A Matteo
Alla mia famiglia
INDICE
INTRODUZIONE
Le emozioni pag 3
Fisiologia delle emozioni pag 7
IAPS e IADS pag 20
SCOPO DEL LAVORO pag 26
MATERIALI E METODI
Selezione dei pazienti pag 29
Protocollo sperimentale pag 32
Analisi dei segnali pag 34
RISULTATI
Protocollo acustico pag 36
Protocollo visivo pag 40
HRV pag 47
DISCUSSIONE pag 48
BIBLIOGRAFIA pag 58
INTRODUZIONE
Le emozioni
Il piacere, l'esultanza, l'euforia, l'estasi, la tristezza, lo sconforto, la depressione, la paura, l'ansietà, la rabbia, l'avversione e la serenità sono alcune delle emozioni che arricchiscono la nostra vita personale ed impregnano le nostre azioni di passione ed originalità.
Malgrado la loro importanza le emozioni sono state per secoli sistematicamente trascurate dalla scienza tradizionale. (1)
Infatti, nonostante alcuni autorevoli pensatori nel corso della storia del pensiero occidentale, ne abbiano riconosciuto l’immenso valore per la comprensione della natura umana (basti pensare alle parole di filosofi illustri come Hume, Pascal, Spinoza, per risalire indietro nel tempo fino ad Aristotele), le emozioni sono rimaste vittima di quel paradigma,
dominante nella tradizione epistemologica occidentale, che affonda le sue radici nella convinzione della filosofia platonica per cui gli istinti e le passioni siano quanto più lontano esista dalla nostra anima razionale. Si tratta di un punto di vista, impostosi fino all’età contemporanea, che individuando nelle emozioni un momento di disturbo rispetto alla razionalità, ha spostato l’asse dell’attenzione su quest’ultima,
trascurando l’importanza che le emozioni rivestono nei processi che riteniamo espressione della nostra razionalità. (2)
Nel 1882 Darwin ne “L’espressione delle emozioni nell’uomo e negli animali” sottolinea l’importanza delle funzioni emotive ai fini delle sopravvivenza. Le emozioni sono, in primo luogo, una modalità di
per essere efficaci queste risposte devono essere comprensibili da parte di chi le osserva e devono, quindi, divenire un codice di segnalazione condiviso, esse assumono anche un significato di comunicazione e divengono un mezzo di organizzazione sociale. (3; 4)
Negli anni 1884-1885, il più eminente filosofo e psicologo americano W. James, e lo psicologo danese C. Lange, pubblicarono indipendentemente l’uno dall’altro, un’analoga concezione sulle emozioni.
Contrariamente alla cosiddetta “Teoria del senso comune” per cui sono le sensazioni a produrre gli aspetti fisiologici ed espressivi delle emozioni, James e Lange proposero che fosse l’esperienza dell’emozione secondaria a cambiamenti fisiologici del nostro corpo. Non si piange perché si è tristi ma piuttosto ci sentiamo tristi perché piangiamo; non si ride perché
siamo felici, ma proviamo una sensazione piacevole perché ridiamo. Alla base di tutto ciò, i due psicologi evidenziarono meccanismi diversi. Per James le basi fisiologiche delle sensazioni erano i visceri (ad esempio, stomaco e cuore), le espressioni del volto, l’attività motoria e la tensione muscolare, mentre per Lange erano le modificazioni del battito cardiaco e della pressione sanguigna. (5)
Negli Anni ‘20 il fisiologo W. Cannon, insieme ai colleghi P. Bard e J. Papez, avanzò feroci critiche alla teoria di James-Lange. I tre diedero inizio ad un complesso di studi che, partendo dal tentativo di localizzare i siti anatomici del fatto affettivo, negli Anni ’50, mise capo ad un approccio di indirizzo evoluzionistico, in grado di inquadrare teoricamente le correlazioni tra espressioni biologiche e comportamentali delle emozioni. Nel decennio successivo Schachter e Singer,due psicologi sociali della Columbia University, proposero una nuova soluzione al dibattito Cannon-James.
Sull’onda della rivoluzione cognitivista che si stava avviando, i due studiosi proposero che l’emozione vissuta fosse il risultato dell’interazione tra l’attivazione del sistema nervoso autonomo, gli effetti della quale sono percepiti come sintomi somatici (feedback periferico) e la valutazione cognitiva della situazione, dipendente da fattori sociali. (6)
Questa teoria, tuttavia, non era in grado di spiegare in che modo venissero generate le risposte cognitive.
Magda Arnold, quasi contemporaneamente agli esperimenti di Schachter e Singer, formula per la prima volta il concetto di apprezzamento (o appraisal), definito come la valutazione mentale dei potenziali danni o benefici associati ad una determinata situazione.
L’emozione viene definita come la tendenza percepita all’avvicinamento verso qualsiasi cosa che venga apprezzata come buona o all’allontanamento da qualsiasi cosa che venga giudicata come cattiva. Il risultato dell’apprezzamento viene quindi registrato nella coscienza sotto forma di esperienza emotiva. (7)
Un altro ricercatore che si muove nella medesima ottica è Richard Lazarus, che accentua il ruolo dei processi cognitivi superiori e della coscienza nel gestire le reazioni emotive insorte sia in maniera automatica (inconsapevole) che cosciente. (8)
Secondo Ladavas (1995) l’emozione è una risposta dell’organismo a situazioni e/o contesti specifici costituita da diversi processi organizzati gerarchicamente ed operanti indipendentemente
I processi gerarchicamente più bassi sono pre-programmati ed operanti già alla nascita, mentre quelli che occupano un ordine più elevato, svolgendo un ruolo di controllo e modulazione della risposta emotiva, seguono lo sviluppo psicosociale dell’individuo, anche se non sono completamente
Nel 2003 Damasio ne “La ricerca di Spinoza”, completando la trilogia iniziata con “L’errore di Cartesio” e proseguita con “Emozione e coscienza”, inserisce nell’arco che si tende fra Cartesio e Spinoza la sua interpretazione della coscienza, fondata sulla distinzione tra le emozioni, quali manifestazioni comportamentali di natura fisiologica e materiale, e la loro percezione consapevole, i feelings, o sentimenti, di carattere mentale. Laddove Cartesio separava l’intelletto dalle passioni, giudicate di natura inferiore, Spinoza, in una premonizione biologica di inquietante modernità, vi riconosce una medesima sostanza: «La mente è l’idea del corpo». Attingendo ai risultati più recenti delle neuroscienze cognitive – in parte conseguiti dal suo stesso gruppo di ricerca dell’ University of Iowa Medical Center -, Damasio propone l’esistenza di un feeling brain, un cervello che «sente» i messaggi del corpo. (10; 11; 12)
L’affermarsi della prospettiva cognitivista ha cambiato profondamente il punto di vista sulle emozioni.
La scoperta che emozione e cognizione non sono così distanti l’una dall’altra ha indotto gli studiosi a considerare le emozioni come oggetti degni di studio, sottraendole a quello stato di dimenticanza a cui erano state delegate.
Fisiologia delle emozioni
Già all'inizio del secolo scorso la ricerca neurologica e neurofisiologica aveva evidenziato la rilevanza delle strutture sottocorticali nel processo di valutazione di un evento emotigeno e di quelle corticali nel controllo ed elaborazione delle risposte emotive.
Le strutture anatomiche più strettamente coinvolte nella generazione delle emozioni sono localizzate nelle porzioni ventro-antero-basali dell’encefalo, infiltrandosi in profondità lungo le pareti del terzo ventricolo ed estendendosi in superficie lungo il margine mediale degli emisferi cerebrali. Al centro di questo complesso sistema si trova l’ipotalamo, connesso con la sostanza reticolare del tronco dell’encefalo e con un gruppo eterogeneo di strutture sottocorticali e corticali che costituiscono propriamente il “sistema limbico”.
Le formazioni sottocorticali più importanti per il processo emotivo sono l’amigdala, l’ippocampo ed i nuclei del setto.
Le parti corticali del sistema limbico sono distinte in due porzioni: una inferiore, situata nella profondità dei lobi temporali e contigua all’ippocampo, identificata come giro peri-ippocampale, ed una superiore, situata intorno al corpo calloso e alla porzione dorsale dell’ippocampo, costituita dal giro cingolare. (Fig. 1)
A queste strutture sono connesse altre formazioni sottocorticali e corticali, rientranti, secondo alcuni Autori, in un sistema limbico allargato in cui si riconoscono: nuclei del tronco encefalico come il nucleo del locus coeruleus, i nuclei del rafe e l’area ventrale tegmentale di Tsai; la parte ventrale dello striato e del pallido; alcuni nuclei del talamo, le porzioni fronto-orbitaria, fronto-insulare e temporo-polare della corteccia cerebrale.
Fig 1
La caratteristica che permette di considerare come un tutto organizzato questo insieme di strutture è la ricchezza delle loro reciproche connessioni.(13)
Un quadro articolato, sia pure in parte ipotetico, delle funzioni svolte da queste componenti, è stato delineato da LeDoux nel 1986.
Si tratta di una rielaborazione, alla luce di più recenti risultati anatomici e sperimentali, delle concezioni di Cannon, Papez e McLean sull’esistenza di un sistema organizzato di strutture eterogenee coinvolte nella generazione delle emozioni.
Nel 1927 infatti W. Cannon avanzò un’ ipotesi, ampliata da P. Bard alcuni anni più tardi, secondo la quale gli stimoli esterni, elaborati dal talamo, venivano indirizzati sia all’ipotalamo che alla corteccia cerebrale. A sua volta l’ipotalamo era in grado di inviare segnali alla muscolatura volontaria ed involontaria ed alla stessa neocorteccia dove l’integrazione tra i
messaggi riguardanti l’identità dello stimolo ed il loro significato emotivo era in grado di produrre l’esperienza cosciente dell’emozione. (14)
Dieci anni dopo J. Papez propose l’esistenza di un “sistema emozionale” in cui ipotalamo e neocorteccia erano predisposti in modo tale da potersi reciprocamente influenzare.
Nel circuito, la corteccia cingolata raggiunge l’ipotalamo per mezzo dell’ippocampo e del fornice, mentre l’ipotalamo raggiunge la corteccia cingolata mediante il talamo anteriore. (Fig 2)
Egli propose, inoltre, che le informazioni sensoriali provenienti dall’ambiente esterno seguissero due vie diverse per raggiungere le strutture ipotalamiche.
La prima via prenderebbe origine nelle aree corticali di proiezione e di associazione sensoriale, dove le informazioni ricevono una elaborazione percettiva e cognitiva complessa ed elaborata. La seconda strada invierebbe invece direttamente all’ipotalamo dati bruti e poco elaborati provenienti dai nuclei di relay del talamo e non coinvolti nell’elaborazione corticale.(15)
Nonostante i pregi di questo modello, le ricerche condotte negli anni successivi hanno sottolineato la necessità di introdurre in esso importanti modificazioni, evidenziando in particolare il ruolo preminente giocato dall’amigdala nelle condotte emozionali.
Già nel 1939 Kluver e Bucy avevano notato come, dopo una lobectomia temporale, in cui venivano distrutte sia la corteccia sia le strutture sottostanti, cioè l'ippocampo e l'amigdala, gli animali mostravano risposte emotive del tutto inappropriate, caratterizzate da assenza di paura, diminuzione dell’aggressività, esagerata tendenza all’esplorazione orale degli oggetti, ipersessualità. (16)
Le persone affette dalla malattia di Urbach-Wiethe (caratterizzata da distruzione bilaterale dell’amigdala), presentano un’intelligenza normale, sono perfettamente capaci di identificare le persone vedendole in fotografia e, tuttavia, hanno difficoltà a riconoscerne le emozioni espresse sul volto. Inoltre appare compromessa la loro capacità di identificare le situazioni potenzialmente dannose (17; 18)
L’amigdala è un complesso nucleare foggiato a mandorla, che si trova nella parte dorsomediale del lobo temporale, in cui si distinguono due gruppi principali di formazioni grigie e cioè un gruppo di nuclei corticomediali ed un gruppo di nuclei basilaterali. (19)
Le strutture laterali e basali sono coinvolte nella genesi e nell’espressione della cosiddetta “memoria emozionale”, in particolare, del riflesso condizionato della paura, per cui stimoli condizionanti emotivamente neutri (ad es, un suono) ripetutamente associati ad eventi sgradevoli, elicitano nell’individuo reazioni di allerta anche se presentati singolarmente.
Questi nuclei ricevono input sensoriali da numerose aree cerebrali. (20) (Tab 1)
Stimolo Origine sottocorticale Origine corticale
Tattile Nucleo ventrale posteriore del talamo Lobo parietale
Acustico Corpo genicolato mediale Circonvoluzione temporale superiore
Visivo Corpo genicolato laterale Corteccia occipitale
Olfattivo / Lobo piriforme
Nocicettivo Formazione reticolare del mesencefalo /
Mnemonico / Ippocampo e corteccia entorinale
Attentivo Locus coeruleus Nucleo basale di Meynert
Cognitivo / Corteccia orbito-frontale
Tab.1 Afferenze ai nuclei laterali dell’amigdala
Alla luce del “Modello della doppia via” proposto da LeDoux, gli stimoli acustici e visivi, giunti, rispettivamente, al corpo genicolato mediale ed al corpo genicolato laterale del talamo, vengono proiettati sia ai nuclei laterali dell’amigdala (via sottocorticale o talamica), sia alle aree sensoriali primarie ed associative secondarie; da qui, lo stimolo viene ricondotto, infine, al corpo amigdaloideo (via corticale). (21; 22; 23)
Le due vie, oltre ad essere anatomicamente diverse, svolgono funzioni differenti nel processo di analisi dell'informazione emotiva.
La via talamica invia un'informazione molto povera sulle caratteristiche dello stimolo anche se sufficiente ad iniziare una risposta emotiva indífferenziata, risposta non necessariamente compatibile con la situazione stimolo.
Al contrario, l'informazione che arriva all'amigdala dalla via corticale è molto dettagliata in relazione alle caratteristiche percettive e semantiche dell’impulso e serve al soggetto per preparare una risposta adeguata alla situazione. (24) (Fig. 3; Fig. 4)
Le informazioni così pervenute vengono, quindi, integrate con quelle provenienti dai circuiti della memoria, come quello ippocampale ed insulare. (25)
Fig 3 Modello della doppia via: schema
Fig 4 Modello della doppia via. L’esempio tipico portato da LeDoux è quello di un soggetto che cammina in un giardino. L’improvvisa visione di un’ombra scura con movimento sinuoso attiva il circuito talamo-amigdala e scatena una sensazione di paura ed una reazione di difesa, essendosi presentato alla mente il pensiero di un serpente fra l’erba. Una volta elaborata lungo le vie corticali, l’immagine verrà riconosciuta come il tubo dell’acqua mosso da qualcuno che sta innaffiando e ciò consentirà un ridimensionamento della reazione di allerta.
Ricordiamo infine anche la ricca innervazione monoamminergica ricevuta dall’amigdala. Oltre alle proiezioni noradrenergiche e serotoninergiche provenienti, rispettivamente, dal locus coeruleus e dai nuclei del rafe, le strutture amigdaloidee ricevono importanti afferenze dopaminergiche dall’area tegmentale ventrale che spiegano le modificazioni emotive, comportamentali e fisiologiche indotte dall’assunzione di sostanze dopamino agoniste (ad es, cocaina, anfetamine) ed antagoniste (ad es, neurolettici).(26; 27)
Alla stimolazione dei nuclei laterali e basali dell’amigdala segue l’attivazione di due circuiti neurali, ridondanti, implicati nell’analisi di aspetti diversi dello stesso stimolo emotigeno.
L’attivazione delle vie efferenti dopaminergiche mesolimbiche (nucleo accumbens e corteccia prefrontale mesiale) è coinvolta nella percezione e modulazione degli aspetti più “emozionali” dello stimolo, favorendo il rilascio di sostanze ansiolitiche che, direttamente ed indirettamente, contribuiscono al controllo cognitivo sull’evento. (28; 29)
La presenza di circuiti intra-amigdaloidei consente, inoltre, l’attivazione del nucleo centrale da cui si dipartono proiezioni per la corteccia e per le strutture sottocorticali deputate alla regolazione neuroendocrina dello stress. Si tratta di un dispositivo generale di collegamento fra tutte le formazioni grigie del sistema limbico, caratterizzato da estese connessioni a duplice direzione che creano circuiti riverberanti di complessità crescente in cui il fornice e la stria terminale rappresentano i più importanti dispositivi di passaggio delle fibre mieliniche.(Fig. 5)
Negli Anni ’90 Kapp e coll. dimostrarono come il nucleo centrale dell’amigdala fosse in grado, tramite proiezioni colinergiche, di influenzare le capacità attentive, mnestiche e gli altri processi cognitivi mediati dalla
Fig.5 Circuiti emozionali
L’elettrostimolazione dell’amigdala, infatti, produceva una
desincronizzazione del tracciato elettroencefalografico a livello della corteccia frontale, temporale e parieto-occipitale. (31)
Questi dati sono stati successivamente confermati da studi scintigrafici eseguiti su pazienti depressi. Soggetti con flessione patologica del tono dell’umore e volontari sani a cui veniva indotta una tristezza transitoria manifestavano un aumento del flusso ematico nel sistema limbico ed una sua riduzione a livello corticale che ha permesso di spiegare il decadimento delle prestazioni cognitive tipiche degli stati depressivi. (32)
La neuropsicologia ha suggerito l’utilità di distinguere due assi principali nello studio dell’organizzazione corticale delle emozioni:
- un asse antero–posteriore, poiché i lobi frontali sembrano giocare un ruolo molto più importante che non le porzioni posteriori dell’encefalo nell’elaborazione delle funzioni di controllo delle emozioni;
mostrare un diverso coinvolgimento dei due emisferi cerebrali nell’elaborazione delle condotte emozionali. (33; 34)
L’ipotesi che assume che i lobi frontali giochino un ruolo critico nel controllo delle condotte emozionali e che le lesioni frontali possano dar luogo a disturbi importanti della sfera emotiva o a modificazioni evidenti della personalità, risale probabilmente alla classica descrizione fornita da Harlow (1868) dei cambiamenti intervenuti nel paziente Phineas Gage, in seguito ad una grave lesione traumatica dei lobi frontali.
Questo paziente, descritto prima del trauma come un uomo equilibrato e dinamico, dopo la lesione diviene incostante, irriverente, predisposto ai cambiamenti di umore, incapace di accettare consigli o restrizioni. (35) Nel 1971 Nauta propone che l’ importanza della corteccia frontale, ed in particolare prefrontale, nella modulazione e nel controllo delle condotte emozionali derivi dalle connessioni reciproche che la collegano sia alle strutture del sistema limbico, sia alle aree sensoriali associative. La convergenza di informazioni provenienti dall’ambiente esterno e da quello interno determinerebbe a questo livello l’integrazione tra gli aspetti emozionali e cognitivi dell’esperienza emotiva. (17; 36)
Studi condotti nell’ultimo decennio hanno rivelato l’esistenza, nella corteccia prefrontale, dei substrati neurali corrispondenti alle tre dimensioni dell’emozione: valenza, attivazione e dominanza.
La valenza affettiva, corrispondente al grado di piacevolezza dell’esperienza emotiva sperimentata, sembra essere associata all’attivazione della corteccia prefrontale ventromediale e, meno frequentemente, della corteccia prefrontale ventro- e dorsolaterale.
L’attivazione (arousal) che rappresenta l’eccitazione conseguente all’esposizione allo stimolo emotivo, è stata riferita alla corteccia
o minore capacità di controllo dell’individuo in risposta ad una stimolazione, è stato associata all’attivazione della corteccia cingolata anteriore perigenuale. (37)
In particolare la corteccia prefrontale mediale, la cui attivazione è legata a stimoli a valenza diversa (paura, felicità, disgusto, tristezza) provenienti da vie sensoriali differenti (visiva, acustica, olfattiva), sembra essere coinvolta nell’esperienza cosciente delle emozioni, nel controllo delle loro manifestazioni e nella pianificazione delle strategie comportamentali ad esse correlate, mentre la corteccia prefrontale dorsolaterale contribuisce al mantenimento di un adeguato livello attentivo. (38; 39; 40)
Come era ragionevole supporre dal punto di vista evoluzionistico, tuttavia, le emozioni si accompagnano anche ad attivazione delle cortecce sensoriali posteriori (come dimostrato da studi PET): in situazioni di stress emozionale è infatti importante una pronta discriminazione percettiva. (41) La maggior parte delle ricerche condotte a partire dagli anni ’70 ha evidenziato, inoltre, un diverso coinvolgimento dei due emisferi nel processamento delle emozioni. (42)
Alcuni autori hanno ipotizzato che la specializzazione funzionale dell’emisfero non dominante riguardi il riconoscimento delle emozioni, la loro elaborazione spontanea ed immediata -soprattutto di quelle a valenza negativa- e dei loro aspetti comunicativi. (43; 44)
Non si deve pensare, però, che l’emisfero dominante giochi un ruolo marginale nella condotta emozionale. Numerosi studi elettroencefalografici e di neuroimaging hanno evidenziato una più intensa attivazione della corteccia frontale sinistra in risposta a stimoli a valenza emotiva positiva. (45; 46)
Tutto ciò può essere spiegato ammettendo che, nell’emisfero dominante, la specializzazione delle aree del linguaggio abbia indotto l’involuzione filogenetica di quelle deputate al controllo delle emozioni. (17)
Oltre che alle aree corticali, le proiezioni efferenti del complesso amigdaloideo sono dirette al nucleo proprio della stria terminale, al talamo dorsale, ad una varietà di gruppi neurali localizzati nel tronco encefalico ed al corpo striato.
Il nucleo proprio dello stria terminale, un complesso cellulare allungato che accompagna la stria terminale, rappresenta il core della cosiddetta “extended amygdala” proposta da Heimer e coll. negli Anni Settanta, circuito neurale ipoteticamente in grado di generare la componente endocrina, autonomica e somatomotoria degli stati emozionali e motivazionali.
Si tratta di una struttura cellulare che proietta a sua volta alla parte ventromediale del complesso amigdaloideo, all’ipotalamo laterale ed a diverse aree del tronco encefalico, compresi il grigio periacqueduttale (coinvolto nelle risposte somatomotorie delle emozioni), la formazione reticolare ed il nucleo del tratto solitario. (47)
Il nucleo amigdaloideo centrale dà origine, inoltre, ad una robusta proiezione, le cui fibre discendono alla parte più laterale dell’ipotalamo ed a numerosi centri del tronco encefalico, compresi il nucleo peripeduncolare, la substantia nigra pars compacta, l’area segmentale ventrale, i nuclei del rafe, il locus coeruleus ed il nucleo motore dorsale del vago.
Infine la via amigdalofuga centrale proietta allo striato ventrale (nucleo accumbens) e dorsale (porzioni ventrali del putamen e del nucleo caudato).(48)
Questa struttura, dotata di vie di comunicazione bidirezionali con tutte le componenti del sistema limbico, invia a sua volta segnali in uscita verso il tronco encefalico, verso i centri superiori del diencefalo e del telencefalo, in particolare al talamo e alla corteccia limbica, e verso l’infundibolo per il controllo dell’attività secretoria dell’ipofisi anteriore e di quella posteriore.(49)
L’ipotalamo è in grado, quindi, di integrare le risposte del sistema nervoso autonomo e del sistema endocrino con il comportamento.
La modulazione del sistema nervoso autonomo avviene attraverso la stimolazione di tre importanti regioni del tronco encefalico e del midollo spinale.
L’ipotalamo proietta al nucleo del tratto solitario, il più importante complesso cellulare di ricezione delle informazioni sensitive viscerali, che, a sua volta, agisce sul nucleo del nervo vago e su altri neuroni parasimpatici del tronco dell'encefalo.
Le proiezioni rivolte alla parte rostro-ventrale del bulbo, vanno ad agire sui neuroni pregangliari della sezione simpatica del sistema nervoso autonomo. La stimolazione dell'ipotalamo laterale provoca, infatti, un'attivazione simpatica generalizzata associata a piloerezione, aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, sudorazione, dilatazione pupillare. Esiste infine una proiezione diretta ai neuroni efferenti del sistema nervoso autonomo a livello del midollo spinale. (50)
Uno stimolo o un evento (stressor) di tipo fisico o psicologico che attraverso un segnale sensoriale o enterocettivo avvia il sistema dello stress, causa la secrezione ipotalamica dell’ormone rilasciante la corticotropina (CRH) che determina l’attivazione del locus coeruleus con rilascio di noradrenalina e dell’ipofisi, in particolare delle cellule che producono betalipotrofine, beta endorfine e l’ormone adrenocorticotropo responsabile
del rilascio di glucocorticoidi dalla corticale del surrene, quest’ultimi coinvolti anche nella stimolazione del sistema dopaminergico mesocorticolimbico. Inoltre l’ipotalamo è in grado di stimolare, tramite connessioni nervose dirette, il rilascio di adrenalina da parte della midollare della stessa ghiandola.
Il CRH è anche dotato di funzioni neuroprotettive essendo presente anche a livello corticale ed amigdaloideo, dove modula rispettivamente le risposte cognitive e comportamentali e le reazioni emotive. (51; 52)
Come si può notare l’estensione dei sistemi di interconnessioni a circuiti riverberanti che costituisce il nucleo centrale dei collegamenti tra le formazioni del sistema limbico rende ragione della necessità di modulare funzioni estremamente complesse come quelle della vita emotivo-istintiva.
IAPS e IADS
L’International Affective Picture System (IAPS) e l’International Affective Digitized Sounds (IADS) forniscono un set di stimoli emozionali normalizzati, per le valutazioni sperimentali sulle emozioni e l’attenzione. Essi includono, rispettivamente, un vasto numero di fotogrammi a colori e di segnali acustici, emotivamente significativi, standardizzati, accessibili su scala internazionale, suddivisi in un ampio numero di categorie semantiche. Lo IAPS e lo IADS sono stati sviluppati e distribuiti dal Prof. Lang e coll. del NIMH Center for Emotion and Attention (CSEA) dell’Università della Florida nella prima metà degli Anni Novanta, con lo scopo di favorire il confronto fra i risultati degli studi sperimentali sui processi emozionali ed attentivi condotti nello stesso o in differenti laboratori di ricerca, e per permetterne l’esatta replicazione nel tempo.
Questo strumento si fonda sul “modello dimensionale delle emozioni” per cui quest’ultime possono essere definite in uno spazio affettivo tridimensionale, composto dalle dimensioni psicologiche della valenza affettiva, dell’attivazione (arousal ) e della dominanza.
La valenza affettiva, corrispondente al grado di piacevolezza dell’esperienza emotiva sperimentata, è compresa in un range che si estende dall’estrema sgradevolezza fino all’estremo gradimento. L’attivazione (arousal) che rappresenta l’eccitazione conseguente all’esposizione allo stimolo emotivo, è compresa fra la massima calma o tranquillità e l’estremo opposto di massima agitazione. Infine l’ultima dimensione, la dominanza, indica la maggior o minore capacità di controllo dell’individuo in risposta ad una stimolazione. (53; 54; 55; 56)
Nonostante la maggior parte delle emozioni possa essere definita nello spazio bidimensionale della valenza affettiva e dell’arousal, queste non
sono sufficienti a delineare tutte le sensazioni. Così, per esempio, l’angoscia e l’ira, caratterizzate da valenza edonica negativa ed alto livello di attivazione, corrispondono a manifestazioni esteriori qualitativamente ben differenti. (57)
A ciascuna immagine o suono è attribuito un valore numerico di valenza,
arousal e dominanza compreso fra 1 (stimolo estremamente
spiacevole/soggetto calmo e rilassato/controllo completo dell’emozione) e 9 (stimolo estremamente piacevole/soggetto nettamente eccitato/sentimento completamente incontrollabile), ottenuti dalla compilazione del Self-Assessment Manikin (SAM). (58) (Fig 6)
Fig 5 Self-Assessment Manikin (SAM),scala di valutazione figurata a punteggio crescente (min1;max9) delle tre dimensioni dell’emozione: valenza (I° rigo), attivazione (II° rigo), dominio (III° rigo)
Il sistema IAPS include 1196 figure suddivise in 20 categorie semantiche di 60 immagini ciascuna. I punteggi attribuiti a ciascuno stimolo sono stati divisi per genere e successivamente ne è stato ottenuto un valore medio. (Tab 2; Fig 7)
Tab 2 IAPS: Alcuni esempi di immagini associate ai punteggi di valenza, arousal e dominanza
Fig 7 IAPS: distribuzione delle 1196 figure nelle dimensioni di valenza ed arousal
Il sistema IADS è composto invece da 111 suoni di facile identificazione, riprodotti in formato digitale. Malgrado le indagini psicofisiologiche abbiano dimostrato l’esistenza di differenze di genere nell’elaborazione delle emozioni, non sono al momento disponibili per questo sistema standardizzato punteggi diversificati per maschi e femmine. (55; 59; 60) (Fig. 8)
Fig 8 IADS: distribuzione dei 111 suoni nelle dimensioni di valenza ed arousal
La validità di questi sistemi è dimostrata dal loro enorme impiego, esteso prevalentemente a studi sperimentali su volontari sani e pazienti psichiatrici. Negli Anni ’90 l’interesse della comunità scientifica si rivolse allo studio delle modificazioni elettrofisiologiche indotte dalle emozioni.
Lang, Greenvald e coll. dimostrarono come l’attività elettromiografica registrata dai muscoli zigomatico e corrugatore della fronte e l’ampiezza del riflesso di ammiccamento fossero influenzati prevalentemente dalla valenza emotiva delle immagini proposte (essendo più evidenti alla vista di stimoli sgradevoli), mentre l’intensità della risposta elettrodermica fosse direttamente proporzionale alla loro arousal. (61; 62)
Più recentemente questi dati sono stati confermati anche con la somministrazione di stimoli acustici. (63)
Alla fine del secolo scorso si moltiplicarono le pubblicazioni riguardanti l’influenza delle emozioni sui potenziali evocati evento-relati (ERPs).
stimuli a valenza emotiva negativa (probabile segno di attivazione dell’amigdala). (64)
Gli IAPS vennero, però, impiegati prevalentemente per elicitare la comparsa delle componenti tardive P300 e P400, indici del processamento attentivo e mestico degli stimoli proposti. (65)
Cuthbert, Schupp e al, nel 2000, dimostrarono l’associazione fra l’incremento delle risposte autonomiche e dell’ampiezza delle due onde da una parte, ed il livello di arousal delle immagini dall’altra, interpretata come attivazione dell’intero sistema motivazionale cerebrale. (66; 67) L’impiego delle tecniche di neuroimaging nello studio delle emozioni è ancora più recente.
Nel 2000 uno studio combinato fMRI/MEG su soggetti sani, basato sull’impiego di immagini a valenza opposta selezionate dal sistema IAPS, dimostra la netta e precoce attivazione della corteccia orbito-frontale mesiale per le immagini a contenuto negativo ed un’attivazione più tardiva della corteccia orbitofrontale laterale per stimoli positivi, supportando l’idea di una suddivisione funzionale dei lobi frontali. (68)
Nello stesso anno Simpson evidenzia con uno studio fMRI con tecnica BOLD un significativo incremento del segnale nella corteccia prefrontale mediale e dorsolaterale, nell’amigdala, nel mesencefalo e nella corteccia visiva associato alla riduzione del segnale a carico della corteccia frontale subgenuale per stimoli IAPS a valenza negativa. (69)
Nel 2010, infine, Sabatinelli dimostra con uno studio fMRI su disegno evento relato la presenza del circuito neurale amigdala-nucleo accumbens-corteccia prefrontale mesiale particolarmente responsivo agli stimoli IAPS a valenza positiva. (70)
Anche le registrazioni elettroencefalografiche associate alla somministrazione di stimoli selezionati dai due sistemi internazionali
rappresentano una modalità di studio relativamente recente malgrado l’enorme diffusione dello strumento nella pratica clinica.
Coan e Allen in una review del 2004 riportano i risultati di oltre 70 pubblicazioni relative al riscontro di un’asimmetrica attivazione della corteccia frontale indotta da segnali emotivi, ma si tratta prevalentemente di stimoli non standardizzati come sequenze di film, brani di musica classica, ecc..(71)
Al contrario, dalla ricerca sul database bibliografico PubMed si selezionano un numero assai limitato di pubblicazioni- poco meno di una ventina- inerenti le modificazioni elettroencefalografiche indotte da stimoli IAPS o IADS. Si tratta di studi effettuati su soggetti sani (15), su pazienti depressi (2) e su un parkinsoniano sottoposto a stimolazione cerebrale profonda. Si tratta, dunque, di un approccio strumentale e diagnostico poco conosciuto per cui è possibile ipotizzare un più ampio utilizzo anche in altri ambiti di ricerca.
SCOPO DEL LAVORO
Per Grave Cerebrolesione Acquisita (GCLA) si intende “un danno cerebrale, dovuto a trauma cranio-encefalico o ad altre cause (anossia cerebrale, emorragia, ecc..), tale da determinare una condizione di coma (GCS≤ 8 per più di 24 h) e menomazioni sensomotorie, cognitive o comportamentali che comportano disabilità grave”(72)
Esse rappresentano una delle patologie più invalidanti della nostra società, la cui incidenza e prevalenza risultano in graduale aumento in tutti i Paesi Occidentali; ciò è dovuto al miglioramento del sistema emergenza-urgenza e all’affinamento del trattamento delle lesioni cerebrali, per cui un numero sempre maggiore di pazienti che un tempo sarebbe deceduto, sopravvive senza riacquistare, in molti casi, una capacità cognitiva significativa.
Le cause da cui derivano questi gravi danni al SNC sono rappresentate da insulti vascolari (40%), anossici (37%) e traumatici (22%). (73)
Per avere un’idea del fenomeno basta considerare che negli Stati Uniti l’incidenza dei traumi encefalici è pari a 200 casi su 100.000 abitanti. (74) Nei Paesi Europei, in particolare in Italia, non sono disponibili dati precisi di incidenza e prevalenza a causa della mancanza di ricerche epidemiologiche a tappeto. I dati della letteratura internazionale riportano un’incidenza dello Stato Vegetativo (SV) a sei mesi dall’evento pari a 1-4 su 100.000 abitanti, mentre i dati relativi alla prevalenza sono ancora più variabili (da 1 a 10 casi su 100.000 abitanti).
La regione Toscana nel 2009 ha divulgato un documento in cui viene stimata una prevalenza di GCLA compresa fra le 10.500 e le 28.000 persone di cui 210 in SV (Conferenze di Consenso 200-2005, database clinici e amministrativi, stime per analogia con altre regioni).
L’enorme impatto economico e sociale di questa patologia rende sempre più necessaria una precisa definizione e classificazione delle sue manifestazioni cliniche. Tuttavia mancano ancora conoscenze scientifiche che aiutino a comprendere quali siano i meccanismi di recupero in gioco in caso di evoluzione positiva e quindi la possibilità di sfruttarle con finalità sia prognostiche che riabilitative.
Infatti, non esistono strumenti in grado di diagnosticare con accuratezza, nei soggetti con gravi cerebrolesioni acquisite, i differenti livelli di coscienza residua. L'inquadramento basato solo sulla valutazione comportamentale tramite scale cliniche può sottostimare le capacità residue del paziente, poiché si basa sulla risposta del soggetto a stimoli ambientali valutando fondamentalmente la responsività motoria: questo comporta un alto grado di errore diagnostico, stimato intorno al 40%. (75; 76)
Da qui l’impulso alla messa a punto di metodiche strumentali che possano affiancare l’approccio più strettamente clinico.
In letteratura, sono riportati molti studi sulla valutazione di pazienti con disordini di coscienza attraverso l’uso di tecniche di neuroimaging (risonanza magnetica spettroscopica, imaging con tensore di diffusione, risonanza magnetica funzionale) tramite protocolli per lo più rivolti alla detezione di attivazione cerebrale in seguito a richieste cognitive complesse. (77; 78) Tale approccio presenta come maggiore limitazione la necessità di selezionare a priori la classe di stimoli da erogare, restituendo quindi una conoscenza solo parcellare dell’assetto cognitivo del soggetto. Inoltre, malgrado l'importanza della componente emotivo-affettiva nella costruzione della coscienza del sé, poca attenzione è stata rivolta finora allo studio delle risposte emotivo-affettive a stimoli significativi.
dalle abilità cognitive) e se questa possa essere evocata da stimoli emotivi specifici, rappresenterebbe un notevole avanzamento, sia dal punto di vista clinico-riabilitativo che bio-etico. Infatti, un accurato inquadramento, basato sulle risposte psicofisiologiche individuali a stimoli emotivi diversi, consentirebbe di selezionare lo stimolo più attivante per quello specifico soggetto, con una ricaduta immediata sullo stesso trattamento riabilitativo. In quest’ottica lo scopo del presente studio sarà quello di valutare, tramite l’impiego di una strumentazione di facile reperibilità, le modificazioni elettrofisiologiche indotte dalla somministrazione di stimoli emotivi opportunamente selezionati in pazienti con disordine di coscienza.
MATERIALI E METODI
Selezione dei pazienti
Sono stati selezionati 9 pazienti (età media 42±12,7 anni, 6 maschi e 3 femmine) di cui tre con danno cognitivo di grado severo (LCF 2-3), tre con danno cognitivo di grado moderato (LCF 4-5-6), tre con danno cognitivo lieve (LCF 7-8). (vedi Appendice)
Sei tra questi soggetti presentano lesioni cerebrali post-traumatiche, due un’encefalopatia post-anossica (derivante da arresto cardiaco) ed uno esiti di encefalite erpetica.
La distanza media dall’evento lesivo è di 7,7±6,8 anni.
Il reclutamento era subordinato all’esecuzione di indagini
elettrofisiologiche che dimostrassero la presenza delle componenti evocate P100 ed N100, espressione, rispettivamente, dell’integrità della corteccia primaria visiva o uditiva.
Nella Tab 3 sono riportati i dati relativi a ciascun paziente.
Sono stati altresì selezionati 3 soggetti sani di controllo (età media 35,66±1,52 anni, 1 maschio e 2 femmine) non affetti da malattie neurologiche e da disturbi dell’acuità visiva ed acustica.
Ai pazienti in stato vegetativo e minima coscienza (LCF 2-3), incapaci nel mantenere l’attenzione verso un target visivo, sono state somministrate 3 serie di suoni emotivamente neutri intervallate da 2 serie di stimoli acustici più attivanti selezionati dal sistema IADS.
Ai pazienti con danno cognitivo meno severo (LCF ≥ 4) sono state fatte visionare 3 serie di figure selezionate dal sistema IAPS a valenza emotiva neutra intervallate da 2 serie di stimoli visivi ad arousal crescente.
Tab3 Caratteristiche cliniche dei soggetti esaminati
Nome Sesso Età Patologia Data
evento
Danni cerebrali
B.M. M 66 Encefalopatia post-anossica
2008 RMN: “Grave quadro di encefalopatia ipossico-ischemica da arresto di circolo; segni gliotico-cicatriziali biemisferici, prevalenti in sede parieto-occipitale bilaterale; ampliamento del sistema ventricolare sopratentoriale e degli spazi liquorali subaracnoidei pericerebrali secondari alla diffusa perdita di sostanza” V.R. M 46 Encefalopatia
post-anossica
2006 RMN Encefalo: “ Diffusa riduzione volumetrica post-anossica del parenchima cerebrale con ampliamento degli spazi liquorali ventricolari e corticali; atrofia particolarmente marcata a livello temporale ed ippocampale con ampliamento vistoso dei corni temporali laterali; a carico dei giri ippocampali e della sostanza bianca sotto-corticale temporo-occipitale e paratrigonale sono dimostrabili alterazioni gliotiche; il corpo calloso è assottigliato, soprattutto a livello dello splenio; alterazioni trofiche sono dimostrabili anche a carico del tronco dell’encefalo dove si evidenzia ampliamento delle cisterne perimesencefaliche e dell’angolo ponto-cerebellare”. C.D. F 32 Encefalopatia
post-traumatica
2003 RMN Encefalo: “ Estese aree di alterazione di segnale a disposizione corticale e prevalemente sottocorticale a sede temporale e polare bilateralmente con maggiore evidenza a dx, associate ad ampliamento ex-vacuo dei corni temporali dei ventricoli laterali da riferire ad esiti di focolai contusivo-emorragici post-traumatici; analoghi reperti a sede fronto-basale bilateralmente; estesa area gliotica che coinvolge la corteccia paracentrale superiore dx e la sostanza bianca del centro semiovale e della corona radiata sottostante, con componenti emosideriniche nel contesto, da pregresso focolaio contusivo emorragico; esito gliotico anche a livello del lobulo paracentrale sx; esito gliotico con residui di pregressa emorragia a sede nucleo-capsulare dx; alterazioni di segnale riferibili ad esiti di danno assonale si rilevano a livello dello spleniodel corpo calloso e del mesencefalo a livello del peduncolo cerebrale dx; l'alterazione si estende ad interessare la regione subtalamica ed ipotalamica con conseguente ampliamento del III ventricolo; emiatrofia del tronco encefalico sul versante dx da degenerazione dei fasci cortico-spinali; diffuso ampliamento del corpo calloso
V.S. M 42 Encefalopatia post-traumatica
2006 TC Encefalo: “Presenza di due raccolte ematiche extraparenchimali, una localizzata in sede temporo-parietale dx, l’altra in sede frontale anterolaterale sx, cui si associano bolle aeree;presenza di piccoli focolai di tipo contusivo-emorragico in sede tempro-insulare dx e paratrigonale sx; ulteriore dubio focolaio contusivo-emorragico in sede temporo-basale posteriore a sx; molteplici bolle aeree nelle cisterne
peripontomesencefaliche, soprasellari,sopravermiane ed in sede temporale interna e fronto-basale sul lato sx; lieve dislocazione a dx delle sezioni anteriori della linea mediana; lievemente compresso il erigono di sx”
G.A. M 57 Encefalopatia erpetica
2008 RMN Encefalo: “Estese aree gliotico malaciche fronto-temporali, più evidenti a sx; ampliamento degli spazi liquorali subaracnoidei pericerebrali da atrofia del parenchima cerebrale”.
S.G. F 24 Encefalopatia post-traumatica
2007 RMN Encefalo: “ Iperintensità cortico-sottocorticale del lobo temporale dx e meno evidente anche al polo anteriore del lobo temporale controlaterale; iperintensintà della sostanza bianca paraventricolare dx; deposito emosiderinico nel peduncolo cerebellare medio di dx, esteso alla metà dx del mesencefalo ed al peduncoloi cerebrale
omolaterale fino alla base del talamo; ulteriore focus emosiderinico della parete anteriore del mesencefalo e corticale temporo-insulare a sx ed altri piccoli depositi nella sostanza bianca di entrambi gli emisferi cerebrali, compreso il ginocchio del corpo calloso; strutture della linea mediana in asse, sistema ventricolare aumentato di dimensioni soprattutto a livello della parete temporale del ventricolo laterale dx,” C.S. F 44 Encefalopatia
post-traumatica
1992 RMN Encefalo: “ Esiti gliotici ed atrofico-malacici di pregressi focolai contusivi, localizzati in sede temporo-polare, temporo- basale, temporale posteriore e frontale, a sx, prevalentemente corticali”.
M.G. M 36 Encefalopatia post-traumatica
2000 TC Encefalo: “ Falda subdurale fronto-basale dx associata apiccoli focolai contusivo-emorragici temporali e fronto-basali a dx con segni di ESA diffusa”.
L.F. M 38 Encefalopatia post-traumatica
1990 TC Encefalo: “Area di ipodensità in sede fronto-basale posteriore parasilviana a sx; puntiforme ipodensità in rapporto a lesione di tipo esitale in corrispondenza della sostanza bianca del centro semiovale frontale posteriore a dx; sistema ventricolare leggermente ampliato con strutture della linea mediana in asse; ampliamento degli spazi cerebrali periencefalici”
Tab3 (segue) Caratteristiche cliniche dei soggetti esaminati
Nome LCF Protocollo Indagini
elettrofisiologiche
B.M. 2/8 Acustico Risposta evocata corticale acustica stimolo-correlata N100 evocabile
bilateralmente con ampiezza ridotta e latenza aumentata; non evocabile la componente evento-correlata P300 V.R. 2/8 Acustico Risposta evocata corticale
acustica stimolo-correlata N100 evocabile con ampiezza ridotta e latenza aumentata senza sostanziali differenze di lato; non evocabile la componente evento-correlata P300 C.D. 3/8 Acustico Risposta evocata corticale
acustica stimolo-correlata N100 evocabile
bilateralmente con ampiezza ridotta e latenza aumentata senza sostanziali differenze di lato; non evocabile la componente evento-correlata P300
V.S. 5/8 Visivo PEV da stimolo flash di ampiezza ridotta bilateralmente, ma con latenza nei limiti della norma, senza sostanziali differenze di lato
G.A. 5/8 Visivo ERG da flash nei limiti della norma; PEV da pattern abnormi in latenza e nel tempo retino-corticale per stimolo sia a dx che a sx S.G. 5/8 Visivo PEV da stimolo flash di
ampiezza ridotta bilateralmente, ma con latenza nei limiti della norma, pur con un’asimmetria interoculare significativa per sx≥dx
C.S. 7/8 Visivo PEV da pattern abnormi in latenza stimolando a dx M.G. 7/8 Visivo PEV da pattern ridotti in
ampiezza ed abnormi in latenza per stimoli a sx L.F. 8/8 Visivo Risposte corticali rilevabili
bilateralemnte, se pur abnormi in ampiezza e latenza
Protocollo sperimentale
Il protocollo prevede la registrazione elettroencefalografica ed il monitoraggio della variabilità della frequenza cardiaca durante la somministrazione di sequenze di stimoli emozionali, visivi o acustici, definiti nelle dimensioni di valenza (VAL) ed arousal (AR) e suddivisi in dieci sessioni secondo lo schema riportato di seguito.
0_______1_______2_______0_______1_______0_______2_______0_______1_______0______
Resting Neutral Arousal 1 Resting Neutral Resting Arousal 2 Resting Neutral Resting State State State State State
(5 min) (1 min) (4 min) (1 min) (1 min) (1 min) (4 min) (1min) (1min) (5 min)
_______________________________________________________________________________ 0min 24 min
Ai pazienti con LCF 2-3 sono state somministrate tre serie di 6 suoni della durata di 10 sec ciascuno a valenza emotiva neutra e basso arousal (NeutrLA: AR 2,81±0,24; 5,52≤VAL≥7,08) intervallate da una serie di 24 stimoli acustici della durata di 10 sec ciascuno a valenza emotiva da negativa a positiva ed arousal moderato (NegPosMA:AR 3,58±0,30; 2,87≤VAL ≥7,63) ed una serie di 24 suoni della durata di 10 sec ciascuno a valenza emotiva da negativa a positiva ed alto arousal (NegPosHA:AR 4,60±0,31; 1,95≤VAL ≥8,03) selezionate dal sistema IADS.
Ai pazienti con LCF ≥ 4 sono state fatte visionare tre serie di 6 figure della durata di 10 sec ciascuna a valenza emotiva neutra e basso arousal (NeutrLA: AR 2,81±0,24; 5,52≤VAL≥7,08), intervallate da una serie di 24 stimoli visivi della durata di 10 sec ciascuno a valenza emotiva da negativa a positiva ed arousal moderato (NegPosMA:AR 3,58±0,30; 2,87≤VAL ≥7,63) ed una serie di 24 immagini della durata di 10 sec ciascuna a
valenza emotiva da negativa a positiva ed alto arousal (NegPosHA:AR 4,60±0,31; 1,95≤VAL ≥8,03) selezionate dal sistema IAPS.
Le registrazioni sono avvenute in un ambiente silenzioso, isolato acusticamente, illuminato con luce bianca neutra a bassa intensità.
Per la registrazione elettroencefalografica è stato utilizzato un amplificatore BQ132S (BrainQuick System, Micromed, Treviso, Italy) ed una cuffia a 19 elettrodi in Ag/AgCl, posizionati sullo scalpo secondo il Sistema Internazionale Standard 10-20 nei siti Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz, C3, C4, Cz, T3, T4, T5, T6, P3, P4, Pz, O1, O2.
I tracciati sono stati acquisiti ponendo come referenza l’elettrodo al vertice G2; successivamente, nel corso delle analisi, i tracciati sono stati rireferenziati sulla media dei 19 elettrodi (Average Reference, AVG).
Il segnale è stato campionato ad una frequenza di 256 Hz.
La frequenza cardiaca è stata ricavata dall’elettrocardiogramma, ottenuto dall’applicazione di 2 elettrodi di superficie monouso in Argento/Cloruro di Argento (Ag/AgCl) del diametro di 50 mm, posizionati sotto la clavicola dx ed in corrispondenza del IV° spazio intercostale sx, mentre l’elettrodo di terra era applicato in regione sottoclaveare omolaterale.
Questa derivazione, rilevando il segnale parallelamente al vettore principale di depolarizzazione ventricolare, permette di esaltare l’ampiezza dell’onda R.
Il segnale è stato amplificato con un guadagno di 1000, filtrato con filtro passa basso di 100 Hz ed un filtro passa alto di 1 Hz, campionato a 100 Hz tramite un sistema a moduli dedicati (BIOPAC SYSTEM, mod. MP35) ed inviato ad un computer fornito di software Acqknowledge (Biopac Sistem, Inc) per l’acquisizione.
Analisi dei segnali
I dati elettroencefalografici sono stati analizzati usando il software Matlab (The Mathworks, Inc) insieme alla toolbox EEGLAB (Delorme e Makeing, 2004). Successivamente i segnali sono stati filtrati mediante un filtro digitale passa-banda con frequenze di cut-off pari a 1 Hz e 40 Hz, rispettivamente.
Le analisi mostrate nel capitolo successivo sono riferite all’intervallo frequenziale 1-30 Hz in quanto l’EEG in questi pazienti, data la patologia, non presenta ritmi a frequenze superiori.
Per la rimozione degli artefatti (movimenti oculari, attività muscolare, attività elettrica del cuore, ecc..) è stato usato il metodo di analisi delle componenti indipendenti (ICA).
Quindi è stata effettuata un’analisi spettrale utilizzando la Trasformata Rapida di Fourier (FFT). Lo spettro di potenza ottenuto è stato suddiviso in 5 bande frequenziali in accordo con la letteratura scientifica corrente (theta, 4-8 Hz, alfa1, 8-10 Hz, alfa2, 10-12 Hz, beta1, 12-20 Hz, beta2, 20-30 Hz). L’analisi del segnale è stata effettuata su gruppi di elettrodi in modo da definire 9 aree cerebrali: frontale dx (Fp2, F4, F8), frontale sx (Fp1, F3, F7), temporale dx (T4, T6), temporale sx (T3, T5), parietale dx (C4, P4), parietale sx (C3, P3), occipitale dx (O2), occipitale sx (O1), centrale (Fz, Cz, Pz).
In ogni regione, per ciascuna banda di frequenza, la media delle potenze registrate durante le sessioni neutre è stata confrontata con i valori ottenuti durante le sessioni ad arousal moderato e ad arousal alto e le differenze sono state espresse in valore percentuale.
L’analisi della variabilità interbattito è stata eseguita mediante il software HRV Analysis (Niskanen, Tarvainen, Ranta-aho&Karjalainen, 2004).
A partire dall’intervallo RR (distanza temporale tra un battito cardiaco ed il successivo), il software ha eseguito un ricampionamento del tacogramma fin alla sua analisi spettrale per mezzo della Trasformata di Fourier.
Lo spettro di potenza è stato, successivamente, suddiviso in 2 bande frequenziali, in accordo con la letteratura. (Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology)
La banda LF (low frequency), compresa fra 0.04 Hz e 0,15 Hz, è un indice di attivazione del sistema simpatico, mentre la banda HF (high frequency), compresa fra 0,15 Hz e 0,4 Hz, è associata all’attivazione del sistema parasimpatico.
Il rapporto fra le due variabili (LF/HF) è considerabile come indice del bilancio tra le due componenti del sistema nervoso autonomico.
RISULTATI
Protocollo acustico
Controlli
La somministrazione di stimoli acustici emotivamente significativi induce un incremento diffuso dello spettro di potenza nelle bande teta, alfa1, alfa2 e beta1 con prevalenza dell’emisfero dx dove l’aumento dell’attività risulta in media direttamente proporzionale al livello di arousal (21,34% in Ar1 e 21,89% in Ar 2).(Tab 4) Emisfero dx Emisfero sx Teta Ar1:↑ 19,92% Ar2:↑ 23,85% Ar1:↑ 16,47 % Ar2:↑ 14,43% Alfa1 Ar1:↑ 9,16% Ar2:↑ 12,89% Ar1:↑ 19,17 % Ar2:↑ 19,89 % Alfa2 Ar1:↑ 28,98% Ar2:↑ 32,02% Ar1:↑ 26,76% Ar2:↑ 25,59% Beta1 Ar1:↑ 22,04% Ar2:↑ 24,03% Ar1:↑ 19,75 % Ar2:↑ 20,87% Beta2 Ar1:↑ 20,97% Ar2:↑ 21,88% Ar1:↓ 9,5% Ar2:↓ 11,19% Tab.4 Controlli: incremento medio delle potenze in ciascuna banda di frequenza nei due emisferi durante la somministrazione di stimoli Ar1 e Ar2
Pazienti con LCF 2-3
B.M. Incremento diffuso e bilaterale della potenza in tutte le bande, più evidente nell’emisfero dx (v.m. 40,02% in Ar1 e 48,23% in Ar2).
V.R. L’ascolto di stimoli emotivamente significativi induce una riduzione dello spettro di potenza in banda delta, in particolare a sx (v.m. 33,6% in Ar1 e 21,39 in Ar2). Decremento dell’attività nelle restanti bande di
frequenza con prevalente localizzazione in sede fronto-centro-occipitale sx (v.m. 22,47% in Ar1 e 18,96% in Ar2). In questo emisfero si evidenzia, altresì, incremento dello spettro di potenza nelle bande alfa2 e beta1 in sede temporo-parietale (v.m. 8,36% in Ar1 e 8,5% in Ar2). A dx, decremento dell’attività alfa in sede temporale (v.m. 17,25% in Ar1 e 14,44% in Ar2) e dell’attività beta in sede fronto-temporale (v.m. 15,69% in Ar1 e 13,89% in Ar2). Da segnalare, omolateralmente, incremento dell’attività teta
temporale (1,55% in Ar1 e 7,02% in Ar2) e dell’attività alfa frontale (v.m. 9,82% in Ar1 e 8,15% in Ar2) ed occipitale (v.m. 13,29% in Ar1 e 15,94% in Ar2).
C.D. A dx, riduzione diffusa dello spettro di potenza in banda teta (v.m. 24,07% in Ar1 e 22,45% in Ar2). Decremento dell’attività alfa1, alfa2 e beta1 in sede temporale (v.m. 5,74% in Ar1 e 8,29% in Ar2) associato, in beta, a riduzione dello spettro di potenza in sede occipitale (v.m. 11,79% in Ar1 e 10,94% in Ar2). Si evidenzia, inoltre, incremento di attività alfa2 sulla corteccia fronto-parietale (8,89% in Ar1 e 6,68% in Ar2).
A sx decremento diffuso dello spettro di potenza in banda delta, teta e alfa1 (v.m. 19,59% in Ar1 e 19,76% in Ar2). Per le bande di frequenza superiori tale riduzione è limitata alla regione fronto-parietale (v.m. 18,3% in Ar1 e 22,26% in Ar2). Da segnalare, omolateralmente, l’incremento dell’attività beta temporale (v.m. 17,97% in Ar1 e 14,53% in Ar2).
In sintesi
Due pazienti con danno cognitivo severo, V.R. e C.D., presentano un quadro elettroencefalografico dominato dalla pressoché totale riduzione degli spettri di potenza in tutte le bande di frequenza mentre il terzo
soggetto, B.M., manifesta un incremento generalizzato dell’attività corticale in ogni banda.
In particolare nei pazienti V.R. e C.D. il decremento diffuso dell’attività in banda teta contrasta con i risultati ottenuti nei soggetti di controllo ad eccezione dell’incremento di attività in sede temporale destra (1,55% in Ar1 e 7,02 in Ar2) registrato in V.R.
Più fisiologico appare l’aumento dello spettro di potenza per le bande alfa1 e alfa2 nelle aree fronto-parieto-occipitali destre (v.m. 11,32% in Ar1 e 11,68% in Ar2). Nello stesso emisfero, per le medesime frequenze, si evidenzia anche il decremento dell’attività in sede temporale (v.m. 12,59% in Ar1 e 11,58% in Ar2).
Nei due soggetti si assiste, inoltre, all’incremento dello spettro di potenza nelle bande beta1 e beta2 in sede temporale sx. L’aumento è inversamente proporzionale al livello di arousal (v.m. 13,95% in Ar1 e 7,11% in Ar2), interpretabile come rapido esaurimento delle performance cognitive. Il paziente B.M. risponde agli stimoli emotivi con un sorprendente
incremento degli spettri di potenza in tutte le bande proporzionale al livello di arousal (v.m. 44,8% in Ar1 e 46,44% in Ar2) ed in modo più evidente nell’emisfero dx (v.m 50,41% in Ar1 e 52,87% in Ar2).
alfa2 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4
Teta Alfa1 Alfa2 Beta1 Beta2 B.M. F-T-C-P-O dx Ar1:↑19,31% Ar2:↑21,81% F-T-C-P-O sx Ar1:↑15,98% Ar2:↑18,91% F-T-C-P-O dx Ar1:↑38,40% Ar2:↑40,38% T-C-P-O sx Ar1:↑34,61% Ar2:↑35,86% F-T-C-P-O dx Ar1:↑60,20% Ar2:↑62,67% F-T-C-P-O sx Ar1:↑39,75% Ar2:↑43,10% F-T-C-P-O dx Ar1:↑61,59% Ar2:↑64,67% F-T-C-P-O sx Ar1:↑43,10% Ar2:↑39,75% F-T-C-P-O dx Ar1:↑72,58% Ar2:↑74,86% F-T-C-P-O sx Ar1:↑62,55% Ar2:↑62,51% V.R. T dx Ar1:↑1,55% Ar2:↑7,02% F-C-P-O sx Ar1:↓21,96% Ar2:↓18,65% F dx Ar1:↑9,82% Ar2:↑8,15% T dx Ar1:↓9,27% Ar2:↓5,78% O dx Ar1:↑13,5% Ar2:↑15,59% F-C-O sx Ar1:↓28,47% Ar2:↓25,95% T dx Ar1:↓25,24% Ar2:↓23,10% O dx Ar1:↑13,08% Ar2:↑16,3% F sx Ar1:↓40,44% Ar2:↓38,99% T sx Ar1:↑10% Ar2:↑16% O sx Ar1:↓11,89% Ar2:↓4,66% F-T dx Ar1:↓12,87% Ar2:↓11,24% F sx Ar1:↓25,69% Ar2:↓24,34% T sx Ar1:↑12,2% Ar2:↑3,48% O sx Ar1:↓13,27% Ar2:↓10,09% F-T dx Ar1:↓18,52% Ar2:↓16,54% F-C-O sx Ar1:↓17,72% Ar2: ↓14,34% T sx Ar1:↑5,4% Ar2:↑8,31% C.D. F-T-C-P-O dx Ar1:↓23,95% Ar2:↓22,33% F-T-C-P sx Ar1:↓28,20% Ar2:↓28,55% T dx Ar1:↓9,65% Ar2:↓7,75% F-T-P sx Ar1:↓10,6% Ar2:↓7,28% F-P dx Ar1:↑8,89% Ar2:↑6,68% T dx Ar1:↓6,2% Ar2:↓9,72% F-P sx Ar1:↓22,43% Ar2:↓24,44% F-T-C-O dx Ar1:↓8,70% Ar2:↓10,6% F-C-P sx Ar1:↓19,13% Ar2:↓23,18% T sx Ar1:↑15,71% Ar2:↑10,75% C-P-O dx Ar1:↓7,65% Ar2:↓10,85% F-C-P sx Ar1:↓7,77% Ar2:↓12,47% T sx Ar1:↑20,24% Ar2:↑18,31%
Tab 5. LCF 2-3: modificazioni in ciascuna banda per singolo paziente
Protocollo visivo
Controlli
La somministrazione di stimoli visivi emotivamente significativi induce un incremento diffuso dello spettro di potenza nelle bande teta, alfa1, alfa2 e beta1 con prevalenza dell’emisfero dx dove l’aumento dell’attività risulta in media direttamente proporzionale al livello di arousal (v.m 20,98% in Ar1 e 23,37% in Ar2). (Tab 6)
Emisfero dx Emisfero sx Teta Ar1:↑ 16,29% Ar2:↑ 17,62% Ar1: ↑ 9,57% Ar2: ↑ 9,77% Alfa1 Ar1:↑ 24,82% Ar2:↑ 27,54% Ar1: ↑ 21,03% Ar2: ↑ 20,65% Alfa2 Ar1:↑ 26,24% Ar2:↑ 28,71% Ar1: ↑ 17,45% Ar2: ↑ 17,56% Beta1 Ar1:↑ 16,21% Ar2:↑ 19,79% Ar1: ↑ 13,14% Ar2: ↑ 16,65% Beta2 Ar1:↑ 21,38% Ar2:↑ 23,23% Ar1: ↓ 9,95% Ar2: ↓ 12,41%
Tab.6 Controlli: incremento medio delle potenze in ciascuna banda di frequenza nei due emisferi durante la somministrazione di stimoli ad arousal moderato (Ar1) ed elevato (Ar2)
Pazienti con LCF
≥≥≥≥
4
C.S. Incremento dell’attività teta registrata sulle regioni frontali
bilateralmente, in particolare a sx ( 7,03% in Ar1 e 7,47% in Ar2) esteso all’area centro-occipitale a dx (v.m. 2,86% in Ar1 e 4,41% in Ar2). Si
rileva, altresì, incremento diffuso dell’attività alfa1 su entrambi gli emisferi, senza significative differenze di lato (v.m. 16,63% in Ar1 e 18,86% in Ar2) ed aumento diffuso dell’attività nelle frequenze beta sull’emisfero dx (v.m.
7,44% in Ar1 e 8,09% in Ar2), limitato, a sx, all’area fronto-centro-occipitale (v.m. 7,12% in Ar1 e 8,3% in Ar2)
M.G. Decremento dello spettro di potenza in banda teta sulla regione frontale dx (3,48% in Ar1 e 6,25% in Ar2). Aumento dell’attività in sede parieto-temporale, in particolare a sx (11,32% in Ar1 e 9,43% in Ar2). A ciò si associa una riduzione di potenza nelle regioni occipitali, più evidente a carico dell’emisfero dx (in Ar1 4,76% e Ar2 9,76%). In banda alfa1 si osserva aumento diffuso di potenza, senza significative differenza di lato. In particolare, in sede fronto-temporale dx l’incremento medio è pari a 10,93% in Ar1 e a 11,31% in Ar2. Riduzione dell’attività in banda alfa2 nelle regioni fronto-centro-parietali, soprattutto a dx (v.m. 10,39% in Ar1 e 12,31% in Ar2). Nello spettro del beta, decremento diffuso del segnale a carico dell’emisfero dx (v.m. 7,13% in Ar1 e del 8,14% in Ar2) ed in sede fronto-centro-occipitale a sx (v.m. 9,43% in Ar1 e 9,49% in Ar2).
L.F. Aumento della potenza in banda teta sui lobi frontali (v.m. 26,06% in Ar1 e 21,89% in Ar2). Incremento dell’attività alfa1 frontale a sx (v.m. 6,63% in Ar1 e 12,93%in Ar2). Aumento dello spettro di potenza in alfa2 e beta1 nelle regioni fronto-centro-parietali a dx (v.m. 31,28% in Ar1 e
23,68% in Ar2). L’attività nella banda beta2 risulta evidente nelle regioni posteriori, in particolare a dx (v.m. 58,06% in Ar1 e 41,14% in Ar2).
G.A. Aumento dell’attività teta su tutto l’ambito, più evidente a dx (v.m. 13,95% in Ar1 e 16,18% in Ar2). Riduzione bilaterale dell’attività alfa1 temporale, più severa a dx ( 7,67% in Ar1 e 10,41% in Ar2). Incremento diffuso dello spettro di potenza in banda alfa2 sull’emisfero dx (v.m.
beta1 fronto-parietale (v.m. 9,26% in Ar1 e 12,37% in Ar2). Da segnalare, inoltre, il decremento dell’attività beta2 sulle regioni centro-occipitali bilateralmente (v.m. 6,23% in Ar1 e 8,44% in Ar2).
S.G. Incremento dello spettro di potenza in banda teta nelle regioni
temporo-parietali bilateralmente, in particolare a sx (v.m. 8,25% in Ar1 e 16,19% in Ar2). Aumento dell’attività alfa frontale a dx (v.m. 3,82% in Ar1 e 9,85% in Ar2). Da segnalare, inoltre, riduzione dell’intensità del segnale registrato nelle bande alfa e beta dalle regioni posteriori
bilateralmente, con prevalenza a dx (v.m. 16,36% in Ar1 e 12,76% in Ar2). Decremento dello spettro di potenza in beta 2 anche in sede
fronto-temporale dx (v.m. 8,81% in Ar1 e 6,2% in Ar2).
V.S. Decremento dell’attività teta temporale sx (18,58% in Ar1 e 18,32% in Ar2) associato al suo aumento nelle regioni centrali e posteriori
(v.m.7,03% in Ar1 e 7,07% in Ar2). In banda alfa1 incremento dello
spettro di potenza nelle regioni frontali, più evidente a dx (17,38% in Ar1 e 11,94% in Ar2) e contemporanea riduzione dell’attività in sede occipitale (6,19% in Ar1 e 15,52% in Ar2). Decremento diffuso del ritmo alfa2 (v.m. 24,83% in Ar1 e 22,67% in Ar2). Nelle bande beta1 e beta2 aumento dell’attività frontale sx (v.m. 29,98% in Ar1 e 47,35% in Ar2) associato a riduzione dello spettro di potenza nell’emisfero dx, in particolare in sede parieto-occipitale (v.m. 27,9% in Ar1 e 39,56% in Ar2) .
In sintesi
BANDA TETA (4-8 Hz)
La visione di immagini emotivamente significative, rispetto a quelle a valenza neutra, induce un aumento diffuso dell’attività teta su entrambi gli
emisferi cerebrali, direttamente proporzionale al livello di arousal degli stimoli proposti (a dx, v.m 10,81% in Ar1 e 14,97% in Ar2; a sx, v.m. 11,83% in Ar1 e 12,52% in Ar2).
In 4 pazienti (C.S., M.G., G.A., S.G.) lo spettro di potenza aumenta nelle aree cerebrali meno interessate dal danno anatomo-patologico. In un solo soggetto (L.F.) l’incremento è limitato alle sole regioni frontali, le più colpite dal trauma.
In 2 soggetti (M.G. e V.S.) si evidenzia riduzione dell’attività registrata al di sopra dei focolai lesionali, rispettivamente, il lobo frontale dx ed il lobo temporale sx. teta -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
L.F. Incremento dell’attività in banda teta sulle regioni frontali bilat in Ar2
BANDA ALFA1 (8-10 Hz)
In due pazienti con LCF≥ 7 (C.S. e M.G.) si segnala aumento medio
diffuso dell’attività alfa1, direttamente proporzionale al livello di arousal e sostanzialmente sovrapponibile fra i due lati (a dx, v.m. 14,73% in Ar1 e 15,03% in Ar2; a sx, v.m. 14,17% in Ar1 e 15,55% in Ar2).
In tre soggetti (L.F, S.G. e V.S.) si rileva aumento dell’attività fronto-temporale, in particolare a dx, dove sono presenti lesioni documentate tomograficamente. Tale incremento risulta direttamente proporzionale al livello di arousal delle immagini proposte:19,09% in Ar1 e 20,23% in Ar2.
Nei pazienti G.A.,V.S. e S.G. (LCF 5) è documentabile, altresì, una riduzione dell’attività posteriore, in particolare sull’emisfero più colpito (v.m. 10,64% in Ar1 e 10,56% in Ar2). alfa1 -3 -2 -1 0 1 2 3
C.S. Incremento diffuso dell’attività in banda alfa1, più evidente a dx, in Ar2
BANDA ALFA2 (10-12 Hz)
La somministrazione di stimoli visivi emotivamente significativi, nei soggetti L.F. e G.A. determina incremento diffuso dell’attività alfa2
sull’emisfero dx, il meno lesionato (v.m. 18,03% in Ar1 e 18,16% in Ar2). In un soggetto, S.G., tale incremento è limitato alla regione fronto-parietale a dx, l’emisfero più colpito.
In tre soggetti (M.G, S.G e V.S) si rileva decremento dell’attività nelle regioni centrali e parieto-occipitali del lato più interessato dalle lesioni (v.m. 19,22% in Ar1 e 20,09% in Ar2). alfa2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5
G.A. Incremento diffuso dell’attività in banda alfa2, più evidente a dx, in Ar2
BANDA BETA (12-30 Hz)
Incremento dell’attività nelle bande beta1 e beta2 in due pazienti con LCF≥ 7 (C.S., L.F.), più evidente a carico delle aree centro-parietali dell’emisfero meno danneggiato. Tuttavia solo per il soggetto C.S. tale aumento appare direttamente proporzionale al livello di arousal degli stimoli proposti (v.m. 8,04% in Ar1 e 8,84% in Ar2)
Nel paziente V.S., incremento dell’attività beta frontale sull’emisfero più colpito, il sx (29,98% in Ar1 e 47,45% in Ar2)
In due soggetti, M.G. e S.G. si segnala riduzione diffusa dello spettro di potenza sull’emisfero più danneggiato (v.m. 9,84% in Ar1 e 9,77% in Ar2). In tre pazienti (M.G:, S.G. e V.S.) decremento dell’attività posteriore sugli emisferi meno interessati dal trauma (v.m. 17,7% in Ar1 e 21,08% in Ar2).
BETA1 -10 -5 0 5 10
L.F: Incremento dell’attività beta nelle regioni centrali e parieto- occipitali bilat.in Ar1
TETA ALFA1 ALFA2 BETA1 BETA2 C.S. F-C-O dx Ar1:↑2,86% Ar2:↑4,41% F sx Ar1:↑7,03% Ar2:↑7,47% F-T-C-P-O dx Ar1:↑17,14% Ar2 ↑18,09% F-T-C-P-O sx Ar1:↑16,13% Ar2:↑19,64% / T-C-P-O dx Ar1:↑4,99% Ar2:↑5,11% F-C-O sx Ar1:↑7,9% Ar2:↑8,43% F-T-C dx Ar1:↑11,1% Ar2:↑12,57% F-C-O sx Ar1:↑6,34% Ar2:↑8,18% M.G. F dx Ar1:↓3,48% Ar2:↓6,25% P-T dx Ar1:↑9,44% Ar2:↑8,55% P-T sx Ar1:↑11,32% Ar2:↑9,43% O dx Ar1:↓4,76% Ar2:↓9,76% O sx Ar1:↓4,49% Ar2:↓7,45% F-T-C-O dx Ar1:↑12,32% Ar2:↑ 11,98% T-C-P-O sx Ar1:↑12,22% Ar2:↑11,06% F-C-P dx Ar1:↓10,39% Ar2:↓12,31% F-C-O sx Ar1:↓4,61% Ar2:↓9,11% F-T-C-P-O dx Ar1:↓ 6,23% Ar2:↓7,5% F-C-O sx Ar1:↓10,02% Ar2:↓9,87 % F-T-C-P-O dx Ar1:↓ 8,04% Ar2:↓10,48% F-C-O sx Ar1:↓8,85% Ar2:↓9,11% L.F. F dx Ar1:↑24,74% Ar2:↑25,55% F sx Ar1:↑19,05% Ar2:↑26,58% T dx Ar1:↑35,15% Ar2:↑40,29% F-P sx Ar1:↑17,47% Ar2:↑26,9% F-T-C-P-O dx Ar1:↑20,58% Ar2:↑18,21% F-C-P dx Ar1: ↑39,4% Ar2: ↑28,26% C-P-O dx Ar1:↑58,06% Ar2:↑41,14% C-P-O sx Ar1:↑55,61% Ar2:↑41,17% G.A. F-T-C-P-Odx Ar1:↑13,95% Ar2 ↑16,18% F-T-C-O sx Ar1:↑10,58% Ar2:↑11,73% F-T-P dx Ar1:↓6,26% Ar2:↓8,24% O dx Ar1:↑15,67% Ar2 ↑12,5% T-O sx Ar1:↓5,1% Ar2:↓7,73% F-T-C-P-O dx Ar1:↑15,52% Ar2:↑18,12% F-P-O sx Ar1:↑8% Ar2:↑6,6% T-O dx Ar1:↑10,29% Ar2:↑15,69% F-P sx Ar1:↑10,21% Ar2:↑16,44% F-T-C-O dx Ar1:↓6,58% Ar2:↓8,84% C-O sx Ar1:↓8,54% Ar2:↓10,84% S.G. F-T-P dx Ar1:↑8,61% Ar2:↑17,68% T-P-O sx Ar1:↑12,35% Ar2 :↑19,95% F-T dx Ar1:↑4,76% Ar2:↑8,47% O dx Ar1:↓15,1% Ar2:↓5,6% O sx Ar1:↓9,6% Ar2:↓5,48% F-P dx Ar1:↑6,47% Ar2:↑16,09% C-O dx Ar1:↓27,87% Ar2:↓22,98% C-P sx Ar1:↓22,04% Ar2:↓18,88% P dx Ar1:↑4,42% Ar2:↑14,45% C-P-O dx Ar1:↓11,73% Ar2:↓9,01% C-O sx Ar1:↓8,29% Ar2:↓6,22% F-T-O dx Ar1:↓13,37% Ar2:↓12,12% P-O sx Ar1:↓18,99% Ar2:↓16,24% V.S. C-P-O sx Ar1:↑7,03% Ar2:↑7,07% T sx Ar1:↓18,58% Ar2:↓18,32% F dx Ar1:↑17,38% Ar2:↑11,94% F-T-P sx Ar1:↑10,61% Ar2:↑7,72% O dx Ar1:↓6,19% Ar2:↓15,52% O sx Ar1:↓0,31% Ar2:↓4,15% F-T-C-P-O dx Ar1:↓19,41% Ar2:↓25% T-C-P-O sx Ar1:↓30,26% Ar2:↓20,35% T-P-O dx Ar1:↓25,92% Ar2:↓44,06% F sx Ar1:↑27,46% Ar2 :↑32,42% F-P-O dx Ar1:↓21,83% Ar2:↓19,16% F sx Ar1:↑32,51% Ar2 :↑62,28%
