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Evoluzione organizzativa della continuita Ospedale Territorio nell'Azienda USL Toscana nord ovest

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Academic year: 2021

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Premessa

Tra marzo 2015 e marzo 2016 ho svolto un tirocinio formativo presso la Direzione Medica del Presidio Ospedaliero di Livorno e la Direzione della Zona Distretto con l’obiettivo di approfondire il tema della continuità Ospedale-Territorio.

Quello che mi interessava analizzare, in particolare, era il tema delle dimissioni difficili e del loro potenziale impatto sul fenomeno del sovraffollamento (overcrowding) del pronto soccorso. L’Ospedale di Livorno ben si presta a questo tipo di analisi, sia per il fatto di essere un Ospedale Provinciale, con un Dipartimento di Emergenza Urgenza di I° livello ed elevati volumi di attività, sia per il fatto di avere una struttura dedicata, l’Agenzia per la Continuità Ospedale-Territorio, che può offrire l’occasione di uno sguardo privilegiato sul fenomeno.

In accordo con i Dirigenti responsabili e con il Clinical Risk Manager dell’Azienda, avrei valutato i percorsi di dimissione, come questi venivano governati, se vi fossero delle criticità e se potessero essere individuati margini di miglioramento.

Il progetto prevedeva che conducessi un’analisi di processo secondo una metodologia innovativa (sulla quale ero stata recentemente formata, proprio presso l’Azienda USL 6 di Livorno) basata su un approccio integrato tra strumenti di gestione del Rischio Clinico (quali la Failure Mode Effects and Criticality Analysis e la Root Cause Analysis) e lean thinking (individuazione delle attività a valore, degli sprechi, mappatura del flusso di valore).

In realtà mi sono trovata a fare molto di più: sono capitata in un “momento storico” particolare in cui, proprio mentre procedevo nelle mie attività di valutazione e di analisi, il mondo intorno stava cambiando.

Quelle attività di riordino del Sistema Sanitario Regionale, avviate con la DGRT 1235 del 2012, con cui già si recepivano gli indirizzi finalizzati al contenimento della spesa e alla razionalizzazione delle risorse della spending review, trovavano nuova spinta in una vera e propria riforma del sistema, avviata con una legge “cornice”, la L.R. 28/2015, poi giunta a definizione con la L.R. 84/2015.

Con la riorganizzazione hanno preso il via una serie di attività finalizzate a rendere operativo l’assetto prefigurato, dapprima in via transitoria (fase del commissariamento delle aziende USL territoriali, in previsione della loro riduzione da 12 a 3) e poi in via definitiva (con le neo-costituite Aziende USL nord-ovest, centro e sud-est).

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Non occorre qui approfondire ulteriormente l’argomento, al quale, comunque, per completezza d’informazione, ho dedicato un’appendice in cui riassumo brevemente i tempi, le fasi e gli aspetti salienti di una riforma mirante, in definitiva, a trovare un equilibrio tra miglioramento della qualità e sostenibilità economica.

Occorre invece che introduca brevemente il tema dei gruppi di lavoro, su cui poi tornerò ampiamente in seguito e che, sia sul fronte delle Linee produttive che sul fronte dei Dipartimenti interaziendali di Area Vasta, sono stati costituiti al fine di coinvolgere i professionisti nel processo di riordino. La diretta partecipazione a due di questi gruppi, che hanno affrontato il tema della continuità Ospedale Territorio e delle dimissioni difficili, mi ha permesso di ampliare l’ambito di osservazione.

Ho avuto l’occasione di confrontare le analisi e le mappature effettuate su un territorio, la zona livornese e il Presidio Ospedaliero che ne è il riferimento (a prescindere dall’accorpamento delle ASL), con altri territori, chiamati a trovare obiettivi comuni da condividere, e strade su cui integrarsi, in nome di una Azienda appena costituita (l’Azienda USL Toscana nord-ovest), di vaste proporzioni e con ampi gradi di variabilità al suo interno.

Uno sguardo d’insieme, costruito passo per passo, definendo gli strumenti d’indagine, e applicando una metodologia che ha portato a risultati, seppur non definitivi, che si stanno dimostrando utili nelle attività che sono tuttora in corso. Attività che, nel prossimo futuro, potrebbero condurre alla definizione di un nuovo modello organizzativo di continuità Ospedale Territorio nell’Azienda USL Toscana nord ovest.

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CAPITOLO 1. La Continuità Assistenziale e la Continuità Ospedale Territorio 1.1 Il Sistema Ospedale

1.1.a) Overcrowding in Pronto Soccorso

Un pronto soccorso affollato è indicatore di un ospedale affollato ed evidenzia i limiti organizzativi di tutto l’ospedale (FIMEUC 2012)

Il sovraffollamento del Pronto Soccorso (overcrowding) è un fenomeno multifattoriale, in cui gioca un ruolo di primaria importanza la carenza di posti letto ospedalieri, da cui conseguono impossibilità di effettuare ricoveri (access block) e stazionamento (boarding) nel Dipartimento di Emergenza dei pazienti in attesa di ricovero.

Il boarding non corrisponde necessariamente all’overcrowding, che si verifica quando il normale funzionamento del PS è impedito dalla sproporzione tra domanda sanitaria e risorse disponibili, sia in termini di risorse umane che fisiche (SIMEU 2015).

Oltre alla carenza di posti letto, anche gli accessi inappropriati contribuiscono all’affollamento, ma in misura inferiore al 10% (SIMEU 2015).

Il fenomeno è in crescita ed è diffuso in tutto il mondo, come si desume dalla letteratura internazionale dedicata negli ultimi anni all’argomento, da cui si evince che, pur con le differenze che contraddistinguono paesi in cui l’assistenza sanitaria è basata sul sistema assicurativo e del libero mercato, e paesi con sistemi sanitari universalistici come il nostro, azioni finalizzate a individuarne e rimuoverne le cause sono necessarie, al fine di evitare la compromissione della qualità delle cure prestate e i molteplici effetti negativi che ne conseguono.

Questi aspetti sono ben evidenziati nel documento che esprime la posizione della Società Italiana di medicina dell’emergenza urgenza (SIMEU 2015) sul tema del sovraffollamento in PS, sia dal punto di vista della tutela e della sicurezza dei pazienti, che degli operatori sanitari.

Dati di letteratura riportano che il sovraffollamento è causa di aumento della mortalità sia nei pazienti ricoverati che in quelli dimessi, latenza nella presa in carico, ritardo nell’effettuazione di accertamenti diagnostici e nei trattamenti terapeutici (procedure, somministrazioni di farmaci), aumento degli errori e degli eventi avversi (SIMEU 2015).

Il personale medico, infermieristico e di supporto, nelle situazioni di sovraffollamento, è sottoposto a stress, aumento della litigiosità e della conflittualità, rischio di burn out.

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Il documento individua chiaramente le azioni di sistema da intraprendere per affrontare la situazione, che vanno dall’ elaborazione di disposizioni nazionali e regionali sul sovraffollamento, alla definizione di standard omogenei per i tempi massimi di permanenza in PS, al rilevamento regolare di specifici indicatori (sia a livello Regionale/Ministeriale che a livello Aziendale), all’attivazione di funzioni centralizzate di gestione della risorsa posti letto (bed management), fino all’elaborazione, a livello di singolo presidio sede di PS, di piani per la gestione del sovraffollamento (PGS), su esempio dei Piani per il Massiccio Afflusso di feriti (PEIMAF). Alcuni di questi aspetti erano già presenti nella Delibera di Giunta della Regione Toscana n. 1010/2008, avente come oggetto Interventi ed iniziative per il miglioramento della efficacia ed efficienza nelle attività dei Pronto Soccorso delle Aziende Sanitarie toscane secondo i modelli della Discharge room e delle Agenzie/Servizi per la continuità ospedale-territorio.

La delibera definiva le linee di indirizzo per un governo unitario intraospedaliero tra accettazione sanitaria e dimissione ospedaliera, affrontando il tema del sovraffollamento dei Pronto soccorso in una logica di sistema: una criticità che interessa non solo il Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ma l’intero Sistema Ospedale, che spesso lavora con una tempistica che genera colli di bottiglia con rallentamento del flusso del percorso-paziente sia in entrata che in uscita. Per garantire il flusso dei pazienti nel Sistema Ospedale occorre creare un’organizzazione che fornisca le risposte ai bisogni il più possibile just in time, secondo la filosofia del lean thinking. L’Ospedale dovrebbe lavorare in una logica pull nei confronti del Pronto Soccorso, rendendo prontamente disponibili i posti letto per i nuovi ricoveri. La dimissione dei pazienti dimissibili è un’attività cruciale, che quando subisce rallentamenti frena e affanna il sistema a monte.

Invece allo stato attuale il Pronto Soccorso, porta dell’Ospedale a cui si presentano quotidianamente i cittadini “con bisogni urgenti, o ritenuti soggettivamente tali”, finisce per dover lavorare con una logica push, ovvero di pressione verso il resto dell’ ospedale che risponde, per lo più in maniera estemporanea e variabile, a seconda dell’assetto organizzativo presente: ricoveri “in appoggio”, riduzione dell’attività programmata, conversione di attività di specifici setting, spesso non riuscendo comunque a incidere in modo significativo sui tempi di attesa in PS, e a risolvere il problema del boarding e dell’overcrowding.

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La delibera individua quindi la necessità di facilitare la gestione della fase di dimissione dei pazienti dimissibili promuovendo la creazione di Discharge room (camera delle dimissioni) e di Agenzie/Servizi per la continuità assistenziale Ospedale-Territorio, al fine di governare i processi che si collocano all’interfaccia tra Sistema Ospedale e Sistema territorio, in ultima istanza facilitando lo scorrimento del paziente (patient flow). Certamente la Discharge room rappresenta una soluzione organizzativa in grado di incidere positivamente quando il sistema non è capace di dimettere in tempo reale per fattori legati ai servizi di trasporto sanitario, alla non disponibilità di familiari e caregiver, alla mancata fornitura di ausili o altro. Ma non è in grado di incidere sul problema dei cosiddetti bed blockers: quei pazienti che, spesso per problematiche sociosanitarie complesse, risultano difficili da dimettere, e per i quali occorre un’integrazione efficace tra l’ospedale e i servizi socio-sanitari del territorio.

Già al momento dell’accesso in PS, tali pazienti presentano caratteristiche (fragilità, complessità, problematiche sociali) per le quali potrebbe essere utile attivare percorsi di presa in carico integrata precoce, finalizzati, ove possibile, anche a evitare i ricoveri evitabili. Proprio su questa linea possiamo leggere l’esperienza del codice d’argento per individuare l’anziano fragile già in fase di triage, così da avviarlo, a fronte di determinati score, a percorsi di accesso prioritario di valutazione e presa in carico da parte dello specialista geriatra (Ministero della Salute 2010). Altro esempio è l’esperienza pilota effettuata nel 2014 nell’Azienda USL 3 di Pistoia, in cui era stata predisposta, per soggetti di età superiore a 70 anni con accesso ripetuto in PS (flag automatico su software di PS), una valutazione mirata da parte dell’infermiere del territorio (presente in PS), con attivazione di servizi di continuità assistenziale che, in alcuni casi, avevano evitato un ricovero inappropriato (Turco 2015).

1.1.b) Standard ospedalieri

Dunque la carenza di posti letto è causa del boarding e, superata la capacità massima del sistema, dell’overcrowding. Occorre indagare i motivi di questa carenza e se essa sia reale (allorché andrebbe ripensata la logica del sistema che l’ha prodotta) o invero apparente e transitoria, legata quindi, piuttosto, al disallineamento tra un Ospedale sempre più ‘tecnologico’ e vocato alla gestione dell’acuzie, e un Territorio ancora impreparato a gestire l’impatto della crescente de-ospedalizzazione.

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La de-ospedalizzazione può essere interpretata in qualche modo come strategia di difesa nei confronti della sfida lanciata ai sistemi sanitari dalle transizioni epidemiologica, demografica e sociale, che, citando il titolo di un libro recentemente pubblicato, ci stanno conducendo verso la “tempesta perfetta” (Ricciardi et al. 2015). L’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie croniche hanno modificato la domanda di salute, che, oltre ad essere aumentata, è divenuta anche sempre più “complessa, diversificata e consapevole” (Sommella 2009). Il tutto in un contesto che il Report Noi Italia dell’Istat (2015) definisce “di crisi economico-finanziaria tale da dover proseguire il ridimensionamento delle risorse a disposizione per l’erogazione dei servizi sanitari, in particolare quelli a carico del Sevizio Sanitario pubblico”.

Per trovare un equilibrio occorre “rafforzare la risposta territoriale rispetto a quella ospedaliera, valorizzando il ruolo delle cure primarie in una logica di rete che garantisca e mantenga una visione integrata e olistica della salute e dei processi di cura delle persone e delle comunità” (Piano Sanitario Nazionale 2011-2013).

Col Decreto Ministeriale n. 70 del 2015 si adotta un Regolamento di definizione degli Standard Ospedalieri, al quale si era già cominciato a fare riferimento in precedenza, in provvedimenti d’impronta economico-finanziaria:

- art. 1, co. 169 Legge n. 311 del 30 dicembre 2004 Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (finanziaria 2005);

- art. 15, co. 13 Legge 7 n. 135 del 7 agosto 2012 Conversione, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95: Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini, nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario (spending review bis);

Il Regolamento riprende le soglie già individuate nella Legge n. 135/2012, fissando gli standard di posti letto, pari a 3,7/1000 abitanti (comprensiva di 0,7 posti/1000 abitanti per le lungodegenze post-acuzie e la riabilitazione) e tasso di ospedalizzazione pari a 160/1000 abitanti (25% ricoveri diurni). Tasso peraltro già individuato come ottimale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1996 (PSR 2005-2007). Definisce inoltre le modalità con cui conseguire questi risultati, ovvero intervenendo sul tasso di occupazione (che dovrebbe attestarsi su valori del 90%) e sulla degenza media (che, per i ricoveri ordinari, dovrebbe essere mediamente inferiore a 7 giorni).

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Ridurre la degenza media significa rispettare la mission dell’Ospedale la cui funzione specifica è quella della “gestione delle problematiche assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (medica o chirurgica) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione funzionale, ovvero di gestione di attività programmabili che richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata, peculiari esigenze sanitarie sia acute che post-acute e riabilitative” (DM 70/2015).

La mission è quella di un Ospedale per acuti, organizzato per intensità di cure, messo in rete secondo una logica hub-spoke, e dunque non propriamente ridimensionato, bensì reso più efficiente, in una logica di utilizzo ottimale delle risorse e di miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure.

Il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure è perseguibile altresì rivedendo i bacini di utenza, fissando le soglie minime di attività, e agganciando volumi di attività ed esiti, ma soprattutto confermando il ruolo fondamentale delle reti per patologia che “integrano l’attività ospedaliera per acuti e post acuti con l’attività territoriale” (DM 70/2015): reti cliniche definite dalla Regione Toscana, in una recente delibera contenente le Linee di indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera (DGRT 145/2016), un modello organizzativo strategico “per rispondere alla complessità crescente dei processi sanitari ed alla necessità di integrare e condividere conoscenze, competenze e percorsi clinico assistenziali” (DGRT 145/2016).

Ospedali moderni, abbiamo detto, con un numero definito (finito) di posti letto e spinti a performance (mi riferisco in particolare alla degenza media) che li rendono in un certo qual modo inadatti a rispondere al crescente bisogno di salute di pazienti sempre più anziani, con patologie croniche, non autosufficienti o con bisogni complessi, spesso privi di una rete socio-assistenziale adeguata.

Il Regolamento insiste sulla necessità di integrazione e di continuità: integrazione dei presidi in rete (rete ospedaliera), della rete con il territorio, graduando gli interventi anche tenendo conto del contesto sociale di riferimento (linee guida per la gestione integrata dei Percorsi Diagnostico Terapeutici per le patologie complesse ed a lungo termine; Protocolli di Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta; programmi di telemedicina per la gestione integrata di alcune condizioni cliniche).

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Integrazione, quindi, ma anche coordinamento, continuità, gradualità, che garantiscano una presa in carico del cittadino/paziente senza soluzioni di continuità tra Servizi Ospedalieri e Servizi Territoriali che, a questo punto, acquistano nuova centralità, poiché funzionali all’appropriato utilizzo dell’ospedale stesso. Al Territorio si riconosce, infatti, un ruolo chiave nella regolamentazione dei flussi in ingresso (capacità di filtro) e in uscita (presa in carico al momento della dimissione) dal Sistema Ospedale, evidenziando sempre di più la necessità di pensare i due Sistemi in continuum.

1.2 La continuità Ospedale Territorio

Perché i provvedimenti adottati non si traducano in una riduzione della qualità e della sicurezza delle cure erogate, occorre garantire che tra l’Ospedale (opportunamente ridimensionato) e il Territorio (adeguatamente rafforzato) non vi siano scollamenti e fratture, il che sarà possibile solo investendo risorse nelle iniziative di continuità (assistenziale) Ospedale-Territorio.

Prima di procedere oltre, entrando nel dettaglio degli interventi attuabili in questa direzione, merita fare una breve cenno al concetto stesso di continuità assistenziale, di cui manca una definizione univoca e condivisa, come si rileva dalla letteratura nazionale e internazionale che, negli ultimi anni, è stata dedicata all’argomento (Reid et al. 2002, Haggerty et al. 2003, UiJen et al. 2011, Haggerty et al. 2013, Ferioli et al. 2013, Frustaci et al. 2014, solo per citarne alcuni).

L’articolo del British Medical Journal, (Haggerty et al. 2003) sintetizza la metodologia e i risultati di attività di ricerca che avevano portato alla pubblicazione del report Defusing the Confusion: Concepts and Measures of Continuity of Healthcare (Reid et al. 2002): una ricerca commissionata dal Canadian Health Service Research Foundation per far luce su una confusione, appunto, considerata di ostacolo alla pianificazione di interventi efficaci, anche per l’impossibilità di effettuare misurazioni attendibili della dimensione stessa della continuità.

La ricerca evidenzia che, pur con le differenze legate ai diversi ambiti di assistenza (cure primarie, salute mentale, specialistiche), è possibile individuare almeno due elementi comuni, caratterizzanti la continuità assistenziale: che l’assistenza sia erogata a un singolo paziente (elemento che la differenzia da concetti quali coordinamento delle cure e integrazione di servizi: ovvero continuità è come il paziente percepisce l’integrazione e il coordinamento dei servizi) e che sia

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continuativa nel tempo, cosa che, peraltro dovrebbe essere implicita nel concetto stesso di continuità (Haggerty et al. 2003).

Se ne individuano altresì tre dimensioni: informativa, organizzativa e relazionale. Si ha continuità informativa quando le notizie clinico anamnestiche riguardanti precedenti eventi o condizioni che possono influenzare le modalità di presa in carico di un paziente sono disponibili ai professionisti coinvolti nel processo di cura.

Si ha continuità gestionale quando la pianificazione del percorso di cura è coordinata e individuata in base alle esigenze del paziente, che possono mutare nel tempo. Si ha continuità relazionale quando si instaura una relazione duratura nel tempo tra il paziente e i professionisti che se ne prendono cura.

Alle tre dimensioni viene data una diversa enfasi, a seconda che si osservino dal punto di vista dei pazienti, che prediligono l’aspetto relazionale, o da quello dei professionisti, che attribuiscono maggiore importanza all’ aspetto alla continuità informativa (Haggerty et al. 2003).

L’articolo di Family Practice (Uijen et al. 2012) evidenzia come la definizione di continuità assistenziale si sia modificata nel tempo, e con essa il significato di altri termini ad essa correlati, spesso utilizzati indifferentemente, quali attributi, ad ogni modo imprescindibili, di una buona qualità dell’assistenza. Tra essi: coordinamento, integrazione, cura centrata sul paziente, case management.

Altri autori riprendono le definizioni di Haggerty in un interessante articolo in cui il concetto di continuità si intreccia con quello di complessità e con quello di assistenza transazionale (transitional care) (Frustaci et al. 2014).

Il punto di osservazione è quello della gestione clinica dell’anziano complesso che, come vedremo anche più avanti, rappresenta il target ideale delle iniziative di continuità assistenziale Ospedale-Territorio.

Partendo dalla definizione, anch’essa non facile, di complessità, l’articolo sottolinea come proprio il momento della transizione tra Ospedale e Territorio sia un “punto critico, nel quale la sfida della complessità può amplificarsi” (Frustaci et al. 2014). La transizione deve essere governata affinché le tre dimensioni della continuità possano trovare espressione in una presa in carico efficace, che accompagni il cittadino/paziente nel percorso tra lo stato di malattia e quello di guarigione o di stabilizzazione della malattia stessa. La dimissione è senz’altro un momento cruciale, soprattutto per quei pazienti che, per condizioni di fragilità, necessitano dell’attivazione di percorsi di continuità assistenziale (dimissioni protette/difficili).

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Una transizione efficace dipende dalla capacità del sistema di individuare per ciascun paziente il percorso più opportuno e il grado di tutela necessario per fare da ponte tra due sistemi ancora troppo asimmetrici e distanti.

Una gradualità che consente flessibilità di utilizzo e appropriatezza, purché vi sia la capacità di individuare per ciascun paziente il giusto setting e che, per ciascun livello di cura, esistano risorse sufficienti per dare risposta ai bisogni individuati.

Se il sistema territoriale non verrà adeguatamente potenziato, si corre il rischio di veder fallire il nuovo modello organizzativo, poiché, come ho già detto, il buon funzionamento del sistema ospedale dipende fortemente da quello del sistema territoriale.

I decisori ne sono consapevoli, e rendono esplicito il concetto, spingendosi ad affermare che si potrebbe addirittura avere un’incapacità di “garantire piena copertura dei bisogni assistenziali che richiedono un trattamento ospedaliero”, se il territorio non dovesse riuscire nel compito che è chiamato ad assolvere (DM 70/2015).

Il pensiero corre nuovamente al problema del sovraffollamento del pronto soccorso, e ai sistemi che la DGRT 1010/2008 individua per facilitare lo scorrimento del flusso dei pazienti, di modo che non si abbiano letti bloccati. E in effetti anche nel Regolamento si fa riferimento a “meccanismi organizzativi quali le dimissioni protette o l’utilizzo di strutture sanitarie a valenza territoriale, in grado di assicurare l’opportuna continuità di assistenza”, e a “centrali della continuità” o “altre struttura equivalenti” che facciano da collegamento tra l’ospedale e il territorio in fase di dimissione (DM 70/2015).

È bene prestare attenzione al termine utilizzato, opportuna continuità di assistenza, che sottintende l’importanza della valutazione delle condizioni del paziente.

Una valutazione multidimensionale e multidisciplinare, coerente con l’approccio bio-psico-sociale (OMS 2001), che ben si adatta alla fragilità/complessità della gran parte dei pazienti che rappresentano il target delle iniziative di continuità assistenziale. Per poter procedere oltre, occorre a questo punto introdurre brevemente quelli che potremmo definire aspetti di governance dei percorsi di continuità ospedale territorio, con l’intento poi di affrontare più dettagliatamente il tema delle dimissioni difficili.

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1.3 Il Governo dell’accesso 1.3.a) Punto Unico di Accesso

La storia del PUA inizia negli anni 2000. Nel Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2001-2003 si comincia a parlare di “porta unitaria di accesso” al sistema dei servizi, al fine di garantire informazioni complete in merito ai diritti, alle prestazioni, alle modalità di accesso, alle risorse disponibili. Una funzione di informazione e consulenza per l’accesso alla rete integrata dei servizi, divenuta un livello essenziale dei servizi sociali proprio nel 2000 (L.328/2000). La finalità è quella di “evitare che proprio i cittadini più fragili e meno informati vengano scoraggiati nella ricerca di aiuto a fronte di barriere organizzative burocratiche” (DPR 2 maggio 2001). Nel 2003 la Conferenza Stato Regioni sottoscrive una definizione di PUA come “sistema di accoglienza della domanda in grado di offrire al cittadino l’opportunità di accedere a tutti i servizi della rete locale nello stesso momento, consentendogli di percorrere, a partire da un solo punto di accesso, l’intera rete dei servizi sociali e sanitari” (Conferenza Stato Regioni 24 luglio 2003). Nel DM Salute del 10 luglio 2007

si parla di “sportello unico di accesso” individuando all’interno delle Case della Salute una funzione di integrazione tra attività sanitarie e socio-assistenziali (Pesaresi 2013). Nello stesso anno le Regioni sono invitate a prevedere o rafforzare i “punti unici di accesso alle prestazioni e ai servizi, con particolare riguardo alle condizioni di non autosufficienza” (DM Solidarietà Sociale 12 ottobre 2007). Concetto ripreso nel 2009, nell’Accordo Stato Regioni del 25 marzo 2009, in cui i PUA vengono individuati quali punti di riferimento per la presa in carico della persona non autosufficiente, attraverso la segnalazione del Medico di Medicina Generale (MMG), dei familiari, dei servizi sociali o dell’utente stesso (Pesaresi 2013).

L’intento è quello di semplificare l’accesso alle prestazioni del welfare, individuando un’unica porta di entrata per le prestazioni sociali e socio-sanitarie: porta di entrata verso un sistema che esplica la propria funzione esercitando un’attività di ascolto (recepimento dell’espressione di un bisogno), di valutazione, di individuazione di percorsi. Tale funzione si esaurisce con l’invio alle strutture territoriali competenti in cui avverrà l’effettiva presa in carico (Pesaresi 2013).

Le singole Regioni hanno dato interpretazioni non uniformi degli atti di indirizzo di cui sopra, da cui sono derivati modelli organizzativi diversi. Un modello strutturale, con una specifica sede organizzativa, oppure funzionale, con l’individuazione di più soggetti e sedi istituzionali cui il cittadino può rivolgersi (Apicella et al. 2013). Modelli

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organizzativi e denominazioni differenti: Punto Unico di Accesso, Porta Unica di Accesso, Punto Unitario di Accesso e via dicendo, anche in relazione al differente grado di integrazione tra componenti sociali e sanitarie (Pesaresi 2013).

La Regione Toscana comincia il suo percorso con la Legge Regionale n. 40 del 24 febbraio 2005, avente come oggetto la Disciplina del Servizio Sanitario Regionale e la Legge Regionale n. 41 del 24 febbraio 2005, riguardante il Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale. La Legge 40 istituisce la Società della Salute quale organismo consortile tra le aziende unità sanitarie locali e i comuni compresi negli ambiti territoriali della medesima zona-distretto. Il fine è quello di integrare, appunto, le reciproche attività di modo da evitare duplicazioni e disfunzioni, assicurando, al contempo, “la presa in carico integrata del bisogno sanitario e sociale e la continuità del percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale”. Il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 individua la necessità di un “percorso di accesso unitario” a tutti i servizi sanitari, sociali e socio-sanitari, al fine di dare risposte efficaci ai problemi di accesso ai servizi: un “modello di accesso unitario che prevede diverse modalità di accoglienza e di gestione della domanda, a seconda che essa si caratterizzi con riferimento a bisogni sanitari, sociali e socio-sanitari” (PSR 2005-2007). Un modello in cui, oltre a valutare la domanda, si costruisce anche la risposta, attivando piani coerenti con la natura del bisogno. Il Piano Integrato Sociale Regionale 2007/2010 individua un obiettivo specifico nell’attivazione di un sistema integrato di servizi socio sanitari verso la persona non autosufficiente e lo stanziamento di risorse dedicate. Ne conseguono il Progetto per l’assistenza continua alla persona non autosufficiente (di cui alla DGRT n. 1023 del 27 dicembre 2007) e la Legge regionale n. 66 del 18 dicembre, Istituzione del fondo regionale per la non autosufficienza. L’impianto complessivo del sistema è ben descritto nel documento regionale prodotto proprio nell’ambito del Progetto, approvato con DGRT n. 370/2010.

L’articolazione organizzativa del sistema prevede due differenti livelli, tra loro coordinati e interdipendenti: un livello di indirizzo e di governo, individuato nelle Società della Salute (SdS) o Zone Distretto, laddove queste non siano state costituite, e un livello operativo e di coordinamento, definito nei “livelli base di cittadinanza sociale per la non autosufficienza” rappresentati da Punto Unico di Accesso, rete dei Punti Insieme e Unità di Valutazione Multidimensionali (DGRT 370/2010, Allegato A).

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Fonte: DGRT n. 370 del 22 marzo 2010. Allegato A

REGIONE TOSCANA, PROGETTO PER L’ASSISTENZA CONTINUA ALLA PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE

La gestione e il coordinamento complessivo del sistema sono affidati al direttore della Società della Salute o al Responsabile di Zona che assicurano, mediante il PUA, “la presa in carico del cittadino attraverso la gestione e il coordinamento della rete territoriale dei servizi per la non autosufficienza”. Quindi il PUA rappresenta il “livello di coordinamento operativo del sistema di accesso dei servizi territoriali”, come da modifica del paragrafo 7.6 del PISR (DCRT n.69 del 11 novembre 2009), ovvero il luogo in cui si realizza effettivamente l’integrazione socio-sanitaria dal punto di vista operativo, professionale e gestionale.

Lo schema chiarisce il rapporto tra il PUA e il Sistema della segnalazione del bisogno. Sul PUA convergono le segnalazioni provenienti da ulteriori livelli: i medici di medicina generale, Ospedale e Punti Insieme, che costituiscono i presidi operativi più prossimi al cittadino, costituendo una vera e propria rete “dell’accesso diffuso”. Tra Ospedale e PUA può inserirsi un ulteriore livello organizzativo, rappresentato dalle Agenzie/Servizi per la Continuità Ospedale-Territorio.

1.3.b) Agenzie/Servizi per la Continuità Ospedale Territorio

La necessità di individuare specifiche funzioni/strutture per governare la domanda proveniente dall’Ospedale risponde all’esigenza, cui si è già fatto più volte

riferimento, di facilitare i percorsi in uscita dall’Ospedale, in modo da far scorrere il flusso-paziente e garantire il funzionamento del Sistema secondo una dinamica di tipo pull.

Non esiste un modello univoco di riferimento per l’organizzazione di tali strutture, dovendo esse adattarsi a quell’assetto del tutto peculiare che caratterizza i rapporti tra ciascun Territorio e l’Ospedale che ne è il riferimento.

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La Regione Toscana nella DGRT 1010/2008 sottolinea la necessità di integrazione tra funzioni che governano i flussi intraospedalieri e funzioni che governano i flussi in uscita, individuando per i primi il ruolo di una Struttura Smistamento pazienti, in capo alla Direzione Medica di Presidio Ospedaliero, e confermando per i secondi il ruolo del Punto Unico di Accesso in capo alla SdS / Zona Distretto. Il governo di questo sistema complesso è garantito attraverso un organismo tecnico-operativo, suggerendo un ruolo strategico (pur senza che vi sia un richiamo espresso) per il bed management (“quella che manca è una specifica organizzazione per la gestione dei posti letto”).

L’obiettivo è quello di identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà al momento della dimissione, così da attivare per tempo i servizi territoriali e pianificare gli opportuni percorsi di continuità assistenziale. Una individuazione intempestiva può causare ritardi nella dimissione, con le già evidenziate ripercussioni negative sul sistema.

Sulla base della stessa DGRT 1010/2008, alcune Aziende Sanitarie hanno proceduto all’istituzione formale di Agenzie per la Continuità Ospedale Territorio (ACOT): Livorno, Arezzo, Siena, Firenze.

Mi soffermo brevemente sull’esperienza dell’ASL 10 di Firenze “un solo paziente”, che contiene degli elementi distintivi di particolare interesse.

Il progetto nasce con l’intento di assicurare dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa, assicurando lo stesso percorso indipendentemente dall’ospedale e dalla zona di residenza (Baldi 2012). Esiste dunque un unico centro di coordinamento che riceve le valutazioni effettuate da AOU Careggi, presidi ospedalieri e case di cura convenzionate del territorio fiorentino (d’ora in avanti Ospedale).

L’Ospedale ha a disposizione un software per le valutazioni, che vengono effettuate dal team ospedaliero che ha in carico il paziente utilizzando schede appositamente predisposte (Baldi 2012): scheda clinica. Scheda infermieristica, scheda sociale e scheda funzionale.

La scheda clinica contiene informazioni sul grado di stabilità del paziente, e indica, nel caso si siano verificate situazioni di instabilità, se e quando si siano risolte. La scheda infermieristica indica le prestazioni di cui il paziente avrà bisogno dopo la dimissione e che non possono essere garantite dal paziente stesso o dal caregiver. La scheda sociale indaga condizioni quali la presenza di familiari e/o caregiver l’idoneità

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dell’abitazione, se il paziente vive da solo o meno. La scheda funzionale indaga mobilità, cura della persona, capacità cognitive e relazionali. Ne deriva una valutazione multidimensionale che consente, tramite un apposito algoritmo, di individuare il percorso di continuità assistenziale più appropriato per quello specifico paziente (Baldi 2012).

La centrale di coordinamento pianifica in tempo reale i percorsi di continuità sulla base delle valutazioni ospedaliere e delle risorse territoriali. Tutte le strutture sono messe in rete e la gestione del processo è informatizzata (Baldi 2012).

La tempistica di segnalazione dall’ospedale e di risposta dal territorio sono definite in maniera “rigorosa, condivisa e rispettata” (Baldi 2012).

L’obiettivo è quello di favorire una dinamica pull della dimissione, e più in generale di tutto il percorso, nell’ottica di “dare al paziente ciò di cui ha bisogno, esattamente nel momento in cui lo richiede, senza attese né ritardi” (Guarracino 2015).

1.4 La dimissione protetta/difficile

1.4.a) Individuazione del paziente a rischio

Il fattore tempo gioca un ruolo fondamentale per la pianificazione di percorsi di continuità assistenziale che siano effettivamente fruibili al momento della dimissione. Esistono dei “tempi tecnici” per la costruzione dei percorsi, dai quali non si può prescindere, anche dove il sistema sia assolutamente efficiente e lavori al massimo delle proprie potenzialità.

I pazienti che potrebbero essere a rischio di problemi alla dimissione devono essere individuati precocemente, preferibilmente entro le prime 48-72 ore, e segnalati alle strutture/funzioni competenti.

Il rischio potenziale viene segnalato ai “luoghi” cui è deputato il governo dell’accesso (PUA, o Agenzie/Servizi per la continuità), in cui sono presenti le competenze per effettuare le valutazioni e stabilire il tipo di bisogno su cui poi modulare la risposta. Il modello fiorentino si discosta da questa descrizione poiché alla Centrale di coordinamento dimissioni complesse, l’ospedale trasferisce il risultato di valutazioni già effettuate sulla base del profilo di rischio del paziente. Le valutazioni sociale e funzionale non sono, infatti, effettuate in maniera sistematica su tutti i pazienti (Bellini 2015).

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L’ospedale dovrebbe avere a disposizione degli strumenti di screening validati, condivisi e uniformemente applicati, in modo da rendere omogenea la modalità di individuazione dei pazienti su cui poi approfondire la valutazione.

In letteratura sono proposti due strumenti: la scheda di BRASS, Blaylock Risk Assessment Screening (Blaylock et al. 1992) e l’indice prognostico di Flugelman (Flugelman et al. 1986).

L’indice di BRASS fu proposto per la prima volta nel 1992, quale strumento che, nella popolazione geriatrica, poteva rivelarsi utile per identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata e con necessità di pianificazione della dimissione (Blaylock 1992).

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Nel tempo si sono succeduti gli studi volti a valutarne l’affidabilità, sia in termini di sensibilità che di specificità, individuando un limite proprio nella sua bassa sensibilità (Mistiaen et al. 2009; Saiani et al. 2008).

Le variabili indagate riguardano: età, condizioni di vita e supporto sociale, stato funzionale, stato cognitivo, modello comportamentale, mobilità, deficit sensoriali, numero di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso, numero di problemi clinici attivi, numero di farmaci assunti.

Ne deriva una stratificazione del rischio di dimissione protetta/difficile, distinto in basso (punteggio tra 0 e 10), medio (punteggio tra 11 e 19) e alto (punteggio pari o superiore a 20)

I pazienti con basso rischio di problemi alla dimissione sono pazienti con disabilità molto limitata, che presumibilmente non richiederanno particolare impegno per l’organizzazione della dimissione.

I pazienti con rischio medio/alto devono invece essere segnalati tempestivamente, in quanto si tratta, almeno potenzialmente, di situazioni per le quali occorrerà procedere alla programmazione della dimissione. Occorre poi tenere presente che, quando il rischio è alto, difficilmente il paziente sarà in grado di tornare al domicilio (si tratta di pazienti ad elevato rischio di istituzionalizzazione e che spesso già provengono da strutture residenziali).

Uno studio prospettico osservazionale e multicentrico, che ha coinvolto 711 pazienti geriatrici, conferma in effetti come la durata della degenza per i pazienti con Brass ≤ 10 sia significativamente inferiore a quelli con rischio medio-alto (Brass ≥11) e come i pazienti con BRASS ≤10 abbiano maggiore probabilità di essere dimessi a domicilio (Dal Molin et al. 2014).

L’Indice prognostico di Flugelman indaga mobilità, presenza e grado di ulcere da pressione, comunicazione, famiglia, controllo degli sfinteri, alimentazione e assistenza, individuando una prognosi sfavorevole per score ≥ a 17.

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Fonte: Consiglio Sanitario regionale. Parere 22 del 3 maggio 2011. Allegato A

Un recente studio condotto presso l’ASL 8 di Arezzo evidenzia come, su 413 pazienti arruolati nello studio, quelli con Indice di Flugelman maggiore di 17 avessero avuto maggiore mortalità ospedaliera, maggiore durata di degenza, e avessero richiesto con maggiore frequenza l’attivazione di percorsi di tipo residenziale (Bozzano et al. 2011). Il documento della Regione Toscana sulle Cure Intermedie (Allegato al Parere n. 22 del 2011 del Consiglio Sanitario Regionale) propone entrambe le scale quali strumenti predittivi che consentono di individuare pazienti ad alta complessità e a rischio di dimissione protetta, pur suggerendo che l’Indice di Flugelman potrebbe essere preferibile per la sua maggiore semplicità.

1.4.b) Strumenti di Valutazione

L’ospedale effettua la segnalazione dei casi in cui ha individuato una situazione di rischio, non necessariamente applicando gli strumenti sopra descritti, che, peraltro, possono rivelarsi inefficaci per situazioni in cui prevalga l’aspetto della fragilità sociale.

La segnalazione viene presa in carico dalla funzione specifica, le cui competenze professionali si attivano per effettuare la valutazione del caso.

In maniera del tutto schematica possiamo individuare due evenienze. Che ci si trovi di fronte ad un bisogno semplice, sia esso sociale o sanitario, o che ci si trovi di fronte ad un bisogno complesso, dunque socio-sanitario.

La schematizzazione non rende giustizia di ciò che avviene nella realtà, ma è utile per tracciare, almeno a grandi linee, la differenza che intercorre tra i due percorsi.

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Nel caso del bisogno semplice l’èquipe che effettua la valutazione è già in grado di individuare e pianificare la risposta, attivando direttamente i servizi territoriali competenti.

Nel caso del bisogno complesso la valutazione (multidimensionale) deve essere ulteriormente approfondita, anche con il supporto del MMG che ha in carico l’assistito, e con il coinvolgimento del paziente stesso e della famiglia/caregiver, al fine di giungere a definizione del Piano Assistenziale Individuale, in cui si individua il percorso di continuità assistenziale alla dimissione.

La Regione Toscana prevede che, nei casi in cui ci si trovi di fronte ad una condizione di non autosufficienza, la valutazione segua specifiche modalità, con l’utilizzo di scale predisposte per indagare le dimensioni clinico-funzionali, cognitivo-emotivo-comportamentali e socio-ambientali di cui alle DGRT 1354/2010 e 1759/2010.

I punteggi ottenuti nelle scale costituiscono la base informativa sulla quale l’Unità di Valutazione Multidimensionale definisce il Progetto Assistenziale Personalizzato in base al livello di isogravità del bisogno (Allegato A, DGRT 370/2010).

Riporto la descrizione del livello meno grave (1) e di quello più grave (5) in modo da dare l’idea di come funziona il sistema, rimandando per ulteriori dettagli al documento Progetto per l’assistenza continua alla persona non autosufficiente per ulteriori dettagli (DGRT 370/2010 Allegato A).

Il livello di isogravità 1 individua pazienti con compromissione cognitiva lieve o assente, disturbi del comportamento dell’umore lievi o assenti e dipendenza lieve nelle attività di base della vita quotidiana (BADL).

Il livello di isogravità 5 corrisponde ai casi in cui si abbia dipendenza nelle BADL moderata con associata grave compromissione cognitiva e gravi disturbi del comportamento/ umore o dipendenza nelle BADL grave con compromissione cognitiva grave, indipendentemente dalla presenza di disturbi del comportamento/umore. Oppure ogniqualvolta ad una dipendenza nelle BADL grave si associ un disturbo del comportamento o dell’umore grave, indipendentemente dalla presenza di un disturbo cognitivo.

Livello di isogravità del bisogno e livello di adeguatezza ambientale (che potrebbe essere ostativo a percorsi di tipo domiciliare) definiscono i parametri su cui si basa l’UVM per articolare le risposte assistenziali che, a fronte di determinati livelli di isogravità (superiore a 3) e tenuto conto del valore dell’Indicatore Socio Economico

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Equivalente (ISEE), sono garantite dal Fondo della Non Autosufficienza (FNA) sotto forma di contributi.

Non scendo negli ulteriori dettagli di un percorso che, salvo situazioni particolari in cui il processo di valutazione viene attivato con carattere di urgenza, richiede del tempo: la legge prevede che il PAP debba essere definito entro 30 giorni dalla segnalazione (LR 66/2008). Il ricovero ospedaliero in taluni casi costituisce l’occasione per intercettare un bisogno inespresso, al quale si darà comunque risposta nei tempi opportuni.

Nel frattempo l’èquipe che ha effettuato la prima valutazione (talora definita Gruppo di continuità assistenziale o Gruppo di progetto) definirà un PAI per dare una risposta, seppur provvisoria, immediatamente eseguibile al momento della dimissione.

1.4.c) Pianificazione del percorso

Una volta individuata la necessità di attivare percorsi di continuità assistenziale, questi potranno essere di tipo residenziale o domiciliare, ed essere per così dire generici o specifici, quali i percorsi di riabilitazione o di cure palliative.

Il processo decisionale che conduce alla scelta del setting prevede che si tenga conto di alcune determinanti, quali il tipo di necessità clinico assistenziale, il livello di tutela medica, la presenza/assenza di un sostegno formale o informale, la condizione abitativa.

Fin qui ho parlato di dimissioni protette/difficili come se fossero un unico concetto perché, pur essendo la differenza tra i due termini sostanziale dal punto di vista del significato, non lo è dal punto di vista operativo, almeno per le fasi del percorso finora analizzate.

Riassumendo: l’ospedale individua i pazienti a rischio e li segnala ad una struttura/funzione che prende in carico la segnalazione procedendo con la/le valutazioni. Ne conseguono la definizione del bisogno e l’individuazione delle possibili risposte.

Risposte possibili, perché, stante la situazione attuale, in cui le risorse sono scarse, non sempre il bisogno trova quella tempestiva risposta (just in time) che sarebbe necessaria per il funzionamento pull dell’intero sistema. Questo è vero soprattutto quando il setting individuato è di tipo residenziale (lungodegenze, post acuti, strutture di cure intermedie, residenze sanitarie assistenziali).

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Ecco che, a questo punto, si rende necessario distinguere tra dimissioni protette, che spesso trovano risposta in percorsi di continuità assistenziale di tipo domiciliare e dimissioni difficili che, invece, quasi tipicamente, necessitano di percorsi di tipo residenziale.

Anche questa volta la schematizzazione non rende ragione dell’estrema complessità del sistema reale in cui, sempre limitandoci a considerare l’aspetto della continuità in dimissione ospedaliera, ad indirizzare verso la residenzialità possono essere anche condizioni di fragilità e svantaggio socio-economico, in assenza di necessità di tipo clinico-assistenziale.

Evenienza che, peraltro, è riconosciuta anche nel Regolamento sugli standard ospedalieri, che definisce le strutture intermedie quali strutture sanitarie a valenza territoriale idonee ad ospitare pazienti in dimissione dai reparti per acuti” in cui sia necessario consolidare le condizioni fisiche, continuare il processo di recupero funzionale o accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale nella prima fase post ricovero” (DM 70/2015).

Ed è bene sottolineare che tali strutture sono deputate ad accogliere anche “pazienti provenienti dal territorio per i quali il Medico di Medicina Generale (MMG) richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura ospedaliera”.

Una funzione di filtro, dunque, a monte del sistema ospedale e quindi, sempre e comunque, ad esso funzionale (DM 70/2015).

1.5 Le Iniziative di Continuità Ospedale Territorio 1.5.a) Strutture/Cure Intermedie

La continuità assistenziale ospedale territorio è un argomento vasto, nel quale potremmo includere la sanità d’iniziativa, i percorsi diagnostico terapeutici, la farmacia dei servizi, ovvero ogni percorso di integrazione tra i due sistemi.

Parlare di iniziative, mutuando il termine dal regolamento sopracitato, ci aiuta a restringere il campo; parlare di strutture intermedie, ancora di più.

Ed in effetti è sulle strutture che vale la pena soffermarsi, dato il ruolo specifico che viene loro riconosciuto nell’ambito delle cure intermedie, concetto al quale, a tratti, sembrano sovrapporsi.

Di cure intermedie si comincia a parlare nel Regno Unito nel 2002, con la pubblicazione del documento “Intermediate care: moving forward” (Maciocco 2014).

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Le cure intermedie sono definite come un concetto e non un servizio, anzi “una modalità di intervento attraverso il concorso di molteplici servizi” (Maciocco 2014). Dunque le cure intermedie sono probabilmente tutto ciò che fa da ponte tra Ospedale e Territorio, ogni qualvolta vi siano un’integrazione e un coordinamento tra i servizi che pongano il paziente al centro e lo accompagnino nel percorso dal territorio all’ospedale e viceversa.

Le Strutture Intermedie sono una risorsa attraverso cui garantire la copertura di un segmento di questo percorso, quello più prossimo all’evento ricovero ospedaliero, sia nell’intento di evitare un ricovero evitabile, sia nell’intento di facilitare la dimissione. Il target è costituito da pazienti le cui condizioni sono tali da non permettere un’assistenza domiciliare (per complessità del quadro clinico e/o per difficoltà che investono la sfera sociale), ma neppure così critiche da richiedere un ricovero ospedaliero. Si tratta quindi di un ambito molto vasto che comprende pazienti con bisogni assistenziali differenti e che quindi necessiterebbero di strutture con caratteristiche diverse che tengano conto della complessità della casistica.

Il regolamento fornisce solo indicazioni di massima per questo tipo di strutture, attribuendo però, tra esse, un ruolo specifico all’Ospedale di Comunità, che viene definito “di diretta interfaccia tra l’assistenza territoriale e quella ospedaliera” (DM 70/2015).

Vediamo le caratteristiche. Una struttura gestita da personale infermieristico, di tipo territoriale, e con una dotazione limitata di posti letto (15-20). Deputata ad accogliere pazienti che necessitano di “interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio […] in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare)” e pazienti che necessitano di “sorveglianza infermieristica continuativa” (DM 70/2015). L’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale (MMG), pediatri di libera scelta (PLS) o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN (DM 70/2015).

Si ribadisce il doppio canale di ingresso per evitare ricoveri inappropriati (accesso da domicilio o pronto soccorso) e per facilitare le dimissioni (accesso da ospedale). Concetto ripreso anche dal Patto per la Salute 2014-2016 attraverso il riferimento espresso all’ospedale di comunità per “promuovere la riduzione dei ricoveri inappropriati ed i percorsi di deospedalizzazione, garantendo un’omogenea risposta territoriale in tutto il territorio nazionale”.

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Il processo di dimissione è visto quale sotto-processo dell’episodio di ricovero, mettendo in luce come il modello organizzativo con cui dovrebbero (ben) funzionare oggi gli ospedali dipende criticamente da come funziona il territorio.

1.5.b) Transitional care

Finora ho parlato di programmazione, pianificazione, disponibilità di risorse, volendo porre l’accento sugli aspetti gestionali, che attengono a quella che abbiamo definito essere la dimensione organizzativa della continuità assistenziale.

Adesso vorrei andare oltre, e affrontare il tema in una prospettiva più ampia, prendendo come riferimento l’approccio anglosassone individuato come transitional care strategy, cui avevo fatto riferimento in precedenza, senza aver avuto modo di approfondire il concetto.

“Si definisce transitional care un insieme di azioni volte ad assicurare la continuità dell’assistenza quando i pazienti vengono trasferiti da una sede all’altra oppure si spostano attraverso i livelli di assistenza differenti all’interno dello stesso luogo” (Frustaci et al. 2014, Coleman et al. 2003).

La transitional care strategy rientra tra le Patient Safety Strategies e si definisce come quell’insieme di azioni iniziate prima della dimissione, con lo scopo di assicurare una transizione sicura ed efficace (Rennke et al. 2013).

Coleman sottolinea appunto la differenza tra una semplice transizione euna transizione efficace (effective transition), proponendo gli interventi attraverso cui attuarla nel suo Falling trough the cracks: challenge and opportunities for improving transitional care for persons with complex care needs (Coleman 2003).

In particolare Coleman concentra l’attenzione sul paziente che noi definiremmo fragile e con bisogno complesso, che più di altri è vulnerabile di fronte alla frammentazione delle cure (Coleman et al. 2003).

Frammentazione dovuta alle barriere di tipo organizzativo e professionale che mantengono separate le aree di competenza quasi fossero dei silos. Frammentazione rischiosa, in parte superabile mettendo in atto strategie che cerchino di cucire gli strappi (chiudere le crepe). Il coinvolgimento stesso del paziente e del caregiver al momento della dimissione può rivelarsi una strategia vincente: far acquisire competenza nella gestione delle terapie (medication self-management), fornire una documentazione sanitaria a misura di paziente (patient-centered record), istruirlo sui segnali di allerta o i sintomi che indicano un peggioramento delle condizioni di salute,

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in modo che possa ricorrere tempestivamente alle cure necessarie, sono considerati i pilastri di questa strategia (Coleman et al. 2003).

Interventi che, secondo la tassonomia della transitional care, si collocano per lo più nella fase di bridging, ovvero quelle strategie da attuare sia in fase pre che post dimissione (Hansen et al. 2011; Rennke et al. 2013).

A cui si aggiungono gli interventi collocati nella fase che precede (Hospital-based) e in quella che segue la transizione (post-discharge) (Hansen et al. 2011; Rennke et al. 2013).

Tra gli interventi da attuare in fase di pre-dimissione si individuano il coinvolgimento del paziente (patient education), la riconciliazione farmacologica, la pianificazione della dimissione da parte di un team multidisciplinare (discharge planning), la programmazione di un appuntamento per il follow up (Hansen et al. 2011).

Gli interventi da attuare in fase post-dimissione riguardano il follow-up telefonico, la presenza di linee telefoniche dedicate ai pazienti (patient-activated hot-lines), la comunicazione tempestiva ai professionisti delle cure primarie delle informazioni relative al ricovero, la visita a domicilio dopo la dimissione (Hansen et al. 2011).

Gli interventi ponte includono la presenza di un transition coach, ovvero di un professionista che garantisce la continuità ospedale-territorio attuando in fase di pre-dimissione interventi di informazione ed educazione, e in fase post-pre-dimissione la visita domiciliare di follow-up, oltre alla presenza di una continuità di cura ospedale-territorio (phisician continuity) e di una lettera di dimissione a misura di paziente (patient-centered discharge instruction).

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CAPITOLO 2. La Continuità Ospedale Territorio nell’Azienda USL 6: Analisi di processo

2.1 Introduzione

Nelle pagine precedenti si è proposta una lettura dinamica dei rapporti tra Sistema Ospedale e Sistema Territorio, in cui il paziente si muove secondo un flusso (patient-flow) che deve essere tirato (logica pull) dal paziente stesso, di modo che riceva ciò di cui ha bisogno nel momento stesso in cui ne ha bisogno (just in time).

In un sistema ideale in cui domanda e offerta siano perfettamente allineate, il flusso scorre e non vi sono sprechi.

Improntare il sistema a una visione lean implica innanzi tutto l’individuazione di ciò che è valore per il paziente e quale ne è il flusso (value stream), per poi mettere in atto le opportune strategie per farlo scorrere.

Tale approccio si rivela vincente nella prospettiva della dimensione organizzativa della continuità ospedale-territorio.

Ma, per quanto tirato, il flusso non è continuo bensì è caratterizzato da interruzioni e transizioni che talora si traducono in vere e proprie fratture: quelle crepe in cui possono scivolare via “elementi critici dei piani di cura” (Coleman et al. 2003).

Ecco perché occorre considerare anche la prospettiva della Sicurezza del Paziente, adottando l’approccio della transitional care, che sembra concorrere a rinforzare le dimensioni informative e relazionali della continuità.

In definitiva, un approccio integrato di Rischio Clinico e lean è forse quello ottimale per evidenziare se nel processo di continuità, visto nella sua dimensione unitaria, vi siano criticità e margini di miglioramento.

Questa è la strada scelta nell’Azienda USL 6 Livorno per valutare il proprio modello organizzativo di gestione della continuità ospedale territorio, strutturando un apposito percorso di osservazione, analisi e mappatura di processi e sottoprocessi, attuato tra marzo 2015 e marzo 2016 con il coinvolgimento di numerosi professionisti dell’Azienda. Ne è derivato un piano complessivo di azioni di miglioramento su cui sono in corso valutazioni di merito e di fattibilità.

Per rendere più agevole e ‘situata’ la lettura dei paragrafi che seguono, dedicati a dar conto del suddetto processo, è utile soffermarsi brevemente sul contesto particolare in cui esso ha avuto luogo.

Come già accennato, l’Azienda USL 6 è stata formalmente soppressa il 31 dicembre del 2015, dopo un periodo di commissariamento durato da luglio a dicembre, che si è

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concluso con l’accorpamento delle ex Aziende USL 1 (Massa Carrara), 2 (Lucca), 5 (Pisa), 6 (Livorno) e 12 (Viareggio) nell’Azienda USL Toscana Nord Ovest (cfr. Appendice).

Le attività di cui si tratta nel seguito si sono svolte dunque lungo l’avvicendarsi di tre diversi assetti istituzionali: a) Azienda Usl 6 ante-riordino; b) Azienda Usl 6 commissariata / costituenda Azienda Usl Toscana Nord Ovest; c) neo-costituita Azienda USL Toscana Nord Ovest.

Ne sono derivate alcune ricadute pratiche quanto alla difficoltà a rendere effettive alcune delle proposte di miglioramento individuate, ma nondimeno la possibilità di confrontare la realtà locale con quella delle altre Aziende d’Area Vasta, in quelle attività che sono ancora in corso, e che dovrebbero convergere verso un modello unitario di gestione dei percorsi di continuità ospedale-territorio.

Lo specifico processo di continuità che è stato analizzato è quello dal Pronto Soccorso all’Area Medicina clinica e ad indirizzo neurologico del Presidio Ospedaliero di Livorno, e da essa alle Cure Intermedie della Zona Livornese.

2.2 Presidio Ospedaliero di Livorno

Il Presidio Ospedaliero (PO) di Livorno risale al 1931, anno di inaugurazione degli Spedali Riuniti. Originariamente concepito come struttura a padiglioni tra loro collegati da corridoi, ha subito nel tempo alcuni ampliamenti, con la costruzione, nelle aree limitrofe, di ulteriori edifici.

Il Presidio è punto di riferimento per la popolazione che risiede nel territorio della Zona Livornese (circa 178.000 abitanti) e, per le patologie a maggiore complessità, dell’intero territorio provinciale (circa 350.000 abitanti), in cui sono presenti anche i Presidi Ospedalieri di Cecina, Piombino e Portoferraio.

2.2.a) Pronto Soccorso

Il Pronto Soccorso del PO di Livorno è DEA di 1° livello. Si trova al piano terra del 15° padiglione, in cui sono presenti anche la cardiologia-UTIC-emodinamica (1° piano) e la Rianimazione (2° piano). I tre piani sono collegati da ascensori che conducono all’elisuperficie posizionata proprio al di sopra della rianimazione.

Sono presenti una zona triage/retrotriage, una shock room con due postazioni codici rossi, cinque locali visita per i codici gialli e verdi, un locale visita per i codici minori, una sala gessi e un locale di isolamento.

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L’area di osservazione breve (OB) dotata di sedici postazioni, di cui quattro monitorizzate (HDU), è stata recentemente riorganizzata individuando otto posti di osservazione breve (OB) e otto posti per attività di ricovero di medicina d’urgenza. Un’idea complessiva dei volumi di attività si può ricavare dal numero di accessi nel 2015, pari a 67.918 (distinti in figura in base al codice colore).

Accessi in PS anno 2015 11.251 2.236 17.394 5 2.494 34.374 azzurro bianco giallo nero rosso verde Accessi in PS anno 2015 17% 3% 26% 0% 4% 50% azzurro bianco giallo nero rosso verde

Fig1.a. Numero di Accessi in Pronto Soccorso distribuiti per codice colore anno 2015

Fig1.b. Percentuale di Accessi in Pronto Soccorso distribuiti per codice colore anno 2015

Osservando la distribuzione dei ricoveri provenienti da Pronto Soccorso, si nota come il 55% di essi avvenga nel Dipartimento Medico, e in particolare il 45% in Medicina clinica e a indirizzo neurologico, e il 10% in Medicina a indirizzo specialistico cardio nefro diabetologico. Ricoveri da PS anno 2015 1140; 13% 4099; 45% 960; 10% 331; 4% 758; 8% 1066; 12% 405; 4% 41; 0% 206; 2%

226; 2% Chir (urg, vasc, urol, ocul, orl, nch)

Med. Clinica e ad ind.neurol. (Med + Pneum +Neur) Med Cardio Nefro Diab Oncol, Emat, Mal inf Ortop e traumat Ostetr-gin Pediat Psich

Fig2. Ricoveri provenienti da Pronto Soccorso espressi in numero assoluto e in percentuale, relativi all’anno 2015

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2.2.b) Area Medica

L’Area Medicina a indirizzo specialistico cardio nefro diabetologico del PO di Livorno comprende le Unità Operative Complesse di Nefrologia, Diabetologia, Cardiologia. L’Area Medicina clinica e ad indirizzo neurologico del PO di Livorno comprende le Unità Operative Complesse di Medicina Generale, Neurologia, Pneumologia, Gastroenterologia e l’Unità Operativa Semplice Insufficienza Cardiaca. Le attività di valutazione oggetto del presente lavoro si sono indirizzate su quest’area, che ha una dotazione di 112 posti letto, distribuiti sui tre piani del 5° padiglione. L’organizzazione è per intensità di cure e di assistenza: 92 posti letto sono di livello 2B e 20 posti letto di livello 2A (di cui 4 monitorizzati)1.

Anche in questo caso può essere utile riportare i dati di attività relativi all’anno 2015. I ricoveri ordinari nella Area Medicina clinica e ad indirizzo neurologico sono stati 4194, di cui il 98% a provenienza da PS. La degenza media in tale area è di circa 9 giorni e l’età media dei pazienti 65 anni.

Degenze orinarie anno 2015

Medicina clinica e ad indirizzo neurologico

3328; 80% 434; 10% 432; 10% medicina pneumologia neurologia

Fig3. Numero complessivo e in percentuale di ricoveri ordinari relativi all’anno 2015, effettuati nell’area Medicina Clinica e ad indirizzo neurologico, suddivisi per specialità.

2.3 Zona Livornese

La Zona Livornese è una delle quattro Zone distretto in cui è attualmente suddiviso il territorio dell’ex Azienda Usl 6. Entro il prossimo 30 giugno i confini delle Zone saranno rivisti in previsione della loro riduzione numerica, con esclusione della Zona dell’Elba che non è interessata da tale processo.

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Zona Livornese: 178000 residenti

Zona Bassa Val di Cecina: 59000 residenti Zona Val di Cornia: 82000 residenti Zona Isola d’Elba: 32000 residenti

Fonte dati: Sito web ex-Asl 6 . Territorio ex USL 6 Livorno

http://www.usl6.toscana.it/usl6/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=104

Per quanto riguarda le strutture residenziali di Cure Intermedie nella Zona Livornese sono presenti un Ospedale di Comunità (21 posti letto) e un Hospice (12 posti letto), inserito nella rete delle Cure Palliative come da L. 38/2010.

2.3.a) Ospedale di Comunità

L’attività di valutazione si è concentrata sull’Ospedale di Comunità, principale risorsa per i pazienti che non siano in fase terminale né abbiano specifiche necessità di tipo riabilitativo. La struttura è collocata nel decimo padiglione del Presidio Ospedaliero. Questo facilita la possibilità di effettuare consulenze specialistiche e indagini diagnostiche con i tempi e i modi caratteristici delle degenze ospedaliere.

Si propone come un’alternativa alle Cure Domiciliari nei casi in cui queste non possano essere attivate per carenza di adeguata rete socio-assistenziale o nei casi in cui vi sia necessità di interventi di maggiore complessità rispetto a quelli erogabili a domicilio, ma comunque non tali da richiedere elevato impegno tecnologico e presenza medica continuativa.

I ricoveri vengono effettuati su proposta del Medico di Medicina Generale (MMG) che è il responsabile clinico del proprio assistito, la struttura essendo appunto di tipo territoriale e assimilabile a un domicilio temporaneo del paziente.

La responsabilità complessiva e la governance sono affidate a un Dirigente Sanitario delle Attività Sanitarie di Comunità (ASC), che non ha responsabilità sulla gestione clinica dei pazienti.

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Quest’ultima è, come già detto, del MMG titolare della scelta, che effettua alcuni accessi settimanali alla struttura, di norma non inferiori a due, concordati nel programma diagnostico-terapeutico individuale presentato al momento della proposta di ammissione.

Le proposte, che possono riguardare pazienti provenienti da domicilio o pazienti in dimissione ospedaliera, per tramite dell’Agenzia per la Continuità Ospedale-Territorio, vengono valutate da un gruppo di progetto multidisciplinare, costituito da Dirigente Sanitario ASC, Coordinatore Infermieristico dell’OdC e Coordinatore dei MMG. Le ammissioni vengono programmate cercando di dare una risposta il più possibile bilanciata tra le richieste a provenienza territoriale e quelle a provenienza ospedaliera, anche se dai dati di attività relativi all’anno 2015 si osserva come il 67% delle ammissioni siano state da Struttura Ospedaliera.

Fig.4: Ammissioni in OdC relative all’anno 2015.

Di queste, la quasi totalità è avvenuta dal PO di Livorno. Può essere interessante vederne la distribuzione rispetto all’area di provenienza.

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Fig 5. Ammessi in OdC dal PO di Livorno suddivisi per area di provenienza. Anno 2015

Il 78% delle ammissioni interessa i pazienti provenienti dall’area Medicina clinica e ad indirizzo neurologico. L’86% dei pazienti ha un’età superiore ai 65 anni. Per il 56% si tratta di donne.

Fig 6. Distribuzione sesso e per classi di età relative agli ammessi in OdC nel 2015.

La degenza media nella struttura relativa all’anno 2015 è stata di 13,45 giorni, in linea con gli indici di performance stabiliti nel documento programmatico dell’ASL 6 relativo al funzionamento della struttura (Determinazione del Direttore Generale Azienda Usl 6 Livorno, n. 710/2010).

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Distribuzione in % giornate di degenza in OdC anno 2015 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 0-6 gg deg 7-10 g g 11-20 gg de g 21-30 gg d eg 31-40 gg d eg 41-50 gg de g >50 g g deg Fig 7. Distribuzione della durata di degenza espressa in valore %. Anno 2015,

Osservando la distribuzione delle durate di degenza, si nota come per il 75% si collochino al di sotto dei 20 giorni, considerati il tempo massimo oltre cui si cerca di non far prolungare la permanenza in struttura pianificando, già al momento dell’accesso, eventuali ulteriori percorsi di continuità a valle dell’OdC.

Nel 19% dei casi la durata della permanenza in struttura si colloca tra 21 e 30 giorni. Nel 6% dei casi è stata superata la soglia critica dei 30 giorni probabilmente per la presenza di situazioni di particolare fragilità sociale che difficilmente trovano risposte sul territorio.

Per completare il quadro riporto i dati del 2015 relativi alla destinazione dei pazienti dopo permanenza in OdC, da cui si evidenzia come vi sia un numero rilevante di re-ingressi in ospedale su cui vale la pena di soffermarsi.

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Destinazione pazienti dopo permanenza in OdC

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 D om ic ili o se nz a as si st en za Tr as fe rim en to in O sp ed al e Tr as fe rim en to in R es id en za As si st en zi al e D ec es so D om ic ili o co n as si st en za Altro Tr as fe rim en to R ia b co d. 2 6 Tr as fe rim en to in H os pi ce Vo lo nt ar ia

Fig.8. Destinazione dei pazienti dopo permanenza in OdC relativamente all’anno 2015

Nel 2015 si sono avuti 67 re-ingressi in ospedale, l’85% dei quali sono avvenuti nelle prime 72 ore dall’ammissione in OdC.

Trasferimenti in H da OdC 0 10 20 30 40 50 60

entro 24 ore 24-48 ore 48- 72 ore 72-96 > 7 giorni

Fig 9. Trasferimenti in H da OdC rispetto al momento dell’ammissione in struttura. Anno 2015,

Il che suggerisce che i pazienti probabilmente presentavano ancora un certo grado di instabilità, per il quale è stato necessario tornare al setting di provenienza.

Un’ulteriore riflessione è necessaria per quanto riguarda il tasso di occupazione della struttura, che il documento programmatico precedentemente menzionato fissa al di sopra dell’80%, mentre attualmente si ferma intorno al 70%. Ciò si spiega facilmente considerando che si tratta di una struttura territoriale, in cui le ammissioni vengono effettuate in prevalenza dal lunedì al venerdì. I letti che vengono liberati di sabato non vengono occupati fino al lunedì successivo, giorno in cui la presenza del MMG

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