ipertiroidismo felino: stato dell'arte e casistica personale

UNIVERSITÀ DI PISA

Corso di Laurea in Medicina Veterinaria

SITUAZIONE ODIERNA

SULL’IPERTIROIDISMO FELINO

Candidato: Sanseverino Rocco

Relatori: Prof.ssa Guidi Grazia Prof. Lubas George

A la mia relatrice, Professoressa Grazia Guidi, per l’aiuto prestato per risolvere i miei dubbi.

A i miei tutori nell’Universidad Autónoma de Barcelona, Albert Lloret e Xavier Roura, perché hanno lasciato parte del loro tempo per aiutarmi nella realizzazione de la tesi.

E per ultimo, ai responsabili dell’Hospital Clínic Veterinari de Bellaterra per darmi il loro consensenso per poter realizzare questo studio.

CONTENUTO

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Riassunto

CAPITOLO I

1. Introduzione

CAPITOLO II

2. Obiettivi

2.1. Obiettivo generale 2.2. Obiettivi specifici

CAPITOLO III

3. Materiale e metodi 3.1. Disegno di studio 3.2. Citazione 3.3. Popolazione di studio 3.4. Variabili di studio 3.5. Strumento 3.6. Difficoltà e limitazioni 3.7. Analisi dei dati

CAPITOLO IV

4. Risultati

CAPITOLO V

5. Discussione

CAPITOLO VI

6. Conclusioni

CAPITOLO VII

7. Bibliografia

CONTENUTO

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T1. Medicamenti e agenti diagnostici che possono alterare le concentrazione basali degli ormoni tiroidei negli umani e possibilmente nei cani e nei gatti.

F1. Dimagrimento e debolezza nei gatti ipertiroidei. F2. Palpazione di un nodulo tiroideo visibile. T2. Incidenza dei segni clinici nei gatti ipertiroidei.

F3. Ipertrofia del ventricolo sinistro in un gatto ipertiroideo. T3. Diagnostico dell’ipertiroidismo felino.

T4. Utilità delle prove dinamiche di funzionalità tiroidea.

F4. Gatto ipertiroideo con marcata intolleranza allo stress (ansia ed espressione facciale di ansietà).

F5. Stesso gatto dopo 2 mesi di trattamento con metimazol. Sono sparite l’ansia e l’espressione di ansietà.

T5. Monitorizzazione dell’ipertiroidismo.

T6. Caratteristiche generali dei gatti ipertiroidei studiati.

G1. Motivo di consulta: poliuria/polidipsia nei gatti ipertiroidei. G2. Motivo di consulta: diarrea nei gatti ipertiroidei.

T7. Comparazione dei motivi di consulta nei gatti ipertiroidei. G3. Condizione corporale nei gatti ipertiroidei.

G4. Condizione corporale nei gatti non ipertiroidei. G5. Segni clinici: quadro cardiaco nei gatti ipertiroidei.

Questionario telefonico Body Condition System

RIASSUNTO

L'ipertiroidismo felino è conosciuto grazie alla grande quantità di casi diagnosticati nei paesi del nord Europa ed America Settentrionale. Nonostante ciò, questo studio ci fa pensare che nei paesi mediterranei c'è una realtà differente.

Questa differenza può essere relazionata con la prevalenza della malattia, i segni clinici o

l'incidenza in determinate razze, visto che troviamo discordanze comparandole con gli altri studi fatti in materia.

Lo studio è stato realizzato con 75 gatti sospetti di ipertiroidismo felino (di cui 32 ipertiroidei diagnosticati) in due Ospedali Veterinari di Barcellona (Spagna) per identificare la prevalenza della malattia, l'incidenza della razza i segni clinici principali e la relazione tra i motivi di consulta e i segni clinici.

The feline hyperthyroidism is well known thanks to the quantity of diagnosed cases in countries of North Europe and United States, nevertheless this study could suggest us that in the Mediterranean countries there are a different reality.

That difference can be related to the illness prevalence, the clinical signs or the incidence in particular races, since we find significative differences with other studies.

The study has been carried out to 75 cats “ suspicious” of feline hyperthyroidism (32 diagnosed of hyperthyroidism) in two Veterinarian Hospitals of Barcelona to identify the illness and race

prevalence, the main clinical criteria and the relation between the reason of veterinarian enquiry and the clinical signs.

1.

INTRODUZIONE

Durante i tre ultimi decenni, l’importanza dell’endocrinologia veterinaria nella medicina dei animali da compagnia è andato aumentando. Lo sviluppo dei metodi diagnostici e terapeutici in un buon numero di specialità della medicina veterinaria ha fatto possibile che la speranza di vita di questi animali sia incrementata considerevolemente. Come consequenza, le endocrinopatie geriatriche come l’ipertiroidismo felino, che raramente si diagnosticano in cliniche veterinarie, si sono convertite in processi relativamente frequenti. La miglior conoscenza di questo tipo di patologie, ha fatto sì che le malattie endocrine che si sviluppano negli animali di mediana età (ipotiroidismo, ipoadrenocorticismo,...) siano identificate di forma precoce. Per questo, l’incidenza di questi quadri è ogni volta più elevata nella clinica de piccoli animali1.

L’ipertiroidismo felino (HTF) è una malattia multisistemica che si produce per l’aumento eccessivo di ormoni tiroidei. Da quando è stata descritta per la prima volta nel 1979, la prevalenza dell’ipertiroidismo felino è andato in aumento, convertendosi nella endocrinopatia più frequente nei gatti d’età media ed avanzata2.

A partire da questo momento, i veterinari cominciarono a riconoscere i gatti con segni clinici di ipertiroidismo. Prima della identificazione della malattia i veterinari non riconoscevano la patologia e esistevano solo pubblicazioni di studi retrospettivi dove comparivano necropsie a gatti con diverse malattie della ghiandola tiroide.

Nel 1979, quando Peterson descrisse l’ipertiroidismo felino come entità clinica, fu pubblicato il primo caso di HTF nell’Animal Medical Center di New York. Tra il 1978 e il 1983 la media dei gatti diagnosticati in questo centro fu di tre mensuali. Un altro studio realizzato tra il 1983 e il 1989 confermó la incidenza crescente di questa malattia. E finalmente nel 1993 la media dei gatti ipertiroidei diagnosticati mensualmente continuó incrementando fino a 22 gatti al mese, 264 gatti al anno1.

Nei paesi come gli Stati Uniti, Olanda e Gran Bretagna2 la incidenza di questa malattia è tanto alta che la determinazione della concentrazione di tiroxina (T4) nei gatti geriatrici si è convertita in una pratica abituale, indipendentemente dal motivo di consulta.

Ignoriamo ancora, la ragione della differenza della prevalenza tra i vari paesi. Attualmente, si sta investigando l’influenza dell’alimentazione e dell'esposizione a determinate sostanze ambientali o tossiche che influenzano lo sviluppo dell’ipertiroidismo felino3. Si sono descritti anche, l’influenza d'altri fattori che possono contribuire all’aumento dell’incidenza come i fattori immunologici, genetici e nutrizionali; così come l’aumento della popolazione felina, l’aumento della longevità dei gatti, il miglior conoscimento della malattia da parte dei veterinari e l’avanzo nelle tecniche diagnostiche.

Diversi studi4, descrivono una maggior predisposizione genetica in razze come il Siamese e l’Himalayo.

Inoltre, si osserva un maggior rischio di presentare la malattia in quei gatti alimentati esclusivamente con cibo in latta (specialmente quelle al sapore di pesce, fegato e frattaglie) e in quelli che usano la vaschetta di deiezione2,5.

Un dato risaltante nell’ipertiroidismo felino è che recentemente si é descritto l’ipertiroidismo felino giovanile in un gatto di 8 mesi. Questo ci fa pensare che, l’ipertiroidismo felino non si deve considerare una malattia che colpisce esclusivamente i gatti d’età avanzata6.

1.1

Fisiologia della ghiandola tiroide

La ghiandola tiroidea felina é formata da due lobuli separati che si localizzano in prossimità della superficie e lateralmente alla trachea cervicale. Nell’uomo, invece, i due lobuli tiroidei si trovano uniti per un’istmo. Quest’istmo sparisce durante lo sviluppo embrionario nei gatti (Peterson e Ferguson, 1989).

Sintesi degli Ormoni Tiroidei (OT): l’unità basica funzionale della tiroide è il follicolo tiroideo. La parete del follicolo é costituita da un unico strato di cellule follicolari tiroidee. La luce del follicolo contiene colloide, che é un materiale viscoso formato da tiroglobulina. La tiroglobulina é una glucoproteina iodata di grande dimenzione che deriva dalle cellule follicolari e che attua come precursore di tutti gli OT.

Gli OT sono gli unici composti iodati nell’organismo. Per tanto, lo iodo che deriva dalla alimentazione serve unicamente per la sintesi degli OT. Lo iodo ingerito si tranforma in ioduro nel tubo gastrointestinale, passa alla circulazione sistemica ed é transportato attivamente dal liquido extracellulare verso la cellula follicolare tiroidea. Questo processo viene stimolato dalla interazione del TSH con i recettori di superficie della cellula follicolare.

Dentro la cellula follicolare il ioduro é ossidato a iodo. Dopo passa dalla cellula al colloide dove é incorporato nei siti tiroxina delle proteine accettatrici, in maggioranza tiroglobulina. Questo processo da luogo alla monoiodotiroxina e alla diiodotiroxina. Successivamente, due molecole di diiodotirosina si combinano per formare una molecola di T4, mentre una molecola di monoiodotiroxina si combina con un’altra diiodotiroxina per formare una molecola di T3.

Metabolismo periferico degli Ormoni Tiroidei (OT): la tiroxina é l’ormone secreto in quantitá maggioritaria dalla ghiandola tiroide. Nonostante ciò, altre molecole come la T3 e altri metaboliti inattivi sono secretati anche in piccole quantitá. La principale via metabolica della T4 nei tessuti periferici é la desionidazione progressiva della sua struttura, producendo T3. La conversione di T4 in T3 si traduce in un considerevole incremento dell’attivitá ormonale (la T3 é da 3 a 5 volte piú potente che la T4).

Anche se la totalitá della T4 deriva dalla tiroide, meno del 20% del totale di T3 é originata in questa ghiandola e l’80-90% restante é prodotto per la monodesiodinazione della T4 nei suoi tessuti periferici. Anche se gran parte dei tessuti periferici sono capaci di desiodare la T4 in T3, i tessuti che concentrano la maggior quantitá di OT sono fegato, rene e muscolo.

Legame plasmatico degli OT: Gli OT sono composti lipofilici insolubili in acqua, per tanto, la loro capacitá per circolare nel plasma dipende dal loro legame a proteine specifiche. La principale funzione di queste proteine probabilmente, si pensa sia, proporzionare una riserva di OT a livello plasmatico. Il gatto usa la prealbumina legatrice di OT e l’albumina come legame proteico.

Meno dell’1% della T4 e T3 non si trova legata a proteine e circolano “libere”. Solamente gli OT nello stato libero, ovvero T4L y T3L, sono capaci di penetrare all’interno delle cellule e portare a termine la propria attivitá biologica.

Regolazione della funzione tiroidea: la sintesi e la secrezione di OT é regolata da meccanismi extratiroidei (TSH) e intratiroidei (autoregolazione).

La TSH é una glucoproteina elaborata nelle cellule tirotrofiche dell’ipofisi, che stimola tanto la sintesi quanto la secrezione di OT. Invece, la TRH si produce nell’ipotalamo ed é transportata fino alla ghiandola pituitaria, con la finalitá di stimolare la liberazione di TSH.

SNC

FREDDO STRESS

+

-

-

?

IPOTALAMO

?

TRH

+

(thyrotropyn releasing hormon) IPOFISI TSH

-

+

TIROIDE T3 e T4

Funzioni degli OT: attuano in numerosi processi cellulari mediante interazioni specifiche nel nucleo, mitocondri e citoplasma. Attuano in molti processi metabolici, influiscono nella concentrazione ed attivitá di numerosi enzimi, influiscono nella secrezione e ritmo di degradazione di praticamente tutti gli altri ormoni e la risposta dei tessuti bersaglio verso questi. Inoltre, hanno grande importanza nello sviluppo fetale, particolarmente nel sistema nervoso e scheletrico.

Ipertiroidismo felino

1.2

Storia dell’ipertiroidismo felino

La ghindola tiroide fu descritta per la prima volta da Vesalio nel 1543, peró giá nel XV secolo si descrisse una associazione tra la carenza di iodo e un aumento del volume della tiroide come causa potenziale del cretinismo.

Nel 1886 Moebius descrisse la responsabilitá della ghiandola tiroide, nel 1896 Baumann afferma che nella tiroide c’é iodo, nel 1899 Oswald isola la tiroglobulina e nel 1913 Henry Plummer decrisse la entitá patologica dell’ipertiroidismo nell’uomo, dovuto ad un crescimento e ad una funzionalitá autonoma della ghiadola tiroide. Le sue osservazioni cliniche lo portarono a differenziare due tipi di ipertiroidismo: il gozzo esoftalmico (malattia di Craves) e il gozzo adenomatoso tossico. Il primo sembrava fosse associato a una iperplasia diffusa della ghiandola, il secondo a noduli semplici o multipli di quadri istologici variabili. Sembra che il gozzo adenomatoso tossico é la forma piú similare a quella incontrata nella maggior parte dei gatti ipertiroidei.

Nel 1958 Clark e Meyer realizzarono studi sul carcinoma tiroideo, nel 1964 Lucke descrisse diverse patologie di tiroide nei gatti geriatrici, nel 1970 Guillermin e Schally isolarono la TSH ed é nel 1979 quando Peterson descrive l’ipertiroidismo felino come entiá clinica.

1.3

Fisiopatologia dell’ipertiroidismo

L’ipertiroidismo o tirotossicosi é l’insieme dei segni sintomatologici risultanti da un eccessiva concentrazione di T4 e/o T3. Nel gatto, nonostante sia una malattia recente, la sua incidenza é in constante aumento, di maniera che, nell’attualitá, é la malattia endocrina piú frequente in questa specie.

1.3.1 Ipertiroidismo felino

L’ipertiroidismo felino é una malattia multisistemica, prodotta da una eccessiva secrezione di ormoni tiroidei da parte di una o entrambe le ghiandole tiroidi. Nel gatto é quasi sempre una patologia primaria della tiroide e raramente puó essere causa di una alterazione ipotalamica o pituitaria.

Si produce un insime di sintomi che compaiono a causa dell’aumento degli ormoni tiroidei e si deve normalmente a un tumore benigno, la iperplasia funzionale adenomatosa (99% dei casi) di una (30%) o entrambe le ghiandole tiroidi (70%). La seconda causa di ipertiroidismo é il carcinoma tiroideo funzionale, anche se rappresenta solo il 2% dei casi 7,8,9,10.

Come consequenza dello straordinario incremento della incidenza dell’HTF, i meccanismi patogenici di questi tumori benigni sono stati e continuano ad essere oggetto di studio. Nonostante questo, la patogenesi dell’HTF continua ad essere sconosciuta.

Una caratteristica importante di questa malattia é il coinvolgimento bilaterale come forma di presentazione piú comune, nonostante non esista una comunicazione anatomica tra i due lobuli tiroidei del gatto.

Per questo, si sta investigando la influenza di fattori riguardanti la circolazione, la nutrizione o l’ambiente sopra lo sviluppo della malattia tiroidea nel gatto.

Recentemente si é descritto l’ipertiroidismo felino giovanile in un gatto di 8 mesi, anche se é diverso dall’ipertiroidismo felino geriatrico dovuto al fatto che le sue caratteristiche istologiche (iperplasia tiroidea diffusa) sono differenti dalla iperplasia adenomatosa e dal carcinoma tiroideo3.

1.4

Fattori extratiroidei che influenzano il metabolismo degli ormoni tiroidei e le

sue concentrazioni circolanti.

Numerosi fattori influenzano alle concentrazioni basali dell’HT e possono addirittura influenzare i risultati delle prove di stimulazione con TSH o TRH. Disgraziatamente, molti di questi fattori diminuiscono le concentrazioni di OT, portando a falsi diagnostici se non si considerano. Malattie concomitanti e medicamenti sono probabilemente le cause che diminuiscono più frequentemente le concentrazioni basali degli OT. Per cui, é importante conoscere l’influenza potenziale di questi al momento di interpretare i risultati delle prove della funzionalità tiroidea.

1.4.1 Ora del giorno

Le concentrazione dgli OT nei gatti può fluttuare considerevolmente durante la durata del giorno. Nei gatti ipertiroidei con livelli ormonali molto più elevati del rango normale, queste fluttuazioni non sembrano tenere importanza. Invece, nei gatti con ipertiroidismo lieve, queste variazioni possono far discendere le concentrazioni degli OT dentro del rango normale.

Questo suggerisce che il diagnostico di ipertiroidismo non può essere escluso unicamente in base ad un solo risultato nel rango normale o normale-alto (Peterson et al. 1987).

1.4.2 Medicamenti

Vari medicamenti ed agenti diagnostici possono alterare le concentrazioni basali degli OT come risultato della inibizione della secrezione del TRH o TSH, secrezione tiroidea di T4 insufficiente, alterazioni nella conversione di T4 a T3, alterazioni nel metabolismo di T4 a T3, alterazioni del metabolismo tiroideo tissutale, nella eliminazione di T4, nelle proteine plasmatiche o nella unione cellulare di HT (tabla 1).

L’azione di numerosi medicamenti sopra i livelli degli OT é stato dimostrato nell’uomo e nei topi, però gli effetti di un gran numero di questi non sono stati dimostrati nel cane o nel gatto.

Fino al momento in cui questi studi verranno realizzati esaustivamente, i clinici veterinari dovranno assumere che ci sono cambi similari anche negli animali da compagnia (Feldman y Nelson, 1996).

Tabla 1. medicamenti ed agenti diagnostici che possono alterare le concentrazioni basali di ormoni nell’uomo e possibilmente nel gatto en el cane.

Diminuiscono la concentrazione di T4 e/o T3 Incrementano la concentrazione di T4 e/o T3

Agenti colecistografici Amiodarona Amiodarona Analgesici narcotici

Androgeni Contrasto radiopaco (Ipodate T4) Contrasto radiopaco (Ipodate T3) Estrogeni

Diazepan 5-Fluorouracil Dopamina Halotano Fenobarbital Insulina Fenotiacina Tiazidas Fenilbutazona Fenitoina Furosemida Glucocorticoidi Eparina Imidazol Metimazol Mitotane Penicillina Primidona Propanolol Propiltiouracil Salicilati Sulfonamida

1.4.3 Malattie concomitanti

Varie malattie non tiroidee possono diminuire di forma significativa le concentrazione degli OT circolanti nei gatti. Alcune malattie non tiroidee come diabete mellitus, insufficienza renale, malattia epatica o neoplasia sistemica, spesso si associano a concentrazioni basse di OT di forma più frequente che non nel caso di altre malattie. In generale, esiste una buona correlazione tra la severità della malattia non tiroidea e il grado di soppressione di T4T.

La severità della malattia non tiroidea é, forse, un fattore da considerare più importante che non il tipo di malattia (Peterson y Gamble, 1990, Mooney et al. 1996).

Nonostante le basse concentrazioni di T4T nei gatti malati, l’eutiroidismo si mantiene perché le concentrazioni di T4L tendono a rimanere dentro i limiti del rango di riferimento (Mooney et al., 1996). Le concentrazioni di T4L raramente si situano al disotto dei limiti normali, però, d’altra parte, possono superare il rango di riferimento. Alcuni gatti, anche se non presentano segni clinici o alterazioni laboratoriali compatibili con l’ipertiroidismo, possono tuttavia, tenere una concentrazione bassa o inapprezzabile di T4T e una concentrazione alta di T4L. Per tanto, la concentrazione di T4L deve essere interpretata con estrema cautela quando si usa come unico criterio diagnostico per la conferma di HTF (Peterson et al. 1995; Mooney et al. 1996).

Negli studi realizzati negl’uomini criticamente malati, é stato osservato che la severità della soppressione degli OT si può usare come un’indicatore del prognostico della malattia (Slag et al. 1981). Una minor concentrazione dell’ormone tiroideo, maggior indice di mortalità. É stata trovata, anche, una correlazione simile nei gatti eutiroidei malati (Peterson y Gamble, 1990)1.

1.5

Diagnostico

L’ipertiroidismo felino si presenta in animali d’età avanzata, con una media di 13 anni, essendo il 95% dei casi diagnosticati con una età di più di 10 anni. Anche può presentarsi in gatti più giovani, incluso in gatti di età inferiore ad un anno3 , così come abbiamo già commentato precedentemente. Per diagnosticare l’ipertiroidismo felino ci basiamo nella clinica, nelle prove di laboratorio, nelle prove ormonali e nel diagnostico per immagine.

1.5.1 Diagnostico clinico

L’eccesso di ormoni tiroidei incrementa lo stato metabolico e favorisce la perdita di peso che si presenta nel 90% dei casi. Il fattore più rilevante e caratteristico della storia clinica é proprio la perdita di peso nonostante il gatto abbia un buon appetito. Questo aumento di appetito fa sì che molti gatti ipertiroidei mangino con disperazione e questo li induce a vomitare.

Altri segni frequenti sono la poliuria/polidipsia, iperattività, ipereccitabilità e pelo di mal aspetto. Il resto della sintomatologia della tirossicosi é meno frequente, come la diarrea, disminuzione dell’appetito, debilità muscolare, tachipnea, aumento del volume fecale, letargia e ricerca di zone di temperatura fresca3.

Nonostante ciò, il tipo di segni e la sua intensità dipendono dallo stadio in cui si trova la malattia nel momento del diagnostico. I diagnostici precoci spiegherebbero che i sintomi osservati attualmente sono più lievi di quelli che vennero descritti 10 anni fa11.

L’aspetto più rilevante dell’esame fisico é l’aumento unilaterale o bilaterale della ghiandola tiroide. Questo fa sì che la palpazione della tiroide sia possibile nella maggior parte dei gatti ipertiroidei, a differenza dei gatti normali (é possibile apprezzare un nodulo tiroideo nel più del 90% dei casi2). Anche se possiamo palpare la maggior parte dei noduli tiroidei, in generale, questi non sono sufficientemente grandi per essere visibili. In alcuni gatti con noduli tiroidei grandi, possiamo visualizzarli dopo aver rasurato la zona. Si deve tenere in considerazione che, la palpazione di una sola ghiandola tiroidea aumentata di dimensione non significa che sia unilaterale, già che nella maggior parte dei gatti si tratta di un problema bilaterale (70% dei casi, anche se ci sono studi recenti che non coincidono con queste percentuali1), questo é dovuto a che la iperplasia bilaterale può essere asimmetrica e per questo motivo é più facile palparene solamente una.

Ipertiroidismo felino

Per realizzare la palpazione, si deve collocare il gatto in piedi, con la testa elevata a 45º e far scivolare le dita, indice e pollice, lungo entrambi i lati della trachea e al disotto della laringe.

Se la tiroide é aumentata si avverte come un salto, cranealmente quando le dita si dirigono caudalmente.

Si debe tenere in considerazione che quando incontriamo un nodulo tiroideo non é sempre diagnostico di ipertiroidismo, già che ci cono alcuni noduli che non sono funzionali12. Nemmeno é chiara l’evoluzione che seguono questi noduli, ne se con il tempo possono convertirsi in funcionali. Per tanto il diagnostico si deve realizzare sempre in base ai segni clinici, la palpazione e la determinazione della T4.

Nell’esame fisico si possono ritrovare frequentemente anche altri segni clinici come, la tachicardia, soffio cardiaco e ritmo di galoppo. Rispetto alla patologia cardiaca relazionata con la tirotossicosi, é possibile incontrare cardiomiopatia ipertrofica o congestiva e funzione iperdinamica del miocardio7. Una delle caratteristiche cliniche nei gatti ipertiroidei é l’affanno continuo difronte a qualsiasi situazione di stress come la visita veterinaria.

Attualmente, molti dei gatti ipertiroidi si diagnosticano nello stadio iniziale della malattia per cui la sua sintomatologia é lieve e non si corrisponde con il classico gatto ipertiroideo cachettico, se non che, si tratta di gatti quasi asintomatici ed incluso gatti obesi che iniziano a perdere peso.

Tavola 2. Incidenza dei segni clinici nei gatti ipertiroidei.

Sintomatologia Incidenza Perdita de peso 88% Polifagia 49% Vomito 44% PU-PD 36% Iperattività 31% Diminuzione dell’appetito 16% Diarrea 15% Apatia 12% Dispnea/ affanno 19%

Nodulo tiroideo palpabile 83%

Magro 65%

Soffio cardiaco 54%

Tachicardia 35%

Aggressività 10%

Mal condizione del pelo 9%

Introduzione

1.5.2. Diagnostico laboratoriale basico

Come prove basiche di laboratorio, nel nostro studio si realizzarono per ogni paziente un emogramma, una biochimica completa e un’analisi di orina.

Nella analítica ematologica basica del gatto ipertiroideo si riscontra un aumento degli eritrociti, emoglobina ed ematocrito, probabilmente come consequenza dell’azione diretta degli ormoni tiroidei nel midollo osseo e nella produzione di eritropoietina, dando luogo ad una policitemia da lieve a moderada nel 50% deicasi. La leucocitosi con neutrofilia matura, eosinopenia e linfopenia, sono anch’essi relativamente frequenti (20-40%).

A livello biochimico, nella maggiorparte dei gatti ipertiroidei (50-85%), presenta una elevazione dell’attività degli enzimi epatici (ALT, AST, FA, LDH) da moderata a severa (FA>500U/L), la quale causa non é chiaramente determinata anche se potrebbe essere dovuta alla malnutrizione, all’insufficienza cardiaca congestiva, all’anossia epatica, alle infezioni e all’effetto tossico degli ormoni tiroidei sul tessuto epatico.

L’ipertiroidismo é una causa frequente dell’elevazione degli enzimi epatici nei gatti geriatrici e, per tanto, é importante scartare l’ipertiroidismo in questi pazienti e non confonderlo con malattie epatiche primarie.

L’insufficienza renale cronica é anche un problema frequente nei gatti geriatrici, difatti un terzo dei gatti ipertiroidei presenta un’insuficienza renale concomitante al momento del diagnostico dell’ipertiroidismo.

Per questo, dobbiamo sempre tenere in considerazione che l’insufficienza renale cronica può difficoltare il diagnostico dell’ipertiroidismo felino (diagnostico di “ipertiroidismo occulto”) e che il trattamento dell’ipertiroidismo può aggravare l’insufficienza renale.

Un’altra alterazione meno frequente é la presenza di iperfosfatemia senza azotemia (20% dei casi) dovuta all’alterazione del metabolismo osseo.

Nell’urianalisi non si osservano alterazioni che contribuiscono direttamente al diagnostico di ipertiroidismo, però i gatti ipertiroidei presentano con frequenza isostenuria, o sia per un aumento della filtrazione glomerulare relazionato con l’ipertiroidismo o sia per l’insufficienza renale cronica concomitante.

Anche l’analisi dell’urina può aiutare a confermare o scartare altre malattie come diabete mellitus, insufficienza renale primaria o infezioni del tratto urinario.

1.5.3. Diagnostico per immagine

Radiologia toracica:

Nei gatti ipertiroidei é frequente la comparsa di sintomi cardiovascolari e respiratori. Il riscontro radiologico più comune é la cardiomegalia di grado variabile, presente approssimatamente nel 50% dei casi.

I segni radiologici associati con l’insufficienza cardiaca congestiva (edema polmonare, derrame pleurale, derrame pericardico) é meno frequente (<10%) e solitamente compare nei gatti con ipertiroidismo avanzato.

Ecografia:

L’ecografia può aiutare nel diagnostico in molti gatti ipertiroidei, già che permette visualizzare noduli tiroidei circondati da parenchima normale7. Tuttavia, le lesioni più piccole sono molto difficili da visualizzare.

I riscontri ecocardiografici più frequenti sono ipertrofia del ventricolo sinistro e dilatazione dell’atrio sinistro nel 70% dei casi. Anche se può osservarsi una ipertrofia del setto interventricolare nel 40% dei gatti. Un altro carattere che si può riscontrare é l’aumento della contrattilità miocardica. Queste alterazione solitamente migliorano o si risolvono dopo il trattamento dell’ipertiroidismo3.

1.5.4. Diagnostico ormonale

Il diagnostico delle malattie tiroidee nel gatto é stato tradizionalmente basato nella determinazione delle concentrazioni sieriche di tiroxina totale (T4T) e triiodotironina total (T3T). Anche le concentrazioni di T4T e T3T solitamente sono alte nell’ipertiroidismo, non sono però sempre diagnostiche1. La presenza di malattie concomitanti e la somministrazione di certi medicamenti (per es. glucocorticoidi, sulfamide, fenobarbital, etc.) possono provocare la diminuzione dei livelli basali di questi ormoni tiroidei. Questo effetto potrebbe produrre un falso risultato di eutiroidismo in un gatto ipertiroideo con una malattia non tiroidea concomitante.

Livelli degli ormoni circolanti 1. Misura del T4 Total (TT4):

Il diagnostico di ipertiroidismo felino é molto facile nella maggior parte dei gatti ipertiroidei già che i gatti con ipertiroidismo di grado medio od avanzato e senza malattie concomitanti hanno valori di TT4 molto al disopra dei margini normali. In questo tipo di pazienti con un quadro clinico compatibile con l’ipertiroidismo e un valore di TT4 molto elevato non é necessario nessun’altra prova per confermare il diagnostico.

La T4 totale non solo é una prova sensibile (rivela l’ipertiroidismo nel più del 90% di questi gatti hipertiroidei)13 sennò che é altamente specifica (praticamente non si verificano valori falsi positivi nei gatti eutiroidei malati).

Introduzione

La determinazione incrociata di T3 e T4 non é raccomandata già che non apporta nessun vantaggio rispetto alla determinazione unica della T43.

Nonostante ciò approssimatamente il 2-10% dei gatti ipertiroidei con caratteristiche cliniche della malattia (es. gatto geriatrico con nodulo tiroideo palpabile, perdita di peso e buon appetito) può avere valori di TT4 dentro della normalità parlando così di ipertiroidismo occulto. Queste percentuali possono essere superiori (fino al 40%) nei casi di ipertiroidismo lieve. Questi risultati normali o nel limite normale-alto (falsi negativi) possono essere dovuti a fluttuazioni inespecifiche del livello degli ormoni tiroidei dentro e fuori del rango normale nei gatti con ipertiroidismo lieve o con l’esistenza di malattie concomitanti che diminuiscono i livelli di TT4.

Quando abbiamo un sospetto clinico di ipertiroidismo occulto, il primo passo consiste nel fare una valutazione completa per identificare e trattare le eventuali malattie concomitani che possono influenzare la funzione tiroidea (Tavola 3). Il passo seguente consiste nel ripetere la prova della concentrazione di TT4.

Tavola 3. Diagnostico di ipertiroidismo felino A quali gatti dobbiamo palpare la tiroide?

o A tutti i gatti maggori di 7 anni, indipendentemente del motivo di consulta.

o A quei gatti con età inferiore ai 7 anni con segni compatibili con ipertiroidismo.

Quando dobbiamo misurare la T4?

o In tutti i gatti con più 7 anni con perdita di peso.

o In tutti i gatti con più 7 anni con vomito e buon appetito.

o In tutti i gatti con più 7 anni con enzimi epatici alti.

o In tutti i gatti con un nodulo tiroideo palpabile.

o In tutti i gatti con ipertensione arteriale.

o In tutti i gatti con cardiomiopatia ipertrofica.

o Come parte di una revisione geriatrica o valutazione preanestesica completa (esame fisico, emogramma, biochimica, analisi d’orina, test di FeLV o FIV e T4).

Nei gatti con ipertiroidismo lieve che non soffrono altre malattie, la concentrazione di T4 può oscillare tra il limite alto normale e valori leggermente elevati; in questo caso, misureremo la TT4 ogni 4-6 settimane. Generalmente, nei gatti con ipertiroidismo lieve i segni clinici si vanno facendo sempre più evidenti e la concentrazione di TT4 va elevandosi progressivamente fino a che si conferma il diagnostico.

Nei gatti ipertiroidei con malattie concorrenti, la concentrazione di TT4 tende a rimanere nella parte alta del rango normale o solo leggermente elevata.

In questi casi, l’elevazione della concentrazione di TT4 sarà in funzone dell’evoluzione della malattia non tiroidea ed é possibile che non aumenti o incluso che diminuisca se la malattia concomitante si aggrava. Nei casi in cui la malattia concorrente sia trattabile ed il gatto migliora, ripetiremo la determinazione di TT4 e confirmeremo l’ipertiroidismo quando la concentrazione di TT4 sarà sufficientemente elevata (>5.0 mcg/dl, rango di riferimento 1.0-4.0 mcg/dl).

Occasionalmente alcune malattie gravi possono far diminuire la concentrazione di TT4 fino al limite basso del rango di riferimento; questo é indicativo di mal prognostico.

La maggior parte dei gatti con malattie non tiroidee di grado medio o grave hanno concentrazioni di TT4 basse o nella parte bassa del rango de riferimento. Per tanto, quando sospettiamo di ipertiroidismo in un gatto con malattie concorrenti, una TT4 nel limite alto normale si potrebbe considerare questo soggetto candidato all’ipertiroidismo. Se dopo aver realizzato varie determinazioni di TT4, le concentrazioni continuano nel limite alto, dobbiamo determinare allora la T4 libera.

Per tanto, si considera una prova molto specifica (quasi non ci sono falsi positivi) già che nessuna malattia non tiroidea conseguirá elevare il livello di TT4 al disopra del valore normale.

2. Misura della T4 Libera (FT4):

É la prova più recente per il diagnostico dell’ipertiroidismo felino e fu introdotta vari anni fa. La frazione libera di T4 é quella realmente attiva, per tanto la sua determinazione offre una informazione più precisa dell’attività della ghiandola.

Il metodo di dialisi di equilibrio é considerato come il più valido per la determinazione di T4 libera, essendo allo stesso tempo molto sensibile, già che é efficace nel 98,5% dei gatti ipertiroidei, anche se non é tanto specifica come la TT4. La T4 libera é di grande aiuto nei gatti con ipertiroidismo occulto, visto che un gran numero di gatti ipertiroidei con malattie concorrenti mantengono concentrazioni normali di T4 totale nonostante vi sia ipertiroidismo, però le concentrazioni di T4 libera sí che sono elevate.

Nonostante ciò, la determinazione di T4 libera non deve usarsi como unico criterio diagnostico in quanto il 6,3% di gatti con malattie non ipertiroidee possono presentare concentrazioni alte di T4 libera13. La causa di ciò non si conosce, anche se potrebbe essere dovuta a qualche problema nella eliminazione di T4 nel siero, visto che la produzione é normale o bassa.

Per tanto, questa prova non si raccomanda come primo passo nel diagnostico, perchè a differenza della T4 totale, può dar luogo a risultati falsi positivi. Dovuto a che la concentrazione di T4 libera può essere alta tanto in gatti ipertiroidei come in gatti con altre malattie, dobbiamo valutare congiuntamente il valore di T4 totale perchè, mentre che nei gatti ipertiroidei la T4 tende ad essere alta o normale-alta, nei gatti con altre malattie la T4 tende ad essere bassa o normale-bassa.

Se non possiamo confermare il diagnostico di ipertiroidismo dopo varie determinazioni di T4 e T4 libera, possiamo allora fare una delle prove dinamiche di funzionalità tiroidea, anche se nell’attualità il suo uso é minoritario.

Introduzione

3. Misura di T3 Total(TT3):

É una tecnica con una sensibilità abbastanza inferiore alle precedenti, che in confronto non offre nessun vantaggio. Per tanto, non é una prova imprescindibile nel diagnostico di ipertiroidismo.

4. TSH Felino:

L’utilità della determinazione di TSH felino nel diagnostico di ipertiroidismo é scarsa e, dato che i casi di ipotiroidismo felino sono poco frequenti, lascia pensare che per il momento la técnica non si svilupperà, per cui si sono realizzati studi per convalidare il test di TSH canina per la specie felina. Questi studi dimostrano che la TSH canina può servire per la monitorizzazione del trattamento dell’ipertiroidismo felino e per diagnosticare casi di ipotiroidismo felino spontaneo14.

5. Prove dinamiche di funzionalità tiroidea:

• Stimulazione con TSH:

É una tecnica poco utile in quanto la risposta alla stimolazione dei gatti ipertiroidei é scarsa o nulla, suggerendo che la produzione di T4 in questi animali é indipendente della TSH, o che la riserva della ghiandola é minima dovuto alla eccessiva produzione di T4, fatto che unito alla difficoltà a conseguire TSH fanno poco raccomandabile il suo uso.

• Soppressione con T3:

Consiste nella valutazione della concentrazione sierica di T4 prima e dopo la somministrazione orale di liotironina sodica sintetica (T3) durante tre giorni. La sua somministrazione produce una diminuzione dei livelli di T4 totale negli animali eutiroidei (per feed-back negativo sulla TSH) e non influenza per niente agli animali ipertiroidei. Per cui, la determinazione della concentrazione di T4 totale una volta finalizzata questa prova, ci aiuta a differenziare tra gatti con ipertiroidismo lieve e gatti eutiroidei (sani o malati). Si considera che il livello di T4 totale dopo la soppressione, negli ipertiroidei sarà > a 20 nmol/L mentre che negli eutiroidei sarà inferior a questo livello. Le concentrazioni di T3 totale prima e dopo la prova sono anch’essi utili per evitare il falso diagnostico di ipertiroidismo felino in un gatto che alla fine non ha ricevuto la liotironina.

I principali vantaggi di questa prova sono la efficacia per diagnosticare ipertiroidismo occulto e che si tratta di una prova economicamente accessibile. D’altra parte, i maggiori inconvenienti sono che richiede vari giorni per la sua realizzazione, numerose visite dal veterinario per le varie estrazioni di sangue ed inoltre che la sua efficacia dipende anche dalla corretta somministrazione orale del medicamento da parte del propietario e quindi della sua piena collaborazione.

• Stimolazione con TRH:

Si é descritto, d’altra parte, la prova di stimolazione con l’ormone TRH per il diagnostico di ipertiroidismo in quei gatti in cui sospettiamo ipertiroidismo nonostante abbiano una concentrazione normale de T4T. Questa prova é effettiva per confermare il diagnostico di ipertiroidismo lieve o moderato ed ha vari vantaggi sulla prova di soppressione con T3. Consiste in determinare i livelli di T4 total prima e dopo la stimolazione. Quando abbiamo un incremento del livello di T4 total > 60% del valore basale é un animale eutiroideo, mentre che negli animali ipertiroidei moderati sarà < 50%. I casi compresi tra il 50-60% continuano ad essere dubbiosi.

I vantaggi rispetto al test di soppressione con T3 sono la riduzione del tempo di realizzazione (4 ore incece di 3 giorni) ed elimina gli inconvenienti della medicamento orale. Tuttavia, gli effetti avversi acuti (vomito, ipersalivazione, eccitabilità, tachipnea e defecazione incontrollata) che appaiono nella maggioranza degli animali dopo la somministrazione intravenosa di TRH, rappresentano un serio inconveniente all’impiego di questa prova. Anche se questi effetti scompaiono prima della finalizzazione della prova.

Tavola 4. Utilità delle prove dinamiche di funzionalità tiroidea.

Diagnostico Risposta Tempo di

realizzazione

Stimolazione TSH Poco utile

Soppressione T3 Ipertiroidismo occulto Eutiroidismo ↓TT4

Ipertiroidismo = TT4

3 giorni

Stimolazione TRH Ipertiroidismo lieve o moderato Eutiroideo ↑TT4>60% Ipertiroideo ↑ TT4<50% Dubbioso ↑ TT4 50-60% 4 ore

1.6

Trattamento

Esistono tre tipi di trattamenti per l’ipertiroidismo felino: trattamento medico, tiroidectomia e iodo radiattivo (I131). Il trattamento d’elezione da seguire dipenderà da una serie di fattori che devono essere considerati, come l’età del gatto, la presenza di alterazioni cardiovascolari associate all’ipertiroidismo, patologie concorrenti, costi economici e la disponibilità di alcuni metodi terapeutici come la medicina nucleare.

Quando si tratta di gatti ipertiroidei d’età molto avanzata o di gatti in cui il rischio anestesico é alto, si tende ad utilizzare il trattamento medico a lungo termine. D’altra parte, negli animali relativamente giovani ed in buono stato di salute può considerarsi un trattamento definitivo (chirurgia o iodo radioattivo) prima che compaiano le complicazioni associate con l’ipertiroidismo cronico3.

Nei gatti ipertiroidei con patologia renale concomitante, il trattamento dell’ipertiroidismo può aggravare la patologia renale e può interessare non eliminare totalmente lo stato di ipertiroidismo (es: gatti con insufficiencia renale moderata che peggiorano al diminuire il tasso di filtrazione glomerulare con la normalizzazione dei livelli di T4).

Per cui, se si decide trattare a questi pazienti, si deve usare il trattamento medico perché il suo effetto é reversibile. ( Immagini 4 e 5).

1.6.1 Trattamento medico

Consiste nella somministrazione cronica di farmaci antitiroidei che inibiscono la sintesi di T4 a livello della ghiandola tiroide, eliminando così lo stato di tirotossicosi. Anche se non é un trattamento curativo, sí che é paliativo dei segni clinici. La sua applicazione é facile, sempre e quando l’animale ed il proprietario collaborino nella somministrazione del medicamento, di costo economico accessibile (anche se richiede monitorizzazione) e gli effetti secondari, nel caso si producessero, sono reversibili con la sospensione del trattamento.

Ipertiroidismo felino

Si applica il trattamento medico anche di forma pre-chirurgica per migliorare lo staoto metabolico dell’animale prima della chirugia.

Per cui, i medicamenti antitiroidei sono utili a corto termine come preparazione per la tireidectomia e a lungo termine come unico trattamento dell’ipertiroidismo. L’unico caso in cui il trattamento medico é chiaramente controindicato é nel caso di un carcinoma tiroideo.

Metimazol (e Carbimazol)

Il metimazol é il farmaco d’elezione. Anche il carbimazol si può somministrare visto che é metabolizzato a metimazol anche se le dosi sono leggermente superiori. Entrambi inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei a vari livelli, l’obbiettivo del trattamento consiste nel mantenere i livelli di T4 nel rango basso-normale (1.0-2.5 mcg/dl).

La dose si decide in base al livello di tirotossicosi e si dovrà aggiustare a misura di ciò che ci indica la monitorizzazione che seguirà l’inizio del trattamento (tabla 5) in maniera da mantenere i livelli di T4 nei margini normali e così somministrare la quantità minima necessaria. Normalmente si raggiungono livelli normali di T4 in una settimana.

Gli effetti secondari lievi del trattamento solitamente possono essere vomito, diarrea e letargia che sono relativamente frequenti (15% dei gatti)3, questi problemi di solito sono transitori e non impediscono continuare il trattamento. Altri problemi più severi associati alla somministrazione di metimazol sono trombocitopenia, emorraggie, epatopatie e reazioni cutanee facciali che compaiono in una percentuale inferiore di animali (2-3%). Solitamente appaiono nei primi tre mesi di trattamento e sono reversibili con la soppressione di questo2.

Tavola 5. Monitorizzazione dell’ipertiroidismo

Le revisioni nel trattamento dell’ipertiroidismo devono realizzarsi alla prima settimana e mensualmente durante 3 mesi e ogni 3-6 mesi una volta stabilizzato. Nei gatti trattati medicamente queste revisioni devono incluire:

• Evoluzione dei segni clinici (controllo peso, evoluzione della tachicardia, polifagia, pu/pd, etc.)

• Emogramma (monitorizzare conteggio dei globuli bianchi e piastrine)

• Biochica (urea, creatinina, enzimi epatici, etc)

• Analisi dell’urina (specialmente se c’é azotemia)

• T4 ( l’obbiettivo é che la concentrazione di T4 stia tra 1.0-2.5 mcg/dl)

• Pressione arteriale

Esiste un’altra forma di somministrazione del metimazol, quella transdermica, che consiste nell’applicazione di un gel a base di lecitina pluronica che veicola il farmaco. Si applica nell’epidermide della superficie interna del padiglione auricolare ogni 24-48h. I risultati di uno studio clinico con 13 gatti ipertiroidei sono incoraggianti15, visto che riducono la sintomatologia e i livelli di TT4 significativamente. D’altra parte, ci sono studi che dimostrano che la biodisponibilità del metimazol somministrato per via transdermica a gatti sani é generalmente da bassa a inapprezzabile dovuto ad un assorbimento insufficiente e variabile16. Devono realizzarsi più studi al rispetto per chiarire l’utilità di questa via di somministrazione.

Propiltiouracile

É meno attivo e con più effetti secondari che il metimazol, per cui la sua utilizzazione non risulta raccomandata.

Ipodate

É un’agente di contrasto colecistografico che inibisce la conversione periferica di T4 a T3, per cui si riducono i livelli circolanti di T3 rimanendo inalterabili i livelli di T4. Non presenta effetti secondari ed é un’alternativa a quegli animali che non tollerano il metimazol.

Farmaci beta bloccanti (propanolol e atenolol)

Si devono anche utilizzare questi farmaci per controllare la tachicardia in quei casi in cui gli antitiroidei non riducono rapidamente il ritmo cardiaco o negli animali che presentano una chiara cardiomiopatia ipertrofica. Il propanolol é controindicato nei casi di asma o insufficienza cardiaca congestiva.

1.6.2 Trattamento chirurgico

La tiroidectomia é un trattamento effettivo per l’ipertiroidismo felino ed é il trattamento d’elezione nei gatti di mezza età. Questi animali devono essere correttamente preparati e stabilizzati previamente per minimizzare le complicazioni metaboliche, cardiovascolari e anestesiche derivate dallo stato ipertiroideo. Si deve somministrare un trattamento antitiroideo con metimazol per due settimane prima dell’intervento fino a normalizzare i livelli di T4. Si può anche utilizzare propanolol nei gatti in cui il medicamento antitiroideo non é sufficiente per normalizzare il ritmo cardiaco o in quelli che non tollerano gli antitiroidei.

Il principale rischio chirurgico, a parte delle complicazioni anestesiche nei casi metabolicamente molto scompensati, é la possibilità di provocare un ipoparatiroidismo iatrogenico secondario alla estirpazione delle ghiandole paratiroidi, intimamente unite alla capsula della ghiandola tiroide, il quale é frequente nei casi di tiroidectomie bilaterali per presenza di adenomi in entrambe le ghiandole. Per cui é molto importante la monitorizzazione del calcio dopo la tiroidectomia. No c’é rischio di ipocalcemia nei casi unilaterali.

Il 30% dei gatti ipertiroidei ha una sola ghiandola interessata, in questi casi la tiroidectomia unilaterale é curativa, facile e non presenta rischi di ipoparatiroidismo iatrogenico. Tuttavia, nel 70% dei gatti ipertiroidei, entrambe le ghiandole sono iperfuncionali e la tiroidectomia deve essere bilaterale. Frequentemente é dovuta alla circostanza che un gatto con una sola ghiandola palpabile si interviene chirurgicamente e durante l’intervento si scopre che entrambe le ghiandole sono coinvolte, anche se di forma asimmetrica ed é necessario realizzare una tiroidectomia bilaterale.

Esistono varie tecniche operatorie descritte, con differenti percentuali di ricorrenza e di ipocalcemia8.

La tecnica intracapsulare, che consiste in estirpare la ghiandola conservando la capsula e le paratiroidi, é quella che presenta una maggior percentuale di recidive e un minor numero di ipocalcemia postchirurgica.

La extracapsulare presenta un’alta incidenza di ipocalcemia postchirurgica. Entrambe le tecniche sono state modificate e si considerano appropiate per la tiroidectomia bilaterale. Nonostante ciò, nei gatti sottomessi ad una tiroidectomia bilaterale si deve monitorizzare la calcemia e i segni di ipocalcemia (tremori, contrazioni involontarie dei membri o convulsioni) durante 4 giorni. L’ipoparatiroidismo secondario alla tiroidectomia raramente é permanente, però può tardare giorni o mesi a recuperare la funzione del tessuto paratiroideo.

Nei casi un cui compare ipocalcemia si deve trattare con calcio e vitamina D. Si deve anche supplementare temporalmente al gatto con levotiroxina nei casi di tiroidectomia bilaterale. É conveniente valutare i livelli di T4 periodicamente per individuare possibili ricadute.

1.6.3 Iodo radioattivo (I131)

Il trattamento con iodo radioattivo ha pochi effetti secondari, é effettivo nel 90% dei casi e non richiede anestesia. Un’unico trattamento di iodo radioattivo subcutaneo é sufficiente per raggiungere uno stato di eutiroidismo nella maggior parte dei gatti ipertiroidei. Si normalizzano i livelli di T4 in 1-2 settimane post trattamento. La dose utilizzata varia in funzione della dimensione della ghiandola tiroidea alla palpazione, della gravità dei segni clinici e della concentrazione di T4. Il trattamento previo con metimazol non altera i risultato del trattamento con iodo radioattivo. Nonostante ciò, anche se é un trattamento effettivo nella maggior parte dei gatti, il suo principale inconveniente é quello di essere un trattamento caro. La somministrazione si fa unicamente in centri specializzati e autorizzati, dovuto alle precauzioni che si devono prendere trattandosi di una sostanza radioattiva.

Dopo iniziare la terapia con I131 gli animali devono stare isolati durante 30 giorni e gli escrementi devono essere trattati come rifiuti radioattivi e distrutti come tali10.

Gli unici soggetti non idonei al trattamento con I131 sono i gatti che non tollerano l’ospedalizzazione.

1.6.4 Nueve alternative di trattamento

La somministrazione di etanolo nel tessuto tiroideo provoca necrosi tessutale e può correggere l’ipertiroidismo nei gatti. Questa tecnica si realizza mediante guida ecografica ed é efficace nei gatti con ipertiroidismo unilaterale, però la sua efficacia nei gatti con entrambe le ghiandole interessate é minore. Questa tecnica non si raccomanda di forma rutinaria perché é relazionata con un’alta incidenza di effetti secondari come disfonia transitoria, sindrome di Horner o paralisi laringea. Anche se diverse pubblicazioni17 presentano migliori risultati mediante la esplorazione della ghiandola con scintigrafia previa al trattamento e realizzando la punzione di forma ecoguidata. Nonostante ciò, l’utilità di questa tecnica come trattamento dei gatti ipertiroidei tuttavia deve essere studiata più a fondo2.

1.6.5 Consequenze del trattamento

I gatti ipertiroidei generalmente rispondono favorevolmente ai trattamenti convenzionali però, occasionalmente, l’ipertiroidismo smaschera o contribisce all’apparizione di altri problemi come l’insufficienza renale o l’ipertensione.

L’insufficienza renale cronica é molto frequente nei gatti geriatrici ed alcuni gatti con insufficienza renale cronica sviluppano anche ipertiroidismo. In questi gatti ipertiroidei con insufficienza renale, la malattia renale può rimanere mascherata perché l’eccesso di ormoni tiroidei aumenta il flusso renale e la filtrazione glomerulare. Con il trattamento dell’ipertiroidismo e la normalizzazione della funzione renale possono comparire sintomi e/o alterazioni delle prove di funzione renale che erano mascherati dall’ipertiroidismo.

Indipendentemente dal trattamento dell’ipertiroidismo a lungo periodo scelto in un paziente determinato, si reccomanda cominciare con un trattamento reversibile (metimazol o carbimazol) non solo per valutare l’effetto del trattamento sopra la funzione renale, sennò anche per invertire le alterazioni metaboliche e cardiache e diminuire il rischio anestesico nel caso di scegliere la chirurgia come trattamento definitivo.

Approssimativamente nel 20% dei gatti ipertiroidei si deteriora la funzione renale e aumentano le concentrazioni di urea e creatinina dopo la normalizzazione della funzione tiroidea. Dovuto al fatto che non é possibile prevedere in che gatti si deteriorerà la funzione renale, é importante valutarla sia prima che durante il trattamento dell’ipertiroidismo (alla settimana, al mese, ai 3 mesi e ogni 6 mesi).

L’ipertiroidismo é, dopo l’insufficienza renale, la seonda causa più frequente di ipertensione nei gatti. Anche se in alcuni studi la prevalenza dell’ipertensione nei gatti ipertiroidei era alta (più dell’80%), studi più recenti hanno dimostrato che solo un 8-10% dei gatti ipertiroidei presentano ipertensione al momento del diagnostico di ipertiroidismo. Inoltre, i segni clinici caratteristici di ipertensione grave come cecità repentina o emorraggia o scollamento della retina sono poco frequenti (3-5%) nei gatti ipertirodei.

Il trattamento dell’ipertiroidismo diminisce inizialmente la pressione arteriale, però il 20-25% dei gatti ipertiroidei inizialmente normotensi sviluppano ipertensione durante i 6 mesi successivi al trattamento dell’ipertiroidismo. L’ipertensione che compare dopo il trattamento dell’ipertiroidismo può essere relazionata con la normalizzazione della funzione tiroidea o con il deterioro della funzione renale. Per cui, é anche importante monitorizzare la pressione arterialedopo il trattamento dell’ipertiroidismo perché nei gatti con ipertensione alta dobbiamo aggiungere un trattamento per diminuire la pressione arteriale (amlodipino)3.

1.6.6 Dieta

Il diagnostico ed il trattamento adequato sono fondamentali per la recuperazione dei gatti ipertiroidei; tuttavia, l’attenzione del suo stato nutrizionale é un complemento necessario ed importante per il suo miglioramento. Si consigliano diete di elevata densità calorica e gran contenuto proteico.

Occasionalmente, gli animali tirotossici presentano ventroflessione della testa, anoressia, atassia lieve e midriasi. Tutto questo é compatible con la deficienza di Tiamina (vitamina B1), consequenza della poliuria, malassorbimento, diarrea, emesi e anoressia.

La supplementazione di questa vitamina é indicata insieme con altre vitamine e minerali, fino a quando si raggiunge l’eutiroidismo18.

Dovuto alla maggior speranza di vita nei gatti, patologie come l’ipertiroidismo tendono ad essere in aumento, per cui la familiarizzazione del clinico con i sintomi dell’ipertiroidismo hanno fatto sì che ora siamo capaci di diagnosticare un maggior numero di casi. La palpazione sistematica della tiroide nei gatti di età avanzata e la determinazione di TT4 ci aiuterà a diagnosticare la maggior parte dei casi.

Disponiamo di trattamenti accessibili che controllano la sintomatologia clinica e migliorano la qualità di vita dell’animale.

CAPITULO II

________________________________________________________________________________

2.

OBBIETTIVI

2.1 Obbiettivo generale

Identificare l’incidenza del diagnostico dell’ipertiroidismo nei gatti geriatrici.

2.2 Obbiettivi specifici

- Identificare la prevalenza della razza.

- Identificare i segni clinici principali dell’ipertiroidismo felino.

- Analizzare la relazione tra il motivo di consulta e i segni clinici che presentano i gatti ipertiroidei.

3.

MATERIALE E METODI

3.1. Disegno di studio

Questo lavoro costituisce uno studio osservazionale, descrittivo, trasversale e retrospettivo, realizzato in gatti diagnosticati d’ipertiroidismo felino tra 2000 e 2006.

3.2. Citazione

Lo studio si realizzò nell'Hospital Clínic Veterinari di Bellaterra dell’Universitat Autonoma de Barcelona.

3.3. Popolazione di studio

La popolazione di studio e costituita da 73 gatti, che sono venuti alla consulta nell'Hospital Clínic Veterinari de Bellaterra tra 2000 e 2006, sospetti d’ipertiroidismo felino di cui, applicando i criteri d'esclusione, sono rimasti 31 gatti diagnosticati d’ipertiroidismo felino.

3.4. Variabili di studio

Le variabili principali dello studio sono state la determinazione di seguenti parametri:

o Determinazione di TT4

o Determinazione di urea e creatinina

o Determinazione della densità nell’urina

o Monitorizzazione di T4

o Perdita di peso

o Segni clinici di ipertiroidismo felino

o Età

o Razza

o Sesso

o Castrato/ non castrato

o Motivo di consulta

3.5. Strumento

Come strumento per il conseguimento dei dati si sono utilizzate le storie cliniche dei pazienti. Di quelli che per la loro antichità o per la mancanza di dati nell’anamnesi non avevamo tutta l'informazione, si sono realizzate chiamate telefoniche ai proprietari per completarle. In questi casi si è disegnato un questionario telefonico (annesso) che ha incluso:

o Condizione attuale

o Segni clinici

o Cambiamento nel comportamento

o Medicamento

o Controllo T4

o Dieta attuale e/o cambiamenti avvenuti nella dieta

3.6. Difficoltà e limitazioni

- Mancanza di collaborazione dei proprietari. - Anamnesi incomplete o vecchie.

- Sbieco d'informazione per il paso del tempo.

- Malattia relativamente nuova con pochi casi registrati.

Metodi per minimizzare le limitazioni:

- Nei casi di storie cliniche incomplete si è realizzato un questionario telefonico ai proprietari.

3.7. Analisi statistico

a) Gestione di dati

I dati si sono introdotti nella base di dati specificatamente disegnata per questo studio, nel SPSS 14.0. Per garantire la qualità di questi, si è elaborato un manuale di codificazione per l’entrata d'informazione, si sono utilizzati filtri e l'introduzione dei dati si è realizzato tra due persone (una che dettava e comprovava che i dati introdotti erano corretti e l’altra li introduceva).

b) Piano d’analisi

Per rispondere agli obiettivi dello studio si sono utilizzate le seguenti tecniche:

Prima di tutto si sono descritte le frequenze di tutte le variabili. Per le variabili quantitative (esempio età) si sono stimati il rango, la media, la mediana e la deviazione standard come misura di dispersione. Per le variabili qualitative (esempio quadro clinico, motivo di consulta tra altre) si sono stimate le proporzioni.

Nell’analisi bivariata, per determinare se esistevano differenze statisticamente significative tra variabili qualitative, si sono applicate le prove del

σ

2(chi), una volta comprovate le condizioni d'applicazione (effettive sperate di 5 o più).

4.

RISULTATI

Nello studio hanno participato 73 gatti, che sono venuti alla consulta nell’Hospital Clínic Veterinari de Bellaterra tra 1990 e 2006, sospetti d’ipertiroidismo felino di cui, applicando i criteri d'esclusione, sono rimasti 31gatti (20,8%) diagnosticati d’ipertiroidismo felino.

Nella tabella 6 si presentano le caratteristiche generali dei gatti partecipanti. La media (DE) d’età è stata di 13 anni ; 14 nei maschi versus 12,2 nelle femmine.

Tabella 6. Caratteristiche generali dei gatti ipertiroidei studiati VARIABILI n=11 % Sesso Maschio Femmina 5 45.5 6 54.5 Razza Siames Europeo Persa Incroicio 4 33.3 5 45.5 1 9.1 1 9.1 Sterilizzazione Castrato Non castrato 9 81.8 2 18.2 Condizione corporale Magro Normale Obeso 4 36.4 6 54.5 1 9.1

Nel grafico 1 si osserva la poliuria/polidipsia come motivo di consulta.

Grafico 1. Motivo di consulta: poliuria/polidipsia nei gatti ipertiroidei.

57,1 42,9 15,2 84,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

con PU/PD senza PU/PD

Ipertiroidei Non Ipertiroidei

Si trovano differenze statisticamente significative circa al motivo di consulta di PU/PD (p=0.027) che è un motivo di consulta rilevante nei gatti ipertiroidei.

Un altro motivo di consulta dove si trovano differenze statisticamente significative è nella diarrea come motivo di consulta (grafico 2).

Grafico 2. Motivo di consulta: diarrea nei gatti ipertiroidei. 50 50 5,7 94,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

diarrea senza diarrea

Ipe rtiroide i Non ipe rtiroide i

In questo caso la p= 0.000. Nelle altre variabili ricercate (apatia, anoressia, vomiti, perdita di peso e iperattività), le differenze tra gli motivi di consulta nei gatti ipertiroidei non sono rilevanti (tabella 7).

Tabella 7. Comparazione dei motivi di consulta nei gatti ipertiroidei. MOTIVI DI CONSULTA SI NO Valori P Perdita di peso 23.1% 18.5% 0.745 PU/PD 57.1% 15.2% 0.027 Diarrea 50% 5.7% 0.000 Vomito 26.1% 16.7% 0.501 Anoressia 26.1% 16.7% 0.501 Iperattività 25% 20.4% 0.828

Circa gli valori di laboratorio come ALT, creatinina, urea e densità d’urina, sono statisticamente significativi solo la ALT e la creatinina.

Circa la ALT, troviamo una deviazione tipica di 242,608 e una p=0.034 e rispetto alla creatinina la deviazione tipica è di 0.5496 e la p=0.032.

Circa la condizione corporale non ci sono differenze rilevanti tra i gatti ipertiroidei ed i non ipertiroidei (grafico 3 e 4).

Grafico 3: Condizione corporale nei gatti ipertiroidei.

36,4 9,1

54,5

Magro Normale Obeso

Grafico 4: Condizione corporale nei gatti non ipertiroidei.

40,5

43,2 16,2

Per quanto riguarda i segni clinici e concretamente nel quadro cardiaco (buff, cardiomegalia ipertrofica e taquicardia) si trovano differenze statisticamente significative (p=0.010) tra i gatti ipertiroidei e quelli non ipertiroidei (grafico 5).

Grafico 5: Prevalenza di quadro cardiaco come segno clinico

72,7 26,2 27,3 73,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Con quadro cardiaco Senza quadro cardiaco

Ipertiroidei Non ipertiroidei

In quanto al quadro cardiaco relazionato con l’età non ci sono differenze rilevanti. D’altra parte, si è un dato rilevante, la relazione tra l’ipertiroidismo e i problemi cardiaci, visto che i gatti ipertiroidei hanno un rischio 7 volte superiore di soffrire una patologia cardiaca.

7. BIBLIOGRAFIA

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2. Avellaneda A., Closa JM., Font A. Hipertiroidismo felino en España: situación actual. Consulta Difus Vet 2004;107:39-44.

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