Legionella e gestione di una emergenza ospedaliera

(1)

LEGIONELLA: GESTIONE DI

UN’EMERGENZA OSPEDALIERA

Paola De Bellis Paola De Bellis Giovanna Faccenda Giovanna Faccenda OSPEDALE SICURO

dalla PROGETTAZIONE alla GESTIONE

SICUREZZA, IGIENE E TECNICA OSPEDALIERA

(2)

1.

Problema emergente attualmente ancora sottostimatoProblema emergente attualmente ancora sottostimato

2.

In Europa il tasso medio di infezione:In Europa il tasso medio di infezione:

-

5,45,4 casi/milione (2000) casi/milione (2000)

-

3.

37,9%37,9% di origine comunitaria, di origine comunitaria, 8,68,6% nosocomiale, % nosocomiale, 20,620,6 associato a viaggi,

associato a viaggi, 32,9%32,9% sorgente sconosciuta sorgente sconosciuta

4.

189189 epidemie (1579 casi) di cui: epidemie (1579 casi) di cui:

- - 3636 nosocomiali nosocomiali - 38 comunitarie

Epidemiologia

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(3)

In Italia

In 20 anni sono stati notificati

3021

casi (’83-2003)

Nel 2003, notifiche

61

61 7 :

7 :

-

Lombardia

-

Piemonte

-

Lazio

Di cui

12,3

% del totale (

76

76 ) erano di origine

) erano di origine

nosocomiale (

solo il 54% di origine nosocomiale

certa

)

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(4)

96 244 57 42 65 67 5 17 3 17 4 2 3 1 7 8 1

N. di casi notificati per regione nel 2002

Totale casi: 639

(5)

Caso 1

Caso sospetto ma non accertato

Femmina età 55 anni con neoplasia in trattamento con

corticosteroidi. Anche se erano soddisfatti i criteri delle linee guida

ministeriali i clinici non hanno confermato la diagnosi

• Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4. Precedente ricovero presso la U.O. di medicina dal 19/4 al 27/4.

• Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio Si ricovera il 4/05/05 presso la U.O. di Medicina per focolaio broncopneumonico

broncopneumonico

• Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della Ospedalizzazione continuativa per almeno 10 giorni prima dell’inizio della sintomatologia

sintomatologia

• BroncopolmoniteBroncopolmonite

• Antigene urinario positivo il 5/05/05 Antigene urinario positivo il 5/05/05 • Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)Antilegionella IgM 24,4 (< a 9)

Manifestazione e gestione dei casi

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(6)

Caso 1

Caso sospetto ma non accertato

•

presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca presumibile fonte di esposizione l’acqua (la ricerca quantitativa >10

quantitativa >102 2 UFC) UFC)

•

Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione

né alcun fattore di rischio comunitario né alcun fattore di rischio comunitario

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

Manifestazione e gestione dei casi

(7)

Manifestazione e gestione dei casi

Caso 2

Caso accertato di legionellosi nosocomiale

Maschio, 80 anni, immunosoppressione per terapia corticosteroidea

• Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al Precedentemente ricoverato presso la U.O. di Medicina dal 4/4/05 al 26/4/05

26/4/05

• Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un Si ricovera nuovamente il 6/05/05 presso la U.O. di Geriatria con un quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente

quadro di ampio focolaio broncopneumonico sup. dx, recente

pleuropericardite

• Antigene urinario positivo in data 11/05/05Antigene urinario positivo in data 11/05/05

• Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI Sierologia positiva antilegionella (RFC) >1:512; antilegionella IFI 1:128, IGM 36,7,

1:128, IGM 36,7,

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(8)

Caso 2

Caso accertato di legionellosi nosocomiale

•

presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la presumibile fonte di esposizione l’acqua (I° ricovero) la ricerca quantitativa >10

ricerca quantitativa >102 2 UFCUFC

•

Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione Non risulta soggiorno diverso dalla propria abitazione nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia

•

Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario Non è stato rilevato alcun fattore di rischio comunitario (Igiene e Sanità Pubblica)

(Igiene e Sanità Pubblica)

Manifestazione e gestione dei casi

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OSPEDALIERA

(9)

Caso 3

Caso accertato di legionellosi di possibile origine

nosocomiale

Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca Paziente femmina di anni 80 con insufficienza cardiaca

•

Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5Ricovero presso la U.O. di Medicina dal 11/5 al 18/5

•

Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. Si ricovera nuovamente dal 2/06/05 al 20/06/5 presso la U.O. di Geriatria

di Geriatria

•

Addensamento polmonare Addensamento polmonare

•

Antigene urinario positivo 3/06/06Antigene urinario positivo 3/06/06

•

Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), Sierologia: antilegionella 1:32 (RFC), 1:128 (IFI), 1:256 (IFI), antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1

antilegionella IgG 11,3, IgM 51,1

•

Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?Presumibile fonte di esposizione l’acqua (P.S.) ?

Manifestazione e gestione dei casi

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OSPEDALIERA

(10)

Caso 3

Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale Caso accertato di legionellosi di possibile origine nosocomiale

•

Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo)Sottoposta ad ossigenoterapia (nel rispetto dei protocollo)

•

Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla Insorgenza della sintomatologia dopo 15 giorni dalla dimissione

dimissione

•

Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della Non risulta nelle 2 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né sintomatologia soggiorno diverso dalla propria abitazione né

alcun fattore di rischio comunitario alcun fattore di rischio comunitario

•

Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di Utilizzo di ossigenoterapia domiciliare (negativa la ricerca di legionella nell’acqua del gorgogliatore)

legionella nell’acqua del gorgogliatore)

Manifestazione e gestione dei casi

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OSPEDALIERA

(11)

•

Costituzione unità di CrisiCostituzione unità di Crisi

•

Indagine epidemiologicaIndagine epidemiologica

•

Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione Monitoraggio delle possibili fonti di contaminazione ambientale

ambientale

•

Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica dell’impianto idrico installazione idonei filtri

dell’impianto idrico installazione idonei filtri

•

Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo Coinvolgimento del personale, diffusione del protocollo “Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”.

“Legionellosi: vigilanza in ambiente ospedaliero”.

•

Sorveglianza attiva polmoniti nosocomialiSorveglianza attiva polmoniti nosocomiali

•

Disinfezione continua dell’impianto idricoDisinfezione continua dell’impianto idrico

•

Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Consulenza del Servizio di Igiene Ospedaliera Azienda Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona

Ospedaliera - Universitaria Osp. Riuniti - Ancona

Strategie di intervento

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OSPEDALIERA

(12)

Costituzione Unità di crisi Costituzione Unità di crisi E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da: E’ stata istituita l’Unità di Crisi costituita da:

•

Direzione Medica OspedalieraDirezione Medica Ospedaliera

•

Servizio di Prevenzione e ProtezioneServizio di Prevenzione e Protezione

•

Ufficio TecnicoUfficio Tecnico

•

Ditta manutenzione ImpiantiDitta manutenzione Impianti

Strategie di intervento

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(13)

Indagine epidemiologica in ambiente ospedaliero

•

Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del Individuazione fonti di esposizione tramite l’intervista del personale medico e non dell’U.O.

personale medico e non dell’U.O.

•

esame della documentazione sanitaria del primo ricoveroesame della documentazione sanitaria del primo ricovero

•

indagine ambientaleindagine ambientale

Indagine epidemiologica dell’Igiene e Sanità Pubblica

•

Non sono stati evidenziati fattori di rischio comunitariNon sono stati evidenziati fattori di rischio comunitari

Strategie di intervento

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(14)

Monitoraggio

•

Impianto di condizionamentoImpianto di condizionamento

•

Impianto idrico:Impianto idrico:

– esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e esecuzione di campionamenti dell’acqua (calda e fredda)

fredda) prioritariamente a livello della medicina prioritariamente a livello della medicina (stanze dei pazienti) e a livello

(stanze dei pazienti) e a livello centralizzato centralizzato (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, (boiler), successivamente all’ingresso dell’acquedotto, addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora addolcitori, medicina d’urgenza e ai piani non ancora occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni occupati. All’inizio ogni 7 giorni, successivamente ogni

15 giorni, poi 1 volta al mese 15 giorni, poi 1 volta al mese

Strategie di intervento

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OSPEDALIERA

(15)

Divieto di utilizzo dell’acqua interventi di bonifica

dell’impianto idrico, installazione filtri

•

Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il Alla comunicazione del secondo caso è stato disposto il divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina

divieto di utilizzo dell’acqua potabile in Medicina

•

In contemporanea è stata effettuata la bonifica In contemporanea è stata effettuata la bonifica dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione

dell’impianto idrico tramite shock termico e iperclorazione

(per 3 giorni), ripetuto dopo circa 20 giorni

•

Riutilizzo acqua fredda per uso igienicoRiutilizzo acqua fredda per uso igienico

•

In considerazione che la negatività non si manteneva per In considerazione che la negatività non si manteneva per più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti

più di 15 giorni sono stati installati idonei filtri ai rubinetti

•

Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua Successivamente riammissione dell’utilizzo dell’acqua

•

Pulizia canali di ventilazionePulizia canali di ventilazione

Strategie di intervento

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(16)

Coinvolgimento del personale Coinvolgimento del personale

•

Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O.Immediati contatti con il Responsabile dell’U.O.

•

Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala Riunione con tutto il personale sanitario coinvolto (ala nuova dell’Ospedale)

nuova dell’Ospedale)

•

Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione Sensibilizzazione del personale sanitario per l’individuazione dei casi

dei casi

•

Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in Formalizzazione di un percorso operativo da seguire in presenza di casi sospetti di legionellosi

presenza di casi sospetti di legionellosi

•

Raccomandazione per il rispetto delle procedure che Raccomandazione per il rispetto delle procedure che interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol interessano l’apparato respiratorio (ossigenoterapia, aerosol

Strategie di intervento

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(17)

Sorveglianza attiva polmoniti nosocomiali

•

Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti Indagine conoscitiva sulla situazione delle polmoniti nosocomiali in tutto l’ospedale

nosocomiali in tutto l’ospedale

•

Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Sorveglianza attiva delle polmoniti nosocomiali in tutto il Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita Presidio Ospedaliero mediante l’utilizzo di apposita

scheda scheda

Strategie di intervento

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OSPEDALIERA

(18)

Strategie di intervento

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OSPEDALIERA

Disinfezione continua dell’impianto idrico

•

In data 28/09/05 è stato installato un sistema di In data 28/09/05 è stato installato un sistema di disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro

disinfezione dell’impianto idrico tramite biossido di cloro

•

Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è Dal mese di dicembre inizio della negatività che si è mantenuta nel tempo

mantenuta nel tempo

•

Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006Rimozione dei filtri nel mese di aprile 2006

(19)

Criticità

1.

Aspetti tecnici Aspetti tecnici

2.

Aspetti gestionali/relazionaliAspetti gestionali/relazionali

Aspetti tecnici

•

Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico Difficoltà nell’esecuzione della clorazione e shock termico (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza (caratteristiche intrinseche dell’impianto scarsa conoscenza

dello stesso) dello stesso)

•

Mancanza di procedure specifiche e dettagliateMancanza di procedure specifiche e dettagliate

•

Efficacia limitata dei trattamenti nel tempoEfficacia limitata dei trattamenti nel tempo

•

Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le Difficoltà dell’inquadramento clinico dei casi secondo le linee guida ministeriali

linee guida ministeriali

Valutazioni e conclusioni

LEGIONELLA: GESTIONE DI UN’EMERGENZA

OSPEDALIERA

(20)

Aspetti gestionali/relazionali

• Reazione di allarme degli operatoriReazione di allarme degli operatori

• Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con Gestione dell’U.O. di Medicina (53 pl) senza acqua o solo con acqua fredda per diversi giorni

acqua fredda per diversi giorni

• Gestione dei filtriGestione dei filtri

• Comparsa di articoli sulla stampaComparsa di articoli sulla stampa

• Interessamento degli organi di vigilanzaInteressamento degli organi di vigilanza • Impatto economicoImpatto economico

Valutazioni e colclusioni

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OSPEDALIERA

(21)

Impatto economico

•

Esami microbiologici Esami microbiologici 8.044,22 € 8.044,22 € (anno 2005) (anno 2005) 4.460,23 € 4.460,23 € (anno 2006)

(anno 2006)

•

Iperclorazione Iperclorazione 7.123,00 € 7.123,00 € (anno 2005) (anno 2005) 2.020,00 € 2.020,00 € (anno (anno 2006)

2006)

•

Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, Modifiche tecniche dell’impianto e bonifiche (addolcitore, boiler ecc)

boiler ecc) 27.710 €27.710 €

•

Installazione e gestione filtri Installazione e gestione filtri 76.000 €76.000 € (2005), (2005), 75.00075.000 €€ (al30/09/06)

(al30/09/06)

•

Impianto biossido di cloro Impianto biossido di cloro 32.000 €32.000 € (installazione) (installazione) 1.000 1.000 €