Il piano di miglioramento adottato dall'UU.OO. di Pneumologia è stato adottato in seguito all'emanazione da parte della Regione Toscana della delibera di giunta DGR 360/2009, 693/2009 e 117/2012 e sotto incitamento della Direzione Sanitaria nell'ottica di valorizzazione delle attività e di ottimizzazione del flusso dei pazienti, ovvero quello che si chiama Visual Hospital, uno strumento per la visualizzazione dello stato dei posti letto di tutto il presidio ospedaliero. Serve a facilitare lo scorrimento del percorso del singolo paziente attraverso la messa in atto di azioni specifiche che favoriscono l'attuazione del problem solving. La sfida che si propone questo progetto è la massimizzazione del valore per ogni paziente e pertanto si deve avvalere di modelli gestionali orientati sul flusso del paziente, della sinergia delle competenze mediante la multidisciplinarietà e della ridefinizione dell'offerta ospedaliera in modo tale da ridurne la frammentazione del percorso.
Questo piano, chiamato “Piano per ogni paziente” prevede che al momento dell'ingresso il gruppo multidisciplinare formato da medico e infermiere di riferimento, assieme al bed facilitator o infermiere di processo indichino le attività di cui è costituito il percorso di ogni paziente entro le prime 24 ore.
Nella Check List presa in esame per questo progetto di tesi l'indicatore di riferimento richiede che l'ipotesi diagnostica e l'iter clinico del paziente siano discussi dall'equipe entro 24 ore dall'ingresso – 5.1. MED.1 .
Per la compilazione del piano, il personale di linea utilizza una simbologia predefinita e condivisa con tutta l'equipe assistenziale. In base alla diagnosi di ingresso si prevede la dimissione; ad esempio se un paziente entra con diagnosi di embolia polmonare, se non vi sono complicanze cliniche, entro 7 giorni è prevedibile che sia già dimesso. Inoltre, il giorno in cui si esegue la programmazione, si prevedono i vari esami diagnositi (tac di ingresso, sctintigrafia polmonare, doppler arti inferiori, ecocuore per embolia pomlnare) e si programmano gli esami clinici, monitorando di giorno in giorno l'andamento.
indica la suddivisione della degenza con le iniziali del paziente e il rispettivo numero nosologico, oltre al numero del medico di riferimento. Attraverso queste lavagne, che forniscono un'immediato schema visivo, è possibile eseguire la pianificazione settimanale; ogni attività è contraddistinta da apposita simbologia .
Questa programmazione ha una doppia valenza, sia di programmazione della degenza e sia di monitoraggio dei tempi morti per l'attesa degli esami prenotati. Se si riscontra un periodo eccessivo di attesa si possono sollecitare le unità operative, si può dare una stima del tempo necessario per eseguire determinati esami e si può esaminare la motivazione di un eventuale collo di bottiglia ed eventualmente la necessità di indire un tavolo organizzativo per la risoluzione di problematiche.
Il Visual Hospital, assieme al piano per ogni paziente facilita gli operatori nella programmazione e gestione dell'intero percorso di cura fino alla dimissione e assicura che le pretazioni siano fornite in modo sincrono. ha quindi valenza per il paziente se si prende incarico e per l'unità organizzativa per il piano di miglioramento.
Il piano per l'UU.OO. di Pneumologia inizierà a partire da gennaio 2010; attualmente è in corso il periodo formativo per tutta l'equipe assistenziale.
Lo strumento della lavagna nn da la tracciabilità in cartella, ma stanno lavorando su un formato in pleiade.
L'assistenza infermieristica, dovendo rispondere ai bisogni della persona, è un sistema organizzato in modelli assistenziali.
Un modello è un costrutto ragionato che risulta dall’analisi e dalla deduzione di denominatori comuni fra elementi emersi nella pratica reale. Elaborare un modello assistenziale significa ideare un linguaggio condiviso per desumere le fasi e gestire l’organizzazione di un determinato processo di assistenza che sia più indicato per il setting in questione.
Non esiste un modello organizzativo più valido di un altro in senso assoluto e non è detto che l’impiego di un modello debba per forza escluderne un altro. Più modelli, all’occorrenza, possono e devono convivere.
Il Piano Sanitario Nazionale del 2009 e ancora prima il D.Lgs. 502/92 e il D.Lgs. 229/99 hanno portato enormi modifiche al SSN, facendone confluire all’interno concetti come efficacia, efficienza, appropriatezza, con un conseguente controllo crescente e imponente della spesa in sanità, imponendo alle aziende sanitarie l' erogazione di interventi seguendo dei percorsi terapeutici assistenziali standardizzati per procedure e costi, per tipo di patologia trattata. Si è dovuto pensare ad un sistema che contenesse i costi, riducendo i tempi di degenza, i tempi di attesa alle cure, la ripetizione inutile di esami, la pedita di informazioni: il Case-Management.
Il Case Manager, in particolare, si inserisce nel contesto della metodologia del Case Management: prevede la presa in carico del paziente e della sua famiglia attraverso percorsi assistenziali più o meno complessi, a seconda dei casi, per agevolare il rientro al domicilio o l’inserimento presso strutture sanitare di lungodegenza
e/o riabilitazione. Il Case Management, considerato da alcuni come l’evoluzione del modello di Primary Nursing è un sistema che, attraverso il governo dell’intero processo, permette all’ICM di coordinare varie professionalità e risorse, garantendo un’assistenza personalizzata e favorendo la massima autonomia residua possibile all’utente. In questo contesto, dunque, l’ICM assume la gestione del caso e diventa la figura di riferimento per il paziente, i famigliari e/o caregiver e altri operatori sanitari e sociali, con la responsabilità a suo carico di presentare e spiegare il processo e le fasi che lo compongono; garantire e coordinare l’applicazione del processo e individuare e contribuire a superare le eventuali criticità.
Il ruolo del Case Manager include la competenza clinica, manageriale e finanziaria. Clinica perché ha le competenze necessarie per identificare e accertare i problemi reali e/o potenziali del paziente e della famiglia, attraverso la valutazione delle condizioni fisiche, emotive e psicosociali dell'assistito. In regime di collaborazione con gli altri membri del team multidisciplinare sviluppa un piano assistenziale mirato
a raggiungere la giusta risposta ai bisogni dell'utente. Manageriale perché si occupa della gestione dell'assistenza all'utente pianificando interventi e modalità di trattamento che tengano conto della specificità dei bisogni; inizia ad elaborare il piano di dimissione al momento della presa in carico della persona; in collaborazione con l'equipe multidisciplinare, determina obiettivi e durata della degenza; valuta in maniera costante la qualità dell'assistenza fornita e gli esiti di tali interventi. Finanziario in quanto, sempre in un contesto collaborativo, evita l'inadeguatezza delle cure erogate, garantisce la giusta assegnazione delle risorse per tutta la degenza; promuove un migliore utilizzo delle risorse evitando sprechi e frammentazioni inutili delle prestazioni.
Oltre alle competenze cliniche, organizzative e manageriali, l’Infermiere Case Manager è dotato di ottime capacità relazionali che spende, in primis, con gli utenti e con le famiglie di riferimento e, in maniera sinergica, con tutte le altre figure professionali di ambito sanitario e sociale necessarie al caso, quali l'Unità di Valutazione Geriatrica Ospedaliera (UVGO), l'Unità di Valutazione Geriatrica Territoriale (UVGT); l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); i Servizi Sociali; i Servizi residenziali e semi-residenziali e il personale sanitario di altre unità operative. Gli obiettivi dell’introduzione della figura del Case Manager nel nostro Sistema Sanitario Nazionale sono ridurre la durata dei ricoveri per la salvaguardia dell’autonomia residua del paziente; ridurre i casi di rientro in ospedale a breve termine per incapacità di gestione domiciliare; pianificare e attuare l'educazione terapeutica, garantire appropriatezza delle prestazioni e dell’uso delle risorse e aumentare la soddisfazione dell’utenza.
Il panorama sanitario attuale è caratterizzato da un esponenziale invecchiamento della popolazione, seguito a ruota dall'aumento di disabilità e commorbilità, dall'incapacità delle famiglie di far fronte a situazioni croniche e dalla saturazione delle strutture di tipo residenziale che riflette in parte anche il cambiamento sociale della struttura familiare.
Il momento della dimissione del paziente può dunque rappresentare un problema molto serio ed è proprio in questa situazione che il Case Manager gioca un ruolo
fondamentale muovendosi sempre secondo il concetto di continuità assistenziale: linearità e consequenzialità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli di erogazione dell'assistenza.
La multidisciplinarietà è la chiave di svolta di un sistema sanitario che voglia considerarsi moderno e nel modello di Case Management, in particolare, l'interazione tra gli operatori è fondamentale secondo la logica del lavoro di equipe e della progettazione assistenziale.
Dall’analisi dei contesti moderni e degli ottimi risultati della applicazione dell’ICM, si mostra l’esigenza di adottare un modello innovativo di assistenza alla persona e alla sua famiglia; una assistenza fondata sulla sinergia di più professionisti appartenenti a discipline diverse, che si trovano a prendere decisioni circa i metodi e le risorse da utilizzare nella gestione di casi clinici complessi, per la migliore risoluzione possibile dei problemi sanitari e sociali. Un maggior grado di complessità e di specializzazione presuppone un approccio multidisciplinare integrato, in cui ogni professionista per la propria sfera di competenza assumerà un ruolo di consulente verso il resto del gruppo, in un’ottica di riduzione dei costi ed innalzamento della qualità delle prestazioni e dei servizi.
È palese l’utilità della presenza attiva di una figura, specificatamente formata, come l’Infermiere Case Manager, che assicuri che i bisogni siano soddisfatti, attraverso una stretta relazione con il paziente e la famiglia, garantendo il collegamento ai servizi attraverso la comunicazione, la facilitazione e l’implementazione di percorsi nonché il rispetto del piano prestabilito attraverso la presa in carico del paziente, dalla stesura alla gestione del piano assistenziale, potendo contare su gli altri infermieri che fungono da “sostegno”: si fanno carico di prestazioni secondo un programma prestabilito e si rendono Garanti dell’assistenza anche quando manca l’ICM.
Bibliografia
• Basini V., Cinotti R., Di Denia P. FMEA - FMECA. Analisi dei modi di
errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 1, Collana Dossier, n. 75, Regione Emilia-Romagna - ASR, Bologna, 2002.
• Bohigas L., Brooks T., Donahue T., Donaldson B., Heideman E., Shaw C., Smith D. A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and a consideration of the related management issues. International Journal for Quality in Health Care, 10 (1): 7-13, 1998.
• Prandi F. L’etica dell’accreditamento. In Montaguti U. (a cura di). Accreditamento delle strutture sanitarie. Accademia Nazionale di Medicina, Genova, 2002.
• Scrivens E. Accreditamento dei Servizi sanitari: Esperienze internazionali a confronto. CIS, Torino, 1997.
• Tupu Holma, The Association of Finnish Local and Regional Authorities. A Method for self-assessment and quality management in a work unit. 3° Forum Europeo per la Qualità, Vienna, 17-18 aprile 1998.
• Norma UNI EN ISO 30011 parti 1-2-3, Criteri generali per le verifiche ispettive nei sistemi qualità. • Norma UNI CEI EN 45004, Criteri generali per il funzionamento dei vari tipi di organismi che effettuano attività di ispezione.
• Norme UNI EN ISO 9001 e 9004 /2000.
Chiari P., Santullo A., “L’infermiere Case Manager”, McGraw-Hill, seconda edizione, Milano 2011;
Chiari P.,. Mosci D, Naldi E., L’infermieristica basata su prove di efficacia, McGraw- Hill, Milano, 2006;
BASCELLI E. Giornale Italiano di Case Management, volume 1, numero 1, settembre 2012;
STUANI N., SIGNOROTTI L. (2008), “Case management quale modalità organizzativa per la presa in carico e l’integrazione professionale: revisione della
letteratura”, Tempo di Nursing, 52: pp. 13-24;
BASCELLI E. (2012), “Case management philosophy. The case management knowledge.”, AICM Journal in pillole, 3;
BEVILACQUA P., PASOTTI E. A. (2008), “Case management quale modalità organizzativa per la presa in carico e l’integrazione professionale”, Tempo di Nursing, 52: pp. 13-24;
Andrea Vettori, David Vannozzi - La valutazione delle performance individuali nelle aziende sanitarie
Manuela S. Macinati - Le aziende sanitarie pubbliche. La ricerca dell'economicità tra vincoli e margini di azione
Elena Gori - La pianificazione e il controllo strategico nelle aziende ospedaliere pubbliche
Del Gesso -La visione sistemica dell’Azienda sanitaria pubblica: Tendenze evolutive Sitografia www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed www.cochranelibrary.com/ www.joannabriggs.org/ www.academycasemanagement.org www.ars.toscana.it