A. Donabedian,
il pioniere della qualità nel mondo sanitario, definisce la qualità dell'assistenza come: "il grado con cui l'assistenza è in conformità con gli attuali criteri di buona assistenza".
La consapevolezza e la progettazione dei sistemi
sono importanti per gli operatori sanitari, ma non sono sufficienti Sono solo meccanismi abilitanti.
È la dimensione etica degli individui che è essenziale per il successo di un sistema. Alla fine, il segreto della qualità è l'amore.
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche
TESI DI LAUREA Requisiti di accreditamento:
UU.OO. Pneumologia – dalla teoria alla realtà
Candidato Relatrice
Claudia Graziano Dott.ssa Claudia Calderini
ANNO ACCADEMICO 2018/2019
Indice generale
Introduzione - pag.1
Capitolo 1 - pag. 4
1.1. L'aziendalizzazione nelle stutture sanitarie 1-2. Il sistema di Budget
1.3. Il sistema DRG
1.4 Accreditamento Istituzionale
1.5. Nascita del Sistema di Accreditamento
1.6. Valutazione delle performance nelle Aziende Sanitarie
Capitolo 2
2.1. Obiettivo dello studio 2.2. Materiali, Metodi e Pico
2.3. Quesito di ricerca e background 2.4. Presentazione dello studio 2.5. Risultati
Introduzione
Il presente studio nasce dall'interesse verso la recente revisione del sistema di accreditamento Toscano per le strutture sanitarie che ha modificato la legge regionale n.51 del 5 agosto 2009”, "Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento" con l'approvazione del relativo regolamento di attuazione n.79/R del 17 novembre 2016, in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie e dalla successiva modifica del 16 marzo 2017 la Terza Commissione "Sanità e politiche sociali" del CRT ha tenuto le consultazioni sulla P.d.L. n. 162 recante “Modifiche alla legge regionale 28 dicembre 2009, n. 82 (Accreditamento delle strutture e dei servizi alla persona del sistema sociale integrato) ed all'articolo 40 della l.r.5 agosto 2009 n.91 (norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) ”.
Il riordino del servizio sanitario regionale, anche attraverso l’accorpamento delle dodici aziende USL in tre aziende USL, una per ciascuna area vasta ( Centro, Nord-Ovest, Sud-Est) promuove il miglioramento della qualità dei servizi e nel contempo assicura la sostenibilità ed il carattere pubblico ed universale del sistema sanitario, a fronte anche del mutato quadro finanziario ed epidemiologico e dei costi crescenti dei processi di diagnosi e cura.
La revisione degli assetti e dei processi organizzativi e di erogazione dei servizi sanitari e socio-sanitari è volta a dare una risposta alla crescita inesorabile dei bisogni assistenziali legati alla cronicità, che assorbe oltre l’80 per cento del fondo sanitario e che impatta sullo sviluppo economico e sul benessere della comunità regionale. I requisiti di accreditamento però non devono essere visti come un mero dato quantitativo, ma anzi forniscono una stima qualitativa dell'operato e stimolano le unità operative ad un continuo miglioramento che influisce inevitabilmente, con riscontro positivo, sulla qualità dell'assistenza.
comportamenti che consentano di promuovere la qualità.
Per requisito (strutturale, tecnologico, organizzativo) si intende l'elemento necessario per il raggiungimento di uno scopo definito. I requisiti di processo sono classificati come “comuni” a tutti i processi o “specifici” per quel determinato processo e sono stati individuati per essere complessivamente in grado di dimostrare e misurare la qualità e la sicurezza delle cure e sono rappresentati da elementi presenti nel sistema di accreditamento nazionale (Intesa del 20/12/2012 tra Governo, Regioni e Province autonome sul Disciplinare per la revisione della normativa dell’accreditamento) e in altri sistemi di accreditamento internazionali (ACHS - Manuale di accreditamento dell’Australian Council on Healthcare Standards; HAS - Manuale di certificazione degli edifici sanitari dell’Haute Autoritè de Santè; JCI - Manuale di accreditamento della Joint Commission International).
L'unità operativa presa in esame è il reparto di Pneumologia dell'Ospedale Cisanello dell'Azienda Ospedaliero Universitaria AOUP Pisana, nel quale peraltro è in atto un progetto di introduzione dell'infermiere Case Manager in reparto, una figura designata che possa prendere in carico tutto l'iter del paziente, dall'ingresso in reparto alla dimissione, alla documentazione clinica, e del percorso in toto del paziente all'interno della struttura sanitaria.
CAPITOLO 1
1.1 L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie
Per approfondire il concetto di budget in sanità occorre capire come esso sia penetrato all’interno della gestione delle aziende sanitarie pubbliche.
È stato infatti lungo il percorso normativo di riforma del servizio sanitario nazionale (d.lgs. 502/92 e d.lgs. 229/99), che ha portato gradualmente ad una aziendalizzazione delle strutture sanitarie, trasformandole di fatto in aziende che, proprio come nel settore privato ad attività imprenditoriale, devono avere un obbligo di bilancio. In precedenza le strutture sanitarie non erano dotate di personalità giuridica, ma erano organismi operativi dei Comuni singoli, se l'attività territoriali di una Usl ricadeva nel territorio di un singolo Comune, o consorziati, se l'attività territoriale ricadeva sotto la giurisdizione di più Comuni.
La riforma normativa ha comportato il passaggio, per le aziende sanitarie, dalla sola contabilità finanziaria alla contabilità economico-patrimoniale. Il fine primario di questo cambiamento era di dotare di nuovi strumenti le neonate aziende, per controllare la spesa sanitaria e fornire un aumento della qualità dei servizi forniti dalle stesse. Per lo stesso fine di garantire una maggiore efficienza, si è introdotto nelle aziende sanitarie il concetto di bilancio annuale e di bilancio pluriennale di previsione e la rendicontazione.
La rendicontazione nella contabilità finanziaria non era incentrata su analisi di tipo economico, per cui gli eventuali scostamenti evidenziati nel successivo rendiconto della gestione avevano solo carattere formale e non economico, ma su analisi di tipo aziendale, tipico invece della contabilità economico-patrimoniale. Difatti, per le aziende sanitarie è stato introdotto l’obbligo di effettuare dei bilanci pluriennali (tre anni), dei bilanci previsionali (un anno), di quello consuntivo di esercizio, nonché prospetti sulle previsioni annuali di cassa.
Con la nuova legge, i requisiti aziendali sono stati rivisti, semplificati e previsti una sola volta. Il nuovo sistema di accreditamento è pensato per essere uno strumento di autovalutazione, che promuove nelle organizzazioni le pratiche di auditing e non si affida alle sole verifiche esterne che mantengono il loro valore di elemento di garanzia per il Servizio sanitario regionale (SSR), ma costituiscono anche il momento in cui le attività di audit interni ed esterni hanno modo di confrontarsi, migliorarsi e migliorare la qualità di quella organizzazione.
I punti di forza del nuovo accreditamento vedono una semplificazione del sistema e pertanto un suo efficientamento; il nuovo sistema concentra l’attenzione sugli elementi di valore per i cittadini, spinge maggiormente le organizzazioni a considerarlo un’opportunità piuttosto che un adempimento ed è infine incentrato sulla governance aziendale dei processi sanitari.
Il focus adesso è su ciò che realmente conta per i principali stakeholder: i pazienti, i professionisti, i manager.
Il sistema è stato progettato per essere dinamico e resiliente al tempo stesso, grazie alla possibilità di aggiornare requisiti e indicatori dei processi clinici con strumenti normativi più agili di quanto in passato avveniva, in funzione della dimostrazione della loro affidabilità, robustezza, adeguatezza sia sotto il profilo tecnico che politico-gestionale.
1.2 Il sistema di Budget
Il Sistema di Budget è un importante strumento di programmazione delle attività di una azienda.
E' un sistema gestionale idoneo a programmare e a controllare l’attività della stessa, al fine di dotarla di una gestione più efficiente ed efficace ed è quindi il mezzo grazie al quale l’azienda sanitaria effettua la previsione dell’andamento economico/finanziario. La finalità è stabilire gli obiettivi che si intendono conseguire entro un certo arco di tempo, indicando la predisposizione delle risorse da impiegare e le azioni da intraprendere per il conseguimento di quegli obiettivi.
Sostanzialmente il budget va a costituire il presupposto di un programma di obiettivi, intesi come attività e di costi che un’azienda sanitaria realisticamente ritiene di poter raggiungere in un arco temporale prestabilito che solitamente riguarda l' anno solare. Per mettere in atto queste finalità bisogna individuare le responsabilità dei soggetti aziendali, che si devono attivare nella definizione e nel raggiungimento degli obiettivi.
La scelta dei soggetti responsabili delle scelte aziendali avviene su base fiduciaria, con l’attribuzione di centri di responsabilità (per esempio per le aziende ospedaliere il responsabile di un centro di responsabilità in genere è un direttore di dipartimento, mentre per una Asl potrebbe essere il direttore di un distretto), soggetti quindi che godono della piena fiducia del vertice aziendale, ovvero de Direttore Generale, del Direttore Amministrativo e e del Direttore Sanitario. L’adesione di questi soggetti è connaturata con la funzione stessa della quale già essi sono stati investiti all’interno dell’azienda sanitaria. Altri aspetti di fondamentale importanza per la messa in atto efficace del programma sono sicuramente la conoscenza del recente passato aziendale, al fine di evitare errori già commessi o disfunzioni e disservizi già avvenuti. Da parte dei soggetti responsabili ci deve essere una piena e completa e incondizionata adesione e partecipazione alla scelta dei piani e delle azioni da mettere in atto. Il sistema sarà efficace se vi sarà una giusta integrazione degli
obiettivi delle diverse unità organizzative della struttura.
Vi è la possibilità di rivedere e revisionare alcuni aspetti del programma grazie a frequenti controlli frazionati duranti l’anno; in genere le aziende rivedono i propri obiettivi in base all’andamento relazionato dopo controllo di gestione ogni tre o quattro mesi. Se dal controllo di gestione emergono forti scostamenti tra quanto programmato e quanto raggiunto, si può attivare la ritarazione degli obiettivi, che possono trasformare il budget da annuale a frazione di anno.
Per rendere applicabile il controllo di gestione, in modo da renderlo tempestivo, affidabile, sintetico, poichè viene effettuato più volte durante l’anno fornendo un monitoraggio continuo dell’andamento dell' azienda sanitaria, è importante che ogni singola struttura sia dotata di uno strumento informativo, che metta in atto uno dei principi base della programmazione: la veicolazione delle informazioni.
Bisogna avere la possibilità, in qualsiasi momento si renda necessario effettuare un controllo di gestione, di avere un sistema che sia in grado di fornire informazioni in tempo reale e veritiero sull’andamento di tutta l’organizzazione per accertare la realtà del budget e quindi mettere in atto una corretta gestione del budget.
Processo di budgeting
È un processo di azioni collegate tra loro che porta all’esaurimento di obiettivi. Il processo può essere considerato interattivo, in quanto per pervenire alla formulazione del budget finale è necessaria una serie di verifiche, corroborazioni e rielaborazioni che porteranno alla stesura di un documento che riassume i singoli budget di settore. La prima fase è riconoscere le Uoc – Unità Operativa Complessa - dotate di centri di responsabilità e i loro soggetti responsabili. Il budget è il risultato finale di una serie di contrattazioni interne con le Uoc, individuate come centri di responsabilità, ed esterne, con la Regione, sino all’accordo definitivo. La Regione fornisce gli obiettivi, in linea con quanto dettato dalla Stato, che ogni singola Azienda sanitaria locale e
Azienda Ospedaliera deve raggiungere, a cui segue la corresponsione delle risorse necessarie per il soddisfacimento degli stessi. Questo momento di incontro finale delle volontà e delle esigenze dei responsabili dei centri di responsabilità e della Regione è il budget aziendale.
L’articolazione del budget per centri di responsabilità comporta la sua scomposizione in tanti budget di settore quanti sono i centri di responsabilità. In ciascuno dei budget settoriali sono specificati gli obiettivi del centro di responsabilità con riferimento annuale, obiettivi che quindi devono essere individuati prima dell’inizio dell’anno di riferimento. È così possibile attribuire in modo ottimale le spese da sostenere e le relative risorse finanziarie.
La somma di tutti i budget settoriali dei centri di responsabilità costituisce il budget aziendale. Il processo si completa con il budget delle alte aree funzionali, quali la direzione strategica a cui fanno capo il direttore generale, il direttore sanitario e il direttore amministrativo e la gestione del personale.
Fasi del processo di budgeting.
Le fasi sono identificate in preliminari, sostanziali e finali.
• Le fasi preliminari sono dirette ad elaborare gli obiettivi e le linee guida del budget. Sono le fasi più complesse dell’intero processo perché indicano le modalità di raggiungimento degli obiettivi dichiarati. Sono costituite dal calendario del budget, uno strumento rigido che prevede una serie di incontri da parte di tutti i responsabili del processo per la contrattazione stessa del budget, stabilito dal direttore generale.
• Le fasi sostanziali portano alla predisposizione dei budget di settore e alle verifiche di congruenza tra i vari budget. Durante questa fase viene redatto il budget commerciale sulla base delle prospettive di erogazione delle prestazioni e della valorizzazione di esse sulla base dei Drg - diagnosis related group – riguardante le
Aziende Ospedaliere, AO e del tariffario delle prestazioni sanitarie, riguardante soprattutto le Asl.
Il nome di budget commerciale viene ripreso direttamente dalle imprese di produzione del settore privato per la valorizzazione attribuita alle prestazioni in base ai Drg per ricoveri, tramite un sistema di raggruppamento di diagnosi omogenee e per il tariffario, soprattutto per prestazioni specialistiche e ambulatoriali.
I Drg e il tariffario per le prestazioni sanitarie vengono definiti dal ministero, anche se poi le Regioni hanno possibilità di applicarvi delle modifiche con le aliquote regionali, restando entro limiti ben definiti. Quindi la medesima patologia potrebbe avere delle differenze di valorizzazione in Regioni diverse. Durante la fase sostanziale viene definito anche il budget di produzione, ossia la dichiarazione esplicita di numero, categoria e qualifica del personale necessario, oltre alla indicazione della quantità e tipo di materiale necessario e occorrente all'erogazione delle prestazioni. I due budget analizzati finora dovranno essere raccordati tra essi. Altro elemento essenziale è il budget degli investimenti relativo all' acquisizione delle immobilizzazioni richieste da ogni singolo centro di responsabilità per la predisposizione del budget di struttura, che comprende le risorse che permettono il funzionamento della struttura nel suo complesso, quali i costi di manutenzione, i costi dell'energia elettrica, i costi riscaldamento e così via.
• Le fasi finali del processo di budgeting comprendono la validazione e approvazione dei budget di settore e quindi di conseguenza, di quello aziendale. Il budget viene approvato dalla direzione strategica, o di vertice, con uno strumento ben preciso, che può essere ad esempio una deliberazione del direttore generale, dopo un rapporto conclusivo del budget e una valutazione del budget complessivo. Il confronto tra quanto atteso in sede di budget con gli obiettivi prefissati e quanto effettivamente conseguito costituisce il punto saliente del controllo di gestione . Il controllo obbliga i responsabili a esami continui e sistematici. Al fine di ottenere un idoneo sistema è necessario che i processi di determinazione quantitativa di natura
preventiva e quelli di natura consuntiva siano effettuati con le stesse modalità. Il budget consente la più importante funzione di controllo della gestione aziendale.
Gli scostamenti
Il budget permette di controllare la gestione aziendale, infatti, laddove si presentino degli scostamenti esso permette di spiegarne e giustificarne i motivi, individuare il responsabile del processo e all’occorrenza apporre gli adeguati interventi correttivi.Gli scostamenti possono avere natura quantitativa o qualitativa. I primi si riscontrano quando la quantità delle prestazioni erogate non corrisponde con quanto risulta dal budget, mentre per quelli del secondo tipo si ha un utilizzo di risorse diversa da quello dichiarato nel budget per lo svolgimento delle prestazioni. Questo sistema organizzativo permette di coniugare la responsabilità clinica del personale ospedaliero, dirigenti medici e dirigenza non medica, con la responsabilità di utilizzo di risorse di tipo economico, patrimoniale e gestionale.
La gestione budgetaria è un metodo organizzativo che si pone come un sistema fatto di scelte e di atti utili alla loro realizzazione. Il complesso di tutte le informazioni e degli strumenti mediante i quali esse sono prodotte costituisce il sistema informativo, essenziale anche per alimentare il controllo di gestione. Senza reporting non esisterebbe controllo di gestione.
1.3 Il sistema DRG
Il sistema dei Diagnosis Related Groups ,chiamato più semplicemente DRG come acronimo di Raggruppamenti omogenei di diagnosi, deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università di Yale, Stati Uniti.
Tale ricerca ha tentato di capire se fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base a determinate caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti.
Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e affinare programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse e di gestione della qualità dell’assistenza a supporto delle attività di analisi e valutazione della performance operativa degli ospedali. L’idea iniziale è stata quella di identificare il prodotto dell’ospedale in termini di classi o categorie di pazienti omogenei in termini di caratteristiche cliniche ed assistenziali, e quindi anche rispetto al profilo di trattamento atteso. In tal modo si riconosce il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati da una struttura ha sul consumo di risorse e, quindi, sui costi.
Il modello proposto ipotizza una organizzazione dell’ospedale a matrice, con due funzioni di produzione separate:
1. la conversione dei fattori produttivi in prodotti intermedi quali pasti, analisi di laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici;
2. l' utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di pazienti.
I DRG sono una scala di tipo nominale, o per attributo, a più classi, che consente di distinguere gli individui appartenenti a classi differenti senza avere la possibilità di ordinarli in modo naturale; sono un modello clinico di tipo categorico - sviluppato da clinici e verificato sulla base di ampie base di dati - che permette l' individuazione di
categorie o tipologie di pazienti simili per intensità di consumo di risorse e clinicamente significative.
I DRG rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e sono stati sviluppati in funzione delle seguenti caratteristiche principali:
1. Il principio di esaustività: la classificazione copre la globalità della casistica ospedaliera acuta ;
2. principio di sistematicità: la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO);
3. principio di mutua esclusività: ogni soggetto è attribuito ad una sola categoria, in base alle informazioni sulle diagnosi, sugli eventuali interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche eseguiti, sull’età e sulla modalità di dimissione;
4. principio di limitatezza: il numero complessivo delle categorie è limitato;
5. Principio di minima variabilità interna residua: i profili di carico assistenziale e di consumo di risorse intra-categoria sono simili (classificazione iso-risorse), ma rimane una variabilità interna residua;
6. Principio di significatività clinica: le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico.
Tali caratteristiche rendono il sistema di classificazione DRG particolarmente idoneo per essere utilizzato come riferimento ai fini della remunerazione dell’attività ospedaliera per acuti, per specificare le prestazioni di ricovero alle quali attribuire tariffe predeterminate specifiche.
A tal proposito, è necessario precisare che:
• la tariffa ha carattere di remunerazione omnicomprensiva del profilo di trattamento mediamente associato alla corrispondente categoria di ricoveri;
• la tariffa può riflettere politiche di programmazione sanitaria mirate ad incentivare le modalità terapeutiche e/o organizzative ritenute più efficaci e più appropriate e a disincentivare quelle ritenute inappropriate.
1.4 Accreditamento Istituzionale
L'accreditamento istituzionale è stato introdotto con la legge 502/92 : “Riordino della disciplina in materia sanitaria”, ripresa nel Dpr del 14.1.97 e rivisitato con il D.lgs. 229 del 19.6.09 .
La legge 502/92 è la normativa di riferimento per la Riforma del Sistema Sanitario Nazionale, la quale ha introdotto la definizione dei livelli essenziali di assistenza – LEA - , la regionalizzazione della sanità e l'aziendalizzazione.
L'accreditamento è il processo con il quale la Regione riconosce alle strutture sanitarie e socio-sanitarie, pubbliche e private, la possibilità di erogare prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per conto del Servizio sanitario regionale, nel rispetto di alcuni principi fondamentali, quali quelli di imparzialità, trasparenza, buon andamento e libera concorrenza tra pubblico e privato.
E' un processo di selezione obbligatorio delle strutture sanitarie che valuta la conformità con i requisiti richiesti dalla normativa vigente e autorizza o meno una struttura ad operare all’interno e per conto del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Questo è anche l’elemento che lo distingue dall’autorizzazione, che non rilascia da sola la possibilità di operare per conto del Ssn.
L’accreditamento istituzionale risponde alla necessità di organizzare il SSN e i singoli sistemi regionali, che hanno la facoltà, entro una cornice di norme condivise, di organizzare l’accreditamento regionale in modo autonomo, secondo garanzie di qualità, tenendo conto delle effettive esigenze della popolazione, dei livelli di assistenza da garantire e della disponibilità reale di risorse economiche. Ha ad oggetto le funzioni svolte dalle strutture sanitarie, tenuto conto della capacità produttiva, in coerenza con gli indirizzi della programmazione regionale e del fabbisogno di attività, al fine di migliorare l’accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento di nuove strutture e studi. Inoltre dovrebbe garantire una certa congruenza dell’attività delle strutture con i principi regolatori del SSN.
Questo riconoscimento garantisce ai cittadini che le strutture accreditate siano in possesso, oltre che dei requisiti previsti per l’autorizzazione all’esercizio dalle normative nazionali e regionali, anche degli ulteriori requisiti organizzativi e gestionali aderenti agli standard di qualità richiesti dalla programmazione regionale in materia di sanità.
L'accreditamento istituzionale viene rilasciato a seguito dell'attestazione del possesso dei requisiti organizzativi di livello aziendale (di cui all'all. D al Reg. n.79/R) e dei requisiti di processo, comuni e specifici.
La Regione individua e pubblica con atto di Giunta i processi oggetto di accreditamento e ne definisce i requisiti di qualità, in termini di efficacia, sicurezza, efficienza, centralità della persona, tempestività ed equità. Tali requisiti vengono individuati ed aggiornati nel tempo per coprire la sequenza tipo di attività cliniche ed organizzative, omogenee per scopo e tra loro correlate, che corrispondono ad un processo, ovvero ad una tipica linea di produzione primaria delle organizzazioni sanitarie.
Ogni Processo è definito da un insieme di requisiti di qualità, alcuni trasversali, ovvero comuni a tutti i processi, altri specifici, ovvero tipici di quel determinato processo.
I principi che regolano i requisiti sono i seguenti: - nessun requisito di processo è obbligatorio;
- ogni requisito di processo è ponderato e la somma dei pesi di tutti i requisiti di un determinato processo corrisponde a 100.
- per l'accreditamento dell'Azienda è necessario che il punteggio medio raggiunto dall'insieme dei
processi attestati sia uguale o superiore a 70 su 100.
Con le DGRT nn. 108 e 110 del 14 febbraio 2017 sono stati individuati e descritti in termini di requisiti i seguenti processi: Emergenza Urgenza, Area Critica, Chirurgico,
Medico, Oncologico, Materno Infantile, Dipendenze, Salute Mentale, Riabilitazione, Ambulatoriale (Outpatients).
Fonti, standar e modalità di calcolo dei requisiti di accreditamento
A livello regionale, attraverso un Decreto dirigenziale, vengono identificate le fonti e gli standard delle evidenze che afferiscono ai requisiti di processo, e le relative modalità di calcolo del punteggio, ovvero le modalità con le quali deve essere considerato il grado di raggiungimento dei singoli requisiti ai fini del calcolo del punteggio totale di ciascun processo.
Ogni requisito può essere attestato come “pienamente raggiunto”, “raggiunto in parte” o “non raggiunto”, e questo grado di raggiungimento contribuisce a formare il punteggio totale di ciascun Processo, secondo le modalità di calcolo descritte successivamente.
I requisiti ponderati, le evidenze, le fonti, gli standard e le modalità di calcolo saranno automatizzate e continuamente aggiornate nel sistema informativo che la Regione mette a disposizione delle Aziende per attestare i propri processi.
Dichiarazione dei processi gestiti
L'Azienda che intende accreditarsi o mantenere l'accreditamento istituzionale seleziona i processi che corrispondono alla propria offerta sanitaria e che è quindi tenuta ad attestare.
L'Azienda, attraverso la compilazione del modulo “Rinnovo accreditamento istituzionale ai sensi dell'art. 33”, in fase di prima applicazione e nei moduli
“Domanda accreditamento o “Domanda rinnovo” nelle fasi successive, comunica alla Regione i processi da accreditare e dichiara che per ciascuno di questi processi si impegna a garantire un livello adeguato di raggiungimento dei requisiti di qualità definiti dalla normativa regionale in materia di accreditamento, demandando alla attestazione di dettaglio le informazioni complete sulla specificazione dei Processi e sul rispetto dei Requisiti.
L'Azienda dichiara inoltre, che tutte le proprie unità organizzative che erogano prestazioni sanitarie, oggetto di accreditamento, partecipano ad almeno un processo.
Per attestare i Requisiti di processo sono necessari i seguenti passaggi:
1) Identificare i sotto-processi
2) Valutare i requisiti per ogni unità organizzativa 3) Attestare i requisiti per sotto-processo
1) L'Azienda, per ciascuno dei processi gestiti, ha la possibilità di segmentare il macro-processo in più articolazioni o sottoprocessi, fino ad un numero massimo di 10, in funzione della propria organizzazione interna, di proprie variabili geografiche, strutturali, logistiche e professionali. Ciò allo scopo di agevolare il monitoraggio costante dei livelli di qualità e sicurezza attraverso gli indicatori di accreditamento e di rendere più efficace e puntuale la realizzazione delle azioni di miglioramento. Con il termine “sottoprocesso” si identifica un' articolazione del processo complessivo come definito all 'articolo 21 alla quale sono potenzialmente applicabili tutti i requisiti di processo. Il sotto-processo è un' istanza specifica e concreta del processo poichè corrisponde ad un ambito territoriale o ad uno stabilimento ospedaliero, ad una casistica omogenea gestita, ad un insieme di specialità coinvolte nei percorsi attuati, o altre variabili.
L'Azienda, nell'attestare uno specifico sotto-processo, identifica ed elenca le unità organizzative, di
linea o di supporto, che concorrono all'erogazione del sotto-processo e alle quali si applicano i requisiti di qualità di pertinenza.
Nella elencazione delle unità organizzative l'Azienda identifica anche, laddove presenti, le strutture organizzative funzionali - dipartimenti od aree dipartimentali- o comunque le macrostrutture - direzioni sanitarie di presidio o direzione di zona/distretto- alle quali afferiscono direttamente le unità organizzative coinvolte nel sotto-processo.
Per “unità organizzativa”, in base all'articolo 3 del regolamento, si identifica una struttura con un responsabile formalmente nominato, centro di responsabilità e partecipante al processo di budget.
Per coerenza con le finalità del sistema di accreditamento, che consistono sostanzialmente nel promuovere l'autovalutazione sistematica da parte delle Aziende, nell'individuazione dei sotto-processi da attestare, si raccomanda di tenere conto che vi sia un'effettiva e quotidiana interdipendenza tra le unità organizzative che concorrono al sottoprocesso dato e che i requisiti di qualità del sottoprocesso possono essere effettivamente monitorati, gestiti e utilizzati per cicli di miglioramento.
2) Non è comunque possibile attestare, per ogni processo, tranne puntuali e motivate eccezioni, un numero di sotto-processi superiore a 10 . A tale proposito si precisa che il numero di sotto-processi attestati per ogni Processo non ha un impatto sulle probabilità di venire sorteggiati per la verifica da parte del Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione, in quanto il sorteggio avviene per azienda e per processo. Le unità organizzative, di linea e di supporto, che sono individuate come partecipanti al sotto-processo identificato, autovalutano e pesano il grado di raggiungimento dei requisiti di processo pertinenti, basandosi su criteri oggettivi e fondati. L'autovalutazione del grado di raggiungimento dei Requisiti è effettuata seguendo le modalità di calcolo descritte successivamente.
3) Sulla base delle autovalutazioni dei Requisiti realizzate da tutte le unità organizzative coinvolte nel sottoprocesso, l'Azienda provvede ad esprimere un punteggio complessivo per ogni requisito e quindi una attestazione ed un punteggio finale al livello del sottoprocesso.
Nel caso in cui il punteggio finale del sotto-processo sia inferiore a 70 su 100, l'Azienda è tenuta a presentare contestualmente un Piano di Miglioramento, dal quale si evinca chiaramente l'impegno dell'Azienda a raggiungere almeno il punteggio di 70 punti entro sei mesi.
Alla Regione, attraverso il modulo “Rinnovo accreditamento istituzionale ai sensi dell'art. 33”, prima applicazione e nei moduli “Domanda accreditamento o “Domanda rinnovo” nelle fasi successive, viene trasmesso per ogni sotto-processo solo la lista dei requisiti ed il punteggio finale conseguito al livello del sotto-processo (senza il dettaglio di unità organizzativa).
Le valutazioni dei requisiti per Unità organizzativa non vengono trasmesse alla Regione ma sono utilizzate esclusivamente ai fini del calcolo del punteggio del sotto-processo al momento dell'attestazione e costantemente, ai fini del monitoraggio interno, mediante il percorso di autovalutazione.
Modalità di calcolo
Il principio che sottintende la modalità di calcolo per la valorizzazione del requisito al livello di unità organizzativa è che il singolo requisito può essere caratterizzato da uno o più evidenze, ognuna delle quali può essere di natura quantitativa o qualitativa.
Di seguito si riportano casi esempio:
Caso: requisito con unica evidenza quantitativa.
raggiunto)
2) Il raggiungimento dello standard tra il 50 e il 99% corrisponde a IP (raggiunto in parte)
3) Il raggiungimento dello standard <50% corrisponde a NO (non raggiunto)
Caso: requisito con unica evidenza qualitativa
4) La presenza dell’oggetto dello standard con giudizio di efficacia da parte del valutatore corrisponde a SI (pienamente raggiunto)
5) La presenza dell’oggetto dello standard con giudizio di parziale efficacia da parte del valutatore corrisponde a IP (raggiunto in parte)
6) La mancata presenza dell’oggetto dello standard o il giudizio di inefficacia da parte del valutatore corrisponde a NO (non raggiunto)
Nel caso dei requisiti con indicatori multipli, valutati ognuno secondo i criteri sopra riportati, si esegue una sommatoria dei risultati della valutazione degli stessi (ad esempio un requisito formato da 4 indicatori SI, NO, IP, SI vengono valutati con un valore pari a 100 per il SI, 50 per il IP e 0 per il NO) e si calcola la media: se la media è <50 =NO, se la media è 50-99 è IP, se la media è 100 è SI.
Modalità di calcolo per la valorizzazione del requisito al livello del sottoprocesso:
I risultati dei singoli requisiti delle singole strutture sono posti in riga, con la valorizzazione del SI=100, IP=50 e NO=0. In fondo alla riga si effettua la media matematica che moltiplicata per il peso del requisito e divisa per 100 dà il punteggio finale del requisito per tutta l’organizzazione. Il requisito non applicabile (NP) non partecipa alla media.
Monitoraggio:
lasciato all'Azienda la facoltà di definire e documentare il proprio sistema di verifica dell'effettivo raggiungimento dello standard. Il sistema di verifica può quindi contemplare sia analisi quantitative, generalmente svolte su un campione adeguato di occorrenze e che trovano finalizzazione in report, sia analisi qualitative come osservazioni od indagini sul campo, comunque tracciate.
Al momento della verifica esterna la Commissione prende visione dei metodi di monitoraggio adottati dall'Azienda e ne valuta la coerenza complessiva rispetto al razionale del requisito e rispetto all 'approccio rivolto alla governance clinica ed al miglioramento continuo.
Revisione della documentazione clinica:
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è “Revisione della documentazione clinica” si rimanda ad una analisi retrospettiva, rigorosa e documentata di un campione delle cartelle cliniche o di altri documenti di registrazione delle attività sanitarie (es. cartelle ambulatoriali).
L'Azienda individua la numerosità campionaria di tale revisione assicurandone la rappresentatività, in termini orientativi si ritiene utile suggerire il criterio minimo di un campione del 5% per unità organizzativa o una strategia campionaria che preveda l'esame di 20 cartelle/mese, utilizzabile ai fini del controllo statistico di processo, ad esempio mediante carte di controllo.
Al momento della verifica esterna la Commissione valuta la metodologia con la quale è stata effettuata la revisione della documentazione clinica, in particolare il piano di campionamento, la rappresentatività del campione e le modalità di verifica; i risultati (indicatori) devono essere riconducibili alle singole cartelle analizzate.
Sistema di valutazione della performance:
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è “Sistema di valutazione della performance” ciò significa che l'indicatore è già incluso nel sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie, sviluppato per conto della Regione Toscana dal Laboratorio MeS S.Anna di Pisa, quindi il suo inserimento come
evidenza del requisito implica che si tratta di un indicatore di esito o di processo già validato e che si è ritenuto, per la sua significatività, di inserire nell'ambito dell'accreditamento del processo.
La Commissione di Verifica acquisisce come tale l'indicatore ed il risultato raggiunto, eventualmente riscontrandone la veridicità e l' aggiornamento.
Documento:
Se la fonte dell'evidenza è “Documento” ciò significa che l' Azienda ha realizzato ed è in grado di produrre un documento, aggiornato, condiviso e diffuso tra gli operatori coinvolti, che risponde a quanto richiesto dal requisito.
La Commissione di Verifica può entrare nel merito della adeguatezza del Documento, eventualmente suggerendo delle modifiche, e prendere a riferimento quanto normato nel Documento per svolgere le ulteriori attività di verifica sul campo e sulla documentazione clinica.
Indagine con gli utenti / Indagine di clima interno:
Quando la fonte dell'indicatore/evidenza è “Indagine con gli utenti”/Indagine di clima interno ciò significa che l'indicatore è attestato dalla risposta di un campione significativo di utenti/dipendenti ad una specifica domanda sul tema; le indagini con gli utenti/dipendenti sono di norma svolte, per le aziende pubbliche e per alcune delle aziende private, dal Laboratorio MeS per conto della Regione Toscana; il loro inserimento come evidenza del requisito implica che si tratta di un indicatore di esito già validato e che si è ritenuto, per la sua significatività, di inserire nell'ambito dell'accreditamento.
Nel caso di indagini o aziende non coperte dalla rilevazione del Laboratorio MeS, l'evidenza viene rispettata attraverso indagini campionarie ad hoc, che devono comunque rispettare i requisiti di qualità sopra ricordati.
Al momento della verifica esterna la Commissione di Verifica acquisisce come tale l'indicatore ed il risultato raggiunto, eventualmente riscontrandone la veridicità e l' aggiornamento.
Le fonti e gli standard vengono aggiornati annualmente con specifico atto regionale.
Requisiti di processo:
-Requisiti di processo comuni e specifici : comuni, chirurgico, medico, oncologico, materno-infantile, emergenza-urgenza, area critica.
Delibera della Giunta regionale n.108 del 14 febbraio 2017
Requisiti di processo specifici: riabilitazione, salute mentale, dipendenze e ambulatoriale
Delibera della Giunta regionale n.110 del 14 febbraio 2017
Le linee guida per l'attestazione dei requisiti di processo, fonti e standard sono normate dal decreto dirigenziale n.2044 del 24 febbraio 2017.
Le strutture sanitarie di nuova istituzione o già esistenti ma che attivano nuovi processi, all'atto di presentazione della domanda di accreditamento attestano i requisiti organizzativi di livello aziendale mentre i requisiti di processo, comuni e specifici, sono attestati dopo almeno sei mesi dall'inizio dell'attività ed entro il termine massimo di dodici mesi (ai sensi di quanto disposto dall'articolo 27, commi
1.5 Nascita del Sistema di Accreditamento
Le organizzazioni pubbliche e private che operano nell’ambito dei Servizi sanitari si trovano oggi ad affrontare e gestire un contesto sempre più complesso, dinamico e incerto. Risulta più difficile far convergere due esigenze apparentemente inconciliabili, da una parte quella di “un’offerta salute” sempre più di qualità, appropriata e sicura, dall’altra quella di una disponibilità di risorse sempre più contenuta. Queste condizioni pongono la necessità di un approccio orientato all’acquisizione diretta di responsabilità da parte dei professionisti clinici rispetto al governo dei principali determinanti di spesa, che sono riconducibili sostanzialmente alla qualità dei servizi intesa nel suo complesso: appropriatezza, sicurezza, efficienza.
La governance clinica rappresenta infatti la prospettiva concettuale e l’insieme delle tecniche di gestione in grado di fondere, in modo equilibrato, la dimensione economico-finanziaria da un lato, e quella qualitativo-professionale dall’altro, avendo come base comune l’appropriatezza delle risposte.
Tutta l’organizzazione è pertanto coinvolta nella ricerca di modalità con le quali assicurare la massima qualità e sicurezza delle cure e dare risposta adeguata ai problemi di sostenibilità.
Occorre una diversa attenzione alle condizioni necessarie per fare penetrare efficacemente questo approccio nella operatività quotidiana delle organizzazioni sanitarie, quale esito di un processo che assicuri un’effettiva efficacia operativa e, soprattutto, una maggiore pervasività nei contesti clinico-assistenziali di quelle attività direttamente finalizzate a monitorare e migliorare la qualità dei servizi. Plsek e Greenhalgh (2001) hanno definito le organizzazioni sanitarie dei sistemi adattativi complessi in quanto policentriche, costituite da settori tra loro interdipendenti, ognuno dei quali può influenzare il comportamento del sistema, e il cui prodotto deriva dall’interazione delle diverse parti. I sistemi sanitari sono in
realtà reti complesse composte da numerosi microsistemi, ciascuno dei quali costituisce l’unità minima di funzionamento. Il microsistema clinico agisce dove viene erogata la cura ed è a questo livello che la qualità, la sicurezza e l’efficienza vengono assicurate al paziente. È quindi il luogo primario di creazione di valore nell’assistenza sanitaria. La qualità del sistema discende infatti in massima parte dalla sommatoria della qualità espressa da ogni singolo microsistema.
Un microsistema clinico viene definito in letteratura come la combinazione di un piccolo gruppo di operatori che lavorano insieme su base regolare per fornire assistenza a una sottopopolazione discreta di pazienti, che fanno parte essi stessi del microsistema. Come unità minima di funzionamento ha propri obiettivi clinici e aziendali e produce servizi che possono essere misurati come risultati di prestazioni. Un’organizzazione complessa oltre a una forte sinergia dei microsistemi che la compongono richiede però l’interconnessione di più livelli, in modo che sottosistemi e sistema siano effettivamente incorporati all’interno dell’altro.
Se quindi la governance clinica è la modalità con cui principalmente perseguire il buon funzionamento di un’organizzazione sanitaria e una finalizzazione dell’accreditamento quale leva per contribuire ad affermare le condizioni che ne rendono possibile l’attuazione, le azioni legate al processo di accreditamento devono essere declinate mediante interventi a cascata affidati ai diversi livelli decisionali e operativi del sistema: il livello macro che riguarda l’ambito direzionale aziendale, nel quale vengono create le condizioni infrastrutturali del modello di governance, il livello meso, ovvero l’ambito decisionale intra-aziendale, dove si devono sviluppare le sinergie e le connessioni tra le unità minime di funzionamento e quello micro che comprende il livello decisionale rappresentato dal singolo team di operatori. In questa accezione i professionisti diventano il riferimento essenziale per una governance efficace e questo pone la necessità di una loro attiva partecipazione alla costante valutazione de percorsi assistenziali in modo da attivare i cambiamenti richiesti da una migliore e più efficiente configurazione dei servizi.
L’accreditamento sanitario in Toscana
L’accreditamento è uno strumento, che fa parte di un range più ampio di strategie, attraverso il quale migliorare la qualità e la sicurezza dei processi.
Attraverso la rilettura di questo strumento la Regione Toscana ha inteso offrire al tempo stesso una leva gestionale per il management aziendale, che ne è il committente istituzionale, e uno strumento di garanzia per i cittadini di una buona organizzazione e sicurezza dei processi messi in atto per l’erogazione delle risposte ai loro bisogni sanitari.
Il processo di accreditamento può contribuire significativamente al miglioramento della qualità dell’assistenza attraverso la governance clinica, favorendo l’allineamento dei comportamenti gestionali e professionali nei diversi livelli dell’organizzazione per il raggiungimento degli obiettivi della programmazione regionale e aziendale.
In questo percorso di miglioramento i professionisti sono la componente attiva determinante; l’autovalutazione dei requisiti come pratica costante all’interno di ogni team è pertanto un fattore chiave per garantire i migliori risultati ai pazienti e favorire la crescita professionale degli operatori.
L’accreditamento sanitario nacque quando la parola “qualità” era associata alle parole “verifica” e “controllo” e la prospettiva era assicurare un livello qualitativo adeguato senza ambire a essere uno strumento per il miglioramento continuo della qualità. Così è stato per alcuni decenni: l’accreditamento era inteso come lo strumento per rendere conto a un terzo pagante che il servizio era adeguato alla spesa o per rassicurare la collettività che l’assistenza sanitaria a cui si poteva accedere era all’altezza di quanto era giusto aspettarsi. Così facendo prevalsero gli approcci burocratici. Gli effetti furono un progressivo calo di attenzione e di interesse verso questo strumento, inficiandone di fatto le potenzialità.
In Toscana il Piano sanitario regionale 1999-2001 fu proposto come “un piano per la qualità in sanità” e fu allora che, con la Legge regionale (LR) 1/1999, fu introdotto
per la prima volta l’istituto dell’accreditamento delle strutture sanitarie.
Secondo quanto stabilito nel d.lgs. 502/92 e raccomandato dalle Linee guida del Ministero della Sanità DPR 14/01/1997 il modello, cosiddetto istituzionale nel senso che non derivava da scelte volontarie di singole istituzioni, aveva un approccio volto ad assicurare la qualità, ma costituiva anche uno strumento di regolamentazione dell’offerta. La modalità di gestione del processo di accreditamento era tecnicamente “di seconda parte”: un ente acquirente di prestazioni, la Regione in questo caso, intendeva verificare la qualità dei soggetti produttori: aziende sanitarie, presidi, singole strutture e, in futuro, anche professionisti. Diverso da quello cosiddetto “di terza parte”, dove l’ente che rilascia l’accreditamento è invece un’agenzia indipendente. Per accreditarsi era necessario documentare l’effettiva adesione a requisiti (a tutti gli effetti definibili come standard di qualità) strutturali, tecnologici e organizzativi, definiti in un Manuale di accreditamento. Tali requisiti vennero al tempo proposti a tutti gli erogatori privati operanti nel territorio regionale e a un numero ristretto di presidi pubblici: quelli di ricovero per acuti inferiori ai 300 posti letto, di riabilitazione e di diagnostica ambulatoriale, per sperimentarne l’applicabilità futura anche a presidi e organizzazioni di più vaste dimensioni.
Tale passaggio, però, non avvenne fino a che, con una nuova legge regionale, nel 2009, furono disciplinati i requisiti e le procedure necessarie per l’esercizio per tutte le strutture pubbliche e private e le attività sanitarie. In tale occasione furono previsti successivi sviluppi quali i requisiti e le procedure per l’attestazione di accreditamento di eccellenza, su base volontaria, per le strutture pubbliche e private che si fossero sottoposte a processi valutativi orientati al miglioramento continuo della qualità e l’introduzione di principi per l’accreditamento della qualità professionale. Entrambe le aree non sono poi state, di fatto, implementate. Comunque, le novità allora introdotte furono rilevanti.
I requisiti furono concettualmente organizzati seguendo due logiche principali: quella organizzativa, per cui i requisiti sono distribuiti sui percorsi organizzativi delle principali Aree clinico-assistenziali e quella dei contenuti, per cui i requisiti furono
aggregati in quattro principali Aree tematiche.
Per ogni area clinico-assistenziale fu preso in considerazione il percorso standard e furono individuati i requisiti di qualità e sicurezza:
• percorso di area chirurgica • percorso di area oncologica • percorso di area medica • percorso di area critica
• percorso di area ortopedico-traumatologica • percorso di area materno infantile
• percorso di area dipendenze patologiche • percorso di area della salute mentale • percorso di area emergenza urgenza • percorso di area cure primarie • percorso di area riabilitazione.
Tutti i requisiti poi facevano riferimento a quattro aree tematiche, vere e proprie dimensioni di qualità individuate dal legislatore e da ritrovare nella singola organizzazione sanitaria, soggetto/oggetto del processo di accreditamento.
Diritti e partecipazione:
si misurano con i requisiti che valutano l’equità e l’accessibilità del servizio alle diverse categorie di utenti, tenendo conto dei loro specifici bisogni e definendo una strategia per la comunicazione e partecipazione del cittadino. Quest’area era suddivisa in tre sotto-categorie:
- Equità e accesso; - Umanizzazione;
- Comunicazione e partecipazione.
Management:
con i requisiti che valutano la capacità di organizzare e gestire sia il personale sia i dati e lo sviluppo del sistema Gestione del rischio clinico. Quest’area era suddivisa in quattro sotto-categorie: Organizzazione del lavoro; Sviluppo del sistema GRC; Formazione e Gestione dati.
Performance assistenziali:
afferiscono a quest’area, suddivisa in due sottocategorie: Appropriatezza e qualità clinica, Qualità e sicurezza per le attività clinicoassistenziali, i requisiti di qualità e sicurezza delle cure.
Continuità assistenziale e cooperazione
con i requisiti che si focalizzano sulla valutazione della qualità e del grado di sicurezza delle attività svolte in forma collaborativa tra soggetti sia interni che esterni all’organizzazione. Quest’area era suddivisa in due sotto-categorie: Continuità ospedale e territorio e Cooperazione interna.
Governance clinica e accreditamento
La complessità dei processi sanitari è progressivamente cresciuta nel tempo per il maggior numero di variabili coinvolte: tecnologia e sapere, relazioni interprofessionali, numerosità degli stakeholder, natura degli input e degli output, molteplicità degli outcome.
Si è fatto avanti con forza il concetto di “valore” e la necessità di misurarlo e di misurarsi con esso. Alle parole classiche: “efficacia”, “efficienza”, “sicurezza”, si sono aggiunti punti di vista nuovi: “pertinenza”, “sostenibilità”, “accountability”, “governance clinica”.
Per questo motivo la Regione Toscana ha promosso e attuato un percorso di profonda revisione del proprio modello di accreditamento nel 2016, con nuovi strumenti normativi, ed in particolare un rinnovato regolamento. L’obiettivo è ricercare e indurre una sempre maggiore qualificazione dell’offerta, favorendo meccanismi di innovazione e di miglioramento continuativo dei servizi sanitari che si rivolgono ai cittadini.
Gli elementi che caratterizzano il nuovo accreditamento toscano che si pone con un approccio fortemente innovativo nel panorama nazionale e internazionale sono: • il riorientamento dell’accreditamento quale strumento efficace per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure;
• il superamento di approcci burocratici che hanno determinato un progressivo calo di attenzione e di interesse verso questo strumento, inficiandone di fatto le potenzialità;
• la riduzione della gestione documentale privilegiando un approccio dell’ accreditamento basato sui risultati effettivamente conseguiti in termini di qualità. La necessità di un rinnovamento del sistema di accreditamento era diventata un’esigenza per una molteplicità di motivi, tra cui l’intesa della Conferenza Stato-Regioni del 2015, che individuava un insieme di requisiti necessariamente presenti in tutti i sistemi di accreditamento delle singole Regioni.
Il recepimento dei contenuti dell’intesa avrebbe segnato per il sistema toscano un passo indietro riportando l’accreditamento a un approccio troppo formale, impostato su una gestione documentale, ovvero su prove dell’operare in qualità e sicurezza demandato alla presenza di regolamenti, protocolli e procedure che, proprio nell’esperienza maturata dal 1999 a oggi, ha dimostrato scarsa efficacia.
Sei anni di applicazione della precedente legge ci hanno mostrato che il sistema avrebbe potuto migliorare ulteriormente. Inoltre nella legge precedente era presente un’inutile duplicazione di requisiti organizzativi, previsti sia nelle procedure autorizzattive che in quella di accreditamento.
Con la nuova legge i requisiti aziendali sono stati rivisti, semplificati e previsti una sola volta. Il nuovo sistema di accreditamento è pensato per essere uno strumento di autovalutazione, che promuove nelle organizzazioni le pratiche di auditing e non si affida alle sole verifiche esterne che mantengono il loro valore di elemento di garanzia per il Servizio sanitario regionale (SSR), ma costituiscono anche il momento in cui le attività di audit interni ed esterni hanno modo di confrontarsi, migliorarsi e migliorare la qualità di quella organizzazione.
I punti di forza del nuovo accreditamento sono: che il sistema è stato semplificato, e pertanto reso più efficiente; che l’attenzione si concentra sugli elementi di valore per i cittadini; che spinge maggiormente le organizzazioni a considerarlo un’opportunità piuttosto che un adempimento; che è incentrato sulla governance aziendale dei processi sanitari.
Il focus adesso è su ciò che realmente conta per i principali stakeholder: i pazienti, i professionisti, i manager.
Il sistema è stato progettato per essere dinamico e resiliente al tempo stesso, grazie alla possibilità di aggiornare requisiti e indicatori dei processi clinici con strumenti normativi più agili di quanto in passato avveniva, in funzione della dimostrazione della loro affidabilità, robustezza, adeguatezza sia sotto il profilo tecnico che politico-gestionale.
Governance clinico-assistenziale
La governance è il modo in cui le parti interessate di un’organizzazione, o di un sistema, partecipano e contribuiscono ai processi decisionali: cosa fare, come fare, quando fare e rispondono reciprocamente di tali decisioni. La governance è la modalità più efficace per gestire sistemi complessi.
I sistemi complessi sono infatti caratterizzati da forti livelli di autonomie e responsabilità che, in quanto forti, si influenzano e si limitano a vicenda e da saperi e conoscenze molto asimmetrici, in particolare quando si opera in campi che
richiedono competenze tecniche e scientifiche elevate.
Il termine clinical governance, da noi tradotto “governo clinico”, è stato coniato nel 1993 dall’Organizzazione mondiale della Sanità, per sintetizzare le numerose dimensioni della qualità assistenziale.
Successivamente il Servizio sanitario nazionale inglese ha scelto la clinical governance come il “contesto in cui professioni e amministratori si rendono responsabili del miglioramento della qualità dell’assistenza e del percorso verso l’eccellenza”. La clinical governance è consigliata specialmente laddove si intende passare dalla mera produzione di prestazioni all’erogazione di servizi di valore. Ciò richiede la collaborazione di più professionalità e di molteplici risorse, talora presenti in settori diversi del sistema; vedi, ad esempio, i servizi socio-sanitari.
La governance clinico-assistenziale si esprime come un insieme di tecniche e programmi di intervento che combina gli approcci manageriali e quelli più specificamente professionali alla valutazione e alla promozione continua della qualità dell’assistenza. La governance clinico-assistenziale chiama le aziende sanitarie e in particolare, nel contesto regionale toscano, i dipartimenti clinici intra e interaziendali, a giocare un ruolo protagonista nello sviluppo degli standard di qualità clinica, che per loro stessa natura richiedono di essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. In altre parole, se la missione delle aziende sanitarie è fornire assistenza di elevata qualità, sono i professionisti a divenire il riferimento per il governo dell’organizzazione.
Uno degli scopi della governance clinico-assistenziale è quello di pianificare attività e processi secondo evidenze di provata efficacia, garantendo la centralità del paziente e la massima attenzione al miglioramento continuo degli aspetti sanitari e degli esiti; un altro è consentire la valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate.
Gli strumenti della governance clinico-assistenziale sono:
attività di cura e assistenza, di prevenzione e gestione; • indicatori di performance e di outcome;
• audit clinico per migliorare la qualità professionale e organizzativa.
La misurazione periodica, oltre a innescare un processo di miglioramento continuo, permette ai professionisti di riflettere sul lavoro realizzato in termini di qualità, sicurezza ed efficacia e anche sull’appropriatezza delle misure impiegate, così da ridurre eventuali ridondanze. Consente inoltre di intervenire subito nel caso si evidenzino performance non sicure, fallimenti e criticità, aumentando la capacità di essere resilienti rispetto alle turbolenze del sistema.
Tuttavia, inevitabilmente, gli indicatori presentano alcuni limiti. In primo luogo non sono in grado di evidenziare ogni aspetto di un sistema. Ad esempio: la sicurezza dei pazienti, che costituisce un elemento fondamentale della qualità, rimane essenzialmente sfuocata. In secondo luogo, gli indicatori possono talvolta essere fuorvianti, in conseguenza di intrinseci limiti metodologici legati all’affidabilità dei dati e alla costruzione di modelli multifattoriali. Oltre ai problemi di inaffidabilità, un altro ostacolo all’uso degli indicatori deriva da reazioni emotive e politiche alla pubblicazione delle informazioni.
L’obiettivo del dato è aumentare la comprensione, il controllo e il miglioramento del processo; ma è bene tenere sempre in considerazione che sono le persone a migliorare i processi e non i dati. Le persone devono poter avere i dati, la chiave di lettura e i metodi per utilizzarli. Nella prospettiva del miglioramento della qualità, gli indicatori costituiscono solo un elemento, pur importante, di un quadro più ampio e complesso necessario per la comprensione della realtà e l’adozione di misure mirate a trasformazioni positive.
Tra gli indicatori da tenere presenti si fanno rientrare in misura crescente quelli che abbiano a oggetto le esperienze di cura dei pazienti e la percezione che i cittadini hanno del sistema di assistenza pubblica.
La valutazione della qualità del Sistema sanitario secondo la loro prospettiva e il livello di soddisfazione che essi hanno maturato nei confronti delle prestazioni ricevute, dei rapporti intessuti durante le cure e delle proprie attese, stanno gradualmente ricoprendo un ruolo sempre più rilevante nella valutazione delle attività.
Aspetti significativi per misurare la qualità dei servizi nella percezione degli utenti sono: professionalità e competenza, atteggiamento e comportamento, accessibilità e flessibilità, capacità di rimediare, reputazione e credibilità.
Dai suddetti aspetti derivano alcune variabili, misurabili, che illuminano alcune dimensioni fondamentali: facilità di accesso, capacità di risposta, qualità delle relazioni, competenza, affidabilità, sicurezza.
Nella dimensione della soddisfazione c’è anche quella definita “generosità del Sistema sanitario” ovvero ciò che risponde alla domanda “che cosa è incluso nell’offerta del Servizio sanitario?”. Da questa domanda ne consegue un’altra: “come si sente il cittadino rispetto a quest’offerta?”.
Per comprendere come un cittadino percepisca la generosità del sistema sanitario cui si rivolge, gli indicatori da considerare riguardano specificamente l’ampiezza del ventaglio dei servizi offerti, dato oggettivo, e la percezione che egli ha a proposito di tale offerta, dato personale e pertanto più difficilmente misurabile.
In Italia, fin dal D. lgs. 502/1992, la valutazione dei servizi e delle prestazioni erogate considera il punto di vista dell’utente come necessario e irrinunciabile. Già quel Decreto indicava precisi impegni per le aziende sanitarie, che devono orientare le azioni di miglioramento e le verifiche di performance anche in funzione della qualità percepita dagli utenti del Servizio. Ciò nonostante, nella pratica non sempre e dappertutto se ne ha un concreto riscontro. In altre parole, difficilmente sono disponibili analisi che valutino il sistema sanitario con gli occhi del cittadino e non sempre rientra nelle priorità di chi commissiona le ricerche usare metriche qualitative per capire quanto un cittadino consideri “generoso” il sistema delle cure e dell’assistenza. Ciò è tuttora un elemento che non rafforza la governance clinico
assistenziale, anche se si vedono progressi.
Il nuovo sistema di accreditamento
Accreditare i processi di cura e definire i processi nei Servizi sanitari ha da sempre creato qualche malessere tra i clinici, per via delle assonanze richiamate con il mondo della produzione di beni materiali.
Tale atteggiamento, un tempo predominante, sta gradualmente lasciando il posto alla convinzione che, anche in Sanità, la definizione dei processi produttivi è necessaria a verificare la corrispondenza delle attività con la missione delle istituzioni.
Oltre a ciò, esiste la consapevolezza che la visione per processi consente una revisione delle attività volta a individuare gli sprechi e gli ambiti di miglioramento. Un processo è costituito da un insieme di attività collegate tra di loro in una sequenza logica e definita temporalmente. Ogni processo è dunque immaginabile sotto forma di flusso di azioni, riconosce un’attività iniziale e una fine, e prevede generalmente il concorso funzionale di molti operatori, organizzati in gruppi, team, unità funzionali, dipartimenti. Ogni processo è funzionalmente connesso con altri (da cui dipende o da esso dipendenti) ed è, quasi invariabilmente, multidisciplinare.
Negli anni intorno al 2005, nel nostro Paese si sono cominciate a descrivere organizzazioni a matrice, ammettendo l’esistenza di un livello di organizzazione fondato su relazioni più complesse, per la necessità di raffigurare la partecipazione multidisciplinare ai processi di cura.
La struttura gerarchica tradizionale non era più sufficiente a rappresentare una realtà in cui le professioni sanitarie e i pazienti reclamavano un ruolo differente, paritetico a quello del medico; l’evoluzione della tecnologia richiede competenze sempre più specializzate e determina costi sostenibili solo in chiave dipartimentale, aziendale e sovra aziendale; l’interesse all’efficienza di sistema è arrivato a superare quello rivolto alle singole parti che lo compongono.
lean organization e di operation management, che hanno insegnato a scomporre i processi secondo flussi di valore valutati dal punto di vista del paziente. Si è compresa l’utilità della figura del process owner, non necessariamente sanitario, che ha il compito di seguire il fluire dei processi attraverso l’organizzazione.
Il nuovo modello di accreditamento si confronta con questa visione per processi: alle aziende spetta il compito di descrivere la complessità delle attività fornite basata sui dipartimenti. Il fine è quello di realizzare una nuova configurazione dei processi aziendali che risulti comprensibile, misurabile e qualitativamente migliorabile non solo all'interno all’organizzazione, ma soprattutto ai destinatari dei servizi di cura. Le modifiche apportate con il nuovo Regolamento n. 79/R del 2016 hanno avuto l’obiettivo di costruire un sistema di requisiti per sostenere, a livello dell’organizzazione nel suo complesso come a livello dei suoi processi clinico-assistenziali, le azioni necessarie orientate alla governance clinica. La scelta operativa deve essere quella di promuovere un approccio di sistema alla governance clinica volto a creare interventi a cascata sui diversi livelli decisionali e operativi del sistema: il livello macro (l’ambito direzionale aziendale), il livello meso (l’ambito decisionale intra-aziendale) e il livello micro (il livello decisionale rappresentato dal singolo team di operatori) .
In questa maniera, il processo di accreditamento dà un reale contributo al miglioramento della qualità dell’assistenza, attraverso un sistema che favorisce l’allineamento dei comportamenti gestionali e professionali per il raggiungimento degli obiettivi sia aziendali che della programmazione regionale.
L’insieme dei requisiti di accreditamento è stato organizzato in 8 aree, riferite ai diversi campi nei quali si intende promuovere la governance clinico-assistenziale: 1. Struttura organizzativa e gestione delle strategie aziendali: la definizione delle articolazioni dell’organizzazione, i ruoli di direzione, le politiche aziendali, il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure rappresentano la cornice necessaria allo sviluppo della governance clinica.
2. Risorse umane: la qualità dell’assistenza sanitaria è fondata in gran parte sulla competenza, la responsabilità e la capacità delle persone di lavorare insieme.
3. Gestione dei dati e della documentazione sanitaria: la disponibilità di dati adeguati è un presupposto essenziale per conseguire risultati positivi in termini di qualità e sicurezza, consentendo di analizzare la variabilità dei processi clinici e organizzativi, dei comportamenti professionali e la possibilità di valutare l’appropriatezza professionale e organizzativa.
4. Partecipazione dei cittadini: è noto che la partecipazione attiva di pazienti e caregiver al percorso di cura determina esiti migliori. La qualità dei percorsi clinico-assistenziali dipende in buona parte da quanto essi sono condivisi, compresi e progettati insieme alla comunità che li riceve.
5. Qualità e sicurezza delle cure: qualità e sicurezza rappresentano il fulcro di un’organizzazione sanitaria e prevedono un’assunzione di consapevolezza da parte dei professionisti sanitari ad assicurarne l’effettiva efficacia operativa.
6. Organizzazione dell’accesso ai percorsi: un buon accesso ai percorsi di cura è un elemento che caratterizza la qualità di un servizio sanitario, rispondendo ai criteri di uguaglianza ed equità e garantendo un appropriato utilizzo delle risorse e un’adeguata tempestività di intervento.
7. Gestione processi di supporto e logistica: l’allineamento e l’interazione efficace ed efficiente tra processi principali, secondari e di supporto garantiscono la continuità assistenziale, il trasferimento delle informazioni e la sicurezza del percorso.
8. Governo dell’innovazione: in un’organizzazione il miglioramento continuo viene perseguito anche con l’introduzione di nuove tecnologie e nuovi modelli clinico-organizzativi, per offrire un servizio maggiormente qualificato.
