Actitud clínica ante la dislipemia en pacientes con elevado riesgo cardiovascular en España. Estudio ALMA

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www.elsevier.es/ap

Atención

Primaria

ORIGINAL

Actitud

clínica

ante

la

dislipemia

en

pacientes

con

elevado

riesgo

cardiovascular

en

Espa˜

na.

Estudio

ALMA

Xavier

Pintó

a

_,

_Ferran

_Trias

_Vilagut

b

_,

_Joan

_Rius

_Taruella

c

_y

_Esther

_Mairal

_Sallán

d_,_∗

a_Unidad_de_Riesgo_{Cardiovascular}_y_Lípidos,_Servicio_de_Medicina_Interna,_Fipec._Idibell._CiberObn._Hospital_{Universitario} deBellvitge,HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na

b_Medicina_de_Familia,_CAP_Jacinto_Verdaguer,_Hospitalet_de_Llobregat,_Barcelona,_Espa˜_na c_Medicina_de_Familia,_Barcelona,_Espa˜_na

d_Medical_Affairs_{Cardiovascular}_Area,_Laboratorios_Dr._Esteve_S.A.,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel22dejuniode2016;aceptadoel25defebrerode2017 DisponibleenInternetel12dejuniode2017

PALABRASCLAVE Asistenciaprimaria; Asistencia especializada; Dislipemia; Riesgocardiovascular Resumen

Objetivo: Evaluarlaactituddelosmédicosdeatenciónprimaria(MAP)ydeatención especia-lizada(MAE)anteeltratamientodepacientescondislipemia,especialmenteenaquelloscon factoresderiesgocardiovascular(RCV).

Dise˜no: Estudioobservacional,descriptivo,multicéntrico,basadoenunaencuesta.

Emplazamiento: DiferentesáreassanitariasdeEspa˜na.

Participantes: 1.402MAPy596MAE.

Medicionesprincipales: Perﬁldelosmédicos,hábitosdetratamientoenpacientescon dislipe-mia.

Resultados: El84,3%considerabanelRCVparaestablecereltratamiento.Elobjetivode con-centracióndecLDLenpacientessinfactoresdeRCVfue<130mg/dly<160mg/dlparael51,9 yel29,0%,respectivamente.Enpacientesconhipertensión,tabaquismoodiabeteselobjetivo decLDLfue<100mg/dlparael49-55%,mientrasqueenpacientesconcomplicación cardiovas-cular,cardiopatíaisquémicaoictusfue<70mg/dlparael71-88%.Elfármacodeelecciónen pacientessinfactoresdeRCVfueatorvastatina(66%),mientrasqueenpacientescondiabetes, enfermedadrenalosíndromemetabólicofuepitavastatina (80-89%).LosMAEmostraronuna mayor tendenciaquelosMAPaconsiderar unobjetivodecLDL<70mg/dl enpacientescon antecedentesdeictus(77,5%vs66,8%)oenfermedadcoronaria(92,1%vs80,6%)(p<0,0001),y unamayorpreferenciaporeltratamientocombinadoalnoalcanzarelobjetivodecLDL(58,1% vs50,2%;p=0,0013).

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:emairal@esteve.es(E.MairalSallán).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.02.004

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Conclusiones:Aunque el cálculo delRCV se acepta deforma general, existedisparidad en losobjetivosdelcLDL.LosMAEconsideranunosobjetivosmásambiciososylaasociaciónde fármacoshipolipemiantesconmásfrecuenciaquelosMAP.

©2017ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Primarycare; Specializedcare; Dyslipidemia; Cardiovascularrisk

DyslipidemiamanagementinpatientswithhighcardiovascularriskinSpain.ALMA study

Abstract

Objective:Toassesstheattitudeofprimarycare(PCPs)andspecializedcare(SCPs)physicians towardsthegeneralsetofpatientswithdyslipidemia,particularlythosewithcardiovascular riskfactors.

Design:Observational,descriptive,multi-centerstudybasedonasurvey.

Location: DifferenthealthcareregionsinSpain.

Participants:1,402PCPs,and596SCPs.

Mainmeasurements:Physician’sproﬁle,routinepracticesinthemanagementofpatientswith dyslipidemia.

Results:84.3%tooktheglobalcardiovascularriskintoaccountwhenprescribingthetreatment. TargetLDL-_Cconcentrationinpatientswithoutcardiovascularriskfactorswas<130mg/dLand <160mg/dLfor51.9%and29.0%ofphysicians,respectively.Insmokersandpatientswith hyper-tensionordiabetes,theLDLtargetwas<100mg/dLfor49-55%ofphysicians,whereasinpatients withcardiovascularcomplication,ischemiccardiopathyorstroke,targetLDL-Cwas<70mg/dL in71-88%ofthem.First-line treatmentfor patients withoutcardiovascularrisk factorswas atorvastatin(66%),whereasinpatientswithdiabetes,kidneydiseaseormetabolicsyndrome, mostphysicians(80-89%) usedpitavastatin.SCPsshowed agreatertrendthanPCPsto esta-blishaLDL-Ctargetof<70mg/dLinpatientswithpreviousstroke(77.5%vs66.8%)orcoronary disease(92.1%vs80.6%)(P<.0001),aswellastoprescribeacombinedtreatmentinpatients notachievingthetargetLDL-Cconcentrations(58.1%vs50.2%,P=.0013).

Conclusions:AlthoughCVR assessmentisgenerallyaccepted,thereisbroaddisagreementin deﬁningtheobjectivesofLDL-C.MostoftenthanPCPs,theSCPsconsidermoreambitioustargets forLDL-Candtheassociationoflipid-loweringdrugs.

Introducción

Laenfermedadvascular(EV),producidaporlaapariciónde placasdeateroma enlaparedarterial ysus complicacio-nes (ﬁsuración, rotura y trombosis), es la principal causa demuerteprematuraydiscapacidadajustadapora˜nosde vidaenEuropa1_,_y_se_está_{incrementando}_de_forma

acele-radaenlospaísesemergentes.Ladislipemia es unfactor de riesgo principal de EV2_. _El _tratamiento _de _la

hiperco-lesterolemia reduce la morbimortalidad cardiovascular3,4_,

particularmenteen el paciente de elevado riesgo cardio-vascular(RCV) ocon EV establecida5_. _Según_los_datos_del

estudiodeSuárezetal.6_publicado_en_2005,_el_porcentaje

depacientescon factoresde RCVo EVestablecida sinun controladecuadodelasconcentracionesdecolesteroltotal (CT)odetriglicéridosesdel43ydel37%,respectivamente. Variossonlosfactoresnoatribuiblesalpaciente que pue-dendiﬁcultar el adecuadocontrol dela dislipemia, entre losquecabeconsiderarsuinadecuadomanejointegralen elpacienteconotrosfactoresdeRCV,elabordaje interdis-ciplinar,queabarcadesdeelmédicodeatenciónprimaria (MAP)almédicodeatenciónespecializada(MAE) (cardiolo-gía,medicinainterna, nefrología,endocrinologíao unidad

deRCV),las diferentesperspectivasdelas múltiplesguías deactuaciónclínica,elcontrolenelgastofarmacéuticopor partedelasautoridadesygestoressanitariosy,ﬁnalmente, laactituddelmédico.

Elobjetivo delestudio ALMA esconocer laactitud del MAPyelMAEantelospacientescondislipemiaengeneral, yparticularmenteenlosdeelevadoRCV.

Material

y

métodos

Poblaciónydise˜nodelestudio

Seha realizadounestudio abierto,de cortetransversaly multicéntrico, en el que se seleccionaron los MAP o MAE conactividadasistencialdeáreassanitariasdistribuidaspor toda la geografía espa˜nolaque atendieran habitualmente apacientesdislipémicosmayoresde18a˜nos.Losobjetivos delestudiofueronconocerlaactitudyloscriteriosdedichos facultativosanteeltratamientodelospacientescon disli-pemiaengeneralyenlosafectosdedislipemiaasociadaa factoresdeRCV.

Se empleó un cuestionario autocumplimentable que

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criteriosseguidosporlosMAPyMAEeneltratamiento de pacientescon dislipemia. El cuestionarioestaba estructu-radoen lossiguientesbloques: datosgeneralesacerca de las características de los médicos y sus hábitos de pres-cripción,consideracióndelRCV porpartede losmédicos, objetivosobrelaconcentracióndecLDLaalcanzarconel tratamientoyuso defármacoshipolipemiantes.Los datos fueron registrados mediante un cuaderno de recogida de datoselectrónico.Elcuestionariocompletoestádisponible enelanexo(materialsuplementario).

Elestudiosellevóacabocumpliendoconlosreglamentos delcomitéético deinvestigaciónclínicaresponsable yde AsociaciónMédicaMundial.

Análisisestadístico

Paraladescripciónestadísticadelas respuestasobtenidas secalcularonlasmedidasdetendenciacentralydispersión paralas variablescuantitativas, yfrecuencias absolutas y relativasparalas cualitativas. Lasrespuestas se compara-ronutilizandolapruebade␹2_o_la_prueba_exacta_de_Fisher,

la prueba de la t ----o la equivalente no paramétrica de Wilcoxon----olapruebaANOVA----olaequivalenteno paramé-tricadeKruskal-Wallis, segúnla variableimplicada. Todos losanálisisestadísticosfueronrealizadosusandoelpaquete estadísticoSAS® versión9.3,yelumbraldesigniﬁcaciónse establecióenunvalor␣(bilateral)de0,05.

2.028 médicos seleccionados a partir de diferentes áreas

sanitarias de España

1.998 médicos incluidos en el estudio

30 médicos excluidos por pertenecer a otras

especialidades 1.998 médicos respondedores: • 1.402 médicos de atención primaria • 596 médicos de atención especializada

Esquemageneraldelestudio:

Resultados

Datosgeneralesdelosmédicosysushábitos deprescripción

Participaron en el estudio 2.028 médicos, de los cuales se excluyeron 30 por pertenecer a otras especialidades

médicas.Entre los1.998 médicos incluidos ﬁnalmenteen el estudio, 1.402 eran MAP y 596 MAE, pertenecientes a lasespecialidadesdecardiología(59,1%),medicinainterna (22,8%),nefrología(9,6%)yendocrinología(8,6%).Latabla 1muestraloshábitosdeprescripcióndelosencuestadosy lascaracterísticasdesuspacientes.

Para definir la dislipemia, la mayoría de los médicos (60,4%) consideraban tanto las concentraciones de cLDL, comolasdecHDLytriglicéridos.Sinembargo,enunamayor proporciónlosMAPfrentealosMAEconsiderabansoloelCT (16,9%vs9,1%,p<0,0001)oelCTylostriglicéridos(18,2%vs 10,9%,p<0,0001).Tambiénseaprecióunadiferenciaenla prioridaddelavariabledelperfillipídicoatratarcuandoel cLDLylostriglicéridosestánincrementados:losMAP consi-deraronprioritarioreducirambosvalores(50,8%vs29,9%), mientrasque paralos MAEera prioritarioreducir el cLDL (34,0%vs63,1%,p<0,001).El96,7%delosmédicos consi-derabanla posibilidadde interaccionesfarmacológicasen los pacientes polimedicados. Entre el 90 y el 92% de los médicossolicitaban determinaciones de CT,cLDL, cHDL y triglicéridosparaevaluarelperfillipídicodelospacientes. Lamayoríadeencuestados(90,3%)manifestaronsurechazo alhechodequealgunoslaboratoriosnodeterminenlos nive-lesdecLDLsolicitadosdebidoalaoposicióndelagerenciaa estadeterminacióncuandoelCTestápordebajodecierto valor.

Riesgocardiovascular

La tabla 2 muestra los resultados acerca de la actitud del médico ante el RCV del paciente con dislipemia. La mayoría(84,3%)deencuestadosaﬁrmarontenersiempreen consideraciónelRCVanteunpacientecondislipemia, mayo-ritariamentemediantelaescalaSCORE.Sinembargo,enel casodelospacientesdiabéticosy/oconenfermedadarterial periférica,lamayoríadelosmédicosaﬁrmaronnocalcular elRCV,asumiendoqueestospacientessondealtoriesgo.En amboscasos,losMAEmostraronunamayortendenciaaesta asunción.El95,4%delosencuestadosconsideraronqueun pacienteconsíndromemetabólicoteníaunRCValtoomuy alto.

Objetivoaalcanzarenelpacientedislipémico

Latabla3muestralosdistintosobjetivosenlas concentra-cionesdecLDLdeacuerdoconlosfactoresdeRCV.Elumbral deconcentracióndecLDLconsideradomásfrecuentemente comoobjetivodetratamientoenpacientessinfactoresde riesgo(51,9% de los encuestados)fue de 130mg/dl, aun-queunatercerapartedelosmédicos(29%)optabanporel umbralde160mg/dl. Los médicosmostraron una tenden-ciaa establecer una concentración menor como objetivo terapéuticoen pacientescon factores de RCV,llegando a serde70mg/dl encasodeictus,accidentevascular cere-bralenmayoresde70a˜nos,enfermedadarterialperiférica, infartoagudodemiocardioconaccidentevascularcerebral ycardiopatíaisquémica.Enestospacientes,elporcentaje demédicosqueutilizabanelumbralde70mg/dlfue signiﬁ-cativamentemayorenlosMAEqueenlosMAP.Enelcasode lospacientesfumadores,diabéticosyconenfermedadrenal crónica,alrededordelamitaddelosmédicos(entreel48

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Tabla1 Característicasdelosmédicosparticipantesydesuspacientes

Total MAP MAE p

Característicasdelosmédicos

Muestra

Edad(a˜nos),media(DE) 51,4(8,5) 53,3(7,2) 46,9(9,6) <0,0001

Sexo(%hombres) 74,7 73,9 76,5 0,22 Lugardetrabajo,% Consultagenerala _78,1 _95,8 _36,3 _<_0,0001 Consultaespecializadaa _12,7 _0,3 _41,9 UnidaddeRCV 3,5 0,1 11,6 Consultaprivada 4,9 3,8 7,6

Tipoplazatrabajo,%

Eventual 14,6 12,3 20,0 <0,0001

Fija 85,4 87,7 80,0

Cuándoremiteunpacientealespecialista,%

Escasarespuestaauntratamientoadecuado 24,3 28,2 15,1 <0,0001

Sospechadedislipemiasecundaria 68,4 70,1 64,3 0,01

Malcontrolasociadoacomorbilidades 46,6 57,5 21 0,0001

EnpacientesconCIsinotrosfactoresdeRCV 14,7 19,3 3,9 0,0001

Efectossecundarios 25,2 30,0 13,9 0,0001

Característicasdelospacientes Edaddelospacientesatendidos,%

Menosde60a˜nos 58,9 69,2 34,6 <0,0001

≥60a˜nos 41,1 30,8 65,4

Notrataaunpacientesde≥85a˜nos,% 17,0 14,8 22,1 <0,0001

Elpacientequeatiendesuelepresentar,%

1-2factoresdeRCV 58,9 71,4 29,5 <0,0001

3-4factoresdeRCV 37,3 26,4 62,9

>4factoresdeRCV 3,4 1,6 7,6

PuedeprescribirfármacosdelSNS,% 96,4 97,4 94,3 0,0007

Limitaciónparaprescribirfármacosdemarca,% 19,5 21,8 14,3 0,0001

Cumplimientodelcupo,%

Cumpleentre60-100%elcupo 55,2 57 48,3 0,47

Cumplemenosdel60%elcupo 44,8 43 51,7

Percepciónsobrelalibertaddeprescripción,%

Nosesientencondicionadosparaprescribir 26,9 23,7 33,9 0,0003

Sesientecondicionadoenalgunamedida 52,5 54,7 47,9

Sesientemuycondicionado 20 21,6 18,2

CI:cardiopatíaisquémica;DE:desviaciónestándar;MAE:médicodeatenciónespecializada;MAP:médicodeatenciónprimaria;RCV: riesgocardiovascular;SNS:SistemanacionaldeSalud.

a_Consulta_general_y_{especializada}_puede_ser_tanto_para_la_actividad_del_médico_de_asistencia_primaria_como_para_el_médico_{especialista.}

yel55%)utilizabanelumbralde100mg/dl.Estatendencia fuetambiénmayorenlosMAEqueenlosMAPparalostres factoresderiesgo.

Usodefármacos

LosfármacosescogidosporlosmédicosparareducirelcLDL serecogenenlatabla4.Parainiciareltratamientoenun paciente sinfactores de RCV adicionales, el 66,1% de los médicosseleccionaronlaatorvastatina,mientrasqueante la presencia de otros factores de RCV, como la diabetes

mellitus,laenfermedadrenalcrónicaoelsíndrome meta-bólico, la mayoría (80-89%) preferíanpitavastatina. En el caso de lospacientes con enfermedadarterial periférica, la pitavastatina fue el fármaco de elección para los MAP (72,9%),mientrasquelosMAEoptaronmásfrecuentemente por la atorvastatina (73,3%). Enel paciente diabético de másde15a˜nosdeevolución, el49,1%delosmédicos tra-taríanalpacientecon unaestatinaconindependenciadel perﬁllipídico.Anteunpacientequenoalcanzaelobjetivo deconcentración decLDLdeseado, el 62,0% delos médi-cosoptabanporincrementarladosisdelfármacoantesde cambiardeprincipioactivo.Anteestesupuesto,losMAPse

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Tabla2 Actituddelmédicoanteelriesgocardiovascular.Losresultadosseexpresanenformadeporcentajedemédicoscon respuestaaﬁrmativa

Total MAP MAE p

SuelenconsiderarsiempreelRCVparaefectuareltratamiento 84,3 83,4 86,4 0,42

QuéescalasueleutilizarparacalcularelRCV

SCORE 63,9 64,7 61,8 0,02

Framingham 10,3 10,8 8,9

REGICOR 8,8 8,9 8,6

AltratarunpacientesiempretengopresentesihayEVa _97,5 _97,0 _98,8 _0,02 Enunpacientediabético

SiemprecalculoelRCV 34,4 39,0 23,5 <0,0001

SololocalculosipresentaotrosfactoresRCV 5,4 6,2 3,6

Nolocalculoporqueconsideroqueesdealtoriesgo 58,3 53,5 69,7 EnunpacienteconEAP

SiemprecalculoelRCV 30,1 34,3 20,1 <0,0001

SololocalculosipresentaotrosfactoresRCV 8,7 9,7 6,4

Nolocalculoporqueconsideroqueesdealtoriesgo 58,5 53,9 69,4

EnunpacienteconCIsuelotenerpresenteelRLR 67,5 67,8 66,9 0,71

UnpacienteconSMconsideroquetieneunRCV

Moderado 4,5 4,8 3,8 0,35

Alto 56,3 57,2 54,1

Muyalto 39,1 37,9 41,9

Suelotenerpresenteelﬁltradoglomerularb _79,1 _76,6 _85,0 _<_0,0001

CI:cardiopatíaisquémica;EAP:enfermedadarterialperiférica;MAE:médicosdeatenciónespecializada;MAP:médicosdeatención primaria;RCV:riesgocardiovascular;RLR:riesgolipídicoresidual;SM:síndromemetabólico.

a _EV:_enfermedad_vascular_tipo_by-pass_o_stent_coronario,_by-pass_o_amputación_extremidad_inferior,_o_ictus_isquémico.

b _Estimado_por_fórmula._Algunas_respuestas_minoritarias_no_se_muestran_en_la_tabla,_pero_pueden_verse_en_su_totalidad_en_el_anexo.

mostraronmásproclivesacambiardeprincipioactivoque losMAE(45,9%vs35,7%,p<0,0001),asícomoaincrementar lasmedidashigiénico-dietéticas(33,7%vs27,2%,p=0,004); encambio,semostraronmenospartidariosdeprescribirun tratamientocombinado(50,2%vs58,1%,p=0,001).Anteun pacientecon cardiopatíaisquémica,el67,5%delos médi-cos tenían presente el riesgo lipídico residual, y en caso denoconseguirelobjetivodeconcentración decLDLcon unaestatinaenmonoterapia,lamayoríaoptabanporañadir ezetemiba(54,6%),cambiardeestatina(46,6%)oaumentar ladosis deestatina(49,1%),aunque,enesteúltimocaso, en una menor proporción los MAP que los MAE (47,9% vs 53,9%,p=0,0153). Seobservaron diferenciassignificativas en cuanto a los criterios para instaurar una combinación defármacos hipolipemiantes:losMAE mostraronuna ten-denciaa considerarúnicamentela concentración decLDL (50,3%deMAPy66,3%deMAE;p<0,0001),mientrasquelos MAPtendíana considerarsimultáneamente las concentra-cionesdecLDLytriglicéridos(55,8%deMAPy38,6%deMAE; p<0,0001).Lacombinacióndehipolipemiantesdeelección paralamayoría deencuestados eraunaestatinacon eze-temiba(86,4%deMAPy79,8%deMAE;p=0,0005).Anteun déficitdecHDL,el89,8%delosmédicosconsideraban nece-sariotomaralgunamedidaterapéutica;deestos,lamedida de elección fue una modificación del estilo de vida, con unamayortendenciaenMAPqueenMAE(66,2%vs77,2%, p<0,0001).El55,0%delosmédicostratabanla hipertrigli-ceridemiaentodoslospacientes cuandolaconcentración

detriglicéridoserasuperiora500mg/dlyel43,5%la trata-banenpacientesconunRCVelevadoyunaconcentración superiora200mg/dl.

Discusión

Elpresenteestudiomuestraquelosmédicos,tantolosMAP comolos MAE,tienenunelevado conocimiento del trata-mientode las dislipemias,si bien seobservan diferencias entreambos perfiles. Así el MAP frenteal MAEtiene una mayoredad,supuestodetrabajoestáconmásfrecuencia sujetoauncontratoindefinido,tieneunalimitaciónmayor enelcupodeprescripcióndefármacosysesientemás con-dicionadoporladireccióndelcentroparaprescribirlos.El 90,3%delosmédicosencuestadosnoestabandeacuerdoen queloslaboratoriosclínicosnodeterminenelcLDLcuandola concentracióndeCTestápordebajodeciertovalor prede-terminado.Ellopuedeserconsecuencia,almenosenparte, dequeunporcentajesignificativodefacultativos----queen algunosestudios essuperioral 30%----mantienen uncierto gradodeescepticismosobreelpapeldelcHDLylos triglicé-ridosenel RCVglobal7_._De_hecho,_en_el _presente_estudio

solo el 60,4% de los médicos tenían en consideración las concentracionesdecLDL,cHDLytriglicéridosparavalorar aunpacientedislipémico. Enelmismosentido, es desta-cableque ante un paciente de alto riesgo la mayoría de losfacultativos,tantodelaatenciónprimaria8_como_de_la

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X.

P

intó

et

al.

Tabla3 ObjetivoenlasconcentracionesdecLDLenpacientesdislipémicos.Losresultadossemuestranenporcentajedemédicos

<190mg/dl <160mg/dl <130mg/dl <100mg/dl <70mg/dl p Total MAP MAE Total MAP MAE Total MAP MAE Total MAP MAE Total MAP MAE

EnunpacientesinotrosFRCV 6,2 7,3 3,7 29,0 28,1 31,1 51,9 51,1 53,8 11,5 12,4 9,5 1,4 1,2 1,9 0,005 Ademáshipertenso 0,2 0,3 0,0 5,8 6,3 4,6 37,3 35,9 40,7 48,9 49,2 48,4 7,7 8,3 6,3 0,08 Fumadoractivo 0,2 0,2 0,0 3,5 4,4 1,4 30,0 30,3 29,3 54,8 53,0 59,1 11,5 12,0 10,2 0,001 Presentadoictus 0,1 0,1 0,0 0,6 0,8 0,0 2,3 3,1 0,5 25,8 27,5 22,0 71,2 68,6 77,5 <0,0001 Mayor70ayAVC 0,1 0,1 0,0 0,9 1,2 0,0 4,4 5,4 2,0 34,7 36,2 31,1 60,0 57,1 66,9 <0,0001 Diabetes np 1,2 1,5 0,3 5,9 7,0 3,4 53,3 53,0 54,2 39,6 38,5 42,1 0,002 ConEAP np 1,0 1,4 0,2 4,6 5,5 2,6 41,0 43,7 34,7 53,3 49,4 62,6 <0,0001 PacientediabéticoconIAM,AVC 0,1 0,1 0,0 0,5 0,7 0,0 1,0 2,1 0,3 10,1 12,2 5,1 87,7 84,9 94,5 <0,0001 Cardiopatíaisquémica np 0,6 0,9 0,0 1,5 1,7 0,9 13,9 16,8 7,0 84,0 80,6 92,1 <0,0001 ERCconFG<60 0,4 0,4 0,2 1,7 1,9 1,4 12,3 13,0 10,7 47,6 46,1 51,2 38,0 38,7 36,6 0,25

AVC:accidentevascularcerebral;EAP:enfermedadarterialperiférica;ERC:enfermedadrenalcrónica;FG:ﬁltradoglomerular;FRCV:factoresderiesgocardiovascular;IAM:infartoagudo

demiocardio;MAE:médicodeatenciónespecializada;MAP:médicodeatenciónprimaria;np:nopreguntado.

Tabla4 Tipodeestatinaescogidaporlosmédicos.Losresultadossemuestranenporcentaje

Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pitavastatina T MAP MAE T MAP MAE T MAP MAE T MAP MAE T MAP MAE T MAP MAE T MAS MAE Fármacodeinicio 0,3 0,4 0,0 4,9 5,6 3,2* _0,6 _0,5 _0,8 _46,9 _53,2 _32,0*** _66,1 _62,0 _75,8*** _34,1 _28,7 _47,0*** _45,8 _43,7 _50,8**

EAP 0,4 0,4 0,2 3,5 3,6 3,4 0,7 0,9 0,2 17,8 19,3 14,4* _65,2 _61,7 _73,3*** _55,4 _51,9 _63,4*** _71,1 _72,9 _66,9*

Diabetes 0,2 0,3 0,0 3,5 4,2 1,8* _0,8 _0,9 _0,7 _5,6 _6,3 _3,9* _36,9 _36,9 _36,9 _47,4 _45,4 _52,3** _87,7 _88,2 _86,6

ERC 0,4 0,5 0,2 5,5 5,1 6,4 5,0 4,4 6,5* _4,3 _4,1 _4,5 _27,1 _25,6 _30,7* _21,6 _22,1 _20,3 _88,9 _89,6 _87,2

Síndromemetabólico 0,2 0,2 0,0 3,7 4,2 2,3* _1,1 _1,0 _1,3 _15,1 _15,2 _14,8 _60,8 _58,4 _66,3** _59,3 _58,9 _60,1 _80,2 _81,4 _77,3*

EAP:enfermedadarterialperiférica;ERC:enfermedadrenalcrónica;MAE:médicodeasistenciaespecializada;MAP:médicodeasistenciaprimaria;T:%delamuestraevaluada(total médicos,MAPoMAE).

* _p_<_0,05. **_p_<_0,005.

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especializada,noasocianfármacosparacontrolarelexceso de triglicéridos, cuando este persiste a pesar del trata-mientoconestatinas9_._Es,_por_tanto,_necesaria _una_mayor

atenciónalperﬁllipídicoglobalporpartedelosfacultativos paravencerelmencionadoproblemadegestióndelos análi-sisdelaboratorio,yaqueaunquelaspolíticasdesarrolladas anivelmacrosocialporlospoderespúblicosenmateriade prevencióntienenunpapelfundamental10_,_cuando_se_trata

deestrategiasterapéuticas,estasdeberíanser consensua-dasconlosmédicosasistenciales.

LamayoríadelosmédicosteníanencuentaelRCVglobal delpacienteparaenfocareltratamiento,utilizando mayo-ritariamentelatabladelproyectoSCORE,comoproponela guíadeprácticaclínicadelaSociedadEuropeade Cardiolo-gíaparalaprevencióndeenfermedadescardiovasculares11_.

Tantoenelpacientediabéticocomoenelafectode enfer-medadarterialperiférica,cercadel60%delosmédicosno calculabanelRCVporconsiderarlosdealtoriesgo, especial-mentelosMAEfrentealosMAP(70y54%,respectivamente). Prácticamente lamitaddelosmédicosconsiderabanla concentracióndecLDL<130mg/dlcomoobjetivo terapéu-ticoenpacientessinfactores deRCV,aunquealgomásde unacuartaparteloestablecíanen160mg/dl.Alrededorde lamitaddelosmédicosestablecíanunaconcentracióncLDL objetivo<100mg/dlenpacientescondiabetesoalgún fac-tordeRCV,ylamayoríaoptabanpor<70mg/dlenpacientes queyahabíanpresentadoEV(enmayorproporciónlosMAE). Anteunpacientenocontrolado,losMAEteníanmayor ten-denciaque losMAPa aumentarla dosis deestatina(54 y 48%,respectivamente).Estasdiferenciaspodríanexplicarel hechoobservadodequeelcontroldeladislipemiaesalgo mejorenelámbitodelaasistenciaespecializadaqueenla asistenciaprimaria12_._Así,_en_el_estudio_Edicondis_Ulisea,_dos

decadatrespacientesisquémicosatendidosenunidadesde lípidosespecializadasalcanzaronelobjetivodecontroldel cLDL13_._En_el_mismo_sentido,_y_en_otros_estudios_realizados

ennuestropaís,apenasel 45%delospacientesatendidos porMAP14 _estaban_dentro_de_los_objetivos _{terapéuticos,}_y

el50%delosatendidosporMAE15_._Si_bien_el_conocimiento

de los médicos es adecuado, contrasta con el control de la dislipemia en pacientesadultos atendidosen consultas ambulatorias enEspa˜na, queseencuentra pordebajodel 50%6,12,16_._No_obstante,_hay_que_tener_presente_que_la

con-secucióndelosobjetivosterapéuticosdependedemuchos factores, como la adherencia, la respuesta individual de cadapaciente ylainercia terapéutica17_._Con_referencia _a

esteúltimoproblema,enunestudiorealizadoenpacientes diabéticosatendidosenatenciónprimaria,másdel80%de losfacultativosnomodiﬁcaroneltratamiento hipocoleste-rolemianteenlospacientesquepresentabanvaloresdecLDL porencimadelosobjetivos18_._Sin_embargo,_en_los_últimos

a˜nosseestáprestandounaatencióncrecientealainercia terapéuticayrecientementesehanemitido recomendacio-nesparaevitarla19_.

Enelpresenteestudio,nuevedecadadiezmédicos con-siderabanecesariotomaralgunamedidaanteundéﬁcitde cHDL, lo cuales consistentecon laevidenterelaciónque este tiene con el riesgo vascular20_. _Así _mismo, _cerca _de

lamitad delosmédicos considerabannecesariotratar las concentracionesdetriglicéridossuperioresa200mg/dl,en particularenlospacientesdealtoRCV.Estapraxises cohe-renteconlasevidenciassobreelefectoaterogénico dela

hipertrigliceridemia,causadotantodeformadirectacomo a través de los trastornos asociados a esta (resistencia a lainsulina, diátesistrombóticae inﬂamatoriay alteracio-nesenlaslipoproteínas)21_._Es_por_ello_destacable_que_hasta

el 68% de los médicos tengan presente el riesgo lipídico residual, de acuerdo con lo que se indica en documen-tosrecientes13,17_._La_estrategia_de_utilizar_una_combinación

deestatinay ﬁbratoen pacientescon excesode coleste-rolno-HDL nocontroladocon laestatinaenmonoterapia, demostradabeneﬁciosaenla prevencióncardiovascular22_,

era considerada por el 38% de los médicos, un porcen-tajesuperioralobservadoenestudiosprevios9_._En_general,

losencuestadosseleccionabanlasdistintasestatinas aten-diendoal gradodeRCVya laexistenciadedeterminadas comorbilidades.Unaltoporcentajelimitabanelusodelas estatinasdetercerageneración,comolapitavastatina,alos pacientesdiabéticos,con enfermedadrenalcrónicao sín-dromemetabólico.Enlosúltimosa˜nossehaobservadouna crecientetendenciaautilizarestatinasdistintasdela sim-vastatinaenlospacientesdealtoRCVoconcomorbilidades, yenelcolectivodepacientesdecardiopatíaisquémicaseha observadoyaunamayorutilizacióndelaatorvastatinaque delasimvastatina23_._Por_último,_en_caso_de_no_alcanzar_el

objetivodecLDLdeseado,lamayoríadelosmédicosoptan porincrementarladosisdelfármaco,mientrasquelamitad optanporelusodecombinacióndeestatinasconinhibidores delaabsorcióndecolesterol,comolaezetimiba,unfármaco cuyousoseestáincrementandodesdelapublicacióndelos datosdelestudioImprove-It24_,_en_el_cual_se_demostró_que

laasociacióndesimvastatinayezetimibadisminuíaelRCV frentealasimvastatinaenmonoterapiaenunensayoclínico realizadoagranescalaenpacientescoronarios.

A pesar de que la muestra del estudio fue suficiente-mentegrande comoparareflejar lastendencias realesen laprácticaclínicahabitual,losresultadosdebenanalizarse enelcontexto delas limitacionesintrínsecasdela obten-cióndeinformaciónmedianteunaencuesta.Enestesentido existeun riesgo desesgo debido a que la percepcióndel médicosobrelatendenciageneraldesuconsultapuedeno ajustarsetotalmente alarealidad.Lafiabilidaddela per-cepcióncobraespecialimportanciacuandoelparticipante respondeel cuestionarioenuna solasesión(y,por tanto, espocoprobable que realice algún tipode consulta ante unaduda).Sinembargo, consideramos que estaformade administrarelcuestionarioesmáságilymássusceptiblede incrementartantolaconsistenciainternadelasrespuestas comoelnúmerodecuestionarioscompletados.Finalmente, lafiabilidaddelosdatosobtenidosnofuecontrastadacon variablesobjetivables(como,porejemplo,datosdela his-toriaclínica). Espor este motivo queel presente trabajo nosepresentacomounaevaluacióndelaadherenciadelos MAPyMAE alas guías depráctica clínica, sino comouna descripcióndesuactitudclínicaenelmanejodelRCV.

Enresumen,apesardelaslimitacionesexpuestas, nues-trosresultadosmuestran quetanto losMAEcomolosMAP tienenunconocimientoadecuadodelavaloracióny trata-miento delos pacientescon dislipemia. Así, másdel 80% delosmédicosencuestadosconsiderabanelRCVglobaldel pacienteparaorientareltratamiento,ylamitad estable-cieronelobjetivo deconcentración decLDLenpacientes sinotrosfactoresdeRCVen<130mg/dl.Lamayoríadelos médicosconsiderabanelobjetivodecLDL<70mg/dlenlos

(8)

pacientesconEVyaplicabancriteriosbasadosenelRCVoen laexistenciadeEVestablecidaalahoradeseleccionarlas estatinasencuantoasupotenciayasupotencialde interac-ciones.Porúltimo,cabedestacarqueaúnexisteunanotable disparidadalahoradedeﬁnirlosobjetivosterapéuticosdel cLDLyquesonnecesariosmásesfuerzosporconsensuarlos objetivosdeltratamientodelahipercolesterolemia.

Lo

conocido

sobre

el

tema

• El adecuado control de la hipercolesterolemia ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovas-cular, especialmente enpacientes con factores de riesgocardiovascular.

• Ademásdelascaracterísticasdelpropiopaciente,el inadecuadoabordajedelahipercolesterolemia, en elqueparticipantantomédicosdeatención prima-riacomomédicosdeatenciónespecializada,puede diﬁcultarelcontroldelaenfermedad.

• Porsucontinuaevolución,loshábitosdetratamiento de los pacientes con dislipemia por parte de los médicosenlaprácticaclínicahabitualrequierenuna actualizaciónfrecuente.

Qué

aporta

este

estudio

• La mayoría de los médicos utilizan el objetivo de concentracióndecLDL<130mg/dlparalos pacien-tes sin otros factores de riesgo cardiovascular y <70mg/dlparapacientesconenfermedadvascular establecida,especialmentelosmédicosdeatención especializada.

• Lasestatinaspreferidasparatratarlospacientescon hipercolesterolemiasinotrosfactoresderiesgo car-diovascularsonlaatorvastatinaylasimvastatina,y enlospacientesconfactoresderiesgo cardiovascu-laroenfermedadvascularestablecida,estatinasde mayorpotenciaoconmenorpotencialde interaccio-nes.

• Tanto los médicos de atención primaria como los médicosdeatenciónespecializadatienenun conoci-mientoadecuadodelavaloraciónytratamientode lospacientescondislipemia,sibienexisteaúnuna notable disparidad a la hora de deﬁnir los objeti-vosdeltratamientodelahipercolesterolemiayson, portanto,necesariosmásesfuerzosparaaumentar elgradodeconsenso.

Financiación

EsteestudiohasidoﬁnanciadoporLaboratoriosDr.Esteve.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

Atodoslosmédicosparticipantesenelestudio(2.028),sin cuyacolaboraciónhubierasidoimposiblesurealización.

Anexo.

Material

adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/ j.aprim.2017.02.004.

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