La Black List delle persone
sospese dalle prestazioni LAMal
I loro racconti portati all’attenzione del servizio
sociale ospedaliero
Studente/essa Relatore/trice
Clarissa Lorenzetti
Baeriswyl Sascha e Spartaco Greppi
Corso di laurea Indirizzo di approfondimento
Lavoro Sociale
Assistente sociale
Tesi di Bachelor
Luogo e data di consegna
Desidero ringraziare tutti coloro che hanno contributo, mettendo a disposizione il loro tempo, alla realizzazione di questo lavoro di tesi; a partire dalle persone e dai professionisti che si sono fatti intervistare e senza i quali tutto ciò non sarebbe stato possibile.
Un sincero ringraziamento va all’équipe del servizio sociale dell’ospedale regionale di Lugano, che mi ha appoggiata e accompagnata in questo lavoro di tesi, ma soprattutto nella mia crescita professionale e personale.
Ringrazio la mia Commissione di tesi: Sascha Baeriswyl e Spartaco Greppi che mi hanno guidata e sostenuta in questa ultima ma importantissima tappa del mio percorso accademico e professionale, fornendomi spunti di riflessione, consigli e dimostrando molta disponibilità.
In fine ringrazio la mia famiglia, le mie amiche e il mio fidanzato per il supporto e la vicinanza dimostratomi, non solo durante questi ultimi mesi ma anche nel corso della formazione.
ABSTRACT
La Black List delle persone sospese dalle prestazioni LAMal. I loro racconti portati all’attenzione del servizio sociale ospedaliero
L’interesse per questo tema è scaturito durante la pratica professionale svolta al servizio sociale dell’ospedale regionale di Lugano. L’incontro con le persone che si sono rivolte alla struttura ospedaliera per beneficiare di cure, ma che nel contempo si ritrovavano sprovviste della copertura della cassa malati, ha attirato la mia attenzione. Questi soggetti, infatti, dovevano assumersi l’intero ammontare dei costi medici, tranne che per i casi definiti d’urgenza medica, perché inscritti nella Black List. Tale fenomeno è già stato affrontato a livello legislativo nel 2012 attraverso una riformulazione dell’articolo 64a LAMal, approvata con l’intento di diminuire il numero di persone sospese dalle prestazioni. Sebbene questo obbiettivo sia stato in parte raggiunto, questa condizione colpisce ancora diversi individui; lo dimostrano le 1'410 persone che nel 2014 si trovavano nella Black List.
Lo scopo di questo lavoro di tesi è capire i motivi per cui questa situazione persiste, attraverso i racconti di coloro che hanno vissuto tutto questo sulla propria pelle. Si tratta, inoltre, di comprendere quali aspetti consentono o impediscono una funzionale concretizzazione dell’articolo legislativo. Per raggiungere tali fini sono state svolte sedici interviste, sfruttando il momento di normale consulenza sociale offerto dal servizio ospedaliero, a coloro che si trovavano nella lista nera. Oltre a ciò sono state svolte altre tre interviste, somministrate a due comuni e una cassa malati, per raccogliere l’opinione di tutti gli attori coinvolti in questa procedura.
Nella elaborazione dei risultati, per prima cosa, sono state affrontate e raggruppate in quattro categorie le cause economiche che hanno portato al mancato pagamento della cassa malati: il mutamento della situazione famigliare, il peggioramento dello stato di salute, l’instabilità lavorativa e il mancato rinnovo del sussidio della cassa malati. Successivamente sono stati approfonditi i motivi per cui le persone non si sono presentate in comune, su invito di quest’ultimo, per chiarire la propria condizione. Sono state identificate cinque categorie che riassumono le difficoltà incontrare, che ostacolano e portato l’individuo a non presentarsi all’incontro con le autorità comunali.
In fine, nella parte conclusiva del lavoro, sono state sviluppate delle riflessioni personali sulle modifiche che potrebbero venire apportate per migliorare ed evitare il manifestarsi di questo fenomeno.
ABSTRACT
INDICE
1. Introduzione ... 1
2. Assicurazione malattia ... 3
2.1 Articolo 64a LAMal (valido da gennaio 2006 a dicembre 2011) ... 3
2.2 Articolo 64a LAMal (valido dal gennaio 2012 ad oggi) ... 4
3. Descrizione del contesto lavorativo... 6
3.1 Procedura utilizzata all’interno dell’EOC per i casi Black List ... 6
3.2 Il servizio sociale ... 7
3.3 Le mansioni dell’assistente sociale ... 8
4. Presentazione della problematica affrontata ... 9
4.1 Descrizione della problematica ... 9
4.2 Obiettivo ... 10
5. Metodologia ... 10
5.1 L’intervista ... 11
5.2 Descrizione del campione ... 13
6. Analisi dei dati emersi dalle interviste con le persone in Black List... 14
6.1 Mancato pagamento della Cassa malati ... 14
6.1.1 Motivazioni del mancato pagamento ... 14
6.2 Convocazione comune ... 19
6.2.1 Presa di coscienza della situazione ... 20
6.2.2 Motivi per cui la persona non è andata in Comune ... 20
6.3 Ospedalizzazione e cambio di priorità ... 25
6.4 Cosa cambiare per migliorare ... 25
7. Riflessione personale... 26
BIBLIOGRAFIA ... 30
1. Introduzione
Il presente testo propone una riflessione sul problema della sospensione della copertura assicurativa della Cassa malati e la conseguente iscrizione nella Black List. L’interesse per tale argomento è scaturito dal confronto diretto con le persone che si trovano in questa situazione e dallo scambio con l’équipe del servizio sociale dell’ospedale regionale di Lugano, presso cui ho svolto il mio ultimo periodo di formazione SUPSI. Infatti questa esperienza, vissuta nel ruolo di assistente sociale, mi ha dato l’opportunità di affrontare e interessarmi ad un tema a me poco noto, dall’approfondimento del quale sono scaturiti diversi interrogativi. L’aspetto principale su cui verte questo lavoro riguarda il rapporto tra il numero di persone che si trovano in Black List e la funzionalità dell’attuale articolo 64a LAMal in vigore dal 2012; questa norma ha subito modifiche a seguito dell’alto numero d’individui a cui era stata sospesa la copertura (dei costi) da parte della Cassa malati. Per fronteggiare tale situazione sono stati apportati, quindi, dei cambiamenti alla procedura di sospensione degli assicurati insolventi. Grazie all’entrata in vigore del nuovo articolo, questo fenomeno si è notevolmente ridimensionato, ma senza scomparire; ne sono una prova le 1'410 persone che nel 2014 si trovavano iscritte in Black List1 e che quindi non beneficiavano della copertura della Cassa malati.
L’obiettivo di questa tesi è, dunque, quello di comprendere le ragioni per cui tutto ciò persista, mediante la raccolta delle testimonianze e dell’opinione di coloro che sono direttamente coinvolti in questo percorso (assicurati insolventi, Comune e Cassa malati). Al fine di ottenere queste informazioni e incontrare le persone che si trovano in Black List, mi sono avvalsa della normale procedura che viene attuata da parte del servizio sociale nella presa in carico di questi casi. Infatti quando un cittadino si presenta presso la struttura ospedaliera, l’accettazione pazienti verifica la sua situazione con la Cassa malati. Nel caso in cui venga constatata l’iscrizione in Black List, viene effettuata una segnalazione al servizio sociale, il quale ha il compito di offrire una consulenza alla persona. In occasione di questo incontro, nel quale le competenze della figura professionale vengono messe a disposizione dell’individuo per aiutarlo a comprendere la condizione in cui si trova, sono state poste delle domande per far luce sul percorso individuale intrapreso per affrontare la situazione. La struttura ospedaliera rappresenta quindi il contesto e lo strumento attraverso cui sono state realizzate le finalità di questo lavoro. Infatti per affrontare questo problema si è cercato di puntare sul momento in cui la persona, presentandosi in ospedale e mettendo la salute al primo posto, si decide ad affrontare anche l’argomento Black List. Se da un lato aver utilizzato questa procedura si è dimostrata una via utile al raggiungimento degli obiettivi proposti, dall’altro ha giocato a suo sfavore l’imprevedibilità del numero di casi segnalati. Con un po’ di fortuna, complice anche il caso e la buona collaborazione interna con il servizio
accettazione pazienti, è stato raccolto un numero di testimonianze tale da permettere una raccolta dati esaustiva.
Per poter affrontare e comprendere al meglio questo tema verrà dapprima esposta la parte legislativa inerente la Cassa malati e in particolare la procedura prevista per gli assicurati insolventi, ripercorrendo l’evoluzione dell’articolo 64a LAMal dal 2006 ad oggi. Questo è necessario per rendere chiaro il percorso che a livello legislativo viene attuato in questi casi. Successivamente verrà messo in risalto attraverso che ruolo e funzione si è potuto procedere alla raccolta di queste informazioni nel contesto ospedaliero, più precisamente mediante il servizio sociale e il suo mandato. Dopo aver affrontato le basi teoriche del tema, verrà esposta la problematica nel suo insieme, esplicitando gli obiettivi che si vogliono raggiungere e la metodologia utilizzata per la raccolta dati. Infatti sono state svolte delle interviste non solo alle persone che, prendendo contatto con la struttura ospedaliera hanno scoperto o già sapevano di trovarsi in Black List, ma anche con una Cassa malati e due Comuni. Tutto ciò ha permesso di raccogliere le idee e comprendere i ruoli dei principali attori convolti in questa problematica. Proprio sulla base dei dati raccolti verranno esposti ed elaborati i risultati di queste interviste.
2. Assicurazione malattia2
“A complemento della responsabilità e dell’iniziativa privata, la Confederazione e i Cantoni si adoperino affinché: (…) ognuno fruisca delle cure necessarie sulla salute”3.
Per addentrarsi all’interno di questa problematica e cercare di comprendere come si è sviluppata la Black List occorre dapprima conoscere le disposizioni generali che sono alla base dell’assicurazione malattia. Quest’ultima nasce con la finalità di tutelare la salute della popolazione svizzera, attraverso l’affiliazione obbligatoria del cittadino a una cassa malati; ciò comporta, quindi, la responsabilità dell’assicurato di rispettare i principi di tale affiliazione. E’ possibile, inoltre, richiedere un ulteriore copertura facoltativa, oltre a quella sopra citata, ai sensi della Legge federale sul Contratto d’Assicurazione (LCA). Questa assicurazione risponde in caso di malattia (intesa sia a livello fisico che psicologico) che d’infortunio (nel caso in cui non sia presente un'altra copertura) e maternità. All’assicurato viene richiesta una partecipazione economica ovvero il versamento mensile di una somma fissa che viene stabilita in base alla franchigia scelta. Quest’ultima va da un minimo di Fr. 300 ad un massimo di Fr. 2'500 per i maggiorenni. Tale somma rappresenta la soglia oltre la quale la cassa malati si prende carico del 90% dei costi, fino a Fr.- 700 annui eccedenti la franchigia, superata questa cifra tutte le spese sono coperte dell’assicuratore.
Tutelarsi contro questo rischio è obbligatorio e comporta dei costi. Quando quest’ultimi sono coperti non si presentano particolari difficoltà; questo lavoro di tesi tratta proprio di coloro che, per i più svariati motivi, smettono di pagare la cassa malati. Difatti nei due capitoli successivi verrà affrontata l’evoluzione e la modifica della procedura messa in atto per le persone che non hanno pagato i premi e la partecipazione. Nello specifico, verrà affrontato lo sviluppo dell’articolo 64a LAMal dal 2006 a oggi, poiché è proprio esso il principale articolo coinvolto in questa procedura.
2.1 Articolo 64a LAMal (valido da gennaio 2006 a dicembre 2011)4
L’articolo 64a LAMal, in vigore dal 2006 sino fine anno del 2011, concernente gli assicurati che non pagavano i contributi assicurativi (premi o assicurazione ai costi), prevedeva le seguenti disposizioni: l’assicuratore a seguito di un mancato pagamento da parte dell’assicurato entro il termine prestabilito, procede a una diffida e gli concede un ulteriore limite di scadenza di trenta giorni. Se il pagamento non dovesse comunque avvenire e a
2 MONIGATTI M., dispensa del corso Le prestazioni sociali nella sicurezza sociale svizzera, SUPSI DEASS,
a.a 2014/2015, pp. 85-100
3 Svizzera. Cst. Fed. art 41
4 EGLOFF, MICHELE. Casse malati: assicuratori morosi, sospesi e insolventi in Ticino. SUPSI Dipartimento
fronte di una richiesta a procedere all’esecuzione, la Cassa malati può decidere di non farsi più carico dei costi “finché i premi e la partecipazione ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati pagati integralmente”5. La Cassa malati sospende quindi subito la copertura delle spese nei confronti dell’assicurato che smette di pagare gli oneri assicurativi, diventando così moroso. In caso di malore a queste persone vengono riconosciute e coperte le spese che riguardano le cure vitali, il resto rimane a loro carico. Per quanto concerne i minorenni, individui con malattie gravi o in carico a un tutore, spetta al Cantone coprire i costi o i debiti accumulati.
Da quando è entrato in vigore questo articolo fino a dicembre 2011 il numero di persone che si sono viste sospese la copertura è aumentato drasticamente. Per questo motivo si è deciso, attraverso e grazie a ripetute iniziative, di riformulare l’articolo in questione.
2.2 Articolo 64a LAMal (valido dal gennaio 2012 ad oggi)6
Successivamente, e più precisamente nel marzo del 2010, le Camere federali approvano una nuova revisione dell’articolo 64a che prevede diverse modifiche; la procedura iniziale rimane la stessa, ovvero, dopo un mancato pagamento e un sollecito scritto, l’assicuratore diffida la persona conferendole un ulteriore limite di pagamento di trenta giorni. Se il debito non viene saldato, l’assicuratore (Cassa malati) non può bloccare la copertura come avveniva in passato, ma viene avviata una procedura d’esecuzione. Inoltre il Cantone richiede che i dati della persona vengano trasmessi all’autorità cantonale competente (in Ticino è la Cassa cantonale di compensazione AI/AVS/IPG) e vengano registrati su una lista visibile solo ai fornitori di prestazioni riconosciuti. A questo punto entra in gioco una nuova istanza volta a tutelare le persone, per evitare il può possibile la sospensione della copertura delle prestazioni: i Comuni. Infatti quest’ultimi, una volta ricevuti i nominativi degli assicurati insolventi dall’IAS (Istituto delle assicurazioni sociali), che li ha ricevuti a sua volta dalla Cassa malati, ha il compito di verificare, attraverso la convocazione del soggetto moroso, la sua situazione economica e determinare le ragioni che lo hanno portato al mancato pagamento. La convocazione, che avviene per iscritto, si propone di chiarire se l’individuo non abbia adempiuto ai suoi doveri nei confronti della Cassa malati per difficoltà economiche o per sua scelta. Una volta accertato ciò il Comune emanerà un preavviso sfavorevole o favorevole, che determinerà l’inscrizione o meno nella Black List.
Se dall’incontro emerge che il mancato pagamento è dovuto a difficoltà economiche, il soggetto interessato non verrà iscritto nella lista nera ma in caso contrario, ovvero se pur in presenza di possibilità finanziarie egli decide di non pagare, si procede alla sua iscrizione.
5 ibid
6 Per la stesura di questo capitolo le fonti principalmente utilizzate sono state: Legge federale del 18 marzo
1994 sull’assicurazione malattie, Codice civile Svizzero, 832.10 e il Regolamento della legge di applicazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 29 maggio, Codice civile Svizzero, 6.4.6.1
La Black List rappresenta quindi un elenco di tutti gli assicurati che non pagano i premi, perché non vogliono e non perché non possono economicamente. Quindi a coloro che sono stati registrati viene sospesa la copertura assicurativa, eccezion fatta per i casi d’urgenza medica, con conseguente difficoltà ad accedere alle cure che non rientrano in questa categoria. Questo aspetto mette in luce una differenza rispetto all’articolo precedentemente in vigore, che invece permetteva la copertura per tutte le cure vitali. Per concludere, se il soggetto non prova che il mancato pagamento dei premi e della partecipazione è dovuto all’impossibilità economica e non a una precisa volontà, o non si presenta all’incontro, egli viene iscritto nella Black List con le relative conseguenze appena menzionate.
Questa procedura non viene eseguita per le persone che beneficiano delle Prestazioni Complementari AVS/AI, per i minorenni e per chi si trova in assistenza. Per l’autorità designata vi è anche la possibilità, nel caso in cui l’individuo non riesce a sostenersi finanziariamente, di segnalare il caso all’autorità regione di protezione competente. Inoltre come prevede l’articolo 22 della Legge di applicazione della Legge federale sull’assicurazione malattia, vi sono anche casi eccezionali dove la sospensione della copertura viene rivalutata e disdetta per favorire e permettere le cure.
Per quanto concerne tutti gli assicurati insolventi che non si trovano nella lista nera, ma per cui la procedura d’esecuzione sfocia in un attestato di carenza beni7, l’assicuratore è tenuto ad informare l’autorità designata dal Cantone dell’importo del debito accumulato, oltre a fornire il nominativo dell’interessato. A queste persone non viene tolta la copertura delle prestazione delle Casse malati, poiché interviene il Cantone che copre l’85% dello scoperto, mentre il restante 15% rimane a carico della Cassa malati. Fino al momento del rimborso completo o parziale del debito, l’attestato di carenza beni rimane alla Cassa malati, successivamente quest’ultima restituirà il 50% dell’importo al Cantone.
Dal 2012, grazie alla nuova riformulazione dell’articolo 64a LAMal, alle persone che presentano degli arretrati con i pagamenti non viene soppressa nell’immediato la Cassa malati, ma spetta ai Comuni verificarne le motivazioni. Solo in caso di mancanza di una giustificazione legata a impossibilità economica la persona viene iscritta nella Black List. Sicuramente rispetto al passato questo fenomeno si è ridimensionato. Tuttavia, attraverso l’esperienza svolta nel servizio sociale ospedaliero, è stato possibile osservare come tanti individui si trovano a doversi confrontare con questa realtà. L’ambito ospedaliero e la necessità di cure mediche, portano la persona a doversi occupare anche degli eventuali arretrati della Cassa malati. Per questo motivo il rapporto tra ospedale e Black List risulta essere vincente per affrontare questa tematica.
7 Significato: “La cifra del debito che rimane scoperta genera un attestato di carenza beni”. LA REPUBBLICA
E CANTONE TICINO, Fallimento, http://www4.ti.ch/di/dg/uef/fallimento/attestato-di-carenza-beni/, consultato il 4.4.2015
3. Descrizione del contesto lavorativo
Attraverso l’assicurazione malattia la persona si tutela preventivamente contro un possibile danno alla salute. Quando purtroppo esso sopraggiunge le principali strutture coinvolte sono quelle sanitarie. Per quanto concerne il Canton Ticino, a seguito dell’introduzione dell’attuale legge concernente gli ospedali, è nato l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) che a oggi riunisce e rappresenta i principali istituti sanitari presenti sul territorio Ticinese. Sulla base della loro ripartizione territoriale, riescono a coprire le esigenze dell’intera popolazione: troviamo due strutture (Civico e Italiano) che compongono l’Ospedale Regionale di Lugano, tre (San Giovanni, Faido, Acquarossa) che costituiscono l’Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, una (Beata Vergine) che forma l’Ospedale Regionale di Mendrisio, un'altra (La Carità) per l’Ospedale Regionale di Locarno, una clinica di Riabilitazione a Novaggio e infine l’istituto Oncologico della Svizzera Italiana.8 Ogni struttura è coordinata da diverse aree che permettono un ottimale gestione e controllo del lavoro.
Grazie a questa organizzazione e collaborazione, sia interna che esterna, l’EOC offre prestazioni di qualità che mirano al costante miglioramento. Infatti i valori che stanno alla base dell’operato fanno riferimento al livello dei servizi erogati, con l’obiettivo di garantire sicurezza e un contesto di lavoro piacevole e arricchente non solo per i pazienti, ma anche per il personale. Senza dimenticare uno dei valori principali ovvero offrire a tutta la popolazione un pari accesso alle cure, anche se in alcuni casi, come quando ci si trova in Black List, questo risulta difficile.9
La persona quindi si presenta all’ospedale per via di un malessere che in base alla gravità può portare ad un’urgenza e quindi ad un immediato ricovero, oppure ad un futuro intervento che viene programmato e definito elettivo. In entrambi i casi che poteranno ad una ospedalizzazione verrà verificata l’affiliazione obbligatoria e quindi la copertura assicurativa della Cassa malati, che risulta sospesa solo per le persone che si trovano nella lista nera. Qualora questa situazione si presentasse, viene attuata una procedura interna che coinvolge il servizio accettazione pazienti e il servizio sociale, entrambi sottostanti a livello organizzativo istituzionale all’aera Amministrazione e controlling.
3.1 Procedura utilizzata all’interno dell’EOC per i casi Black List
A novembre 2014 si è svolta una riunione alla quale hanno partecipato alcuni membri dell’Area Finanze e Contabilità e i rappresentanti dei servizi sociali dell’EOC10, con l’intento
8 ENTE OSPEDALIERO CANTONALE, Ospedali e istituti: Ospedale Regionale di Lugano,
http://www.eoc.ch/Ospedali-e-Istituti/Ospedale-Regionale-di-Lugano/Civico-e-Italiano/Presentazione/Storia.html, consultato il 18.4.2015
9 ENTE OSPEDALIERO CANATONALE, Chi siamo: Missione e valori,
http://www.eoc.ch/Chi-siamo/Missione-e-Valori.html, consultato il 26.4.2015
di affrontare alcune nuove tematiche emergenti con cui l’assistente sociale si trova confrontato quotidianamente; era presente, tra esse, anche il tema Black List per il quale, fino a quel momento, non era ancora prevista una procedura ufficiale da intraprendere. Il procedimento applicato nella presa in carico dei casi di Black List prevede che i pazienti ambulatoriali e degenti, dopo il controllo da parte dell’accettazione pazienti inerente alla copertura della cassa malati, vengano segnalati al servizio sociale.
Come nella quotidiana e consueta presa in carico della persona, l’assistente sociale offrirà una consulenza in relazione al bisogno della persona e in questi casi inerente all’assicurazione malattia, come previso anche all’interno del suo mansionario “l’assistente sociale è in grado di fornire la consulenza sulle assicurazioni sociali (LaMal, LaInf, AVS, AD, AI, ecc…) e sui vari sussidi e aiuti che esse forniscono. Può consigliare le pratiche per la domanda AI, un sussidio cantonale, ecc… soprattutto in caso di lunga degenza o malattia cronica”11. Inoltre l’accettazione pazienti consegnerà alla persona un documento nel quale viene informata sulla sua attuale situazione, ovvero che la copertura dei costi è bloccata se non per le prestazioni d’urgenza medica; di conseguenza tutte le spese al di fuori di questo campo saranno a carico del diretto interessato12. Nel contempo i medici si occuperanno di definire il tipo di intervento necessario, quindi se esso rientra nelle cure considerate d’urgenza oppure no. Viene dunque attuata una procedura nella quale sono convolti diversi attori che permette una presa in carico completa, per affrontare e risolvere la situazione.
3.2 Il servizio sociale
Il servizio sociale ricopre un ruolo fondamentale in questa procedura. Al giorno d’oggi la sua presenza all’interno di una struttura ospedaliera è diventata la norma, sebbene non sia stato sempre così13; ogni sede dell’EOC ne è provvisto.14 Attraverso la consueta presa in carico di questi casi si sono incontrate le persone direttamente coinvolte in questo fenomeno. Di seguito verranno esposte le mansioni di questa figura professionale rispetto al tema in questione, in considerazione del fatto che tale servizio è stato il contesto all’interno del quale è stato raccolto il materiale su cui si è sviluppata questa tesi.
11 SITO INTERNO ENTE OSPEDALIERO CANTONALE, Servizi sociali,
http://intranet/index/eoc/servizi-centrali/servizi_sociali.htm, consultato il 10.4.2015
12 SERVIZIO CENTRALE DI CONTABILITA’ E FATTURAZIONE, Informazione per i pazienti: sospensione prestazioni (LAMal 64a), emesso in data 15.03.2013
13 SERVIZIO SOCIALE EOC, compiti e attività del servizio sociale, approvato da RU EOC (I-SOC-001),
emesso in data 11.12.2007, pp. 1-2.
14 ENTE OSPEDALIERO CANTONALE, Pazienti e visitatori: Consulenze,
3.3 Le mansioni dell’assistente sociale
L’assistente sociale si occupa di tutte le persone che hanno contatto con la struttura ospedaliera quindi degenti o ambulatoriali che si rivolgono direttamente al servizio o che vengono indirizzate da terzi (famigliari e professionisti sanitari). Questa figura professionale, dopo aver ricevuto la segnalazione, offre un momento di consulenza alla persona in cui l’ascolto attivo diventa il mezzo principale attraverso cui raccoglie le informazioni, le richieste e i bisogni.
“L’assistente sociale offre al paziente, alla sua famiglia e al personale curante le informazioni sociali e medico-sociali relative alla difficoltà incontrata. Procede a una valutazione della situazione sociale e delle risorse del paziente cercando, in ogni modo di favorirne l’autonomia e l’integrazione sociale”15. Il suo intervento riguarda, nella maggior parte dei casi, la dimissione dall’ospedale sia in un’ottica di rientro a domicilio con o senza gli aiuti domiciliari, il soggiorno presso un'altra struttura ospedaliera per la continuazione delle cure oppure l’entrata in casa anziani. Per rispondere nella maniera più idonea alle esigenze della persona e per permetterle di mantenere il più alto grado di autonomia possibile, l‘assistente sociale cerca d’individuare le risorse che dispone per valorizzarle e costruire il suo intervento basandosi su di esse. Nel caso in cui queste non fossero sufficienti, egli fa ricorso alle sue conoscenze settoriali e territoriali attivando una rete secondaria di sostegno all’individuo. Tutto il lavoro di presa in carico si co-costruisce con l’altro, la sua famiglia e i professionisti sanitari presenti, sempre nel rispetto del segreto professionale, all’interno di uno scambio reciproco di competenze e informazioni che permettono un accompagnamento completo della persona.16
“Gli assistenti sociali EOC sono dei professionisti dell’azione sociale. La loro attività si integra nel processo di cura e partecipano alla presa a carico medico-psico-sociale del paziente (degente o ambulatoriale). Il suo interesse è centrato sulle problematiche sociali legate al motivo del ricovero, sulle difficoltà di quest’ultimo, e sulle condizioni di vita del paziente (isolamento, difficoltà o impossibilità di rientro a domicilio, problematiche finanziarie…).”17
Solo attraverso una buona collaborazione, comunicazione e scambio tra i vari professionisti si possono erogare delle prestazioni di qualità che riescano a dare il giusto sostegno alla persona che sta affrontando un periodo difficile della propria vita.
15 SITO INTERNO ENTE OSPEDALIERO CANTONALE, Servizi sociali,
http://intranet/index/eoc/servizi-centrali/servizi_sociali.htm, consultato il 10.4.2015
16 ENTE OSPEDALIERO CANTONALE, Ospedali e istituti: Ospedale Regionale di Lugano,
http://www.eoc.ch/Ospedali-e-Istituti/Ospedale-Regionale-di-Lugano/Civico-e-Italiano/Consulenze/Servizio-sociale.html, consultato il 18.4.2015
17 SERVIZIO SOCIALE EOC, compiti e attività del servizio sociale, approvato da RU EOC (I-SOC-001),
4. Presentazione della problematica affrontata
4.1 Descrizione della problematica
Questo lavoro di tesi, come già illustrato in precedenza, è nato da un’osservazione delle varie tematiche e problematiche con cui l’assistente sociale in ospedale si trova a doversi confrontare. E’ emerso infatti che l’argomento inerente all’assenza di una copertura assicurativa per le cure mediche è una realtà che coinvolge tante persone e che emerge soprattutto nel momento del bisogno, ovvero nella presa di contatto con una struttura ospedaliera. Il contesto ospedaliero rappresenta quindi uno spazio funzionale per l’incontro con questa categoria d’individui. Tutto ciò perché la persona si trova nel contempo fra due difficoltà profondamente connesse tra loro: il bisogno di cure mediche e la mancata assunzione dei costi da parte della Cassa malati. Tali spese, a meno che non si tratti di cure d’emergenza, sono a carico dell’individuo che sovente non riesce a sostenere a causa della propria situazione economica. La persona quindi si trova in forte difficoltà nel momento in cui avrebbe più bisogno d’aiuto.
Il numero d’individui che si presentano all’ospedale, scoprendo o addirittura essendo consapevoli di trovarsi in Black List, è considerevole. La problematica in questione, come già spiegato nei capitoli precedenti, è già stata affrontata in passato in quanto l’articolo principalmente convolto ovvero il 64a LAMal in vigore dal 2006 fino al 2012 aveva portato ad un forte incremento di questi casi. Infatti, come emerge all’interno di un rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale “La CDS stima che, da quando è entrato in vigore l’articolo 64a, il 1° gennaio 2006, circa 150'000 persone si sono viste sospendere l’assunzione dei costi”18. Inoltre troviamo ulteriore conferma di queste informazioni all’interno della ricerca effettuata da Michele Egloff che dichiara “Nel corso del primo semestre del 2011, il numero degli assicurati sospesi in Ticino, registrati nelle banche dati dell’Istituto delle assicurazioni sociali (IAS) sulla base delle segnalazioni degli assicuratori, ha superato la soglia delle 17'000 unità. Dall’entrata in vigore dell’articolo 64a LAMal il 1° gennaio del 2006, questa cifra non ha smesso di aumentare”19. Per cercare quindi di tutelare e porre fine a tale situazione, nel 2012 l’articolo 64a LAMal è stato ulteriormente modificato con l’obiettivo di diminuire il numero di persone senza copertura da parte della Cassa malati. Per raggiungere tale fine, è stato coinvolto un altro servizio ovvero il Comune che verifica i motivi del mancato pagamento. Se l’obiettivo di questa nuova riformulazione era quello di diminuire il numero di persone senza copertura da parte della Cassa malati, esso è stato raggiunto solo in parte, perché ancora oggi alcune persone,
18 Svizzera. Consiglio Federale. 2009. Iniziativa parlamentare Articolo 64a LAMal e premi non pagati.
Decreto del 28 agosto (09.425), p. 5758
19 EGLOFF, MICHELE. Casse malati: assicuratori morosi, sospesi e insolventi in Ticino. SUPSI Dipartimento
trovandosi inscritte nella lista nera, ne sono sprovviste. Nel 2014 sono ancora 1'410 infatti gli individui che si trovano sprovvisti di copertura.
Dal confronto diretto con questa problematica e riflettendo sull’obiettivo che si voleva raggiungere nasce quindi una riflessione; in essa si fonda la domanda sviluppata in questo lavoro di tesi, che mira a comprendere i motivi per cui questo fenomeno sia ancora così presente, nonostante l’attuale modifica dell’articolo:
Quali sono i fattori che consentono o impediscono una funzionale concretizzazione dell’art.64a LAMal?
Lo scopo di questo contributo è quella di mettere in luce il ruolo dei servizi coinvolti in questa procedura e soprattutto come l’individuo si attivi oppure no di fronte a questa situazione; in altre parole, comprendere come l’attuale procedura in atto venga applicata e risulti funzionale a ridurre il numero di persone inscritte in Black List. In particolar modo occorre comprendere quali sono le motivazioni che spingono l’individuo a presentarsi oppure no al comune, poiché è questa la procedura che permette, a fronte di una reale impossibilità economica, di non essere inscritti in Black List.
4.2 Obiettivo
L’obiettivo di questo lavoro è quello di riuscire a comprendere, attraverso la consulenza che normalmente viene offerta da parte del servizio sociale ospedaliero, la situazione della persona e raccogliere le informazioni che premettono di riflettere in merito alla funzionalità della procedura prevista dalla legge in queste circostanze. Si tratta, cioè, di dare la parola a queste persone in un momento particolare della loro vita, caratterizzato anche da un considerevole malessere fisico e/o psichico.
Le domande a cui vorrei riuscire a dare risposta attraverso questo lavoro sono le seguenti: Le persone sanno di trovarsi in Black List e cosa significa? Quali motivi personali, economici, sociologici portano la persona a non affrontare la situazione e non presentarsi in Comune? C’è una mancanza d’informazione nella la popolazione? Cosa si potrebbe fare per migliorare la situazione?
5. Metodologia
Per raccogliere le informazioni utili e necessarie per rispondere agli interrogativi appena esposti, è stata rispettata la normale procedura che l’assistente sociale segue nella presa in carico dei casi. Dunque i dati sono stati raccolti all’interno della normale consulenza ospedaliera che tale figura professionale offre. Questo per sfruttare al meglio le risorse presenti e prima che la persona sparisca nuovamente nel nulla. In quel momento dove
vengono trasmesse informazioni e viene dato sostegno all’individuo, si è creato un secondo spazio privilegiato in cui affrontare più nello specifico il tema della Black List, per raccogliere le informazioni utili a sviluppare questo lavoro di tesi.
I dati sono stati raccolti nell’arco di tre mesi e durante lo stage professionale, visto che altrimenti incontrare le persone sarebbe stato complicato. Si è corso il rischio, vista l’impossibilità di sapere quante persone si sarebbero presentate, di avere pochi casi su cui lavorare. Tale pericolo è stato corso, in quanto si è ritenuto che anche la semplice analisi specifica di pochi casi avrebbe fruttato informazioni interessanti con le quali costruire e sviluppare riflessioni e considerazioni proficue in merito al tema trattato.
5.1 L’intervista
Per ricavare i dati e le informazioni necessarie attraverso il momento di consulenza sociale, sono state elaborate delle domande strutturate sotto forma d’intervista e somministrate nella stessa maniera a tutti gli intervistati20.
La scelta è ricaduta su questo strumento in quanto “L’intervista costituisce una raccolta di informazioni presso testimoni. E’ realizzata sulla base di una traccia o di una vera e propria lista di domande (simile quindi a un questionario) rispetto alla quale l’intervistatore ha tuttavia (a differenza di quanto avviene nella somministrazione di un questionario) un certo margine di libertà nel porre diverse e nuove domande, non porne alcune o porle in maniera differente a seconda di come si va sviluppando l’interazione comunicativa”21; inoltre anche se l’obbiettivo è quello di avere a disposizione il maggior numero di casi e quindi più materiale possibile su cui lavorare, si tratta pur sempre di una ricerca qualitativa. Tale mezzo, infatti, risulta idoneo per ricavare le opinioni e il vissuto degli intervistati. Per questo lavoro di ricerca è stata elaborata un’intervista strutturata, in modo che le domande poste siano uguali per tutti; a differenza del questionario, la persona può rispondere, esprimendo liberamente la propria idea22. Questa tipologia è risultata vincente in queste circostanze, in quanto “all’intervista strutturata, pertanto, si ricorre soltanto allorché si è fortemente interessati a un’analisi comparata tra le risposte che gli intervistati forniscono agli stessi stimoli (le domande). Essa trova applicazione in particolare in quelle ricerche di più ampia scala che non sono focalizzate tanto sull’espressione unitaria e complessa della singola soggettività, quanto sulle somiglianze o differenze riscontrabili a partire dalle ricorrenze delle risposte ai medesimi stimoli”23. Viste le sue peculiarità permette di poter confrontare tra loro i dati emersi, caratteristica fondamentale per conseguire il fine di tale ricerca. Gli incontri sono stati svolti all’interno dell’ospedale in spazi non definiti, in quanto anche per i normali
20 Allegato 1: Traccia domande intervista persone in Black List
21 De Ambrogio U., Bertotti T., Merlini F., L’assistente sociale e la valutazione Esperienze e strumenti, Roma,
Carocci Faber, 2007, p.104
22 DE ROSE C., Che cos’è la ricerca sociale, Roma, Carrocci editore, 2003, p. 77 23 ibid
colloqui di consulenza sociale non esiste uno spazio prestabilito, ma si usufruisce di tavoli presenti nei vari reparti. Per questo motivo e per via di alcuni rumori di sottofondo che creavano disturbo, non è stato possibile registrare le interviste, quindi gli scritti delle interviste che verranno ripresi nel testo saranno in terza persona e non in prima.
Per la struttura dell’intervista posta alle persone in Black List, oltre che impostare le domande in maniera aperta, dove quindi non vi è una risposta già prestabilita o indicata, è stato preso spunto dalla procedura proposta da Franca Ferrario sulla valutazione iniziale, riportata nel libro “il servizio sociale per minori manuale pratico per assistenti sociali”24. Infatti, attraverso questo modello, vengono evidenziati i punti principali da trattare per raccogliere e costruire un quadro generale e completo della situazione. Tale schema si articola su tre pilastri: “il primo è la richiesta che riguarda la domanda portata dalla persona, può trattarsi di un aiuto economico, famigliare, informativo etc.; il secondo è la segnalazione che riguarda l’approfondimento di chi ha richiesto l’aiuto, potrebbe trattarsi della persona che si trova in difficoltà, oppure di un amico, un famigliare, un servizio etc.; e infine la contestualizzazione della richiesta, cioè l’approfondimento delle ragioni che hanno portato l’individuo a chiedere aiuto, oltre che le azioni svolte in passato; di più, come vive la situazione in cui si trova e cosa si aspetta e vorrebbe che cambiasse”25. Questo approccio è stato utilizzato come base su cui costruire le domande, declinandolo su una dimensione temporale che prende in considerazione il passato, il presente ed il futuro e permette di raccogliere tutte le informazioni utili26. Quindi per quanto riguarda la struttura delle domande e la loro disposizione è stato preso spunto dal testo appena menzionato, che, oltre a dare un ordine e un senso logico, ha permesso di affrontare in modo esaustivo il tema della Black List.
In un secondo momento sono state realizzate altre tre interviste somministrate all’assistente sociale del Comune di Agno, all’ufficio intervento sociale del Comune di Lugano e una alla responsabile del servizio incassi della Cassa malati CSS. Le domande hanno cercato di seguire la traccia di quelle sottoposte agli intervistati, per poterle successivamente comparare. L’incontro con i Comuni si è svolto in presenza ed è stato registrato, mentre per quanto riguarda la Cassa malati, per via dell’enorme mole di lavoro, non è stato possibile vedersi e le risposte sono state inviate per e-mail. Questo non ha permesso l’approfondimento di alcuni aspetti, cosa che ha inciso sulla ricchezza delle risposte.
24 GALLI D., Il servizio sociale per minori, manuale pratico per assistenti sociali, Milano, Franco Angeli, 2005 25 ivi, pp. 52-53
5.2 Descrizione del campione
Per avere un quadro generale sulle persone intervistate che si trovavano in Black List, la tabella sottostante rappresenta il loro lo stato economico, civile e familiare al momento della presa di contatto con l’ospedale. Il loro avvicinamento a tale struttura è avvenuto a causa del sopraggiungere di un malore. Circa la metà degli intervistati, infatti, si sono presentati al pronto soccorso, accusando dolori che hanno poi portato a un ricovero. I restanti invece hanno avuto un infortunio sul lavoro, per cui le spese sono state coperte dalla assicurazione infortunio del datore di lavoro; si è comunque deciso di discutere della loro situazione personale. Un numero esiguo di intervistati, invece, è arrivato su indicazione del medico di famiglia per fare degli esami o per sottoporsi ad un intervento programmato. Un altro intervistato, infine, si è presentato per ritirare dei medicamenti. Questa è la fotografia delle persone al momento dell’intervista; tuttavia l’aspetto che si vuole indagare è come siano giunti in questa situazione. Si è voluto cioè ripercorrere, attraverso l’ascolto del loro racconto, i passi fatti e le decisioni prese, evidenziando gli ostacoli incontrati dalle persone, ma anche gli aspetti funzionali e disfunzionali della procedura prevista. La maggior parte degli intervistati, infatti, si trova in Black List da meno di sei mesi, tre individui da più di metà anno e uno addirittura da un anno e mezzo.
Genere Situazione lavorativa Stato civile e persone a carico
M F Dipendente Indipendente AI Diso. Single Sposato Divorzio Figli
1 X X apprendista X 2 X X X X 3 X X X X 4 X X X 5 X X casalinga X X 6 X X X 7 X X apprendista X 8 X X X X 9 X X X 10 X X X 11 X X X 12 X X casalinga X X 13 X X X 14 X X X X 15 X X X 16 X X X X
6. Analisi dei dati emersi dalle interviste con le persone in Black List
Questo capitolo tratterà dei risultati emersi dalle interviste, che verranno utilizzate come parti integranti del testo e che saranno in terza persona, in quanto non è stato possibile registrarle. Nell’arco di tre mesi sono state svolte sedici interviste alle persone che si trovavano in Black List; tale numero è scaturito dalle segnalazioni avute all’interno del servizio sociale ospedaliero. Il campione preso in esame è rappresentativo di una parte degli individui che si trova nella lista nera della Cassa malati. Oltre a queste interviste ne sono state svolte altre tre, somministrate rispettivamente al Comune di Lugano (ufficio dell’intervento sociale), al Comune di Agno (assistente sociale) e alla Cassa malati. Dapprima verrà affrontato il motivo del mancato pagamento approfondendo le difficoltà economiche, fino a far emergere gli scenari personali che hanno ostacolato la procedura e gli individui.
6.1 Mancato pagamento della Cassa malati
La procedura si apre con il manifestarsi di una lacuna nel pagamento della partecipazione ai costi da parte dell’assicurato, la Cassa malati registra i nominativi della persona e li comunica all’IAS, nello specifico alla Cassa cantonale di compensazione. Tali dati verranno raggruppati ed indirizzati al Comune di domicilio dell’assicurato per occuparsi della verifica sulle motivazioni legate o meno ad un’impossibilità economica.
6.1.1 Motivazioni del mancato pagamento
Dalle interviste svolte sono emerse diverse storie personali che hanno evidenziato differenti motivazioni individuali che hanno portato a non pagare più la Cassa malati. Ogni racconto è quindi unico, ma li accumuna l’emergere di un particolare evento in un determinato periodo della loro vita, che ha causato secondo il loro racconto il mancato pagamento. Gli eventi scatenanti sono stati quindi suddivisi in temi, in modo da poterli affrontare in maniera più approfondita e articolata.
Mutamento situazione famigliare27
Le tipologie famigliari sono mutate parecchio negli ultimi anni. Accanto alla famiglia tradizionale composta da madre, padre e figli sono emersi diverse altre forme come le famiglie monoparentali e quelle ricostituite, senza dimenticare l’aumento del numero delle economie domestiche composte da una sola persona. Uno dei fattori che ha influito su
27 Nozioni apprese e trattate durante il modulo: VAUCHER DEL LA CROIX C., Politiche e interventi in ambito
questi cambiamenti è stato l’alto tasso di divorzi. Anche se i dati più recenti dimostrano una diminuzione28 in corso, esso incide fortemente sulle persone che componevano il nucleo familiare d’origine. Infatti, questo fattore, oltre che richiedere un grande dispendio di energie personali, ha anche delle pesanti conseguenze economiche. La storia emersa durante l’incontro con una donna29 divorziata dopo diciassette anni di matrimonio, mette bene in evidenza le difficoltà e i cambiamenti con i quali si è dovuta confrontare in questa delicata fase della sua vita. Da quel momento tutto è cambiato, le sue sicurezze sono scomparse e la quotidianità costruita in tanti anni è andata distrutta. Si è trattato di uno dei periodi più difficili e cupi vissuti e gli obblighi verso la Cassa malati erano passati in secondo piano. La signora si è trovata anche a doversi confrontare con aspetti burocratici e di gestione economica di cui si era sempre occupato il marito e che lei non conosceva. Inoltre, viste le poche entrate derivate dagli alimenti, ha dovuto trovare un impiego, nonostante avesse smesso di lavorare da parecchi anni. Tutti aspetti nuovi che ha dovuto elaborare e capire con il tempo, oltre a dover fare i conti con la parte emotiva, la più difficile da superare. Per tutti questi motivi ha tralasciato alcuni obblighi come il pagamento dell’affitto, trovandosi così con una lettera di sfratto, evento decisivo che l’ha spinta a parlare con un amica che l’ha indirizzata a un servizio sociale.
Il divorzio ha il potere di destrutturare la vita delle persone che, all’interno di questo stravolgimento, ritrovano se stesse oppure si perdono. Nel tentativo di uscirne ci si aggrappa a ciò che è rimasto immutato e che rappresenta un punto di riferimento, come gli amici, i figli e i parenti; ma purtroppo c’è anche chi si chiude, lasciandosi sopraffare dagli eventi. Queste persone non devono essere lasciate da sole, serve un accompagnamento e una conoscenza di coloro a cui rivolgersi. Tre persone mi hanno raccontato che è stato proprio questo evento la principale causa del mancato pagamento della Cassa malati.
Oltre questa variazione della composizione famigliare, il numero di nascite è in leggero aumento rispetto agli anni passati, ma il numero di coppie senza figli rimane elevato nonostante i dati dimostrino che il desiderio di procreare è molto alto30. Le donne sono maggiormente impegnate in attività lavorative e tendono a posticipare la maternità, se non addirittura a reprimere il desiderio di avere figli, in particolare a causa della difficoltà a conciliare famiglia e lavoro31. Oltre a ciò avere un bambino comporta anche dei costi32 a
28 CONFEDERAZIONE SVIZZERA, Temi: popolazione, movimento della popolazione – dati, indicatori,
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/01/06/blank/key/06.html, consultato il 20.6.2015
29 Allegato 17: Intervista persona in Black List 15
30 CONFEDERAZIONE SVIZZERA, Temi: popolazione, vista d’insieme – novità sul tema,
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/01/01/new/nip_detail.html?gnpID=2014-364, consultato il 20.6.2015
31REPUBBLICA E CANTON TICINO, Divisione dell’azione sociale e delle famiglie: La politica sociale nel più
vasto contesto della politica sociale, bilanci e prospettive per il Cantone Ticino,
http://www4.ti.ch/index.php?&ADMCMD_prev=ac01e0f4412f0c0fe20547556cc85f43&id=82868, consultato il 20.6.2015
32CONFEDERAZIONE SVIZZERA, Thèmes: Familles, ménages – Analyses: politique familiale, Coût des
enfants en Suisse, http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/01/04/blank/dos/01.html, consultato il 20.6.2015
volte molto elevati che aumentano il rischio di povertà per i genitori. In soccorso delle famiglie che decidono di avere dei figli vi è la politica familiare che agisce attraverso l’erogazione di prestazioni che fanno capo alla legge sugli assegni famigliari33. Inoltre vi è anche la legge per le famiglie34 che offre un sostegno attraverso le strutture sparse sul territorio quali asili nido, famiglie diurne, centri extrascolastici, etc. A riprova di ciò, un neo papà racconta proprio le difficoltà a sostenere le spese dopo la nascita del suo primogenito
“la sua situazione economica è fragile ed è peggiorata con la nascita del suo primo figlio. Difatti la moglie ha ripreso a lavorare da poco e con il suo solo stipendio e le indennità di maternità facevano fatica per cui sono rimasti indietro con alcuni pagamenti della Cassa
malati.”35 Questo racconto mette in evidenza le difficoltà economiche di una giovane coppia
durante uno dei momenti più belli della propria vita, che viene vissuto con preoccupazione e timore. Essi non erano a conoscenza degli aiuti di cui potevano beneficiare e questo denota sia una mancata attivazione nella ricerca d’informazioni, sia una carente pubblicizzazione di questi presso la popolazione, cosa che sarebbe da aumentare. Per di più, spesso le famiglie che si trovano in queste circostanze sono straniere, migranti con difficoltà linguistiche e di comprensione.
Salute
Tre degli intervistati hanno affermato di aver avuto delle difficoltà economiche, proprio a causa del peggioramento di salute che ha comportato la richiesta di una rendita d’invalidità. Hanno diritto a questa entrata, infatti, tutte le persone assicurate che presentano una lesione della salute dalla nascita, oppure dovuta a un infortunio o una patologia che non permette loro di svolgere le normali attività quotidiane o di avere un impiego lavorativo. Queste persone, nel periodo d’attesa della rendita, hanno spesso delle difficoltà a sostenere le loro spese e un livello di vita adeguato. Con l’entrata in vigore della quinta revisione dell’AI si è cercato di prevenire l’insorgere dell’invalidità, promuovendo una segnalazione tempestiva36 di questi casi, per evitare il più possibile che un’inabilità lavorativa porti ad un’invalidità. Nel caso in cui questa comunicazione non fosse stata fatta, per avere una risposta sull’eventuale diritto alla rendita, si dovrà attendere un anno da quando si è presentato l’evento invalidante. E’ il caso di un intervistato che racconta “Egli è tutt’ora in attesa di una
risposta da parte dell’AI, a seguito di un incidente avvenuto durante il tempo libero qualche anno fa e che gli ha causato notevoli difficoltà sia a livello fisico, lavorativo e personale. Per questo motivo oggi non lavora se non per fare qualche piccolo lavoretto a degli amici e
33 Legge sugli assegni famigliari del 18 dicembre 2008, Codice civile Svizzero, 6.4.1.1
34 Legge sul sostegno alle attività delle famiglie e di protezione dei minorenni (Legge per le famiglie), Codice
civile Svizzero, 6.4.2.1
35 Allegato 18: Intervista persona in Black List 16
36 CONFEDERAZIONE SVIZZERA, Diritto federale: Legge federale sull’invalidità: articolo 3.a,
conoscenti, restando in attesa di una risposta dell’AI che dovrebbe arrivare a fine anno”37.
Quest’uomo, mentre parla delle difficoltà incontrate, fa trasparire diverse emozioni e stati d’animo che ha dovuto affrontare per arrivare dove è oggi. Si tratta infatti di un percorso difficile della sua vita e inizialmente si è chiuso in se stesso, ma grazie alla vicinanza degli amici è riuscito ad affrontare gradualmente la sua nuova condizione. Tra gli intervistati vi è anche una donna che ha scoperto di soffrire di cancro e racconta di aver avuto delle difficoltà a pagare la partecipazione ai costi per quanto concerne le spese a suo carico dovute al 10% della franchigia sui medicamenti. “Lei si trova in Black List da gennaio di quest’anno, perché
nonostante abbia sempre pagato i premi della Cassa malati ha avuto qualche difficoltà data la malattia, a pagare la franchigia per i medicamenti. Per questo motivo è rimasta indietro
con il pagamento dei premi e dopo un po’ di tempo le è stata sospesa la copertura”38. La
signora ha scoperto da qualche tempo di soffrire di questa malattia che è riuscita ad accettare gradualmente, grazie alla vicinanza dei suoi cari. Inoltre risulta fondamentale anche l’avvicinamento a un servizio, sia per le questioni economiche che per quelle psicologiche legate anche all’accettazione della malattia. Scoprire di avere un problema di salute può essere l’evento scatenante che porta la persona ad attivarsi per affrontare tutto ciò che concerne la salute e di conseguenza anche la Black List, ma porta anche ad un cambiamento del proprio stile di vita e dell’immagine di sé. Un percorso che difficilmente si riesce ad affrontare e superare da soli.
Instabilità lavorativa39
La metà degli intervistati sostiene di aver avuto delle difficoltà economiche a causa della perdita o riduzione del lavoro, oppure del fallimento della propria società. Sono persone che vedono la loro sicurezza andare distrutta, non solo quella economica, anche quella personale. Dopo tutto il lavoro dà anche uno scopo e una motivazione alla persona e, andando persa, deve essere ricostruita. Infatti questo evento comporta negli individui anche un sentimento di vergogna e un senso di fallimento, di cui spesso non parlano con nessuno, chiudendosi in se stessi. La priorità diventa quindi trovare nuovamente un impiego, il resto passa in secondo piano “L’uomo si è trovato di fronte a una situazione difficile in cui ha dato
la priorità ad altre spese sacrificando quella che reputava meno urgente ovvero la Cassa malati. In queste circostanze la persona non è riuscita a chiedere aiuto a qualche servizio, proprio perché non voleva parlarne con nessuno e ha cercato di venirne fuori da solo,
cercando lavoro”40. Questi vissuti rispecchiano quindi i cambiamenti della società e del
37 Allegato 11: Intervista persona in Black List 9 38 Allegato 4: Intervista persona in Black List 2
39 Nozioni apprese e trattate durante il modulo: MARAZZI C., Mondi del lavoro, SUPSI DEASS, a.a.
2013/2014
mondo del lavoro in cui tutti siamo coinvolti. Come sottolinea Luciano Gallino41 la società nella quale stiamo vivendo è flessibile, caratterizzata da lavoro a tempo determinato e atipico rispetto al passato. Queste nuove forme di lavoro a tempo parziale, a chiamata, etc. si sono radicate nella nostra quotidianità, portando notevoli cambiamenti. Il lavoro non rimane lo stesso, è instabile, non si ha il tempo per acquisire delle buone conoscenze, crea precarietà e impossibilità di progettare il futuro. Una delle donne intervistate racconta di un passato instabile in cui ha dovuto richiedere l’assistenza ed è riuscita ad uscirne trovando lavoro ma “Purtroppo però è un lavoro stipulato con un contratto su chiamata e mi dice che
all’inizio andava molto bene, ma poi ha iniziato a lavorare sempre di meno”42. Per lei trovarsi
nuovamente in una situazione di aiuto, dove non riesce a sostenersi, è stato molto frustrante e si vergognava molto a parlarne. La perdita di una sicurezza da poco acquisita l’ha fatta vacillare nuovamente, portandola a sfuggire dal problema e sperare in una risoluzione improvvisa. Questo però non è successo, ritrovandosi con il tempo in ospedale a doversi confrontare con la dura realtà e le conseguenze provocate.
Devono fare soprattutto i conti con questi cambiamenti i giovani, che si ritrovano a raggiungere la propria indipendenza economica con fatica. Da uno studio condotto da Claude Longchamp per l’istituto Gfs di Berna43, emerge che i giovani proprio a causa del ridotto salario generato dal primo impiego hanno incontrano delle difficoltà economiche che hanno influito negativamente sul pagamento dei premi della cassa. Ben il 65% dei ragazzi tra i 18 e i 29 anni dichiarano che assumersene i costi è un problema. La percentuale scende al 37% per chi si trova oltre questa età, ma rimane pur sempre relativamente elevata. Soprattutto pensando a chi, per vari motivi, ha lasciato il nucleo famigliare e sopravvive grazie agli aiuti sociali. L’entrata nel mondo del lavoro risulta quindi difficoltosa e con essa anche il raggiungimento della tanto desiderata autonomia e indipendenza. Inoltre secondo Longchamp i giovani godono di buona salute e ricorrono poco alle cure. Perciò risulta ancora più difficile proiettarsi nella condizione di dover sostenere spese importanti per la salute. Non sono solo i ragazzi che non riescono a proiettarsi in uno stato di malattia, ma anche le persone adulte credendo che tanto a loro non accadrà nulla, sottovalutando il rischio fino al suo manifestarsi. Raggiungere quindi la propria autonomia economica è un grande traguardo per ogni individuo e quando viene persa con essa crolla anche una parte di noi.
Sussidio Cassa malati
Un ulteriore motivo per cui una persona si è trovata in difficoltà nell’assumersi i costi della Cassa malati è il mancato rinnovo del sussidio. Infatti un intervistato44 dichiara di non aver
41 GALLINO L., Il lavoro non è una merce, Contro la flessibilità, Bari, Editori Laterza, 2009. 42 Allegato8: Intervista persona in Black List 6
43 Dal quotidiano gratuito”20 MINUTI”. Pagare la cassa malati: un problema per molti giovani, 30 giugno
2015
ricevuto nessuna richiesta per il rinnovo. Egli pensava avvenisse automaticamente, ma ciò non è successo, trovandosi con tutto il premio da pagare e senza però riuscirci. In un secondo periodo si è presentato in Comune per richiedere gli assegni famigliari facendo riaffiorare di conseguenza anche l’argomento del sussidio della Cassa malati45. Si tratta di una persona che, a causa del mancato interessamento al rinnovo e senza capire come avrebbe dovuto muoversi, si è ritrovato con l’intera somma da pagare. La situazione forse si è creata a causa anche delle difficoltà ad esprimersi della persona che era arrivata in Svizzera da qualche anno. Questo comporta quindi un ostacolo non solo nel comprendere gli aspetti più burocratici, ma anche nel chiedere aiuto. Solitamente queste persone non conoscono gli aiuti di cui potrebbero beneficiare, come anche i loro diritti e i servizi a cui rivolgersi per richiederli. Infatti in questo caso ha saputo a chi rivolgersi solo grazie ad un amico. Un maggiore investimento nell’informazione potrebbe evitare a questi individui di trovarsi in situazioni critiche, ma questo può funzionare solo se sono disposti a presentarsi.
Da quanto visto con le persone intervistate emerge che le cause dell’entrata in Black List sono numerose e rispecchiano in parte i mutamenti sociali ed economici di questi ultimi anni. Si tratta di avvenimenti che stravolgono la quotidianità degli individui e le loro sicurezze. Questo provoca una destabilizzazione che si ripercuote sia a livello emotivo che economico. C’è chi, nonostante questo, riesce ad andare avanti, appoggiato anche dalle persone care e chi invece si lascia travolgere, sprofondando. L’intento è quello di cercare di comprendere il perché nonostante queste situazioni riguardano diverse famiglie, loro sono finiti nella Black List. Oltre a quelli economici, quali altri aspetti hanno determinato l’entrata nella lista nera? Per quale motivo, sebbene tutti gli intervistati non avessero le possibilità economiche per far fronte alle spese della Cassa malati, non si sono presentati in Comune per affrontare la situazione? Quali sono gli scogli presenti nella procedura, oltre che nella situazione famigliare dell’individuo, che portano all’instaurarsi di questa condizione? Nei prossimi capitoli si cercherà di dare risposta a questi quesiti.
6.2 Convocazione comune
Il Comune riceve, tramite il portale elettronico, la lista delle persone che presentano degli arretrati nei confronti della Cassa malati da parte dell’IAS. Successivamente il loro compito è quello di convocare il diretto interessato, utilizzando una lettera scritta46 che inviano al domicilio e “capire il motivo per il quale la persona non paga la Cassa malati. In sostanza va capito se la persona non ha potuto pagare il premio, oppure se ha preferito non pagarlo,
45 ISTITUTO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI, Riduzione individuale di premio (sussidio)
nell'assicurazione sociale malattie per l’anno 2015,
http://www3.ti.ch/DSS/sw/struttura/dss/ias/upload/pdf/Opuscoli/Istruzioni%20per%20la%20richiesta%20della %20riduzione%20individuale%20del%20premio%202015.pdf, consultato il 3.7.2015
magari dando priorità ad altro. A seconda di quanto emerge dal colloquio e dalla documentazione prodotta, l’Ufficio Intervento Sociale emette un preavviso. Se vengono riscontrate oggettive difficoltà il preavviso è favorevole e l’assicurato viene indirizzato verso gli aiuti esistenti sul territorio (sussidio CM, assegni integrativi per figli, assegni prima infanzia, assistenza sociale); diversamente se il preavviso emesso è negativo”47. Quindi il risultato dell’incontro viene inviato, sempre attraverso il portale elettronico, all’IAS che a sua volta informerà la Cassa malati con conseguente sospensione (Black List) o meno della persona.
6.2.1 Presa di coscienza della situazione
Come appena spiegato il Comune manda una lettera e successivamente anche dei richiami, per informare il diretto interessato della situazione, esponendo la necessità d’incontrarsi per capire cosa sia successo. Tutte le persone intervistate si trovano in Black List, perché non si sono presentate all’incontro in Comune e non hanno spiegato le cause delle loro difficoltà economiche. Inoltre in tutti i casi il mancato pagamento della Cassa malati è dovuto a un impossibilità economica e non al non voler pagare. Quali sono i motivi che hanno portato le persone a non affrontare la situazione e non presentarsi in Comune? Quali fattori personali, organizzativi, informativi hanno influito su questo mancato incontro?
6.2.2 Motivi per cui la persona non è andata in Comune
Dagli incontri svolti con le persone coinvolte in questo tema sono emersi diversi aspetti che spiegano i motivi per cui non si sono presentate in Comune e non hanno affrontato la situazione. Qui di seguito verranno elencate cinque categorie di intervistati con le relative spiegazioni della loro mancata attivazione, estremamente legate tra loro.
Disinformati
Poco meno della metà degli intervistati, sei, dichiara di non aver ricevuto nessuna lettera da parte del Comune e quindi di non sapere di doversi presentare. Stando alle risposte degli intervistati, questo evidenzia una lacuna nel processo informativo, non solo per la convocazione, ma anche da parte del Cantone in quanto dichiarano di non sapere di trovarsi in Black List. Quindi non hanno ricevuto nemmeno il documento inerente la decisione definitiva della sospensione della copertura della Cassa malati e sono venuti a conoscenza della loro situazione solo attraverso il contatto con la struttura ospedaliera. Sebbene penso che sia possibile che in alcuni casi non sia arrivata qualche comunicazione, reputo molto
strano che non abbiano ricevuto nulla. Ipotizzo che alcune delle persone che hanno dato questa risposta in realtà abbiano ricevuto le lettere ma, spinte dalla vergogna, abbiano fatto finta di non sapere niente, evidenziando anche la difficoltà a parlarne. Diversi dei loro racconti riportano scenari (divorzio, peggioramento salute, richiesta sussidio, perdita del lavoro) che hanno affrontato con difficoltà e magari hanno dato questa risposta perché, non sapendo bene neppure di cosa si stesse parlando, non erano ancora pronti ad assumersi le proprie responsabilità. Loro hanno fatto proprio questo, sono sfuggiti ai loro doveri, perché sconvolti da un cambiamento difficile da affrontare e superare. Una persona che quindi cerca di accettare una nuova realtà impiegando molte energie, non trova il tempo e la forza per affrontare il resto. Inoltre ricevere una lettera che spiega maggiormente di cosa si tratta e le conseguenze in modo semplice, potrebbe aiutare la persona a capire ed attivarsi. Questo però non risolve la difficoltà dell’individuo a parlare con qualcuno, ma almeno gli permetterebbe di essere consapevole delle scelte che sta perdendo e cosa implica non presentarsi in comune.
Ignoranti
Al contrario della prima categoria, una parte degli intervistati dichiara invece di aver ricevuto le lettere, ma di non aver capito cosa fare. Difatti sebbene tutte le persone ascoltate dichiarano di essere consapevoli del fatto di avere degli arretrati nei confronti della cassa malati, solamente tre persone hanno chiesto aiuto rivolgendosi a dei professionisti. Questo denota non solo una passività da parte degli individui che probabilmente è legata ad un aspetto psicologico, nel senso che non si sentono pronti a chiedere aiuto per affrontare la situazione, ma anche ad una mancanza di conoscenza dei servizi e d’informazione. Difatti alcune persone dichiarano di non sapere a chi rivolgersi per chiedere aiuto, ma non solo in questa circostanza ma anche per altre questioni come gli assegni famigliari, sostegno per alcune patologie etc. Spesso non sono a conoscenza dei loro diritti e delle strutture sparse sul territorio a cui rivolgersi per farli valere. Questo anche perché una buona parte degli intervistati è straniera, con una bassa formazione e conoscenza del luogo. Per questi motivi ritengo sia fondamentale dare maggiore informazione alla popolazione sugli aiuti e più in particolare sul tema della Black List.
I richiedenti aiuto
Tre degli intervistati si sono rivolti ad alcuni professionisti per essere aiutati. Uno di loro si è rivolto alla propria Cassa malati, ma non ha avuto un accompagnamento e una spiegazione sufficiente da permettergli di approfondire l’argomento ed evitare di ritrovandosi iscritto in Black List “Durante l’anno precedente si è messo in contatto con la Cassa malati per capire
cosa avrebbe dovuto fare visto che non era riuscito a pagare, ma senza ottenere risposte”48.
Questo dato è rilevante perché, trattandosi di una questione dove sono loro la parte lesa, dovrebbero essere i primi a interessarsi per risolvere ed evitare il manifestarsi e l’aggravarsi della situazione. Quanto le Casse malati si sentono coinvolte in questa tematica?
Invece le altre due persone si sono rivolte a dei professionisti, quando si trovavano già in Black List, ma non principalmente per questa questione, bensì per altri aspetti. La salute da sola non è stata sufficiente per fare attivare l’individuo, perché in quel momento le priorità erano altre. Inoltre, affrontare un cambiamento richiede l’investimento di diverse energie che forse in quel momento non erano presenti o erano semplicemente impiegate in qualcosa d’altro. Con l’aggravarsi della situazione si sono attivate e son state seguite ed accompagnate da un professionista grazie al quale hanno compreso e successivamente risolto la situazione Black List. Viene quindi riconosciuta l’importanza di avere accanto sia la rete primaria che secondaria, per far fronte a una situazione di difficoltà. Questo aspetto emerge in maniera ancora più rilevante dal racconto di una signora intervistata che grazie a questi sostegni è riuscita ad uscirne “Inoltre anche il fatto di avere a carico una famiglia la
spinge a voler risolvere tutto al più presto. La presenza della rete primaria e secondaria
risulta essere fondamentale, in quanto in esse la persona trova l’appoggio e il sostegno
necessari per fronteggiare questo ostacolo”49. L’appoggio di una persona formata come
anche di un famigliare può fare la differenza in queste circostanze, non tanto per risolverle ma anche solo per non chiudersi e ignorare tutto, ma senza dimenticare che chiedere aiuto è difficile.
Priorità ad altro
Alcuni degli intervistati rientrano nella categoria di coloro che non si sono attivatati direttamente per questa questione, in quanto in quel momento hanno dato la priorità ad altro e non si sono rivolti a nessuno. “Lui mi dice che voleva attivarsi subito con il Comune per
uscire e spiegare la situazione, ma purtroppo non ha avuto tempo, a causa di alcuni imprevisti familiari, ovvero la morte del fratello. L’intervistato si è trovato quindi in un momento dove ha dovuto affrontare non solo il peggioramento delle condizione della moglie, ma anche la morte di una persona cara. Credo che elaborare e affrontare tutto ciò di certo non deve essere stato facile e lui mi racconta che è anche per tale motivo che ha messo
questo problema in secondo piano”50. Questa persona, come anche altre di quelle
intervistate, hanno dato la precedenza ad aspetti quali la morte di una persona cara oppure la ricerca di un nuovo impiego professionale, convinti che in questo modo la loro situazione economica si sarebbe ristabilita, potendo affrontare anche gli arretrati accumulati.
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