In ausilio alla revisione è stata utilizzata una griglia apposita, una “Check List” ufficiale come guida per la corretta compilazione di tutte le cartelle cliniche, denominata: “Revisione della documentazione sanitaria ai sensi dell'Accreditamento Istituzionale e dei controlli interni /DGRT 1002/2009) ed esterni (PAC – DGRT 188/2019), la quale recepisce la normativa regionale inerente l'accreditamento istituzionale e quella dei controlli interni (DRGT 1002/2009) ed esterni (PAC-DGRT 188/2019).
Descrizione della Check List usata per l'autovalutazione
Di seguito la griglia utilizzata per la raccolta dati, fornita dall'ufficio “Qualità e Accreditamento” dell'Azienda Sanitaria AOUP all'UU.OO.di Pneumologia.
Questa griglia è stata fornita appositamente dalla Direzione Aziendale Dell'AOUP al reparto di Pneumologia, come strumento per la valutazione dei requisiti di accredimento e della qualità interna al reparto ed è stata utilizzata anche in ausilio alla raccolta dati per questo progetto di tesi.
Ai fini dell'accreditamento, l'applicazione dell'apposita griglia deve essere documentata su un campione di cartelle pari almeno al 5% dei dimessi nell'anno precedente oppure su 20 cartelle per ogni mese dell'anno in corso.
Tale campione può corrispondere a quello individuato dal settore DRG per i controlli interni del 10% (DRGT 1002/2009).
La griglia prevede un apposito spazio in cui inserire l'identificativo della cartella clinica analizzata ed è inoltre suddivisa al suo interno per set di indicatori.
Gli indicatori richiesti dalla Check-List in esame prevedono una suddivisione in requisiti Pac – Piano Annuale Controlli, in requisiti comuni, indicati con la dicitura COM, i processi specifici di area medica indicati con MED, i processi per l'area chirurgica, indicati con CHIR, che però per quest reparto non sono stati presi in considerazione in quanto non compatibili con l'attività dell'unità operativa.
Descrizione requisiti PAC, COM e MED
Requisiti PAC - Piano Annuale Controlli
La funzione di controllo rappresenta una componente essenziale per il corretto funzionamento del sistema nel suo complesso e deve rispondere a determinati requisiti di funzionamento e affidabilità al fine di ottenere un miglioramento nelle modalità di codifica utilizzate e un maggior livello di omogeneità fra le singole realtà aziendali.
Il P.A.C. rappresenta la parte minima obbligatoria dei controlli esterni, fermo restando la possibilità, per ogni Azienda Sanitaria di Area Vasta, di aumentare la qualità e la quantità dei controlli per casistiche o ambiti non compresi al suo interno e tale attività non sarà oggetto di controllo da parte del Team di Area Vasta. Nel caso in cui la stessa SdO venga controllata sia rispetto al presente PAC che alla DRG 877/2001 e s.m.i., prevale il risultato finale di Area Vasta.
I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO – Scheda di Dimissione Ospedaliera- sono controlli di congruità finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO, cioè la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative, delle diagnosi, degli interventi e delle procedure e la corrispondenza di quanto accaduto durante il ricoveero e registrato sulla cartella clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO, a fini della corretta attribuzione dei DRG e della puntuale determinazione degli importi tariffari.
Per la corretta selezione di diagnosi e interventi/procedure si deve far riferimento alla DRG 1237 del 22/12/2014 “Linee Guida per la compilazione e la codifica ICD-9- CM della scheda di dimissione ospedaliera.
Revisione 2014” e alla normativa vigente sulla compilazione SDO. Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso, soffermandosi sulla corretta individuazione e codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate, sull'effettiva esistenza
di complicanze, etc .
PAC 1: riguardano l'anagrafica del paziente e verificano la presenza del nome e cognome, della data e
luogo di nascita, della residenza, il recapito di chi è autorizzato a ricevere informazioni sanitarie riguardo la
salute del paziente, del nome del medico di Medicina Generale e se vi siano annotazioni circa la volontà
espressa dal paziente riguardo a credenze religiose come i Testimoni di Geova o sulla donazione di organi.
- PAC 2: verifica la precisazione della struttura del ricovero
- PAC 3 : Se si tratta di un ricovero ordinario richiede la precisazione della data di ingresso e di uscita
- PAC 5 : verifica che sulla scheda di dimissione ospedaliera SDO ci sia la firma del medico responsabile
identificabile dagli atti depositati presso l'Azienda, che l'anamnesi patologica sia presente e leggibile, che
ci sia concordanza tra diagnosi in cartella e diagnosi della SDO e che ci sia concordanza tra procedure in
cartella e procedure SDO.
- PAC 6: analizza la correttezza dello svolgimento dell'esame obiettivo e nello specifico se è presente e
, se è firmato, datato e se comprende almeno l'apparato respiratorio, l'apparato cardiocircolatorio e la sede del
- PAC 7: verifica che il diario medico sia compilato, firmato o siglato tutti i giorni
- PAC 8: verifica che il diario infermieristico sia compilato, firmato o siglato tutti i giorni
- PAC 9 : assicura che sia presente il consenso informato per l'intervento chirurgico e/o trasfusione, che
vi siano le firme di medico e paziente e che sia precisata la data di compilazione
- PAC 10: verifica che ci sia la documentazione o la cartella anestesiologica con monitoraggio intraoperatorio
- PAC 12: analizza la lettera di dimissione (non necessaria in caso di paziente deceduto, autodimesso
o neonanto sano), che sia presente, che ci sia la data di stesura, che ci sia l'identificazione del medico redattore
con firma o digitale, che sia presente una sintesi descrittiva del decorso clinico, comprese le condizioni del
paziente alla dimissione e che ci sia l'indicazione di terapie e prescrizioni diagnostiche previste dopo la
dimissione oppure “nessuna prescrizione”.
- PAC 13: verifica che la STU – scheda di terapia unica – sia presente e compilata correttamente
Requisiti Comuni
I requisiti comuni, o trasversali, indagano la revisione della documentazione clinica, il monitoraggio interno e sono comuni a tutti i processi.
In ordine di presentazione sulla Check-List i seguenti:
- 5.1. COM. 1
riguardano la qualità e la sicurezza nelle cure. Corrisponde alla valutazione multidimensionale del paziente da parte del personale al momento dell'ingresso e individua interventi assistenziali coerenti con la valutazione iniziale.
- 2.1. COM.1
per la categoria “Risorse Umane”, riguardano l'individuazione degli operatori di riferimento per il percorso assistenziale del paziente, operatori resi noti anche al paziente.
- 3.1. COM.1
gestione dei dati e della documentazione sanitaria. Viene preso in considerazione l'indice di deterioramento, per cui ogni eventuale deterioramento del paziente viene preso in considerazione, rilevato e gestito in maniera efficace e tempestiva.
- 5.1.COM.3
qualità e sicurezza delle cure. Per il rischio farmacologico esiste un sistema di gestione del rischio correlato al processo di gestione dei farmaci in cui le evidenze si riferiscono a:
- protocollo per la riconciliazione terapeutica nelle diverse fasi del percorso, dall'ammissione al ricovero, alla dimissione;
- Scheda terapeutica unica – STU – per la prescrizione e la somministrazione dei farmaci ;
- monitoraggio dell'aplicazione delle raccomandazioni ministeriali quali Kcl (1), gesttione e conservazione dei farmaci e errori di terapia (12), farmaci LASA e riconciliazione (17).
- 3.1. COM. 2
Gestione dei dati e della documentazione sanitaria riguardante la documentazione in dimissione. Al momento della dimissione viene consegnata la documentazione necessaria al proseguimento del percorso di cura.
- 5.1.COM.4
Qualità e sicurezza delle cure riguardanti il rischio derivante dall'utilizzo dei dispositivi medici. Esiste un sistema di gestione del rischio correlato all'utilizzo dei dispositivi medici e agli impiantabili. L'evidenza è l'adozione di misure condivise per l'utilizzo dei dispositivi medici (modalità di inserimento, tempi di utilizzo,
tecniche asettiche per l'inserimento e monitoraggio) e tracciabilità dei dispositivi sterili, riutilizzabili e impiantabili nella documentazione sanitaria.
- 4.1.COM.2
Partecipazione dei cittadini che si esplica nell'educazione terapeutica del paziente. E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla gestione della dimissione e del follow up.
Riguarda la registrazione del percorso educativo del paziente e la disponibilità di materiale educativo/informativo da consegnare al paziente alla dimissione.
- 3.1.COM.3
Sistema di gestione del dolore che valuta la registrazione della valutazione del dolore e le azioni conseguenti e la registrazione della percezione degli interventi effettuati per il controllo del dolore.
- 5.1.COM.5
Identificazione del paziente. Vengono adottate modalità per la corretta identificazione del paziente el momento dell'ammissione e nelle fasi successive.
5.1.COM. 6
Accessi vascolari venosi. Sono adottate procedure per la prevenzione dei rischi correlati alla gestione degli accessi venosi centrali (PICC, Medline, Port, CVC, ecc.) e periferici. Valuta anche la presenza di documentazione sanitaria della registrazione del posizionamento e del monitoraggio degli accessi vascolari centrali.
6.1. COM. 2
Continuità assistenziali: è garantita da protocolli di continuità tra le strutture aziendali ed extra-aziendali. Valuta la presenza di protocolli per il passaggio di consegne nelle aree e per i target a maggior rischio e la presenza di un set minimo di informazioni cliniche ed assistenziali che permette una comunicazione verbale e/o scritta sintetica ed efficace (applicazione del livello base della PSP “handover”)
-5.1.COM. 10
Adesione protocolli e PDTA. Sono in uso strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assisteziale per la casistica a maggior volume principale (in termini di volume e di rischio procedura) e sono oggetto di continuo monitoraggio specifico, quindi di discussione per quanto riguarda il livello di adesione. Devono esserci verbali di incontri almeno annuali relativi alla discussione sui dati riguardanti l'adesione agli strumenti di indirizzo clinico-assistenziale e conseguenti piani di miglioramento.
I requisiti specifici di area medica invece sono i seguenti:
6.1.MED.1
riguarda l'appropriatezza dei ricoveri analizzando le informazioni associate al ricovero, la tempistica ed il setting di ricovero e i protocolli con esplicitazione dei criteri di ricovero condivisi tra il Pronto Soccorso e le aree di degenza.
6.1.MED.2
Gestione dei flussi dal Pronto Soccorso. Verifica che siano assicurate le modalità di gestione dei posti letto che consentono una gestione condivisa tra il Pronto Soccorso e il reparto di destinazione tramite la verifica della percentuale di pazienti accettati in ricovero entro de ore dalla chiusura del caso con “destinazione ricovero” da parte del Pronto Soccorso.
5.1.MED.2
Inquadramento diagnostico e monitoraggio delle tempistiche. Il primo inquadramento diagnostico comprensivo di iter clinico deve essere
completato e condiviso nell'equipe entro 24 ore dal ricovero.
6.1. MED. 3
Segnalazione tempestiva dei pazienti con dimissioni complesse. Sono assicurate adeguate modalità di
dimissione del paziente complesso ai fini della continuità assistenziale.
6.1. MED. 4
Pianificazione della degenza. L'iter di ricovero viene programmato nelle sue tappe essenziali, quali i principali esami diagnostici, terapia, previsione di dimissioni e successivamente condiviso nella equipe.
Interazione con i servizi di supporto sanitario.
Sono assicurate modalità codificate di interazione con i servizi di supporto sanitario quali diagnostica per
immagini, diagnostica.
6.1.MED.5
Presa in carico del paziente oncologico. Valuta se i pazienti degenti ricoverati per complicanze del trattamento oncologico vengano valutati tempestvamente con gli specialisti oncologici e se i pazienti con nuova diagnosi oncologica rilevata durante la degenza venga attivata una consulenza oncologica tempestiva.
6.1. MED. 6
Gestione del paziente cronico. Sono adottate modalità adeguate per l'inserimento dei pazienti con malattie croniche nei percorsi specifici per la cronicità.
6.1. MED. 7
Pianificazione della dimissione. La data di dimissione viene pianificata per tempo per assicurare l'attivazione delle risposte di continuità.
Il modello PICO utilizzato per strutturare la ricerca è il seguente :
• Population/Popolazione: 24 cartelle cliniche complete di pazienti dimessi
nell'anno in corso (2019), scelte in modo randomizzato. Lo studio è osservazionale, retrospettivo, randomizzato.
• Intervention/Intervento : si tratta di una ricerca, in documentazione clinica,
della presenza dei requisiti richiesti dalla griglia usata come strumento per l'autovalutazione. Sono state analizzate all'interno della cartella: il
frontespizio della cartella, i diari clinici sia medici che infermieristici, la scheda di documentazione unica (SDO), la scheda di terapia unica (STU), gli
esami clinici dei pazienti, le lettere di ingresso da Pronto Soccorso o da altri reparti e le lettere di dimissione sia verso la dimora del paziente che verso altre unità operative, i vari protocolli di gestione e i percorsi specifici scelti dal reparto di Pneumologia come obiettivi di Budget per l'anno in corso, quali il percorso di prevenzione per l'Embolia Polmonare, denominato PA64, per la gestione del dolore – PA32 e per l'attivazione della dimissione
protetta/ACOTT – PAV4.
• Comparison/Confronto : i requisiti sono stati valutati in relazione alla
presenza o assenza degli stessi secondo la griglia di valutazione che
costituisce una guida per la corretta compilazione di tutte le cartelle cliniche.
• Outcome/Esito: il fine dello studio è analizzare la motivazione di eventuali
scostamenti relativi al mancato raggiungimento degli indicatori e di
comprendere se un cambiamento dell'organizzazione assistenziale di reparto possa aumentare la qualità delle prestazioni come richiesto.
Sono state selezionate, per ogni mese preso in considerazione, tre cartelle cliniche randomizzate di pazienti ricoverati nell'Unità Operativa di Pneumologia, Ospedale Cisanello di Pisa.
Il campione è randomizzato e la durata del periodo di osservazione è di otto mesi, da gennaio 2019 ad agosto 2019, per un totale di 24 cartelle esaminate.
2.5. Risultati
Da un'analisi dei dati, ottenuti incrociando quanto richiesto dalla griglia di autovalutazione con le informazioni provenienti dalle cartelle cliniche esaminate, è emerso che su 68 requisiti elencati nella griglia di autovalutazione 47 requisiti sono pienamente raggiunti, ovvero è stato raggiunto il 70%. degli indicatori richiesti. Della restante percentuale, 8 requisiti richiesti non sono pertinenti con l'UU.OO. di Pneumologia in quanto si tratta di indicatori Chirurgici dei quali la struttura non si occupa e sono identificati con la dicitura “non applicabili”.
I punti critici riguardano la gestione dei percorsi del paziente dopo la dimissione, della presa in carico della cronicità, come il riferimento al mancato indirizzamento ai percorsi di Chronic Care Model e dell'assenza del medico o infermiere di riferimento, la non riuscita della dimissione del paziente entro le ore 12 della mattinata e entro le 72 ore dal ricovero, la registrazione in cartella dell'avvenuta educazione terapeutica al paziente e ai familiari.
COM
Da quanto si evince dai risultati ottenuti dai grafici, i punti critici riguardano il non raggiungimento dei requisiti che richiedono la tracciabilità in documentazione ciìlinica del medico o dell'operatore di riferimento. Inoltre non vi è un'indicazione specifica al percorso di Chronical Care Model, ma viene comunque tracciato un percorso di follow-up dopo la dimissione in cui sono elencati i vari appuntamenti di visite mediche e controlli per il paziente.
Nell'UU.OO. Di Pneumologia l'operatore di riferimento è in realtà presente, ma la criticità risiede nel fatto che non ne è documentabile la presenza perché fino ad oggi non era prevista un'organizzazione sistematica che ne documentasse la tracciabilità. E' comunque presente un'organizzazione di reparto che prevede la presa in carico del paziente in una sorta di modello a metà tra il case manager e il primary nursing, in quanto è presente una infermiera diurnista, incaricata della gestione della continuità asssistenziale, che è il riferimento per il percorso di ogni singolo paziente. Accanto alla sua figura ci sono altri due infermieri turnisti che si alternano su mattina e pomeriggio in ausilio all'infermiera di riferimento, i quali prendono direttive generali e gestiscono più nello specifico il percorso assistenziale dei pazient facendosi carico della rivalutazione (retos, stato nutrizionale, medicazioni, rischio cadute, attivazione delle varie attività assistenziali) che si dividono tra mattina o pomeriggio e assicurano il passaggio del consegne/ handover sia tra la diurnista del mattino e i turnisti del pomeriggio, sia tra il pomeriggio e la notte Per quanto riguarda gli infermieri turnisti, l'organizzazione assistenziale prevede che si dividano i pazienti per numero all'interno dello stesso turno per poter conoscere e seguire al meglio il percorso clinico di ogni degenza.
L'infermiera diurnista stila, assieme alla coordinatrice del reparto, il piano assistenziale per ogni paziente mentre i turnisti si fanno carico dello svolgimento del piano, valutazioni dimissioni, gestione del paziente morente, e le riunioni giornaliere assieme ai medici.
gli indicatori PAC del Piano Annuale Controlli relativi all'anagrafica dei pazienti è necessario risalire alla strutturazione del programma di accettazione.
Il frontespizio della cartella clinica si autocompila e ottiene i dati dall'anagrafica amministrativa dell'ADT – Ufficio Gestione Ricoveri.
I dati riguardanti l'anagrafica del paziente, il familiare di riferimento, il passaggio di handover tra reparti diversi, la documentazione clinica e la tracciabilità degli operatori e dei medici sono presenti ed estrapolabili dalla cartella clinica. Il raggiungimento di questi risultati è stato ottenuto in parte grazie al nuovo sistema informatizzato di cartella elettronica Pleiade, con la quale l'Aoup si è aggiudicata la medaglia d'argento nel “Premio innovazione digitale in sanità 2015”, giunto all'ottava edizione e organizzato dal Politecnico di Milano nell'intento di individuare e far conoscere i migliori progetti della sanità italiana, pubblica e privata. Pleiade è una
cartella clinica elettronica basata su un sistema open source che offre la possibilità di avere le informazioni sui pazienti sempre disponibili, certificate e facilmente recuperabili ed è inoltre integrata con un sistema di firma digitale e dotata di un sistema di conservazione dei dati digitali a norma di legge.
Con questo strumento la compilazione del frontespizio delle cartelle cliniche e i dati anagrafici relativi al paziente sono facilmente ottenibili, anche se, come si è evinto anche dalla Check list di riferimento, alcuni dati non sono stati estrapolati per un difetto di sistema.
I problemi relativi alla mancata compilazione di alcuni campi (nome, cognome, residenza, etc.) o alla compilazione errata sono dovuti al fatto che se non è completato il programma di accettazione al primo ingresso del paziente, il dato non viene riportato. Un altro bias di sistema riguarda la presenza di più anagrafiche per lo stesso paziente, oltretutto con campi non compilati o errati, dovute sempre ad un errore di compilazione e ciò può portare a successivi errori in quanto né il sistema, né l'operatore riescono ad individuare le copie delle anagrafiche. Oltre a queste problematiche di sistema, si verifica anche una disattenzione infermieristica perché l'anagrafica non viene compilata dettagliatamente, nonostante sia opportuno che i dati vengano raccolti puntualmente all'ingresso del paziente in reparto, specialmente
se l'accesso proviene dal Pronto Soccorso.
Il sistema informatizzato ha sicuramente reso più snello e meno burocratica la compilazione delle cartelle cliniche, ma ha limiti di compilazione che andrebbero aggiornati.
Per quanto riguarda invece la dimissione del paziente entro le 12 del mattino, requisito non raggiungo dal reparto il problema risiede nella difficile gestione sia dei familiari del paziente, i quali il più delle volte non riescono ad organizzarsi per accogliere il paziente a casa o a gestirne i trasferimenti, sia del personale medico , poiché le riunioni giornaliere per decidere le eventuali dimissioni e le attività di reparto spesso vengono protratte oltre l'orario stabilito. Oltretutto anche la stessa complessità clinica del paziente, il più delle volte con comorbilità, con patologie oncologiche o geriatrico rende complicato attenersi all'orario richiesto dal requisito. Il razionale che motiva una pianificazione della dimissione entro la mattinata nasce dall'esigenza di avere posti letto liberi in reparto in caso di appoggi da altri reparti e di sfoltire i tempi di attesa per i ricoveri di provenienza dal Pronto Soccorso.
Problematiche analoghe si presentano per il requisito che richiede invece la dimissione del paziente entro 72 ore .
Infine, anche l'indicatore che richiede un indirizzo specifico al percorso di Chronical Care non è stato raggiunto, così come la tracciabilità dell'educazione terapeutica. Così come per l'operatore di riferimento anche per quanto riguarda l'educazione terapeutica la criticità risiede nel fatto che l'azione non è rintracciabile in cartella clinica. Infatti tra la documentazione di reparto non è presente un modulo quotidiano e quindi non è possibile ottenere una tracciatura giornaliera, ma esiste comunque un documento di presa in carico in caso del paziente con ventilazione niv – in ventilazione non invasiva- e per i pazienti affetti da sla.
I protocolli da obiettivi di budget per il reparto di Pneumologia sono i seguenti:
territorio (ACOT) garantisce la continuità assistenziale del paziente nel percorso di dimissione dall'ospedale, attraverso una programmazione della stessa
- Embolia Polmonare- PA 64
Di seguito viene riportato il grafico ottenuto dai dati provenienti dalla griglia di valutazione “Check List” e la legenda per l'interpretazione dei grafici:
Il colore blu sta ad indicare il raggiungimento del requisito richiesto.