RUOLO DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) MULTISTRATO NELLA STADIAZIONE DEL TRAUMA RENALE E NELLA SUCCESSIVA GESTIONE CLINICA

Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina

Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea

IL RUOLO DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)

MULTISTRATO NELLA STADIAZIONE DEL TRAUMA

RENALE E NELLA SUCCESSIVA GESTIONE CLINICA

RELATORE

Chiar.mo Prof. Emanuele Neri

CANDIDATO

Rocco Gioscia

INDICE

RIASSUNTO ANALITICO 5

1. CENNI DI ANATOMIA DEL RENE 7

1.1 Forma, posizione e rapporti 7

1.2 Conformazione interna 11

1.3 Vasi e nervi 12

1.4 Struttura 14

2. IL TRAUMA RENALE 15

2.1 Epidemiologia 15

2.2 Meccanismi del trauma renale 15

2.3 Trauma renale chiuso 16

2.4 Trauma renale penetrante 17

3. CLINICA 19 4. INDICAZIONI ALL’IMAGING 21 5. MODALITA’ DI IMAGING 24 5.1 Ecografia 24 5.2 TCms: tecnica e protocolli 25 5.3 Angiografia 27 5.4 Urografia endovenosa 27 6. CLASSIFICAZIONE-STAGING 28

6.1 Classificazione radiologica (Federle, Kawashima) 28

6.2 Classificazione TCms (Maryland Shock Trauma Center) 34

6.3 Classificazione AAST 36

6.4 Classificazioni radiologica e AAST a confronto 42

8. RUOLO DELL’ANGIOGRAFIA E DELL’EMBOLIZZAZIONE 47

9. GESTIONE DEL TRAUMA RENALE PENETRANTE 48

10. COMPLICANZE DEL TRAUMA RENALE 49

11. FOLLOW-UP IMAGING 50 12. OBIETTIVO 51 13. MATERIALI E METODI 52 14. RISULTATI 53 15. DISCUSSIONE 59 16. CONCLUSIONI 61 17. BIBLIOGRAFIA 62 RINGRAZIAMENTI 68

RIASSUNTO ANALITICO

Le lesioni del tratto urologico conseguenti ad un trauma addominale mostrano una incidenza del 10%, mentre il trauma renale si verifica nell’1-5% di tutti i casi di trauma prevalentemente nei giovani maschi con un rapporto maschi / femmine di 3:1. Il trauma renale può essere suddiviso in due categorie: trauma chiuso e trauma penetrante. Il trauma renale chiuso costituisce l’80-90%, mentre il trauma renale penetrante rappresenta il 10-20%.

I meccanismi del trauma renale chiuso comprendono: incidenti stradali, cadute accidentali, incidenti pedonali veicolo-associati, attività sportiva (ciclismo, equitazione) e aggressione.

Il trauma renale penetrante è più spesso causato da armi da fuoco e da taglio, anche se più raramente si possono osservare lesioni penetranti iatrogene, ovvero complicanze di una biopsia renale o di altre procedure mediche.

Le principali metodiche di imaging utilizzate nella diagnostica del trauma renale sono rappresentate dall’ecografia e dalla TCms.

L’ecografia è utilizzata come esame di screening iniziale nel paziente traumatizzato per valutare la presenza di un eventuale emoperitoneo, mentre la valutazione del retroperitoneo e del rene può risultare difficoltosa per la costituzione fisica del paziente e/o per la presenza di meteorismo intestinale: questo è il motivo per cui l’ecografia non ha un’elevata sensibilità nello studio dei traumi renali.

La TCms è considerata l’esame di scelta nella valutazione delle lesioni renali su base traumatica nel paziente emodinamicamente stabile.

Le lesioni renali traumatiche possono essere classificate utilizzando due tipi di classificazione: classificazione radiologica (Federle, Kawashima e Mirvis) basata sui reperti osservati alla TCms; classificazione dell’ American Association for the Surgery of Trauma (AAST) basata su reperti anatomo-chirurgici.

Lo scopo del nostro lavoro è valutare il ruolo della TCms nelle lesioni renali di natura traumatica per quanto concerne la loro stadiazione e la successiva gestione clinica del paziente.

Dal Gennaio 2010 all’ Ottobre 2016 sono stati arruolati 52 pazienti, di cui 40 politraumi (77%), costituiti da 42 maschi (81%) e 10 femmine (19%), con un range d’età compreso tra 11 anni e 85 anni e un’età media di 44 anni.

I pazienti osservati, tutti emodinamicamente stabili, sono stati ammessi al DEA (Dipartimento d’Emergenza e Urgenza) dell’Azienda Universitaria Ospedaliera Pisana e sono stati sottoposti dapprima a screening ecografico addominale (ECO-FAST) e poi a TCms, con diagnosi di trauma renale.

I reperti TC sono stati classificati secondo la classificazione dello Shock Trauma Center di Baltimora (Maryland-USA), per definire il grado del trauma renale e successivamente correlati con i reperti angiografici, chirurgici e con l’esito clinico dei pazienti per stabilire sensibilità, specificità, valore predittivo positivo/negativo e accuratezza diagnostica della TCms nell’indirizzare la corretta gestione dei pazienti.

La TCms ha rilevato 25 pazienti (48%) con lesioni di grado I, 3 (6%) pazienti con lesioni di grado II, 5 (10%) pazienti con lesioni di grado III, 5 (10%) pazienti con lesioni di grado IV e 14 pazienti (26%) con lesioni di grado V.

Per quanto riguarda la loro gestione si è osservato che 33 (66%) sono stati gestiti in maniera conservativa, mediante semplice osservazione e follow-up clinico-laboratoristico e radiologico, un (2%) paziente ha subito il posizionamento di catetere ureterale, 15 (28%) sono andati incontro a procedura di angioembolizzazione, un paziente (2%) è andato incontro a stenting dell’arteria renale, un paziente (2%) è andato incontro ad intervento chirurgico di nefrectomia radicale.

Dopo aver selezionato i pazienti veri positivi (VP), veri negativi (VN), falsi positivi (FP) e falsi negativi (FN), sono stati ottenuti i seguenti risultati relativi alla TCms: sensibilità: 94%; specificità: 97%; accuratezza diagnostica: 96%; valore predittivo positivo: 94%; valore predittivo negativo: 97%.

La TCms è la metodica di imaging che raggiunge i più elevati livelli di sensibilità e specificità nella stadiazione del trauma renale nel paziente emodinamicamente stabile e nella successiva gestione clinica.

1. CENNI DI ANATOMIA DEL RENE

I reni presentano una forma a fagiolo appiattito in senso anteroposteriore e a maggior asse diretto in basso e un poco lateralmente. Nel soggetto adulto ciascun rene pesa in media 150-170g. La lunghezza media è di 12 cm, la larghezza 6,5 cm e lo spessore 3 cm. Relativamente costante è la massa totale renale in rapporto al peso totale del corpo (300 g nel maschio adulto di corporatura media).

Il rene presenta colorito rosso bruno, con variazioni dal rosso cupo al grigio rossastro, e consistenza dura. La superficie dei reni è generalmente liscia e regolare con alcuni piccoli solchi in prossimità dell’ilo.

I reni si situano nella regione posteriore dell’addome, sono posti ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari, dietro al peritoneo parietale, per cui sono organi retroperitoneali.

Rispetto al rachide essi si estendono dal margine inferiore dell’11a vertebra toracica al margine superiore della 3a vertebra lombare; il rene destro è più basso del sinistro di circa 1,5-2 cm per il rapporto che contrae con il fegato. Il polo inferiore del rene destro dista dal punto più alto della cresta iliaca circa 2-3 cm, mentre a sinistra tale distanza è di circa 5 cm.

I reni sono allungati in senso verticale, con asse maggiore diretto in basso e lateralmente.

In ciascun rene si distinguono: due facce, anteriore e posteriore, due poli, superiore e inferiore, e due margini, laterale e mediale. La faccia anteriore convessa, guarda in avanti e un poco lateralmente; la faccia posteriore pianeggiante, è rivolta in dietro e un poco all’interno; il polo superiore è arrotondato, mentre il polo inferiore è solitamente più appuntito o tagliente; il margine laterale è uniformemente convesso e il margine mediale, anch’esso convesso, si presenta incavato nella sua parte intermedia, dove si trova una fessura verticale lunga 3-4 cm, l’ilo renale, che dà passaggio ai vasi sanguigni e linfatici, ai nervi e alla pelvi renale. In corrispondenza dell’ilo, la pelvi occupa per lo più una posizione posteriore, i vasi arteriosi una posizione intermedia e i vasi venosi una posizione anteriore.

L’ilo dà accesso ad una cavità scavata nell’interno del rene, schiacciata in senso anteroposteriore: il seno renale 1.

Nel seno renale sono accolti i calici minori e maggiori e parte della pelvi, le diramazioni dell’arteria renale, le radici della vena renale, i vasi linfatici e i nervi. Tutte queste formazioni sono circondate da tessuto adiposo che colma il seno renale e, attraverso l’ilo, continua con il grasso perirenale della capsula adiposa. Le pareti del seno renale hanno una superficie irregolare per la presenza di una serie di sporgenze mammellonate dette papille renali, che costituiscono l’apice delle piramidi renali (di Malpighi) sporgente nella cavità del seno renale. Tra le papille renali sono presenti altre sporgenze, meno accentuate, date dalle colonne renali (di Bertin).

Il rene presenta normalmente una certa mobilità consentita da particolari mezzi di fissità. La fissazione del rene nella sua sede anatomica è determinata, infatti, da tutta una serie di strutture: la loggia renale, la capsula adiposa del rene, i vasi renali, il comportamento del peritoneo e i rapporti con i visceri addominali.

Ciascun rene, avvolto dalla capsula adiposa, è contenuto in una loggia fibrosa, la loggia renale, delimitata da una fascia connettivale. Quest’ultima rappresenta una differenziazione del tessuto connettivo sottosieroso peritoneale (fascia trasversale) che, in vicinanza del rene, si ispessisce costituendo la fascia renale.

In corrispondenza del margine laterale del rene, la fascia renale si sdoppia in due foglietti, uno anteriore e uno posteriore.

Il foglietto anteriore (foglietto pre-renale) è molto sottile e difficile da isolare ed è coperto quasi completamente dal peritoneo parietale posteriore; esso passa al davanti del rene e del peduncolo renale e, proseguendo il suo decorso, si congiunge, al davanti della colonna vertebrale e dei grossi vasi preverebrali, con l’analogo foglietto controlaterale. A destra, nella zona corrispondente al colon, il foglietto pre-renale è rinforzato da una lamina connettivale (fascia di Toldt) che si costituisce durante lo sviluppo per la fusione del mesocolon primitivo con il peritoneo parietale.

Il foglietto posteriore (foglietto retro-renale o fascia di Zuckerkandl), più spesso e resistente dell’anteriore, decorre al di dietro del rene, aderendo parzialmente alla fascia dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, per raggiungere e fissarsi alla superficie laterale dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali corrispondenti.

In considerazione di questo particolare comportamento dei foglietti che costituiscono la fascia renale, ciascuna loggia renale è perciò chiusa lateralmente e superiormente, mentre medialmente comunica con la loggia renale controlaterale e inferiormente è aperta.

La capsula adiposa del rene è costituita da una massa semifluida di tessuto adiposo particolarmente rappresentata nella donna e nei soggetti obesi. Il tessuto adiposo perirenale riempie lo spazio compreso tra il rene e i foglietti della fascia renale.

I reni sono mantenuti nella loro sede anatomica, oltre che dalla fascia renale e dalla capsula adiposa, dal peduncolo vascolare, che li fissa ai grossi vasi (aorta e vena cava inferiore), e dalla positività della pressione addominale mediata dal peritoneo parietale posteriore, cui si affiancano strutture fasciali.

I reni sono dotati di una certa mobilità: si abbassano di 2-3 cm nell’inspirazione per riacquistare la loro posizione durante l’espirazione; inoltre la posizione dei reni si modifica anche in rapporto alla posizione dell’organismo: in clinostatismo essi risalgono verso l’alto di 2-3 cm.

I rapporti sono mediati dall’interposizione della capsula adiposa e per la gran parte anche dei foglietti della fascia renale; posteriormente tali rapporti sono sostanzialmente uguali in ambo i lati, mentre anteriormente sono diversi a destra e a sinistra.

La faccia posteriore del rene è incrociata dalla 12a _{costa, circa a metà altezza nel} rene destro e al limite tra i due terzi superiori e il terzo inferiore in quello sinistro. Superiormente alla 12a costa i rapporti del rene sono con la base del torace; infatti, la faccia posteriore del rene riposa sul diaframma (pilastro laterale e fasci mediali della porzione costale) e, attraverso questo, è in rapporto con il seno pleurale costo-diaframmatico. Sovente, in tale sede, il diaframma presenta un’apertura di dimensioni variabili (denominata trigono costodiaframmatico) tramite la quale la fascia renale si pone in rapporto diretto con la pleura diaframmatica.

Al di sotto della 12a costa, la faccia posteriore del rene riposa sul muscolo quadrato dei lombi; medialmente giunge in contatto con il muscolo grande psoas e lateralmente con l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome.

La faccia posteriore del rene contrae importanti rapporti con vari rami nervosi: con il ramo anteriore del 12° nervo intercostale (nervo sottocostale) e con i nervi

obliquamente in basso e lateralmente, applicati sul muscolo quadrato dei lombi. Infine vanno menzionati i rapporti con i vasi della parete posteriore rappresentati dalle corrispondenti arterie e vene intercostali (10a,11a e 12a) e lombari (1a e 2a). La faccia anteriore del rene è coperta dalla fascia pre-renale alla quale aderisce in alcune regioni il peritoneo parietale posteriore. Per mezzo di queste formazioni, i reni sono in rapporto con gli organi contenuti nella cavità addominale.

A destra il rene è in rapporto nei due terzi superiori, attraverso il peritoneo, con la superficie inferiore del lobo destro del fegato, su cui lascia un’impronta (impronta renale); tra i due organi può essere presente una piega peritoneale più o meno sviluppata che costituisce il legamento epato-renale. Nel terzo inferiore la faccia anteriore del rene è in rapporto diretto con la flessura destra del colon e, nei pressi del polo inferiore, attraverso il peritoneo parietale, corrisponde per una breve area alle anse digiunali; ancora la faccia anteriore del rene destro, in vicinanza del margine mediale, è in rapporto con la seconda porzione del duodeno che discende verticalmente; tra duodeno e rene, il peritoneo costituisce una plica, il legamento duodenorenale. Il duodeno contrae anche rapporti con le formazioni del peduncolo renale che incrocia anteriormente in corrispondenza dell’ilo.

A sinistra la faccia anteriore del rene è in rapporto: in alto e lateralmente, attraverso il peritoneo parietale, con parte della faccia viscerale (faccia renale) della milza; nella porzione intermedia direttamente con la coda del pancreas e i vasi renali; in basso e lateralmente con la flessura sinistra e la prima porzione discendente del colon; attraverso il peritoneo sottomesocolico è anche in rapporto con la flessura duodeno-digiunale e le anse del digiuno. Una superficie più o meno ampia della faccia anteriore del rene sinistro corrisponde, tramite la borsa omentale, alla parete posteriore dello stomaco.

Il polo superiore di ciascun rene è coperto dalla rispettiva ghiandola surrenale che si spinge anche sulla faccia anteriore e sul margine mediale.

Il polo inferiore dista dalla cresta iliaca circa 5 cm a sinistra e 3 cm a destra. Il margine laterale del rene è in rapporto a destra con il fegato per quasi tutta la sua estensione e a sinistra con la milza in alto e il colon discendente in basso.

1.2 Conformazione interna

Il rene è rivestito sulla superficie da una capsula propria, la capsula fibrosa, rappresentata da una sottile membrana connettivale, resistente e trasparente, dalla cui superficie interna si dipartono esili tralci che si addentrano per un breve tratto nel parenchima renale. A livello dell’ilo, la capsula si estende a rivestire le pareti del seno renale, fondendosi con la tonaca avventizia dei calici e dei vasi sanguigni, senza però penetrare nell’interno del parenchima.

Il parenchima renale osservato, anche ad occhio nudo, in una sezione condotta dal margine laterale all’ilo, presenta due diversi aspetti morfologici che permettono di individuare due zone distinte: una profonda, la zona midollare, disposta intorno al seno renale e al suo contenuto, e una superficiale, la zona corticale, che avvolge la precedente.

La zona midollare, di colorito rossastro e di aspetto finemente striato, risulta nell’insieme organizzata in otto-diciotto formazioni coniche, le piramidi renali (di Malpighi), che con la loro base, convessa e rivolta in periferia, continuano nella sostanza corticale, mentre con il loro apice, arrotondato, sporgono per circa 6-8 mm nel seno renale, costituendo le papille renali. L’estremità libera delle papille presenta quindici-trenta forellini, detti forami papillari, che corrispondono allo sbocco dei dotti papillari (di Bellini).

La zona corticale appare di aspetto piuttosto granuloso, colorito tendente al giallastro e di consistenza minore rispetto alla midollare. Si localizza tra la base delle piramidi e la superficie dell’organo, ma si spinge anche profondamente tra le piramidi stesse separandole tra loro e costituendo le colonne renali (di Bertin), che raggiungono il seno renale dove determinano le sporgenze interpapillari 1.

1.3 Vasi e nervi

Ciascun rene riceve, direttamente dall’aorta addominale, l’arteria renale, arteria di grosso calibro con diametro di 5-7 mm. L’origine dell’arteria renale di ciascun lato si trova nella superficie laterale dell’aorta all’altezza della 1a vertebra lombare. L’arteria renale destra, leggermente più lunga (3-5 cm), decorre dietro la vena cava inferiore, coperta dalla testa del pancreas e dalla porzione discendente del duodeno, mentre l’arteria renale sinistra, di lunghezza non superiore ai 3 cm, è coperta dal corpo del pancreas.

Dopo aver fornito le arterie surrenale inferiore e ureterale superiore e uno o più piccoli rami per la capsula adiposa, ciascuna arteria renale si dirige verso l’ilo del rispettivo rene, decorrendo di norma dietro la vena omonima. In prossimità dell’ilo, essa si divide, generalmente, in due rami, che penetrano nel seno renale, situati rispettivamente al davanti (ramo principale anteriore o prepielico) e al di dietro (ramo principale posteriore o postpielico) della pelvi renale. Con relativa frequenza dal tronco principale dell’arteria renale origina direttamente un ramo che si dirige in alto ed è destinato all’irrorazione del polo superiore (arteria polare superiore o ramo sovrapielico), mentre più raramente origina un ramo destinato al polo inferiore (arteria polare inferiore).

Nel 15-20% dei soggetti e con maggiore frequenza nel lato sinistro si riscontrano arterie renali soprannumerarie che hanno origine direttamente dall’aorta addominale o, più di rado, da arterie limitrofe.

Con riferimento alla modalità di divisione dell’arteria renale è possibile individuare nel rene generalmente cinque segmenti vascolari (arteriosi). Tali segmenti sono irrorati ciascuno da un ramo arterioso proprio denominato arteria segmentale, per cui le arterie segmentali sono generalmente cinque.

Il ramo di divisione posteriore dell’arteria renale, retropielico, si distribuisce al segmento posteriore del rene, che in superficie corrisponde a buona parte della faccia posteriore. Le altre quattro arterie segmentali originano dal ramo di divisione anteriore, o prepielico, e si distribuiscono rispettivamente dall’alto verso il basso: al segmento apicale, corrispondente al polo superiore del rene; al segmento superiore, corrispondente alla porzione superiore della faccia anteriore e

Le arterie segmentali nel seno renale si dividono ulteriormente e penetrano nelle colonne renali con il nome di arterie interlobari. Queste ultime, dopo essersi biforcate, risalgono verso la base delle piramidi renali dove si incurvano e si ramificano decorrendo parallelamente alla base delle piramidi stesse, al limite tra la zona corticale e midollare senza anastomizzarsi fra loro; tali vasi vengono denominati arterie arcuate (o arterie arciformi). Dalle arterie arcuate originano due tipi di rami collaterali: le arterie interlobulari e le arterie rette vere.

Le arterie interlobulari si distaccano ad intervalli regolari dalla convessità delle arterie arcuate e si dirigono verso la periferia del rene. Dalle arterie interlobulari originano, quali rami collaterali, le arteriole afferenti che danno origine ai glomeruli renali. Da questi ultimi, a valle della rete capillare arteriosa, emergono le arteriole efferenti, che dopo un percorso più o meno breve si risolvono nella ricca rete capillare peritubulare.

Le arterie rette vere si distaccano dalla concavità delle arterie arcuate e si portano, con decorso rettilineo, nelle piramidi renali fino al loro apice, formando reti capillari peritubulari.

La circolazione venosa del rene ripete abbastanza fedelmente quella arteriosa. Nella porzione più superficiale della corticale, la rete capillare sottocorticale confluisce a costituire, per convergenza di più venule, le vene stellate. Dal centro delle vene stellate originano le vene interlobulari, che discendono nella corticale, accanto alle arterie omonime, fino a sboccare, a livello della base delle piramidi, nelle vene arcuate. Le vene arcuate confluiscono in vene interlobari, che emergendo dal parenchima renale in corrispondenza delle sporgenze interpapillari e, nel seno renale, si riuniscono in vasi di maggior calibro ampiamente anastomizzati tra loro fino a costituire, al davanti delle pelvi, una sola vena renale per ciascun rene. Questa esce dall’ilo, al davanti dell’arteria omonima e, dopo un breve tragitto durante il quale riceve una o più vene capsulari, sbocca nella vena cava inferiore.

La vena renale destra ha una lunghezza molto modesta, 2-3 cm. La vena renale sinistra, più lunga, in genere circa 6-7 cm, riceve nel suo decorso, prima di gettarsi nella vena cava, la vena surrenale e la vena genitale sinistra.

La ricca rete superficiale sottocapsulare, è tributaria dei linfonodi lomboaortici. La rete profonda perivascolare confluisce in collettori che terminano nei linfonodi pre- e paraortici.

I nervi si dispongono a formare un plesso renale che è dipendenza, in massima parte, del plesso celiaco e, in misura minore, dei nervi splancnici.

1.4 Struttura

I reni sono costituiti da un parenchima e da uno stroma. Il parenchima è rappresentato da un insieme di unità elementari, i nefroni, ai quali è legata la funzione uropoietica, e da un sistema di dotti escretori, i quali trasportano l’urina verso l’apice delle piramidi renali e quindi nei calici e provvedono anche a modificarne la composizione. I nefroni sono contenuti prevalentemente nella corticale e possono spingersi più o meno in profondità nella midollare 1.

2. IL TRAUMA RENALE

Il trauma è definito come un danno fisico o una ferita del tessuto vitale causata da un agente estrinseco.

Esso rappresenta la quarta causa di morte in tutto il mondo e la prima nei soggetti di età inferiore ai 40 anni che vivono nei Paesi industrializzati.

I traumi sono più frequenti nel sesso maschile con rapporto M/F pari a 60/40 e con picco di incidenza nei soggetti di età compresa tra i 14 e i 30 anni.

Secondo quanto pubblicato nel 2011 dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il trauma rappresenta la nona causa di morte tra gli adulti in tutto il mondo, la prima nei giovani tra i 15 e i 19 anni e la seconda nelle fasce d’età comprese tra i 10 e i 14 anni e i 20 e i 24 anni.

Le lesioni del tratto urologico conseguenti ad un trauma addominale mostrano un’incidenza del 10%, mentre il trauma renale si verifica nell’ 1-5% di tutti i casi di trauma, prevalentemente nei giovani maschi con un rapporto maschi/femmine di 3/1, secondo quanto riportato dalle linee guida della Associazione Europea di Urologia, elaborate nel 2015 2.

Secondo quanto osservato da Voelzke e Leddy, il 72% dei pazienti con trauma renale sono maschi con un’età media di 30,8 anni. Inoltre, gli stessi autori riportano che il trauma renale nella popolazione pediatrica colpisce bambini con un’età media di 9,3 anni e, di questi, il 67% sono maschi 3_.

2.2 Meccanismi del trauma renale

I reni sono anatomicamente protetti dalle coste circostanti, dai muscoli (psoas e quadrato dei lombi), dal grasso perirenale e dal peritoneo parietale posteriore. Nonostante ciò le lesioni del tratto urogenitale sono relativamente frequenti in seguito ad un trauma addominale.

Il trauma renale è solitamente il risultato di un trauma alla schiena, al fianco, alla parte bassa del torace o alla parte alta dell’addome e può essere suddiviso in due categorie fondamentali: trauma chiuso e trauma penetrante.

Il trauma renale chiuso costituisce la gran parte dei casi, rappresentando l’80-90% dei casi, mentre il trauma renale penetrante rappresenta il 10-20% 4.

Secondo quanto riportato dalla Associazione Europea di Urologia nel 2015, negli ambienti rurali il trauma chiuso rappresenta il 90-95%, mentre negli ambienti urbani il trauma penetrante rappresenta il 40% 2.

Quindi la maggior parte dei danni renali derivano da un trauma chiuso, sebbene ci siano delle variazioni a seconda dell’area geografica considerata. Infatti i traumi renali chiusi sono il 97% in Europa, il 93% in Canada, il 82-95% in USA, il 25-84% in Sud Africa, il 31% in Turchia 5_.

2.3 Trauma renale chiuso

I meccanismi del trauma renale chiuso comprendono: incidenti stradali, cadute accidentali, incidenti pedonali veicolo-associati, attività sportiva (ciclismo, equitazione) e aggressione.

Gli incidenti stradali e le cadute accidentali rappresentano la maggior parte del trauma renale nel mondo sviluppato. L’uso corretto della cintura di sicurezza e altre misure preventive possono avere un impatto importante sull’incidenza del trauma renale.

Considerato che la posizione anatomica dei reni ne garantisce una certa protezione, solo le grandi forze applicate al corpo sono in grado di determinare danni renali e questo spiega l’elevata percentuale di lesioni addominali coesistenti nel trauma renale grave.

Oltre il 90% delle lesioni renali che si osservano in un trauma chiuso sono rappresentate da lesioni del parenchima o di grandi vasi segmentari. Durante un trauma addominale chiuso, le coste e la parete addominale colpiscono i reni. L’accelerazione dell’organo che ne deriva può determinare la collisione dei reni con la colonna vertebrale e i muscoli della schiena che rappresentano le strutture solide e rigide più vicine 5.

Nel caso di impatto frontale danni renali possono essere causati dall’accelerazione dei passeggeri verso la cintura di sicurezza o il volante, mentre nel caso di un impatto laterale possono verificarsi danni renali qualora il pannello laterale del veicolo penetri nel vano e colpisca l’occupante.

agirà principalmente su tali siti creando lesioni del peduncolo (trombosi o rottura) se i limiti di tolleranza sono superati 5.

La rottura dell’intima anelastica e la conseguente emorragia nella parete vasale conduce alla trombosi. Inoltre la trombosi vasale può derivare dalla compressione dell’arteria tra la parete addominale e i corpi vertebrali.

Dal punto di vista biomeccanico si prevede un danno renale quando alcune caratteristiche come l’energia assorbita, l’accelerazione e la forza di taglio superano il limite di tolleranza critica.

Il rischio di danno renale in seguito ad un trauma chiuso è direttamente proporzionale alla velocità dell’impatto.

Inoltre è dimostrato che la presenza di lesioni renali preesistenti (idronefrosi, cisti, tumori, anomala posizione renale) aumenta la vulnerabilità del rene in seguito ad un trauma chiuso 6, 7.

2.4 Trauma renale penetrante

Le ferite da armi da fuoco e da taglio sono le cause più comuni di lesioni renali penetranti e tendono ad essere più gravi e meno prevedibili rispetto a quelle da trauma chiuso. Le lesioni del rene provocate da armi da fuoco rappresentano il 65%, mentre quelle provocate da armi da taglio rappresentano il 35% 3.

Nell’ambito del trauma renale penetrante rientrano anche le lesioni iatrogene che possono essere la complicanza di una biopsia renale o di altre procedure mediche.4

Le ferite da armi da taglio e da fuoco differiscono notevolmente per il tipo e la gravità del danno renale sostenuto, per l’effetto sui tessuti circostanti e per la probabilità di lesioni associate. Infatti si è osservato che nei traumi renali penetranti nell’ambito di un contesto urbano circa il 95% dei pazienti presenta lesioni associate in altri organi addominali, rappresentate in maggioranza da organi solidi 8.

Le ferite da armi da fuoco possono essere causate da proiettili a bassa o ad alta velocità provocando un danno tissutale diretto così come un “effetto esplosione” nel tessuto adiacente.

Le ferite da armi da fuoco presentano uno specifico meccanismo di danno conosciuto come “effetto esplosione”, che si configura nella cavitazione del tessuto e che può determinare la necrosi ritardata del tessuto precedentemente sano.

La frantumazione del tessuto che viene colpito dal proiettile (cavità permanente) e la distensione del tessuto circostante (cavità temporanea) rappresentano i meccanismi lesivi 5_{. La dimensione della cavità permanente dipende dalla velocità} del proiettile e dal contenuto di collagene ed elastina del tessuto.

Il profilo di danno provocato da un proiettile a bassa velocità è simile a quello provocato da un’arma da taglio. Al contrario, i proiettili che hanno una velocità elevata (> 350m/s) possono causare un danno tissutale molto importante.

Le ferite provocate da proiettili ad alta velocità sono da considerarsi contaminate perché tali proiettili possono trasportare all’interno dei tessuti frammenti di vestiti o altro materiale estraneo. Tutto questo, associato anche all’assente o ridotta vascolarizzazione a livello dei tessuti danneggiati, suggerisce che questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a terapia antibiotica profilattica.

Le strutture renali vitali come la pelvi, l’ilo e il peduncolo sono diretti verso la linea mediana del corpo. Pertanto i traumi renali penetranti che interessano la porzione anteriore dell’addome possono danneggiare queste strutture vitali e causare un grave danno renale. Invece, i traumi renali penetranti che interessano il fianco e che si estendono dalla linea ascellare anteriore a quella posteriore hanno maggiori probabilità di danneggiare le strutture renali periferiche e non vitali, come il parenchima, determinando un minor danno renale.

Questo spiega il maggior tasso di successo nella gestione conservativa delle ferite da armi da taglio posteriori che coinvolgono il rene. Alcuni autori, studiando le ferite da armi da taglio del rene, dimostrarono una debole correlazione tra il sito di penetrazione e il grado di danno renale 9.

Invece, per quanto riguarda le ferite da armi da fuoco, c’è una minore prevedibilità del danno renale a causa della velocità del proiettile, della sua traiettoria e dell’effetto esplosione.

3. CLINICA

Qualora il paziente sia cosciente e orientato, la raccolta dell’anamnesi è il primo passo per una corretta diagnosi. Risulta importante conoscere le modalità secondo cui si è verificato l’evento traumatico. Indicatori di un probabile danno renale sono eventi che comportano rapide decelerazioni (cadute o incidenti d’auto) o colpi diretti al fianco 10.

La valutazione clinica del trauma addominale in generale comprende il controllo dei parametri vitali del paziente al suo ingresso in ospedale (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria), l’ispezione della cute per evidenziare sia ecchimosi nella regione del fianco/dorso sia eventuali lesioni penetranti, la palpazione per evidenziare fratture costali o una tumefazione nella regione lombare, che può essere espressione di un vasto ematoma perirenale 10.

Il sintomo principale è costituito dall’ematuria, sia macro- che microscopica. In genere l’ematuria è presente in più del 95% dei casi di trauma renale e la microematuria più frequentemente si associa a traumi di modesta entità, mentre la macroematuria a quelli di entità maggiore. Non vi è comunque alcuna correlazione assoluta tra la severità del coinvolgimento traumatico del rene e l’intensità dell’ematuria, la quale può essere transitoria o del tutto assente in una percentuale variabile tra il 10 e il 25% dei casi 11_.

Quindi il grado dell’ematuria non sempre corrisponde all’entità della lesione. Ormai è ampiamente accettato che non ci sono significative lesioni delle vie urinarie in assenza di macroematuria e shock emodinamico in un paziente adulto. L’ematuria può essere assente quando si verificano lacerazioni ureterali, lesioni del peduncolo vascolare o un’avulsione della giunzione pelvi-ureterale. In questi casi non esiste una relazione diretta tra il grado di ematuria e il danno renale 4. Nei traumi renali penetranti possono essere gravemente danneggiati i vasi renali maggiori e l’uretere nonostante poco o nessun ematuria, per cui è necessario che vengano sottoposti ad indagini strumentali tutti i pazienti con traumi penetranti ed ematuria, ad eccezione di coloro che sono emodinamicamente instabili per i quali è richiesta la chirurgia immediata. In questi casi possono essere eseguiti soltanto nella shock room esami radiologici durante la valutazione primaria come Rx torace, Rx bacino, ECO-FAST (focused assesment sonography in trauma).

La gran parte dei pazienti portatori di trauma renale presenta dolore al fianco o all’addome. Tuttavia è raro il riscontro di pazienti con il classico “dolore renale” essendo questo frequentemente mascherato dalla contemporanea presenza di lesioni in altri organi addominali e/o fratture 10.

Il trauma renale può comportare anche la comparsa di emorragie renali che possono provocare fenomeni di shock ipovolemico. Il versamento ematico nel retroperitoneo si associa frequentemente ad ileo paralitico con nausea e vomito, mentre il versamento in cavità addominale per rottura del peritoneo parietale determina distensione addominale e ipotimpanismo 10.

Sulla base della perdita ematica espressa in percentuale si riconoscono IV classi di emorragia:

- Classe I: perdita inferiore al 15% del volume ematico (clinicamente si manifesta con una minima tachicardia e non richiede reintegro).

- Classe II: perdita dal 15 al 30% del volume ematico (i segni clinici sono la tachicardia e l’ipotensione differenziale, solo alcuni pazienti necessitano di emotrasfusione).

- Classe III: perdita dal 30 al 40% del volume ematico (i segni clinici sono una marcata tachicardia, tachipnea, alterazioni dello stato di coscienza, ipotensione; questi pazienti necessitano di emotrasfusione).

- Classe IV: perdita > 40% del volume ematico (i segni clinici sono una marcata tachicardia, grave ipotensione, oligo-anuria, stato di coscienza depresso, cute fredda e pallida; questi pazienti necessitano di emotrasfusione ed intervento chirurgico).

Pertanto si distinguono:

- pazienti emodinamicamente stabili che presentano una pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 90 mmHg, una frequenza cardiaca inferiore a 100bpm e lattati inferiori 5mmol/L.

4. INDICAZIONI ALL’IMAGING

L’Associazione Americana di Urologia ha elaborato nel 2014 le nuove linee guida nei pazienti con sospetto trauma renale 12.

Queste linee guida raccomandano l’esecuzione della tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto in tutti i pazienti adulti, emodinamicamente stabili, con trauma renale chiuso che presentano:

- ematuria macroscopica;

- ematuria microscopica e pressione arteriosa sistolica < 90mmHg;

- meccanismo di danno ed esame fisico indicativi di danno renale (rapida decelerazione, colpo significativo al fianco, frattura costale, ecchimosi sul fianco, lesione penetrante a livello dell’addome, fianco o basso torace); - rilievo clinico di trauma renale basato sulla valutazione clinica, sulle

lesioni addominali associate o sul meccanismo di danno.

Nei Dipartimenti di Emergenza e Urgenza europei spesso viene eseguito un esame ecografico propedeutico come screening del trauma addominale.

Per i traumi penetranti, le stesse linee guida raccomandano l’esecuzione della tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto in tutti i pazienti adulti che presentano ematuria o sospetto clinico di un danno del tratto urinario.

Per quanto riguarda il trauma nella popolazione pediatrica, le linee guida dell’Associazione Americana di urologia del 2014 raccomandano il ricorso all’imaging se l’esame delle urine rivela > 50 globuli rossi per campo ad alto ingrandimento (HPF) nel trauma chiuso e > 5 globuli rossi per campo ad alto ingrandimento nel trauma penetrante.

Nell’ambito della popolazione pediatrica si deve quanto più possibile minimizzare il ricorso a metodiche diagnostiche che espongano a radiazioni questi pazienti. Pertanto si deve ricorrere all’ecografia nei pazienti emodinamicamente stabili con sospette lesioni renali lievi o moderate, mentre si deve ricorre all’utilizzo della TC qualora il danno sospettato sia grave, quando vi sia una discordanza tra quanto osservato con l’ecografia e quanto osservato clinicamente oppure quando sia presente un ostacolo all’utilizzo dell’ecografia, come la presenza di bendaggi 13.

Sia nei pazienti adulti che in quelli pediatrici, l’instabilità emodinamica è indicazione all’esplorazione chirurgica.

Risulta importante notare che nei bambini l’ipotensione è un indicatore inaffidabile di shock. Infatti i bambini possono sopportare una grave ipovolemia con perdite ematiche fino al 45% del loro volume intravascolare prima che la pressione arteriosa crolli 13.

Comunque, al di là di questo aspetto, le indicazioni all’imaging relative agli adulti nel sospetto di trauma renale possono essere applicate ai bambini senza perdere lesioni renali significative.

INDICAZIONI STUDIO IMAGING

Trauma chiuso + macroematuria

TCms torace e addome-pelvi con contrasto e.v.

TCms addome-pelvi con contrasto e.v. se il paziente è emodinamicamente stabile

Paziente emodinamicamente instabile che richiede chirurgia urgente

Urografia endovenosa intraoperatoria quando il paziente è stabilizzato

Paziente emodinamicamente stabile con microematuria, ma senza altre indicazioni alla TC addome-pelvi

Osservazione fino alla risoluzione dell’ ematuria

Paziente emodinamicamente stabile con microematuria e altre indicazioni alla TC addome-pelvi (esame dell’addome positivo, riduzione dell’ematocrito, risultato indeterminato di un lavaggio peritoneale diagnostico o di un eco-addome, esame fisico inaffidabile)

TCms addome-pelvi con contrasto e.v.

Paziente emodinamicamente stabile con o senza microematuria con evidenza di un forte trauma al fianco (frattura della costola posteriore inferiore o del processo trasverso lombare, forte contusione dei tessuti molli del fianco)

TCms addome-pelvi con contrasto e.v.

5. MODALITA’ DI IMAGING

Le modalità di imaging utilizzate nella valutazione radiologica del trauma renale sono rappresentate da:

- ecografia;

- tomografia computerizzata multi-strato (TCms)

5.1 Ecografia

L’ecografia rappresenta uno strumento di screening iniziale eseguito in tutti i pazienti con trauma addominale. In particolare l’ecografia FAST (focused assesment sonography in trauma) ha un’elevata sensibilità nella rilevazione di una raccolta liquida intra-addominale, che in un soggetto traumatizzato è indicativa di emoperitoneo, ma non è sensibile nell’individuare le lesioni parenchimali e l’emorragia retroperitoneale.

L‘ecografia incontra limiti nell’individuare e caratterizzare in modo affidabile le principali lesioni vascolari e nel valutare la funzione renale 13, 15.

Per questo motivo risultati negativi dell’ecografia non permettono di escludere il danno renale e, a seconda del quadro clinico e di laboratorio, altre modalità di imaging come la TC devono essere utilizzate per rilevare e stadiare le lesioni renali specifiche.

Pertanto il ruolo dell’ecografia FAST nel trauma addominale chiuso può essere riassunto come segue:

- i pazienti emodinamicamente instabili con eco-FAST positiva sono inviati all’esplorazione chirurgica;

- i pazienti emodinamicamente stabili con eco-FAST positiva o indeterminata devono essere sottoposti alla valutazione TC con mezzo di contrasto endovenoso;

- i pazienti emodinamicamente stabili con eco-FAST negativa devono essere sottoposti ad osservazione clinica per almeno 6 ore 16.

L’ecografia, con l’applicazione del color doppler e/o l’utilizzo del mezzo di contrasto (CE-US), può risultare molto utile nell’ambito del follow-up dei pazienti

5.2 TCms: tecnica e protocolli

La Tomografia Computerizzata multi-strato (TCms) con somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto è considerata il gold standard nella valutazione del sospetto trauma renale e ha completamente sostituito l’urografia intravenosa 4, 7, 17, 18 _.

La TCms è la modalità di scelta nella valutazione e nella stadiazione del trauma renale con una sensibilità compresa tra il 90 e il 100%. La TCms permette di rilevare il sito e l’estensione del trauma renale, di valutare la funzione escretoria e di selezionare il migliore trattamento per il paziente 19,20.

La somministrazione del contrasto fornisce informazioni relative ai vasi renali e alla funzione renale, utili per valutare la devascolarizzazione e le lesioni del sistema calico-pielico 7.

La TCms fornisce, in tempi brevi, le informazioni anatomiche e funzionali necessarie a determinare il tipo e l’entità delle lesioni renali che coinvolgono il parenchima, i vasi o il sistema collettore e permette anche di individuare la presenza di altre lesioni associate, a livello di cranio, torace, pelvi e rachide. Inoltre questa metodica può contribuire a rilevare l’emorragia attiva e le perdite urinarie ed è di grande aiuto nel guidare l’embolizzazione transcatetere e nell’individuare patologie renali preesistenti che possono predisporre all’emorragia post-traumatica 4_.

Il corretto posizionamento del paziente sul lettino della TC rappresenta un requisito fondamentale per effettuare studi di alta qualità. Il paziente, qualora collaborante, si deve porre in posizione supina sul lettino TC con le braccia piegate sopra la testa al fine di evitare artefatti; se tale posizione non può essere ottenuta, le braccia del paziente devono essere posizionate flesse su un grande cuscino ventralmente al torace del paziente 21.

Le modalità di acquisizione dell’esame TC sono importanti per una valutazione ottimale dell’intero apparato urinario, composto, oltre che da una porzione parenchimale, anche da strutture vascolari e dal sistema collettore.

Il protocollo TCms per sospetto trauma renale prevede inizialmente una fase arteriosa con ritardo di acquisizione valutato con tecnica “smart prep” o “bolus tracking” per l’identificazione del danno vascolare, seguita da una fase nefrografica tra 70 s e 80 s per l’identificazione delle lesioni parenchimali, e completato eventualmente da una valutazione tardiva tra 3 e 8 minuti per il riconoscimento dei danni delle vie urinarie. A tale protocollo di studio multifasico è utile far precedere una fase di studio senza mezzo di contrasto endovenoso, con. Tale scansione consente di acquisire informazioni aggiuntive nei casi di eventuali lesioni parenchimali e/o raccolte ematiche peri-pararenali 22. Infatti queste aree appariranno leggermente iperdense in fase acuta.

Lo spessore di strato prevede collimazioni sottili (1,25-3 mm) per la valutazione dei vasi e delle vie escretrici. La quantità di mezzo di contrasto deve essere compresa tra i 100 ml e i 150 ml ad una velocità di flusso di 3-5 ml/s.

Per la fase arteriosa la tecnica con “bolus tracking” è preferibile a quella manuale in quanto la condizione emodinamica può variare in maniera significativa da paziente a paziente.22

5.3 Angiografia

L’angiografia oggi non è più utilizzata per la diagnosi iniziale delle lesioni dell’arteria renale dopo l’avvento della TCms, che consente di rilevare in modo rapido e preciso le lesioni del peduncolo vascolare e lo stravaso del mezzo di contrasto per via endovenosa.

Invece essa è sempre più utilizzata in ambito terapeutico, in alternativa alla chirurgia, per effettuare particolari trattamenti come l’embolizzazione transcatetere per lo pseudoaneurisma e il sanguinamento attivo oppure la trombolisi e l’apposizione di uno stent per la rivascolarizzazione della trombosi acuta dell’arteria renale 16.

5.4 Urografia endovenosa

Anche se l’urografia è ormai un’indagine obsoleta per la valutazione dei traumi renali, essa può conservare una limitata applicazione nel caso di pazienti emodinamicamente instabili che non possono affrontare un esame TCms. In tal caso può essere ottenuto un radiogramma dell’apparato urinario, in sala operatoria, 4-5 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto endovenoso (one-shot intravenous pyelography) al fine di avere una rappresentazione della fase parenchimografica renale. Se tali reperti risultassero positivi o sospetti per una lesione traumatica, un esame TCms dovrebbe essere comunque effettuato successivamente al ripristino della stabilità emodinamica 23_. In queste condizioni l’urografia endovenosa fornisce informazioni relative all’escrezione urinaria di entrambi i reni e permette di individuare le lesioni parenchimali maggiori.

6. CLASSIFICAZIONE – STAGING

Il trauma renale può essere classificato utilizzando principalmente due tipi di classificazioni:

1) classificazione radiologica, effettuata con la TCms con mezzo di contrasto endovenoso, elaborata da diversi autori tra cui Federle, Kawashima e Mirvis;

2) classificazione dell’American Association for Surgery of Trauma (AAST).

6.1

Categoria I

All’interno di questa categoria rientrano le lesioni minori rappresentate da: - contusione renale;

- ematoma sottocapsulare;

- lacerazioni minori con ematoma perirenale limitato, senza estensione al sistema collettore o alla midollare renale;

- piccoli infarti corticali sub-segmentali.

La categoria I rappresenta il 75%-85% delle lesioni traumatiche renali che, in genere, sono gestite in maniera conservativa.

La maggior parte di queste lesioni renali è costituita dal piccolo ematoma intrarenale (contusione renale), rappresentato da un’area mal definita, rotonda o ovoidale, ipodensa alla TCms in fase contrastografica.

L’ematoma sottocapsulare appare come una raccolta fluida ipodensa, rotonda o ellittica, che indenta o appiattisce il margine renale.

Figura 3. Ematoma sottocapsulare

Le lacerazioni minori appaiono come difetti della periferia del parenchima renale, strie ipodense irregolari, senza coinvolgimento del sistema collettore. Può essere presente un ematoma renale limitato.

Figura 4. Piccola lacerazione corticale

Gli infarti subsegmentali appaiono come piccole aree cuneiformi, nettamente demarcate, con ridotto enhancement contrastografico. Gli infarti subsegmentali sono causati dall’occlusione trombotica di un’arteria renale accessoria, l’arteria capsulare, o di una branca subsegmentale intrarenale. Gli infarti subsegmentali esitano in una cicatrice renale.

Figura 5. Infarto renale sub-segmentale e occlusione trombotica arteriosa.

Categoria II

Le lesioni che rientrano in questa categoria rappresentano circa il 10% delle lesioni traumatiche renali e comprendono le lacerazioni maggiori che attraversano la corteccia e si estendono alla midollare renale o al sistema collettore con o senza stravaso urinario.

Le lacerazioni maggiori del parenchima renale appaiono come profonde spaccature, strie ipodense irregolari, che si riempiono con ematoma, con o senza devascolarizzazione del parenchima renale, e che si estendono attraverso la capsula renale e si associano ad un ematoma perirenale.

Figura 6. Lacerazione che coinvolge la corticale e la midollare renale, senza coinvolgimento del sistema collettore.

Quando la lacerazione si estende al sistema collettore renale, si osserva nelle immagini acquisite in fase ritardata lo stravaso del mezzo di contrasto escreto. La perdita di urina, che fa seguito ad una profonda lacerazione parenchimale renale, di solito si verifica nello spazio perirenale laterale.

Figura 7. Profonda lacerazione parenchimale che coinvolge il sistema collettore renale.

Altre lesioni che appartengono alla categoria II sono rappresentate dagli infarti renali segmentali, che appaiono come regioni segmentali ipodense, nettamente demarcate, dorsali o ventrali.

Categoria III

Le lesioni appartenenti a questa categoria sono catastrofiche e rappresentano circa il 5% dei casi. Queste lesioni sono rappresentate da:

- lacerazioni renali multiple (“rene spappolato”); - danni vascolari che coinvolgono il peduncolo renale.

Le gravi lacerazioni renali multiple configurano il quadro del “rene spappolato” e sono di solito associate alla presenza di uno o più frammenti devitalizzati, grave compromissione nell’escrezione del mezzo di contrasto, lacerazione della pelvi renale e del sistema collettore, emorragia estesa, sanguinamento arterioso attivo. Un segmento devitalizzato a causa di una lacerazione maggiore può non essere apprezzato alla TCms se è circondato da un ematoma.

Lo stravaso arterioso attivo è rappresentato da aree iperdense alla TCms con mezzo di contrasto nel contesto di un ematoma a bassa densità.

Figura 8. Lacerazioni renali multiple.

Per quanto riguarda i danni alle strutture vascolari, il più significativo è rappresentato dalla trombosi dell’arteria renale principale. La decelerazione provoca l’allungamento e la lacerazione dell’intima, che è meno elastica rispetto alla media e all’avventizia. Il lembo intimale risultante dà avvio alla trombosi che si propaga distalmente. Alla TCms con mezzo di contrasto si osserva un’interruzione improvvisa dell’arteria renale appena al di là della sua origine e l’infarto renale globale. In genere, l’infarto renale globale è meno frequente dell’infarto segmentale o subsegmentale nei pazienti che hanno subito un trauma renale chiuso. L’assenza dell’ematoma perirenale è caratteristico della trombosi dell’arteria renale. Diversi giorni dopo l’infarto renale può osservarsi alla TC il segno della rima corticale, ma è stato segnalato che può comparire già dopo 8 ore.

Figura 9. Infarto renale globale e trombosi dell’arteria renale principale.

Altra lesione arteriosa è rappresentata dall’avulsione dell’arteria renale, che è una lesione rara ma pericolosa per la vita del paziente, causata dallo strappo della tonaca muscolare e dell’avventizia. La TCms con mezzo di contrasto rivela la presenza di un infarto renale globale associato ad un esteso ematoma perirenale mediale. Si può osservare anche un sanguinamento arterioso attivo.

La trombosi o la lacerazione della vena renale rappresenta una lesione rara del peduncolo renale.

Categoria IV

All’interno della categoria IV rientrano le lesioni della giunzione pelvi-ureterale (UPJ). Esse sono una rara conseguenza del trauma renale chiuso e sono causate da un’improvvisa decelerazione che determina tensione sul peduncolo renale. La diagnosi può essere ritardata perché l’ematuria può mancare.

La TCms con mezzo di contrasto mostra l’escrezione del mezzo di contrasto con il sistema collettore intrarenale intatto, ma con la comparsa di uno stravaso urinario perirenale mediale. Si può osservare in tutto il rene colpito un urinoma circonferenziale, ma in genere non vi è alcun ematoma perirenale.

Le lesioni della giunzione pelvi-ureterale sono classificate in due gruppi: - avulsione (resezione completa);

- lacerazione (strappo incompleto).

La presenza di mezzo di contrasto nell’uretere distale rispetto alla giunzione pelvi-ureterale permette di differenziare la lacerazione dall’avulsione. L’avulsione della giunzione pelvi-ureterale è di solito trattata chirurgicamente mentre la lacerazione può essere trattata conservativamente o con il posizionamento di uno stent.

6.2 Classificazione TCms del trauma renale chiuso (Stuart E. Mirvis, Maryland Shock-Trauma Center)

Questa classificazione radiologica suddivide le lesioni traumatiche renali in cinque gradi.25

Grado 1:

- lacerazione superficiale che interessa la corticale; - contusione renale;

- ematoma sottocapsulare < 1cm; - infarto renale segmentale; - assente sanguinamento attivo;

- emorragia perirenale che non riempie la fascia di Gerota.

Grado 2:

- lacerazione renale che si estende alla midollare;

- ematoma sottocapsulare > 1cm che non riduce la funzione renale; - ematoma perirenale stabile che non distende la capsula del Gerota; - assente sanguinamento attivo o perdita urinaria;

Grado 3:

- lacerazione del sistema collettore; stravaso contenuto nel retroperitoneo; - ematoma perirenale che si estende allo spazio di Gerota o coinvolge gli

spazi pararenali; assente sanguinamento attivo;

- frattura del rene in 2 monconi con > 50% di parenchima vitale;

- ematoma sottocapsulare che determina una riduzione della perfusione renale.

Grado 4:

- frattura del rene in 3 o più monconi (rene spappolato) che si associa ad una perdita importante della vitalità del parenchima renale e ad un grande ematoma perirenale;

- devascolarizzazione di > 50% del parenchima renale; - pseudoaneurisma renale;

- perdita urinaria confinata al retroperitoneo;

- lacerazione della giunzione pelvi-ureterale o della pelvi; - dissezione dell’arteria renale.

Grado 5:

- sanguinamento attivo con ematoma in espansione; - perdita urinaria nella cavità peritoneale;

- avulsione completa della pelvi; - lesione dell’arteria renale principale; - lesione della vena renale principale.

6.3 Classificazione dell’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) del trauma renale

Nel 1989 l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST), sviluppa ad opera di Moore et al.26 una classificazione di danno d’organo, l’organ-injury severity scale (OIS), che permetteva e permette tutt’ora un’accurata descrizione dei maggiori traumi renali. Questa classificazione anatomo-chirurgica riconosce la progressiva gravità del danno parenchimale e vascolare associata a meccanismi di trauma proporzionalmente sempre più gravi 27. Il sistema di classificazione AAST fornisce uno standard per la classificazione delle lesioni renali, descrive uno spettro di lesioni, dal meno grave al più grave, e per ogni grado si osservano implicazioni riguardanti la morbidità, la mortalità e la gestione clinica 28.

Lo schema di classificazione AAST è stato convalidato come misura della gravità delle lesioni renali in grado di prevedere la necessità di intervento chirurgico e si è dimostrato essere predittivo per nefrectomia, dialisi e morte nel trauma chiuso e per nefrectomia nel trauma penetrante 28, 29.

Inoltre è stato dimostrato che il sistema di classificazione AAST è inversamente correlato alla funzione renale, in quanto la funzione renale decresce all’aumentare del grado AAST 30.

Questo sistema di classificazione suddivide il trauma renale in 5 gradi (Tabella 1). GRADO LESIONI I II III IV V

Contusione renale, micro- o macroematuria, imaging nella norma Ematoma sottocapsulare stabile

Ematoma perirenale stabile confinato al retroperitoneo

Lacerazione estesa < 1cm nel parenchima corticale senza stravaso di urina

Lacerazione estesa > 1cm nel parenchima corticale senza rottura del sistema collettore o stravaso di urina

Lacerazioni che si estendono attraverso la corticale, la midollare e il sistema collettore

Vascolare: lesione dell’arteria o vena renale principale con emorragia contenuta

Grado I

Le lesioni renali traumatiche classificate come grado I sono rappresentate da: - reperti radiologici di negatività associati ad ematuria;

- contusione renale;

- ematoma sottocapsulare stabile.

Queste lesioni rappresentano approssimativamente il 75-80% di tutte le lesioni traumatiche renali.

Alla TCms con mezzo di contrasto le contusioni renali appaiono come aree mal definite, ipodense, con ridotto enhancement contrastografico nella fase nefrografica, presenti nel contesto del parenchima renale.13 Invece nelle acquisizioni ritardate le contusioni renali mostrano una persistente ritenzione del mezzo di contrasto, tendendo all’isodensità.21 Questa caratteristica permette di differenziare le contusioni renali dagli infarti renali che restano ipodensi sia nella fase nefrografica sia nella fase ritardata e sono cuneiformi e nettamente demarcati. Si presume essere in presenza di una contusione renale quando il paziente con sospetto trauma renale presenta una nuova ematuria in assenza di anomalie delle vie urinarie allo studio imaging.

Gli ematomi sottocapsulari stabili presentano diversi valori di attenuazione a seconda dell’età del coagulo. Infatti essi risultano iperdensi in fase acuta, mentre risultano ipodensi in fase cronica. Essi sono rappresentati da una raccolta fluida localizzata tra il parenchima e la capsula renale con una morfologia convessa o a semiluna, ma possono diventare più lobulari o anche biconvessi quando sono molto grandi. Il margine del rene può apparire indentato.

La lunga compressione del rene da parte di un ematoma sottocapsulare può determinare un’ipertensione renina-mediata conosciuta come Page Kidney 13. Se si lacera la capsula renale l’ematoma sottocapsulare può entrare nello spazio perirenale.

Grado II

Le lesioni traumatiche renali che rientrano nel grado II sono rappresentate da: - ematoma perirenale stabile confinato al retroperitoneo;

- lacerazioni estesa < 1cm di profondità nel parenchima corticale senza stravaso di urina.

L’ematoma perirenale è di solito il risultato di una lacerazione ed è rappresentato da una raccolta fluida poco definita, iperdensa, localizzata nell’area adiposa tra la capsula renale e la fascia di Gerota. In particolare l’ematoma perirenale appare iperdenso in fase acuta/subacuta e diventa progressivamente iso- o ipodenso nella fase cronica.

L’ematoma perirenale è in genere striato, diffuso e/o mal definito senza distorsione del contorno renale 18, 31.

Esso, di solito, non determina un effetto massa sul parenchima renale adiacente, ma i grandi ematomi perirenali possono dislocare il rene e comprimere il colon adiacente e possono inoltre attraversare la linea mediana, ventralmente all’aorta e alla vena cava inferiore, invadendo lo spazio peri-renale controlaterale. Inoltre i grandi ematomi perirenali possono estendersi anche alla pelvi 11, 18.

Sebbene gli ematomi perirenali possano essere lesioni isolate, in molti casi sono associati a lacerazioni parenchimali, per cui è necessario escludere la presenza di uno stravaso di urina mediante l’acquisizione di scansioni ritardate 21_.

Inoltre si deve rivolgere particolare attenzione alle raccolte localizzate medialmente all’ilo renale. In questi casi bisogna escludere in modo accurato la presenza di lesioni a livello del peduncolo vascolare e della giunzione pelvi-ureterale.

Le lacerazioni superficiali sono rappresentate da aree lineari, frastagliate, simili a fessure, caratterizzate da un ridotto o assente enhancement contrastografico che si estendono per < 1cm all’interno della corticale renale. Queste lesioni sono meglio osservate durante la fase nefrografica della TCms con mezzo di contrasto 21. Esse possono essere difficili da distingue dagli infarti segmentali o subsegmentali,

Grado III

Le lesioni traumatiche renali che rientrano nel grado III sono rappresentate dalle lacerazioni che si estendono per > 1cm all’interno del parenchima renale corticale e/o midollare senza rottura del sistema collettore o stravaso di urina. Anche in questo caso esse appaiono come delle aree irregolari o lineari, simili a fessure, caratterizzare da un ridotto o assente enhancement constrastografico, meglio osservate durante la fase negrografica della TCms con mezzo di contrasto.

Grado IV

Le lesioni traumatiche renali che appartengono al grado IV sono rappresentate da: - lacerazioni profonde che interessano la corticale, la midollare e il sistema

collettore;

- lesioni vascolari che interessano l’arteria o la vena renale principale determinando un’emorragia contenuta.

Le lacerazioni profonde sono inevitabilmente associate ad una raccolta fluida perirenale secondaria all’accumulo di sangue ed urina. Lo stravaso di urina può essere evidenziato durante la fase tardiva dello studio con TCms ed appare come un materiale marcatamente iperdenso che in genere si localizza nello spazio perirenale postero-laterale 21_.

La presenza di un ematoma perirenale abbastanza grande può tamponare la perdita urinaria con un conseguente risultato falso negativo per cui può essere necessaria ripetere la TCms al fine di individuare tale perdita. A volte è possibile identificare uno stravaso urinario senza una lacerazione parenchimale apparente13.

Le lesioni dell’arteria e della vena renale principale comprendono la lacerazione, la dissezione e la trombosi e possono esitare nella formazione di infarti segmentali, la cui dimensione è direttamente correlata alla dimensione del vaso danneggiato4. Gli infarti segmentali appaiono come delle aree nettamente delimitate, cuneiformi, con la base rivolta verso la capsula renale e l’apice diretto verso l’ilo renale, caratterizzare da un assente enhancement contrastografico. Le caratteristiche che devono essere identificate al fine di effettuare una corretta diagnosi differenziale con le contusioni renali sono la presenza di margini netti e

Gli infarti segmentali possono essere solitari o multipli e sono frequentemente associati ad altre lesioni renali.

Grado V

Le lesioni traumatiche renali appartenenti al grado V sono rappresentate da: - “rene spappolato”;

- avulsione dell’ilo renale con devascolarizzazione del parenchima renale.

Il rene spappolato è caratterizzato da profonde lacerazioni che coinvolgono il parenchima renale e il sistema collettore e che separano il rene in frammenti multipli (tre o più) 13, 22.

I frammenti renali sono di solito circondati e suddivisi da una raccolta fluida che occupa l’intera loggia renale. Alcuni frammenti renali possono apparire devitalizzati a causa dell’occlusione traumatica dell’arteria responsabile della loro vascolarizzazione. Particolare attenzione deve essere rivolta ad escludere lo stravaso attivo del mezzo di contrasto e le perdite di urina 21.

L’avulsione dell’ilo renale comprende le lesioni della giunzione pelvi-ureterale (UPJ) e dell’arteria e vena renale principale.

La lacerazione della giunzione pelvi-ureterale (UPJ) è di solito la conseguenza di un trauma caratterizzato da una rapida decelerazione e si associa ad un ampio ematoma perirenale, per lo più localizzato medialmente all’ilo renale ed esteso in direzione caudale sul muscolo psoas.

La lacerazione della giunzione pelvi-ureterale può essere parziale o completa. Nella forma completa non si osserva il mezzo di contrasto escreto nell’uretere, nonostante l’opacizzazione del sistema collettore intrarenale.

Nella forma parziale, invece, si osserva la presenza del mezzo di contrasto escreto nell’uretere.

La lesione più comune che coinvolge il peduncolo vascolare renale è rappresentata dall’occlusione dell’arteria renale, causata da un marcato stiramento dell’arteria che porta a dissezione e trombosi. In seguito a ciò viene a configurarsi un infarto renale 13.

I classici segni di infarto renale traumatico che si possono ritrovare alla TCms con mezzo di contrasto endovenoso sono rappresentati dall’assenza del nefrogramma dal lato interessato, dall’opacizzazione retrograda della vena renale da parte della vena cava inferiore e dall’interruzione brusca del lume dell’arteria renale nel punto di occlusione.

Un altro segno, espressione di infarto renale, che si può osservare alla TCms, è il cosiddetto segno dell’orletto, dovuto all’opacizzazione della capsula e del parenchima sottocapsulare da parte di vasi capsulari collaterali integri.22 Questo segno è raramente osservato nella scansione iniziale e richiede almeno 8 ore per svilupparsi 32.

L’occlusione trombotica della vena renale su base traumatica si presenta con un rigonfiamento del rene con conseguente riduzione dell’effetto nefrografico e ridotta o assente escrezione di urina iodata 11.

6.4 Classificazioni radiologica e AAST a confronto

Dopo aver descritto nel dettaglio la classificazione radiologica e quella dell’AAST consideriamo gli aspetti comuni alle due.

In particolare si può osservare che:

- la categoria I della classificazione radiologica corrisponde ai gradi I e II della classificazione AAST 17;

- la categoria II della classificazione radiologica corrisponde al grado III della classificazione AAST, anche se nel grado III sono esclusi i casi con stravaso di urina o rottura del sistema collettore 17;

- la categoria III corrisponde al grado IV della classificazione AAST 17; - la categoria IV corrisponde al grado V della classificazione AAST 17.

Attualmente la classificazione più diffusa e generalmente riconosciuta risulta essere quella dell’AAST.

D’altra parte va tenuto presente che essa non descrive tutte le lesioni traumatiche che possono verificarsi a carico del rene, per cui risulta assolutamente necessario integrarla con la classificazione TCms, elaborata da Federle, Kawashima e Mirvis.

Le lesioni individuate solo con la TCms e non inserite nella classificazione della AAST sono rappresentate da:

- stravaso arterioso attivo del mezzo di contrasto da ramificazioni delle arterie renali;

- pseudoaneurisma arterioso; - fistola artero-venosa (AVF); - infarto renale segmentale o polare.

Lo stravaso arterioso attivo del mezzo di contrasto da ramificazioni delle arterie renali è rappresentato alla TC da un’area mal definita, filiforme, a volte a forma di fiamma, di solito localizzata nell’ambito di un ematoma perirenale, iperdensa in fase arteriosa che si rifornisce nelle fasi successive, aumentando le sue dimensioni, in quanto il vaso è completamente danneggiato.

Lo pseudoaneurisma arterioso è rappresentato alla TCms da una lesione ovoidale, circoscritta, a margini regolari, localizzata nel parenchima renale, isodensa rispetto alle arterie adiacenti durante la fase arteriosa, le cui dimensioni e densità non aumentano nelle fasi successive. Queste caratteristiche differenziano lo pseudoaneurisma arterioso dallo stravaso arterioso attivo del mezzo di contrasto21.

Le fistole artero-venose mostrano alla TCms lo stesso aspetto dello pseudoaneurisma arterioso. Pertanto l’elemento importante da osservare per effettuare un’adeguata diagnosi differenziale tra le due lesioni è rappresentato dall’identificazione della vena renale dilatata che acquisisce precocemente il mezzo di contrasto durante la fase arteriosa dello studio 21.