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Terapia Insulinica e Nutrizione Artificiale

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Academic year: 2021

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(1)

Giuseppe Marelli

Terapia  insulinica  

nella  nutrizione  

ar0ficiale  

(2)

Dichiaro  so4o  la  mia  responsabilità  che  negli  ul0mi  due  anni  ho  avuto  i   seguen0  rappor0  dire;  di  finanziamento  con  sogge;  portatori  di  

interessi  commerciali  in  campo  sanitario:  

• 

Lilly  

• 

Novo  Nordisk  

• 

Neopharmed  Gen0li  

• 

Lifescan  

• 

Roche    

• 

Abbo4  

(3)

L’iperglicemia

nei pazienti ricoverati è un importante fattore prognostico sfavorevole nei diabetici, ma soprattutto nei non diabetici

(4)

Clement S. et al, Diabetes Care 2004; 27: 553-591 Iperglicemia  e  outcomes   nei  pazien2  ospedalizza2  

(5)
(6)

..minimal risk of hypoglycemia

(7)

non solo l’perglicemia,

ma anche l’ipoglicemia

si associa ad una prognosi

peggiore

(8)

L’u0lizzo  dei  principali  farmaci    

ipoglicemizzan0  orali  (secretagoghi,     biguanidi,  0azolidinedioni)  presenta    

notevoli  limitazioni  in  ambito  ospedaliero.     La  somministrazione  di  insulina  è  pertanto   la  terapia  di  scelta  nel  paziente  diabe0co     ospedalizzato  non  stabilizzato.  

(Livello  della  prova  VI,    

Forza  della  Raccomandazione  B)  

Standard    italiani  per  la  cura  del  diabete  mellito  2009-­‐2010  

(9)

La  terapia  insulinica  per  via  so4ocutanea     deve  seguire  uno  schema  programmato.     Questo  schema  può  essere  integrato  da     un  algoritmo  di  correzione  basato  sulla     glicemia  al  momento  dell’iniezione.  

Il  metodo  di  pra0care  insulina  solamente     “al  bisogno”  (sliding  scale)  deve  essere    

abbandonato.  

(Livello  della  prova  IV,    

Forza  della  raccomandazione  B)  

Standard    italiani  per  la  cura  del  diabete  mellito  2009-­‐2010  

(10)

In  pazien0  cri0ci  e/o  che  non  si     alimentano  per  os,  nel  periodo    

perioperatorio  e  in  situazioni  di  grave    

instabilità  metabolica,  la  terapia  insulinica     deve  essere  effe4uata  in  infusione  venosa     con0nua,  applicandoalgoritmi  basa0  su     frequen0  controlli  dei  valori  glicemici  e     valida0  nel  contesto  di  applicazione.     (Livello  della  prova  VI,    

Forza  della  raccomandazione  B)  

Standard    italiani  per  la  cura  del  diabete  mellito  2009-­‐2010  

(11)

Benefici della terapia insulinica

Tipo di studio Metanalisi di 35 studi (RCT) - 8748 pazienti in diverse situazioni cliniche trattati con terapia insulinica

Outcome primario Mortalità a breve termine (in ospedale o 30 giorni dopo la dimissione)

Livello di Evidenza 1

Conclusioni La terapia insulinica iniziata in ospedale in pazienti critici ha effetti positivi sulla mortalità a breve

termine anche in diversi contesti clinici (riduzione del 15%) e nei pazienti diabetici

(12)

“La nutrizione artificiale è

comunemente considerata una delle

principali cause di iperglicemia nei

pazienti ricoverati.”

(13)
(14)
(15)
(16)

Clement S. et al, Diabetes Care 2004; 27: 553-591

SPECIAL  SITUATIONS:  ENTERAL  FEEDING  

There  are  no  clinical  trial  data  examining  different  strategies  of  insulin   replacement  for  this  popula0on.    

For  intermi4ent  enteral  feedings  such  as  nocturnal  tube   feeding,  NPH  insulin,  usually  with  a  small  dose  of  regular   insulin,  works  well.    

The  NPH  insulin  provides  basal  insulin  coverage,  while  the  regular  insulin   is  administered  before  each  tube  feeding  to  control  postprandial  glucose   levels.  

Con0nuous  feeding  may  be  managed  by  several  different  strategies;   again,  however,  there  are  no  data  that  have  examined  these  

management  strategies.  

(17)

ADI-AMD Gruppo Nutrizione e Diabete 2006.

•  Iniziare possibilmente con valori di glicemia <200mg/dl

•  Non superare, per lo meno inizialmente, i 150-200 g/die di glucosio per evitare l’overfeeding •  Normopeso: iniziare con 0.1UI di

insulina ev per grammo di glucosio (0.15UI se glicemia >150);

variazioni successive di 0.05UI/g di glucosio

(18)

Few  studies  have  focused  on  the  op0mal  management  of     hyperglycemia  during  enteral  nutri0on  therapy.    

Several  clinical  Reviews  and  small  uncontrolled  studies    

recommend  a  variety  of  subcutaneous  regimens  including     the  administra2on  of  regular  insulin  (every  4–6  h),  NPH     insulin  (every  8–12  h),  or  once-­‐  or  twice-­‐  daily  insulin     glargine  .  

(19)

2009   Although  several  subcutaneous  insulin  regimens  are  proposed  for   managing  pa0ents  during  ENT  in  noncri0cal  care  units,  there  are  no   studies  comparing  these  strategies  (Clement  2004)  

This  is  the  first  randomized  study  comparing  subcutaneous  insulin   regimens  in  non–cri0cally  ill  inpa0ents  with  diabetes  receiving  ENT  :  

-­‐  Sliding-­‐scale  regular  insulin  administered  every  4-­‐6  h  with  the   addi0on  of  NPH  for  persistent  hyperglycemia  (SSRI)  (n=25)  

-­‐  Insulin  glargine  (n=25)  

MARY  T.  KORYTKOWSKI  Diabetes  Care   32:594–596,  2009

(20)

MARY  T.  KORYTKOWSKI  Diabetes  Care   32:594–596,  2009

(21)

2009  

Mean  daily  blood  glucose  as  well  as  mean  daily  peak  and  nadir  blood  glucose   values  were  similar  in  the  SSRI  and  glargine  groups.    

In  the  SSRI  group,  13  of  25  pa2ents  (52%)  remained  on  regular  insulin  alone     with    blood  glucose  within  the  target  range  and  12  pa2ents  (48%)  required  the     addi2on  of  NPH  insulin  twice  daily  because  of  persistent  hyperglycemia  during     the  hospital  stay.    

Pa0ents  who  failed  SSRI  treatment  and  required  the  addi0on  of  NPH  insulin  had     a  higher  mean  baseline  blood  glucose  level  (203  vs.  150  mg/dl)  and  were  more     likely  to  have  a  previous  history  of  diabetes  (67  vs.  46%)  

(22)

2009   The  study  by  Korytkowski  et  al.  provides  important  clinical   informa0on.    

First,  this  study  indicates  that  similar  levels  of  glycemic  control   were  achieved  in  the  SSRI  and  glargine  groups.    

Treatment  with  SSRI  alone  was  effec0ve  in  maintaining  glycemic   control  in  about  two-­‐thirds  of  nondiabe0c  pa0ents  with  mild  

hyperglycemia;  however,  two-­‐thirds  of  pa0ents  with  a  history  of   diabetes  in  the  SSRI  group  required  the  addi0on  of  NPH  insulin   twice  daily  because  of  persistent  hyperglycemia.  

(23)

2009  

Second,  in  pa0ents  with  known  diabetes,  early  treatment  with   basal  insulin  glargine  or  with  NPH  insulin  is  effec0ve  and  safe  and   should  be  preferred  over  SSRI  alone  in  the  management  of  

hyperglycemia  during  enteral  nutri0on  therapy.    

Finally,  the  results  of  this  study  indicate  that  implemen0ng   standardized  nutri0onal  support  orders  together  with  basal   insulin  order  sets  are  key  interven0ons  that  might  reduce   complica0ons  associated  with  severe  hyperglycemia  and   hypoglycemia  in  hospitalized  pa0ents.  

(24)
(25)
(26)
(27)

Nutrizione  enterale  (NE)    

e  trabamento  insulinico

 

Nutrizione  enterale  (NE)    

e  trabamento  insulinico

 

(28)

Il  trabamento  insulinico  deve  essere  scelto  in  relazione   alle  modalità  di  somministrazione  della  NE.    

(Livello  di  Prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  1  

Il  tra4amento  insulinico  è  in  relazione  alle  modalità  con   cui  viene  effe4uata  la  NE  

(29)

Se  le  miscele  per  NE  vengono  somministrate  in  con2nuo   può  essere  u2lizzato  un  analogo  a  lunga  durata  d’azione   sobocute  per  correggere  l’iperglicemia.    

(Livello  di  Prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  2  

Nutrizione  con2nua:  prevede  la  somministrazione  del  volume   prescri4o  di  miscela  a  velocità  costante  durante  un  periodo  di  

20-­‐24  ore  e  rappresenta  la  modalità  più  vantaggiosa  ed  efficace  in   quanto  riduce  la  velocità  di  riempimento  gastrico  e  diminuisce  gli   effe;  collaterali  gastrointes0nali.    

Quando  la  nutrizione  è  somministrata  in  maniera  con0nua,   l’intake  di  carboidra0  per  ora  di  infusione  rimane  costante.  

(30)

In  caso  di  NE  ciclica  che  preveda  un  tempo  di  10-­‐12  ore,   come  quella  noburna,  è  u2lizzabile  insulina  ad  azione   intermedia  con  una  piccola  dose  di  insulina  rapida.   (Livello  di  Prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  3  

Nutrizione  enterale  ciclica  o  no4urna:    

in  caso  di  NE  ciclica  che  preveda  un  tempo  di  10-­‐12  ore,  come   quella  no4urna,  è  u0lizzabile  insulina  ad  azione  intermedia  con   una  piccola  dose  di  insulina  rapida.    

In  alterna0va  possono  essere  u0lizza0  analoghi  len0.    

(31)

Se  si  u2lizza  una  metodica  intermibente  deve  essere   u2lizzato  uno  schema  insulinico  con  boli  o  basal  bolus.   (Livello  di  Prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  4  

Se  si  u0lizza  una  metodica  intermi4ente,  che  preveda  la  

suddivisione  della  quan0tà  totale  di  miscela  in  porzioni  uguali   somministrate  più  volte  al  giorno  per  un  periodo  di  20-­‐30  minu0   può  essere  u0lizzato  uno  schema  insulinico  con  boli  o  basal  bolus,   considerando  questa  metodica  molto  simile  alla  normale  

alimentazione.    

Le  dosi  andrebbero  calcolate  controllando  la  glicemia  prima   dell’inizio  della  NE  e  due  ore  dopo  il  termine    

(32)

•  NE  intermi4ente  no4urna  (10-­‐12h)    

–  Insulina  intermedia  (NPH,  NPL)  o  bifasica  con  25-­‐30%  di   analogo  rapido  

•  NE  intermi4ente  in  tre  “pas0”  

–  Insulina  pronta  o  analogo  rapido  o  bifasica  70/30  in   schema  mul0inie;vo  

•  NE  con0nua  a  basso  flusso  (mediante  pompa  

peristal0ca)  

–  Insulina  basale  con  analogo  a  curva  pia4a  

(33)

Nutrizione  parenterale  (NP)    

e  trabamento  insulinico

 

(34)

La  NP  va  iniziata  con  un  quan2ta2vo  di  glucosio  non   inferiore  a  100-­‐150  g/die  u2lizzando  0,1  unità  di  

insulina  per  grammo  di  glucosio  infuso.    

(Livello  di  prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  1  

Le  persone  con  diabete  so4oposte  a  nutrizione  parenterale  

possono  facilmente  andare  incontro  ad  iperglicemia:  è  necessario   adeguare  il  tra4amento  insulinico  piu4osto  che  ridurre  la  

nutrizione  ar0ficiale.  

I  da0  della  le4eratura  rela0vi  alla  nutrizione  parenterale  

depongono  per  l’infusione  iniziale  di  una  quan0tà  di  glucosio  che   evi0  l’overfeeding.  E’  consigliabile  iniziare  con  un  quan0ta0vo   non  inferiore  a  100-­‐150  g/die  ed  in  rapporto  al  compenso  

(35)

Il  fabbisogno  insulinico  va  stabilito  in  base  alle  

caraberis2che  cliniche  e  glicometaboliche  del  soggebo.     (Livello  di  prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

Raccomandazione  2  

Nei  pazien0  con  anamnesi  nega0va  di  diabete  ma  che  abbiano  

presentato  due  valori  glicemici  consecu0vi  >120  mg/dL,  e  in  quelli   diabe0ci,  si  può  iniziare  con  0,1  unità  di  insulina  per  g  di  glucosio   infuso  e  0,15  unità  qualora  le  glicemie  siano  superiori  a  150  mg/dL.     Le  persone  con  diabete  0po  2  e  obese  possono  aver  bisogno  anche   di  0,2  unità  di  insulina  per  ogni  grammo  di  glucosio  mentre  quelle   con  diabete  0po  1  e  magre  il  fabbisogno  insulinico  può  ridursi  fino  al   valore  di  0,5  unità  per  ogni  g  di  glucosio.    

Se  nelle  24  h  le  glicemie  non  sono  a  target,  possono  essere  fa;  

aggiustamen0  infondendo  una  quota  maggiore  di  insulina  regolare   pari  a  0,05  unità  per  ogni  g  di  glucosio  

(36)

Nel  soggebo  in  NP  stabilizzato  che  u2lizza  una  pompa   peristal2ca  per  24  h  può  essere  u2lizzato  un  analogo   insulinico  a  lunga  durata  di  azione  sobocute.    

(Livello  di  prova  V,  Forza  della  raccomandazione  B)  

(37)

Use  of  insulin  glargine  in  pa2ents  with  hyperglycemia  receiving  ar2ficial   nutri2on.    

Fata2  G  et  AL.  Acta  Diabetol  2005;  42:  182-­‐86    

Diabetology,  Diete2cs  and  Clinical  Nutri2on  Unit,  Azienda  Ospedale  SM,  Terni  

Purpose   of   the   study:   To   verify   whether   it   is   possible   to   use   insulin   glargine   (Lantus)   subcutaneously  in  pa2ents  receiving  ar2ficial  nutri2on  (AN)  and  if  the  analogue  is  capable  of   obtaining  and  maintaining  good  glycemic  control  without  inducing  hypoglycemia.    

25   pa2ents   receiving   ar2ficial   nutri2on,   diagnosed   diabe2cs   and   non-­‐diabe2cs,   who   had   previously   been   prescribed   tradi2onal   insulin   therapy.   All   were   to   be   given   subcutaneous   insulin   glargine   at   a   dosage   equal   to   the   average   of   insulin/day   administered   in   the   preceding  days  spent  receiving  AN.    

Conclusions  

This   study   confirms   the   possibility   of   using   insulin   glargine   in   pa2ents   receiving   ar2ficial   nutri2on   with   hyperglycemia   regardless   of   the   type   of   nutri2on   and   whether   or   not   the   pa2ent  is  diabe2c.  

(38)

Original article : Clin Ter 2006; 157:511-15

Insulin glargine in patients with severe hepato gastro enterology disease and hyperglycemia receveing parenteral nutrition

(39)

Le  persone  con  diabete  soboposte  a  nutrizione  

parenterale  possono  facilmente  andare  incontro  ad  

iperglicemia:  è  necessario  adeguare  il  trabamento  

insulinico  piubosto  che  ridurre  la  nutrizione  

ar2ficiale.  

Le  aggiunte  alla  sacca  devono  essere  eseguite  in  

condizione  di  asepsi.  

Possono  essere  miscela2  solo  prodoi  medicinali  

per  i  quali  la  compa2bilità  sia  stata  documentata.  

Keywords  

(40)

Grazie

Un grande ringraziamento ai miei genitori che mi hanno permesso di arrivare fino a qui ….

(41)

§ 

   non  specificano  il  2po  di  trabamento  insulinico  

consigliabile  nella  NE  del  diabe2co.    

§ 

   

per  la  NP  per  il  diabe2co  viene  specificata  che  la  

dose  minima  da  aggiungere  sempre  all’inizio  

dell’infusione  nella  sacca  è  di  1-­‐1.5UI  di  insulina  

pronta  ogni  10  gr  di  glucosio.    

§ 

   se  l’infusione  nutrizionale  avviene  ogni  12-­‐24  ore  

viene  indicato  l’u2lizzo  dell’insulina  intermedia  in  1  o  

2  somministrazione  sc.  

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