SCUOLA di SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE, TERAPIA INTENSIVA E DEL DOLORE
Tesi di Laurea:
BLOCCO CENTRALE NEL TRAUMA TORACICO MAGGIORE: ANALISI DEI BENEFICI
Relatore Candidato Prof. Forfori Francesco Dr.ssa Tecla Mingrone
INDICE
Premessa pag 2 Introduzione pag 4
● Anatomia del torace ● Trauma toracico definizione ● Epidemiologia del trauma toracico ● Valutazione del paziente con trauma toracico
- AIS - ISS - TTSS
● Fisiologia del danno ● Controllo del dolore
- Farmaci endovenosi - Blocchi di parete - Blocchi centrali
Scopo pag 17 Materiali e Metodi pag 18 Risultati pag 21 Discussione e Conclusioni pag 30
PREMESSA
Il trauma toracico è un danno a carico del torace ovvero agli organi e tessuti che lo compongono, può essere causato da un trauma penetrante o contusivo ed è una causa importante di morbilità oltre che di mortalità.
Negli Stati Uniti una morte su quattro pazienti traumatizzati può essere attribuita ad un'eziologia toracica (8), in Europa l’incidenza è pressoché sovrapponibile in quanto determina il 25% di mortalità nei pazienti traumatizzati e nel 50% dei casi ne è una fondamentale concausa (11, 9).
Il trauma toracico si può verificare in molteplici situazioni, attualmente la causa più frequente è l’incidente stradale.
Alcune lesioni associate al trauma toracico sono immediatamente pericolose per la vita e come tali vengono trattate appena riconosciute nell’ambito di una valutazione primaria del paziente, altre possono causare problematiche ad esordio successivo e pertanto sono meritevoli di gestione appropriata.
La morbilità e la mortalità del trauma toracico sono causate da lesioni cardiocircolatorie e respiratorie. Le lesioni respiratorie possono essere date o da danno diretto sulle vie aeree e su parenchima polmonare (come nel caso di contusioni) o da danno della meccanica respiratoria (come nel caso di fratture costali con dolore associato). Inevitabilmente si determina un'alterazione del V/Q, una riduzione della compliance, ipossia o polmonite tale da rendere necessario in alcuni casi l’intubazione (3, 8).
Le fratture costali, elemento con peso prognostico noto tanto da essere conteggiato
all’interno del TTSS (5), determinano impatto sulla mortalità e sulla morbilità del paziente traumatico in maniera proporzionale al numero di costole fratturate (4, 22), verosimilmente a causa del dolore che ne consegue e che altera la dinamica respiratoria (8), oltre per la contusione la cui presentazione è proporzionale al numero di fratture costali (3).
Il dolore associato alla lesione fisica è elemento noto per contribuire alla mortalità associata al trauma toracico ed è stato visto come la sua corretta gestione determina un recupero più
meccanica ventilatoria in termini di Volume tidalico (Vt) e di forza inspiratoria massimale (MIF) (8).
Visti questi presupposti, ci si è chiesto se l’esecuzione di un analgesia loco-regionale nei pazienti con trauma toracico e fratture costali multiple potesse determinare un
miglioramento delle condizioni cliniche del paziente (in termini di controllo del dolore misurato come VAS) tali da ripercuotersi in una riduzione della morbilità (intesa come complicanze polmonari, tasso di intubazione, giornate di ventilazione meccanica, giornate di degenza).
INTRODUZIONE
Anatomia del torace
Limiti: Il torace è la regione del corpo compresa tra il collo e l'addome. Superiormente è delimitato da una linea "linea cervico-toracica", che origina dall' incisura giugulare dello sterno, prosegue lungo il margine superiore delle clavicole fino all'acromion della scapola e prosegue fino al processo spinoso della 7ª vertebra cervicale. Inferiormente il limite è delineato dalla "linea toraco-addominale" che origina dal processo xifoideo dello sterno, prosegue lungo il margine inferiore della dodicesima costa fino al processo spinoso della 12ª vertebra toracica.
Il torace si distingue in: - Parete toracica - Cavità toracica
La parete toracica è la zona esterna ed è costituita da:
● Cute e sottocute
● Muscolatura estrinseca:
- m. toraco-appendicolari: grande e piccolo pettorale; grande dentato (I), succlavio - m. parete addominale
- m. spino-costali: dentato superiore (I), Dentato inferiore (E)
- m. spinoappendicolari: trapezio; gran dorsale, grande romboide, Piccolo romboide, elevatore della scapola
● Muscolatura intrinseca: - m. elevatori delle coste (I) - m. sotto costali (E)
- m.trasverso del torace (E)
● Gabbia toracica: è l’impalcatura ossea del torace, formata da dodici paia di coste articolate posteriormente con le dodici vertebre dorsali e dallo sterno, al quale le coste si uniscono anteriormente mediante cartilagine. Le prime sette coste dall'alto si uniscono direttamente allo sterno, l'ottava, la nona e la decima si articolano allo sterno tramite cartilagine, mentre le ultime due paia non prendono rapporti con lo sterno e per tale motivo sono dette fluttuanti. La gabbia toracica accoglie sia la cavità toracica sia parte della cavità addominale; tra queste si interpone a divisione il diaframma.
La parete toracica ricopre 3 funzioni:
● protezione nei confronti degli organi in essa contenuti ● sostegno corporeo
● supporto alla respirazione: alcuni muscoli tra gli intrinseci e gli estrinseci adiuvano la respirazione mediante la loro contrazione determinando la variazione dei diametri antero-posteriore e latero-laterale del torace.
L’innervazione della parete toracica è effettuata dai nervi intercostali: 12 paia di nervi originatesi dalla divisione nei rami anteriori dei nervi toracici; sono nervi misti che innervano la cute e muscolatura di torace e addome. Il primo nervo toracico partecipa alla costituzione del plesso brachiale, gli altri decorrono in maniera autonoma negli spazi intercostali al di sotto delle coste corrispondenti, compresi fra i muscoli intercostali interni e i muscoli intercostali intimi, assieme ai vasi. I primi 6 nervi raggiungono lo sterno e perforano la parete toracica per distribuirsi alla cute anterolaterale del torace con il nome di rami cutanei anteriori. Gli ultimi 6 nervi continuano oltre gli spazi intercostali e decorrono obliquamente verso il basso nella parete anteriore dell'addome, fra i muscoli obliquo
interno e trasverso dell'addome, fino a raggiungere il retto dell'addome; qui terminano come rami cutanei anteriori e si distribuiscono alla parete anteriore dell'addome. Durante il loro decorso emettono rami collaterali:
● Nervi cutanei laterali: innervano la cute laterale di torace e addome.
● Rami muscolari: destinati ai muscoli sottocostali, intercostali, dentati posteriori superiore e inferiore, trasverso del torace e a partire dal 6° nervo anche ai muscoli
retto dell'addome, obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell'addome e piramidale.
La cavità toracica è compresa e delimitata dalla parete toracica, ha funzione di
contenimento; in essa sono contenute strutture appartenenti a diversi apparati e sistemi:
● Apparato circolatorio: cuore e grandi vasi (aorta, arteria polmonare e i suoi rami, vena cava superiore e inferiore, vene polmonari) vena azygos e vena emiazygos ● Sistema linfatico: dotto toracico, timo
● Apparato respiratorio: trachea, bronchi e polmoni ● Apparato digerente: esofago
● Sistema nervoso: nervo vago, catena del simpatico
Definizione di Trauma toracico
Il trauma toracico è un danno a carico del torace, ovvero degli organi e tessuti che lo compongono, causato dall'azione diretta di una forza capace di alterare la normalità della struttura anatomica; la lesione traumatica a carico degli organi e dei tessuti è direttamente collegabile e proporzionale all'entità della forza e all'energia cinetica che è stata impressa.
I traumi toracici vengono classificati in aperti o chiusi:
Trauma toracico aperto si verifica nel caso in cui si instauri una comunicazione tra l’esterno e il cavo pleurico, ovvero quando vi è perdita della continuità di parete toracica a seguito di lesioni provocate da corpi fendenti e contundenti o ferite a setone
I traumi toracici aperti riconoscono 4 gradi di penetrazione toracica.
I° grado, non è compromessa la pleura
IV° grado, la pleura è penetrata, il polmone, il mediastino e l'altro emitorace o l'addome sono interessati fino alla regione cervicale
Questa tipologia di trauma toracico richiede un intervento di chirurgia toracica nel 15-30% dei casi.
Si definiscono traumi toracici chiusi quando il contenuto della cavità non ha preso contatto con l’ambiente esterno o con alcun oggetto esterno. La lesione che si verifica può
interessare qualsiasi struttura della parete toracica o gli organi in essa contenuti. Rappresenta la maggioranza dei casi.
Nei traumi chiusi della parete toracica la lesione si verifica attraverso tre meccanismi:
1. La decelerazione rapida è quella che si verifica negli incidenti stradali o nelle cadute dall’alto
2. L’impatto diretto causa fratture localizzate a carico di costole, sterno o scapola con associate lesioni del parenchima polmonare, contusione cardiaca o pneumotorace. 3. La compressione del torace da parte di un oggetto molto pesante, che impedisce i
movimenti respiratori e causa un marcato aumento della pressione nelle vene del torace superiore, può determinare asfissia traumatica. Le forze compressive a direzione antero-posteriore determinano una pressione indiretta sulle costole causando delle fratture laterali e a legno verde.L’applicazione di forze compressive laterali è causa comune di dislocazione dell’articolazione sternoclavicolare e di fratture clavicolari.
Nei traumi chiusi più rilevanti si associano elementi di decelerazione, di impatto diretto e di compressione, che spesso determinano fratture multiple in costole adiacenti. In tali casi frequentemente nella parete toracica si isola un segmento libero, fluttuante, il
lembotoracico o volet che, muovendosi in maniera paradossa, determina ventilazione inefficace.
Il trauma toracico chiuso richiede il trattamento chirurgico nel 10% dei casi; la maggior parte dei casi può quindi essere trattata in maniera conservativa applicando appropriati e fondamentali principi di management.
Epidemiologia
In Europa il trauma uccide circa 800.000 persone l’anno ( 8,3% di tutte le morti in Europa). Le lesioni traumatiche sono la principale causa di morte nelle persone al di sotto dei 45 anni di età, specialmente nel range dai 15 ai 44 anni. Per ogni decesso si stima che vi siano tre persone che subiscono esiti invalidanti permanenti (10).
I traumi del torace rappresentano la principale causa di decesso nei pazienti traumatizzati (25% delle morti per trauma il decesso è causato da un trauma toracico) ed una
fondamentale concausa nel 50%. Il 33% dei pazienti politraumatizzati riporta un trauma toracico. In Italia si stimano approssimativamente 4.000 morti ogni anno e i decessi, registrati quasi sempre nelle prime ore dal trauma o durante il trasporto in ospedale, sono direttamente correlati (11). Nell’eziologia prevalgono gli incidenti stradali (80%circa), nel restante 20% riconosciamo gli incidenti sul luogo di lavoro, gli incidenti domestici e le percosse.
La mortalità e la morbilità del trauma toracico chiuso sono molto elevate e conseguenza non solo delle lesioni primitive, ma anche delle complicanze a esso legate, come per esempio le polmoniti nosocomiali che ricorrono fino al 30% dei casi (15). Una revisione di casistica clinica ha evidenziato che la mortalità per trauma toracico ammontava al 6% e che nel 54% dei casi il decesso era attribuibile a complicanze polmonari (17).
Le fratture costali costituiscono il danno di più frequente riscontro nei pazienti con trauma toracico e sono presenti nel 10% dei pazienti traumatizzati (17) con una mortalità compresa tra il 3 e il 13% e una comorbilità polmonare compresa tra il 16 e il 60%, per lo più
conseguente alle lesioni associate (18)
L’ insorgenza di insufficienza respiratoria tuttavia sembra essere secondaria soprattutto alle lesioni associate, prime fra tutte le contusioni polmonari la cui mortalità correlata è pari al 10-20% (7)
Stadiazione del danno
La rapida valutazione del paziente traumatizzato, prima ancora dell’arrivo in sala rossa del PS, è elemento importantissimo per avviare la gestione più corretta, non solo in ambulanza, ma anche in PS. Comunicare efficacemente la gravità della situazione che si sta gestendo consente ai colleghi che attendono il paziente in PS di conoscere e quindi prepararsi a gestire il trauma in arrivo. Negli anni sono stati creati vari score che consentono di stadiare l’entità del danno e di comunicare tra team a distanza. I primi creati sono stati generali, volti alla valutazione dell’essere umano in toto. Solo successivamente si è avvertito il bisogno di una stadiazione più precisa e quindi uno score che fosse mirato alla sola sfera toracica.
Abbreviated Injury Scale (AIS)
E’ un sistema di punteggio globale di gravità basato su aspetti anatomici che classifica ogni lesione presente in una determinata regione del corpo a seconda della sua gravità relativa su una scala ordinale di sei punti:
1. Minore 2. Moderato 3. Severo 4. Grave 5. Critico
6. Massimo (attualmente non curabile).
Ci sono nove capitoli della scale AIS corrispondenti a nove regioni del corpo:
1. Testa 2. Faccia 3. Collo 4. Torace 5. Addome 6. Spina dorsale
7. Arti superiori 8. Arti inferiori
9. Altre regioni ed area esterna
Questo score è capace di predire la mortalità associata ed è stato molto utilizzato.
L'Injury Severity Score (ISS) è un punteggio medico utilizzato per valutare la gravità del trauma. Il punteggio è correlato con la mortalità, la morbilità e la durata
dell'ospedalizzazione dopo il trauma (13). Viene utilizzato per identificare un trauma maggiore, per rilevare e valutare i pazienti, quindi aiuta a guidare la cura del paziente e nel prendere decisioni terapeutiche. Il punteggio correla in modo più soddisfacente, rispetto ad altri indici di trauma, con la gravità clinica di un soggetto politraumatizzato, cioè con lesioni associate a carico di due o più distretti corporei. L'ideatrice, la professoressa Susan Baker dell'Università Johns Hopkins di Baltimora, comprese che la gravità di un quadro clinico di un soggetto politraumatizzato non può essere considerata la semplice somma delle gravità delle singole lesioni da cui è affetto. Le varie lesioni e condizioni patologiche infatti interagiscono tra loro, peggiorando la prognosi del paziente molto più di quanto ci si possa aspettare valutando l'impatto delle singole lesioni. In altre parole la presenza
contemporanea di più lesioni, ciascuna delle quali di per sé non letale, può in verità associarsi ad un'elevata probabilità di morte.
L'ISS si basa sull'Abbreviated Injury Scale (AIS). Per calcolare l'ISS di una persona ferita, il corpo è diviso in sei regioni. Queste regioni corporee sono:
● Testa o collo - compreso il rachide cervicale
● Faccia - compreso lo scheletro del volto, naso, bocca, occhi e orecchie ● Torace - compresa la colonna vertebrale toracica e diaframma
● Addome e regione pelvica - compresi gli organi addominali e la colonna vertebrale lombare
● Le estremità o cingolo pelvico - compreso lo scheletro pelvico ● Area esterna
Per calcolare il punteggio ISS, è necessario prendere il più alto codice di gravità AIS in ciascuna delle tre regioni corporee più gravemente ferite, elevare al quadrato ogni codice AIS e sommare i tre numeri elevati al quadrato. (ISS = A2 + B2 + C2 dove A, B, C sono i punteggi AIS delle tre regioni corporee più lesionate). I punteggi ISS variano da 1 a 75. Se uno dei tre punteggi è un 6, il punteggio totale viene automaticamente impostato a 75. Dal momento che un punteggio di 6 ("non in grado di sopravvivere") indica la futilità di
ulteriori cure mediche, questo può significare l'opportunità della cessazione di ulteriori cure già in fase di triage, per un paziente con un punteggio di 6 in qualsiasi categoria.
Un trauma maggiore, ovvero la presenza di almeno una lesione a rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza, viene definito come un trauma con ISS superiore a 15.
TTSS
Il Thorax Trauma Severity Score ovvero TTSS è il primo score specifico per l’ambito toracico. Proposto nel 2000 da Pape (3), risulta non solo specifico, ma anche completo, combinando al suo interno indicatori generici del paziente (età), i parametri di rianimazione (P/F) e la valutazione radiologica del torace (numero di fratture costali, presenza e numero di contusioni, coinvolgimento pleurico con presenza di versamento pleurico o pnx). Lo score viene calcolato trovando per ogni voce il punteggio specifico a seconda della gravità presente; il punteggio totale viene calcolato sommando i punteggi di ogni voce. Il valore ottenuto può andare da un minimo di 0 ad un massimo di 25.
Il TTSS è attualmente il miglior indice prognostico per valutare i pazienti con trauma toracico rispetto agli altri indici (5). Correla non solo con la mortalità per complicanze toraciche (mostrando valori maggiori nei pazienti con mortalità per complicanze toraciche rispetto ad altre cause di mortalità post-trauma), ma anche col rischio di sviluppo di complicanze toraciche, tra cui l’ ARDS (5, 12), non solo nei pazienti con trauma complesso, ma anche in presenza di fratture costali isolate (23), nonchè consente di stratificare i pazienti potendo prevedere quelli che avranno necessità di una ventilazione prolungata (25). Molteplici studi hanno contribuito a validare lo score negli anni ed hanno consentito di identificare un cut-off di TTSS ≥ 7 come indicatore di incrementata morbilità e un valore ≥ 20 come indicatore di prognosi sfavorevole nonché fatale (24).
Grado PaO2/FiO2 Fratture Costali Presenza di Contusione Coinvolgimento
Pleurico Età Punti
0 >400 0 None Nessuno <30 0 I 300–400 1–3 1 lobe, unilateral PNX 30–41 1 II 200–300 3–6 1 lobe, bilateral or 2 lobes unilateral HT/HPT unilateral 42–54 2 II 150–200 >3 bilateral <2 lobes bilateral HT/HPT bilateral 55–70 3
IV <150 Flail chest ≥2 lobes bilateral
TPT >70 5
Tabella 1: TTSS - tabella score Abbreviazioni: PNX: pneumotorace; HT: emotorace; HPT: emo-pneumotorace; TPT: pneumotorace iperteso.
Fisiologia del danno traumatico
Le alterazioni della funzione respiratoria possono essere date da un danno diretto sulle vie aeree e sul parenchima polmonare, come nel caso di contusioni, in cui a causa del danno subito dai capillari, sangue e altri fluidi si accumulano nel polmone determinando ostacolo agli scambi di gas e causando ipossia. Altrimenti un altro meccanismo è il danno che si verifica alla meccanica respiratoria in seguito a fratture costali, in cui il dolore associato
profondità della tosse con ristagno delle secrezioni, facilitazione all’insorgenza di polmonite tale da rendere necessario in alcuni casi l’intubazione (3, 8).
Controllo del dolore
Il controllo ottimale del dolore può migliorare l’outcome del paziente (1, 2, 6). Tipicamente si impiega un approccio multimodale utilizzando una combinazione di tecniche diverse e farmaci con differente meccanismo d'azione: oppioidi, tecniche di anestesia regionale e farmaci non oppioidi. L’approccio multimodale ha il vantaggio di far ridurre la dose di oppioidi e gli effetti collaterali relativi.
Panoramica sulle tecniche disponibili:
Farmaci intravenosi
Oppioidi: da somministrare via PCA quando possibile. Rimangono la prima linea di trattamento per la gestione del dolore nel paziente con trauma toracico durante
l’intubazione e la ventilazione meccanica. I vantaggi includono l’efficacia, il rapido inizio d’azione, la facilità di tritaggio. Nei pazienti non intubati si possono vedere gli effetti indesiderati quali: depressione respiratoria, riduzione del riflesso della tosse, sedazione, che può esitare in atelectasie, mancata espettorazione, riduzione della capacità funzionale residua (CFR), peggioramento ipossia causata da un'alterazione del V/Q. Questi effetti collaterali aumentano la necessità di ventilazione meccanica, specialmente nei pazienti anziani o con fratture costali.
Farmaci non oppioidi: possono essere utilizzati come supplemento per il controllo del dolore. Includono il Toradol ed il paracetamolo. Non vi sono dati riguardo l’utilizzo di questi nel paziente con trauma toracico, ma sono utilizzati nella gestione domiciliare per pazienti con fratture costali e come componente nella terapia multimodale nelle VATS (thoracic video-assisted surgery).
Tecniche Loco-Regionali: ovvero metodiche con le quali vengono anestetizzate ampie parti del corpo, a differenza dell’anestesia locale, nella quale si blocca il dolore solo in una zona limitata e superficiale.
Blocco Paravertebrale: blocco per l’anestesia locoregionale che si realizza mediante iniezione di anestetico locale (AL) nello spazio paravertebrale, ovvero quello spazio
delimitato anteriormente dalla pleura parietale, medialmente dalla colonna vertebrale quindi spazio peridurale e posteriormente dai processi trasversi dei corpi vertebrali e dal
legamento costotrasverso superiore. Lo spazio paravertebrale contiene i nervi spinali che vi decorrono una volta usciti dai rispettivi forami intervertebrali, che lo mettono dunque in comunicazione diretta con lo spazio peridurale. L’iniezione di anestetico in questo spazio determina blocco dei nervi toracici e della catena del simpatico producendo blocco sensorio e simpatico. E’ possibile posizionare un catetere per l’infusione continua di anestetico. Eventuali problematiche possono essere scarsa familiarità con la tecnica, blocco
monolaterale, quando necessario il blocco bilaterale determina rischio del raggiungimento di dosi tossiche di anestetico. Può essere gravato da complicanze quali: pnx, ipotensione, tossicità da AL, puntura durale accidentale, puntura vascolare, posizionamento nello spazio pleurico.
Peridurale: L’anestesia epidurale o peridurale è una modalità di anestesia loco-regionale che prevede la somministrazione di farmaci anestetici attraverso un catetere posizionato nello spazio epidurale. Lo spazio epidurale è una zona di pochi millimetri di spessore compresa tra legamento giallo e dura madre, che si estende per tutta l'estensione della colonna vertebrale. Il blocco epidurale può essere utilizzato sia a scopo analgesico che a scopo anestetico: la differenza è data dal diverso dosaggio o concentrazione dei farmaci impiegati. La somministrazione dei farmaci può essere effettuata in maniera intermittente o in modo continuo, delineando la “Epidurale toracica continua”; questa è una scelta comune come prima linea dopo toracotomia. Se utilizzata con una combinazione di AL ed oppioidi
polmonare dei pz. Migliora la CFR, la CV, VT, compliance, diminuisce i movimenti dei lembi costali e migliora la PaO2 . L’uso della TEA nel trauma ha mostrato ridurre i livelli di
IL8, chemochina ad effetto proinfiammatorio determinante nello sviluppo del danno polmonare (8). Il posizionamento del catetere peridurale in un paziente traumatizzato può essere difficoltoso se il pz è sveglio e dolorante. Deve essere evitato il posizionamento e l’utilizzo se vi è instabilità emodinamica, coagulopatie, trauma spinale, danno traumatico cerebrale, stato mentale alterato. Gli effetti avversi e complicanze includono ipotensione, soprattutto nei pz ipovolemici o dopo un bolo di elevato volume di anestetico. Effetti avversi meno gravi comprendono prurito, nausea, ritenzione urinaria, più comuni se la soluzione contiene oppioidi. Iniezioni epidurali sono rare.
Blocco del piano serrato anteriore: altra tipologia di blocco di parete utilizzato per il trattamento del dolore successivo a chirurgia toracica o trauma chiuso. Si effettua
iniettando soluzione anestetica diluita in un alto volume all’interno della fascia del muscolo serrato anteriore. La tecnica offre un approccio meno invasivo, utile se il pz ha
controindicazioni a tecniche più invasive. Viene effettuato in posizione supina e sotto guida ecografica. L’uso del blocco del serrato determina miglioramento del dolore, la capacità inspiratoria, senza causare instabilità emodinamica.
Blocco dell’erettore della spina (ESP): è un blocco fasciale nuovo, ma semplice ed
efficace, che consiste nell’iniezione di AL al di sopra del processo trasverso delle vertebre toraciche, inferiormente al gruppo di muscoli noti come erector spinae. Questo blocco è utilizzato soprattutto per il controllo del dolore dopo chirurgia toracica estesa o trauma in quanto determina controllo antalgico sia anteriore che posteriore, a differenza del blocco del serrato. I dati sulla sua efficacia sono scarsi. Consente il posizionamento di un catetere. Il rischio di pnx o danno neurovascolare è basso comparando all'epidurale. l’ESP è
tipicamente effettuato col pz in posiziona seduta e eco-guidata.
Blocco dei nervi intercostali: solitamente utilizzato nei pazienti con fratture costali multiple in trauma toracico e post- toracotomia. L’iniezione viene effettuata prossimalmente alla frattura, nello spazio intercostale sia sopra che sotto la costa fratturata. Vantaggi:
miglioramento del picco espiratorio, della PaO2 , della PaCO2 ; non produce sedazione, nè
depressione respiratoria o altri effetti sistemici. Può essere un’ alternativa per i pazienti con controindicazioni al posizionamento del catetere peridurale. Limitazioni: necessità di palpare la frattura costale, durata effetto di poche ore, eventuali iniezioni multiple aumentano il rischio di pneumotorace (>1% con un unico blocco; >9% se necessario effettuare blocchi multipli).
Anestesia intrapleurica: è un approccio meno efficace che consiste nell’iniettare
l’anestetico locale direttamente nello spazio pleurico. Raramente utilizzato viste le valide alternative presenti sopradescritte. (14)
Le linee guida: come appena visto per il controllo del dolore nel trauma toracico sono disponibili molteplici opzioni, alcune delle quali validate in ambito chirurgico e per tal motivo sperimentate nel paziente traumatico. Le raccomandazioni Intersocietarie Italiane (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC) sulla gestione del dolore in emergenza indicavano già nel 2013 le tecniche locoregionali come elettive per le fratture costali , con beneficio in termini di funzionalità polmonare e minore tempo di degenza, senza specificare quale fosse la migliore. All’estero è suggerito il posizionamento di catetere peridurale o l’esecuzione di blocco paravertebrale come prima linea (2, 8)
SCOPO
Questa tesi ha voluto evidenziare se l’utilizzo della peridurale nei pazienti traumatizzati, con prevalente trauma toracico, avesse un impatto in termini di incidenza di complicanze polmonari (sviluppo polmonite), necessità di supporto con ventilazione non invasiva mediante CPAP, ventilazione meccanica invasiva, giornate di ricovero sia in UTI che giornate complessiva di ricovero ospedaliero.
MATERIALI E METODI
Selezione del campione :
Mediante il sistema di cartella elettronica margherita, in funzione presso l’UTI
dell’Ospedale Versilia da gennaio 2018, si è proceduto ad identificare tutti i pazienti che erano stati ricoverati in UTI con diagnosi di trauma. Il periodo selezionato è stato da gennaio 2018 ad agosto 2020.
I pazienti con trauma sono stati selezionati sulla base di: - Prevalente trauma toracico
- Trauma toracico chiuso - almeno 4 fratture costali - TTSS almeno 7
- Ricovero in UTI di almeno 3 giorni
Si è deciso di raccogliere solo i pazienti con TTSS ≥ 7 in virtù dei risultati degli studi che identificavano tale valore come cut-off predittivo di sviluppo complicanze polmonari post-trauma, nonchè di aumentata mortalità. (24)
Per cercare di eliminare eventuali fattori confondenti riguardo l’incidenza di complicanze polmonari sono stati esclusi i pazienti che erano stati sottoposti ad intubazione per:
- Gestione delle vie aeree sul luogo dell’incidente anche se estubati all’arrivo in UTI - Intervento chirurgico nelle prime 48 ore del trauma
Sono stati raccolti i dati di tutti i pazienti che con tali presupposti non erano stati esclusi dalla selezione.
I pazienti sono stati successivamenti suddivisi in due gruppi a seconda della modalità di controllo antalgico: pazienti in cui il controllo del dolore era stato ottenuto mediante un
era stata utilizzata una tecnica di anestesia locoregionale. Nella totalità dei pazienti dell’ultimo gruppo è stato posizionato un catetere peridurale per il controllo del dolore.
I dati raccolti sono stati: - Sviluppo di polmonite - Necessità CPAP - Necessità intubazione - Livello del dolore
- Durata ricovero sia in UTI che giornate totali di ricovero ospedaliero
Modalità:
Per l’analisi dello sviluppo di complicanze, visto che gli eventi in analisi non possiedono un valore diretto da analizzare, per rendere omogenea l’analisi statistica, è stato creato uno score che racchiudesse al suo interno le possibili evoluzioni che si potevano verificare e la cui presenza e combinazione determinasse il grado di gravità; ciò ci ha anche consentito di avere un overview sugli effetti di interesse (vedi tabella 2).
Grado Composizione Punteggio
I NESSUNA COMPLICANZA 0.1 II NIV 0.4 III POLMONITE 1.6 IV IOT 1.8 V POLMONITE + NIV 2.6 VI POLMONITE + IOT 3.2
VII POLMONITE + NIV + IOT 4
Tabella 2: Score di studio delle complicanze polmonari post-trauma. Abbreviazioni: IOT : intubazione oro-tracheale; NIV : non invasive ventilation.
Lo sviluppo di polmonite è stato obiettivato mediante indagine radiologica (radiografia diretta del torace a letto del paziente / TC / ecografia polmonare / evidenza di escreato purulento alla broncoscopia).
La necessità di intubazione (IOT) o ventilazione non invasiva mediante CPAP sono state raccolte come dato obiettivo se fosse stato effettuato o meno.
Per il controllo del dolore Nel gruppo con peridurale:
Il catetere peridurale è stato posizionato tra T5 e T7, a letto del paziente, con paziente in posizione seduta, previo confezionamento campo sterile. L’utilizzo è stato previo controllo con dose test mediante somministrazione di 2 cc di lidocaina 2% per escludere l’errato posizionamento del catetere nello spazio subaracnoideo. L'infusione era iniziata in modo continuo con Levobupivacaina 0.0625%, a cui nella prima sacca era stato aggiunto Sufentanil con concentrazione 0.5 mcg/ml.
Nel gruppo con analgesia esclusivamente endovenosa: Si effettuava infusione continua con morfina
Perfalgan ad orario
Farmaco rescue con toradol / morfina
Il dolore è stato obiettivato mediante scala analogico visiva (VAS) con punteggio compreso tra 0-10 e messo a confronto nei giorni di ricovero e tra i due gruppi a gestione analgesica diversa.
L’ analisi statistica è stata effettuata utilizzando il non test non parametrico Wilcoxon e il software R.
RISULTATI
Nel periodo sopraindicato (gennaio 2018-agosto 2020) Sono stati raccolti i dati di 32 pazienti con le caratteristiche:
- Trauma toracico chiuso - ≥ 4 fratture costali - TTSS ≥ 7
- Ricovero in UTI di almeno 3 giorni
- Non IOT nelle prime 48 ore di osservazione
Questi sono stati suddivisi in due gruppi a seconda della modalità del controllo del dolore utilizzata: un gruppo con analgesia Epidurale e uno con analgesia Endovenosa.
Caratteristiche demografiche
I due gruppi erano così composti:
Il gruppo Epidurale era composto da 15 pazienti, di cui 4 donne e 11 uomini. L’età al momento del trauma era compresa tra 33 e 90 anni, con una mediana di 61; erano presenti 7 anziani, definiti come età > 65.
Il gruppo Endovenosa era composto da 18 pazienti, di cui 5 donne e 13 uomini. L’età andava da 44 a 84, di cui 8 anziani; la mediana è 57. Vedi (tabella 3).
L’analisi statistica dei due gruppi non mostrava differenze significative in termini di età e sesso (p > .05).
Epidurale Endovenosa numerosità 15 18 Sesso ♂ 11 (70%) 13 (70%) Età intervallo 33-90 44-84 Età mediana 61 57 Anziani (età > 65) 7 8
Tabella 3: caratteristiche demografiche
Caratteristiche del trauma
Il trauma è stato stadiato sulla base degli score ISS e TTSS. Il range dei valori presenti per ogni gruppo è visibile in tabella 4.
Epidurale Endovenosa
ISS range 6 - 21 3 - 19
TTSS range 7 - 16 7-16
TTSS mediana 10 10
Tabella 4: distribuzione dei punteggi ISS e TTSS nei due gruppi
Non sono state trovate differenze significative nella composizione dei due gruppi in termini di TTSS (p = 0.88866) nè ISS (p = 1).
Componenti TTSS Peridurale Endovenosa
Età 1 - 5 2 - 5
Numero fratture costali 2 - 3 2 - 3
Contusione polmonare 0 - 3 0 - 5
Interessamento pleurico 0 - 3 0 - 2
P/F all’ingresso 1 - 5 0 - 5
TTSS 7 - 16 7-16
Tabella 5: distribuzioni determinanti del TTSS nei due gruppi
Entrambi i gruppi non presentavano differenze significative nella composizione.
Analisi delle complicanze:
Valutando l’andamento clinico dei pazienti nei giorni di ricovero sono stati raccolti il verificarsi delle complicanze e la necessità di supporto ventilatorio. Queste sono state registrate e riportate componendo lo score come spiegato prima, così da avere un'analisi statistica più lineare e una buona visione di insieme sull’andamento dei pazienti. I numeri sono illustrati nella tabella 6.
Entrambi i gruppi presentavano evoluzioni che andavano da niente, ovvero senza necessità di supporto ventilatorio o sviluppo di polmonite (punteggio score 0.1) fino allo sviluppo di polmonite con necessità di intubazione e ventilazione meccanica prolungata (score 4). Alcuni pazienti (uno nel gruppo con la peridurale, due nel gruppo senza) hanno avuto necessità di intubazione prolungata fino al confezionamento di tracheotomia, ancora presente al momento della dimissione dalla terapia intensiva.
Complicanze Epidurale Endovenosa NESSUNA 7 3 NIV 5 3 POLMONITE 2 1 IOT 0 0 POLMONITE + NIV 1 4 POLMONITE + IOT 2 4
POLMONITE + NIV+ IOT 1 3
SCORE 0.1 – 4 0.1 - 4
Tabella 6: numero delle complicanze verificatesi nei due gruppi e range dei valori dello score verificatesi.
Nel grafico sottostante possiamo osservare le differenze tra le mediane dello score
osservate per pazienti con epidurale ed analgesia endovenosa. Il test di Wilcoxon mostra una significatività con p = 0.03572.
Grafico 1: rappresentazione grafica mediante boxplot dell’analisi statistica delle mediane dello score. Le mediane sono identificate dalla linea solida interna al box.
Analisi del dolore:
Il range delle variazioni di VAS nei primi tre giorni e nei due diversi gruppi è riportato nella tabella 7.
VAS Epidurale Endovenosa
24 ore 5 - 7 6 - 9
48 5 - 7 5 - 8
72 3 - 6 4 - 7
Tabella 7: range dei valori VAS nei due gruppi analgesia nelle prime tre giornate di ricovero
La rappresentazione grafica a colonne mostra molto bene la distanza tra le due mediane nei diversi giorni di registrazione dei dati.
Grafico 2: rappresentazione a colonne della distribuzione delle mediane del VAS nelle prime tre giornate di ricovero nei due diversi gruppi. Sull’asse delle ordinate troviamo i valori di VAS. In ascissa le tre giornate.
Le differenze tra le mediane del VAS osservate a 24 ore per pazienti con epidurale e endovenosa analizzate col test di Wilcoxon mostrano una significatività (p<0.00078).
Grafico 3: rappresentazione grafica mediante boxplot dell’analisi statistica delle mediane del punteggio VAS a 24 ore. Le mediane sono identificate dalla linea solida interna al box.
A 48 ore non vi erano differenze (p = .19706).
Grafico 4: rappresentazione grafica mediante boxplot dell’analisi statistica delle mediane del punteggio VAS. Le mediane sono identificate dalla linea solida interna al box.
Differenze tra le mediane del VAS a 72 ore osservate per pazienti con epidurale (ALR=1) e endovenosa (ALR=0) Il test di Wilcoxon mostra una significatività (p-value =
0.0001471).
Grafico 5: rappresentazione grafica mediante boxplot dell’analisi statistica delle mediane del VAS. Le mediane sono identificate dalla linea solida interna al box.
La registrazione del dolore espresso numericamente mediante scala VAS e messo a
confronto tra i due gruppi, ha mostrato una riduzione significativa del valore nelle prime 24 ore nel gruppo trattato con peridurale rispetto al valore ottenuto nei pazienti con sola analgesia endovenosa. Tale distacco non è presente a 48 ore, ma si ripresenta a 72.
Tale osservazione non è una novità essendo già stato riportato da un altro studio (8).
Degenza in terapia intensiva:
La degenza ospedaliera complessiva andava dai 7 ai 45 giorni nel gruppo dei pazienti con l’epidurale e dai 4 ai 58 nel gruppo senza.
Non sono state evidenziate differenze significative (p > 0.5) nè in termini di giornate di ricovero in ambiente intensivo che degenza complessiva tra i due gruppi.
DISCUSSIONE e CONCLUSIONI
Per valutare l’ipotesi che una differente gestione analgesica possa avere un impatto
sull’incidenza di complicanze polmonari nei pazienti con prevalente trauma toracico di tipo chiuso, abbiamo raccolto retrospettivamente i dati relativi ai pazienti ricoverati presso l’Ospedale Versilia nel periodo compreso tra gennaio 2018 e agosto 2020. I pazienti selezionati (per le caratteristiche: trauma toracico chiuso, TTSS ≥ 7, fratture costali ≥ 4, osservazione con ricovero in ambiente intensivo di almeno tre giorni, non intubazione nelle prime 48 ore) sono stati suddivisi in due gruppi sulla base della gestione analgesica:
Epidurale, con controllo analgesico mediante infusione peridurale di anestetico locale ed Endovenosa con infusione di morfina.
L’analisi statistica relativa alla composizione dei due gruppi ha mostrato come questi non avevano differenze significative nè per età o sesso nè per caratteristiche del trauma inteso come score di gravità ISS e TTSS. Ciò si traduce in una omogeneità di composizione del campione nei due gruppi, che si distinguono per la sola modalità di analgesia; per tale motivo si può affermare che non è la composizione stessa ad influenzare i risultati successivi.
La risposta analgesica, valutata mediante la scala numerica VAS, ha reso evidente una differenza significativa dell'efficacia del controllo del dolore tra i due gruppi: la gestione del dolore ottenuta con catetere peridurale è più rapida, visibile già nelle prime 24 ore dal posizionamento, rispetto alla terapia esclusivamente endovenosa.
Questo andamento nella variazione del VAS era già stata osservata da altri (8), ed è stata confermata anche dai nostri dati.
Per l’analisi delle complicanze polmonari, ai fini di rendere omogenea l’analisi statistica, abbiamo costituito uno score specifico a pattern di gravità crescenti (niente - necessità di NIV - necessità di IOT - sviluppo polmonite) ed assegnato ad ogni quadro un valore. L’analisi dello score relativo ai due gruppi ha evidenziato una differenza significativa nello sviluppo delle complicanze con una prevalenza dei quadri a maggiore gravità nel gruppo con analgesia Endovenosa, rispetto al gruppo Epidurale, caratterizzato da una prevalenza di
Vista la omogenea composizione del campione di base, questo dato può essere attribuito alla sola variabile che diversifica i due gruppi, ovvero la modalità di controllo del dolore. Il sollievo del dolore consente una migliore escursione diaframmatica con miglioramento del Vt, nonchè la possibilità di effettuare una tosse efficace non gravata da un dolore altrimenti insopportabile che porterebbe il paziente a limitarne l’esecuzione.
La riduzione significativa del VAS nel gruppo con peridurale giustifica l’osservazione. E’ vero che nei giorni seguenti l’efficacia delle due gestioni risulta sovrapponibile, ma la latenza di inizio resta. Si può quindi ipotizzare che sia la rapidità con la quale si instaura il controllo del dolore a determinare il miglioramento di outcome, inteso come ridotta incidenza di complicanze, ben evidente tra i due gruppi.
Nonostante il campione ridotto e le limitazioni intrinseche di uno studio retrospettivo, le osservazioni da noi raccolte ci mostrano che nel paziente con trauma toracico a rischio elevato di sviluppo complicanze (ovvero caratterizzato da TTSS ≥ 7), l'epidurale
determinando un miglior controllo del dolore evidente con una netta riduzione del VAS, si associa ad una riduzione dello sviluppo di complicanze polmonari.
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