2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-www.elsevier.es/medintensiva

DOCUMENTO

DE

CONSENSO

2013.

Documento

Sevilla

de

Consenso

sobre

Alternativas

a

la

Transfusión

de

Sangre

Alogénica.

Actualización

del

Documento

Sevilla

夽,夽夽

2 3 4

S.R.

Leal-Noval

_,

_M.

_Mu˜

_noz

_,

_M.

_Asuero

_,

_E.

_Contreras

_,

_J.A.

_García-Erce

_,

J.V.

Llau

,

V.

Moral

,

J.A.

Páramo

,

M.

Quintana

,

M.

Basora

,

F.J.

Bautista-Paloma

,

E.

Bisbe

_,

_J.L.

_Bóveda

_,

_A.

_{Castillo-Mu˜}

_noz

_,

_M.J.

_Colomina

_,

_C.

_Fernández

_,

E.

Fernández-Mondéjar

_,

_C.

_Ferrándiz

_,

_A.

_García

_de

_Lorenzo

_,

_C.

_Gomar

_,

A.

Gómez-Luque

_,

_M.

_Izuel

_,

_V.

_{Jiménez-Yuste}

_,

_E.

_López-Briz

_,

M.L.

López-Fernández

_,

_J.A.

_{Martín-Conde}

_,

_B.

_{Montoro-Ronsano}

_,

_C.

_Paniagua

_,

J.A.

Romero-Garrido

_,

_J.C.

_Ruiz

_,

_R.

_{Salinas-Argente}

_,

_C.

_Sánchez

_,

_P.

_Torrabadella

_,

V.

Arellano

_,

_A.

_Candela

_,

_J.A.

_Fernández

_,

_E.

_{Fernández-Hinojosa}

_y

_A.

_Puppo

5 6 7 8 9 10 11 12

a_{SociedadEspa˜noladeMedicinaIntensiva,CríticayUnidadesCoronarias(SEMICYUC)}

13

b_{SociedadEspa˜noladeAnestesiología,ReanimaciónyTerapéuticadelDolor(SEDAR)}

14

c_{SociedadEspa˜noladeHematologíayHemoterapia(SEHH),TransfusiónSanguínea(SETS),TrombosisyHemostasia(SETH)}

15

d_{SociedadEspa˜noladeFarmaciaHospitalaria(SEFH)}

16

Recibidoel9dediciembrede2012;aceptadoel19dediciembrede2012

17 PALABRASCLAVE Alternativasala transfusión; Anemia; Hemoglobina; Fibrinógeno

Resumen Latransfusióndesangrealogénica(TSA)noesinocua,ycomoconsecuenciahan surgidomúltiplesalternativasalamisma(ATSA).Existevariabilidadrespectoalasindicacionesy buenusodelasATSA.Dependiendodelaespecialidaddelosmédicosquetratanalospacientes, elgradodeanemia,lapolíticatransfusional,ladisponibilidaddelasATSAyelcriteriopersonal, estasseusandeformavariable.PuestoquelasATSAtampocosoninocuasypuedennocumplir criteriosdecoste-efectividad,lavariabilidadensuusoesinaceptable.

1 2 3 4 5 6

Las sociedadesespa˜nolas deAnestesiologíay Reanimación(SEDAR),Hematologíay Hemo-terapia (SEHH), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC),TrombosisyHemostasia(SETH)yTransfusionesSanguíneas(SETS)hanelaborado

7 8 9 10 18

夽 _{EstedocumentosepublicasimultáneamenteenRevistaEspa˜noladeAnestesiologíayReanimación,MedicinaIntensiva,Farmacia}

Hospi-talariayBloodTransfusion.

夽夽_{AvaladoporlasSociedadesEspa˜nolas(ordenalfabético):Anestesiología,ReanimaciónyTerapéuticadeldolor(SEDAR),Farmacia}

Hos-pitalaria(SEFH),HematologíayHemoterapia(SEHH),MedicinaIntensivaCríticayUnidadesCoronarias(SEMICYUC),TransfusiónSanguínea (SETS),TrombosisyHemostasia(SETH).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:srlealnoval@gmail.com(S.R.Leal-Noval). ♦ _{Losautoresyfilacionesestánrelacionadosenelanexo1.}

0210-5691/$–seefrontmatter©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.12.013

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-undocumentodeconsensoparaelbuenusodelaATSA.Unpaneldeexpertosdelas6 socie-dades ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura médica y elaborado el 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alo-génica. Solo se contempla las ATSA dirigidas a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes. 19 20 21 22 23

Se definen las ATSA como toda medida farmacológica y no farmacológica encaminada a disminuir la transfusióndeconcentradode hematíes, preservandosiemprela seguridaddel paciente.Lacuestiónprincipalqueseplanteaencadaítemseformula,enformapositivao negativa,como:«LaATSAencuestiónreduce/noreducelatasatransfusional».Paraformular elgradoderecomendaciónsehausadolametodologíaGradesofRecommendationAssessment, DevelopmentandEvaluation(GRADE).

24 25 26 27 28 29

©2012ElsevierEspaña,S.L.ySEMICYUC.Todoslosderechosreservados.

30 31 KEYWORDS Alternativesto allogeneicblood transfusion; Anemia; Haemoglobin; Fibrinogen

The2013SevilleConsensusDocumentonalternativestoallogenicbloodtransfusion.

AnupdateontheSevilleDocument

32 33

Abstract Sinceallogeneicbloodtransfusion(ABT)isnotharmless,multiplealternativesto ABT(AABT)haveemerged,thoughthereisgreatvariabilityintheirindicationsandappropriate use.Thisvariabilityresultsfromtheinteractionofanumberoffactors,includingthespecialty ofthephysician,knowledgeandpreferences, thedegreeofanemia,transfusionpolicy,and AABTavailability.SinceAABTsarenotharmlessandmaynotmeetcost-effectivenesscriteria, suchvariabilityisunacceptable.

34 35 36 37 38 39

TheSpanishSocietiesofAnesthesiology(SEDAR),HematologyandHemotherapy(SEHH), Hos-pitalPharmacy(SEFH),CriticalCareMedicine(SEMICYUC),ThrombosisandHemostasis(SETH) andBloodTransfusion(SETS)havedevelopedaConsensusDocumentfortheproperuseofAABTs. Apanelofexpertsconvenedbythese6Societieshaveconductedasystematicreviewofthe medicalliteratureandhavedevelopedthe2013SevilleConsensusDocumentonAlternatives to Allogeneic Blood Transfusion,which onlyconsiders thoseAABT aimedat decreasingthe transfusionofpackedredcells.

40 41 42 43 44 45 46

AABTsaredefinedasanypharmacologicalornon-pharmacologicalmeasureaimedat decrea-singthetransfusionofredbloodcellconcentrates,whilepreservingpatientsafety.Foreach AABT,themainquestion formulated,positively ornegatively,is:«DoesthisparticularAABT reducethetransfusionrateornot?» AlltherecommendationsontheuseofAABTswere for-mulatedaccordingtotheGradesofRecommendationAssessment,DevelopmentandEvaluation (GRADE)methodology. 47 48 49 50 51 52

©2012ElsevierEspaña,S.L.andSEMICYUC.Allrightsreserved.

53

Resumen

de

recomendaciones

y

sugerencias

1

para

disminuir

la

tasa

transfusional

2

Recomendación1A 3

Recomendamos: 4

- Terapiatransfusionalrestrictivaenpacientesanémicos,

5

sinhemorragiaactiva.

6

- Administraciónperioperatoriadeácidotranexámico(ATX)

7

enpacientesintervenidosdecirugíacardiaca.

8

- Administracióndehierro(Fe)ivenpacientesoncológicos,

9

paraprevenirlaanemiainducidaporlaquimioterapiay/o

10

radioterapia,comoadministracióncoadyuvantedeotros

11

agenteseritropoyéticos.

12

- Administración deeritropoyetina humanarecombinante 13

(rHuEPO) en el periodo preoperatorio o

periopera-14

torio, en pacientes sometidos a cirugía ortopédica

15

programada.

16

Norecomendamos: 17

- Administración de desmopresina (DDAVP) en pacientes 18

sometidosacirugíaelectiva. 19

- AdministraciónderHuEPOenpacientescríticosanémicos. 20

Recomendación1B 21

Recomendamos: 22

- Recuperaciónperioperatoriadesangreautóloga(RSA)en 23

cirugíadeartroplastiaderodillaycadera. 24

- RSAenelperiodoperioperatoriodecirugíacardiacacon 25

circulaciónextracorpórea. 26

- RSAenelperiodointraoperatoriodelacirugíaderepara- 27

ciónderuturadeaneurismadeaortaabdominal(AAA). 28

- Administracióndeácidoépsilon-aminocaproico(␧-ACA)en 29

el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos de 30

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Alterna-- Administración de ATX en el periodo perioperatorio de

32

pacientesintervenidosdecirugíahepática.

33

- AdministracióndeATXenpacientessangrantes

politrau-34

matizados.

35

- AdministracióndeFeivenpacientesconanemiaposparto.

36

- Administración de Fe iv en pacientes con enfermedad

37

inflamatoriaintestinal.

38

Norecomendamos: 39

- Donaciónpreoperatoriadesangreautóloga(DPSA)en

pro-40

cedimientos quirúrgicos que generalmente requieran la

41

transfusión de 2 o menos unidades de concentrado de

42

hematíes.

43

- Hemodilución aguda normovolémica (HAN) en cirugía

44

mayor.

45

- Administracióndeε-ACA enelperiodoperioperatoriode

46

pacientesintervenidosdecirugíaortopédica.

47

- Administración de Fe oral en el periodo postoperatorio

48

depacientesintervenidosdecirugíadeprótesisderodilla

49

(PTR), prótesis decadera (PTC), revascularización

mio-50

cárdicayenpacientescríticos(quirúrgicosoquemados).

51

Recomendación1C 52

Recomendamos: 53

- DPSA encirugía ortopédica. Soloen pacientes con

pér-54

didasmoderadas-severasdesangre(requiriendo3omás

55

unidadesdeconcentradodehematíes).

56

- RSAenel periodoperioperatoriodecirugíadecolumna,

57

juntoconotrastécnicasdeahorrodesangre.

58

- Tromboelastografía(TEG)enpacientesquirúrgicoso

trau-59

matizadosconhemorragiagrave.

60

- Administración de concentrados de complejo protrom-61

bínico (CCP) en pacientes previamente tratados con

62

antagonistas de la vitamina K (AVK) y que presentan

63

hemorragiaintracraneal(HIC).

64

- Administración de fibrinógeno (FBN) en pacientes

trau-65

matizados con hemorragia grave. Siempre que la

66

TEG o el estudio de coagulación documenten déficit

67

deFBN.

68

- Administracióndefluidosenpacientesconpérdidasleves

69 omoderadasdesangre. 70 Sugerencias2A 71 Sugerimos: 72

- La administración de CCP en previamente tratados con

73

AVK,sangrantesoquevanasersometidosa

procedimien-74

tosinvasivos.

75

- LaadministracióndeATXenelperiodoperioperatoriode

76

pacientessometidosacirugíadePTC,PTR,columna

ver-77

tebral,ginecológicaydeprostatectomíaradical.

78

- LaadministracióndeATXenpacientesconúlcerapéptica

79

sangrante.

80

- LaadministraciónderHuEPOenelperiodoperioperatorio

81

depacientesintervenidosdecirugíacardiacaydecáncer

82

gastrointestinal.

83

Sugerencias2B 84

Sugerimos: 85

- DPSA en el periodo periopertorio de pacientes interve- 86

nidos de resección de neoplasia colorrectal, próstata o 87

hepática.SesugiereelusocoadyuvantederHuEPO. 88

- DPSAenelperiodoperioperatoriodepacientessometidos 89

acirugíacardiacaelectivaconcirculaciónextracorpórea. 90

- LaadministracióndeFBNenelperiodoperioperatoriode 91

pacientes sometidos a cirugía cardiaca, de reparación 92

deaneurismaabdominal,cistectomíaradicalohemorra- 93

gia obstétrica. Siempre que la TEG o el estudio de 94

coagulacióndocumentendéficitdeFBN. 95

- Feoralenelperiodopreoperatoriodelacirugíadecáncer 96

decolonycirugíaortopédica. 97

- Laadministración de Fe iv en el periodo preoperatorio 98

depacientesanémicosquevanasersometidosacirugía 99

ortopédica,ginecológicaodigestiva. 100

- LaadministracióndeFeivenelperiodoperioperatoriode 101

pacientessometidosacirugíaortopédica,conaltaproba- 102

bilidaddedesarrollaranemiaperioperatoria. 103

- LaadministracióndeFeivenpacientesoncológicospara 104

prevenir la anemia inducida por la quimioterapia y/o 105

radioterapia,sinlaadministracióncoadyuvantedeotros 106

agenteseritropoyéticos. 107

- Laadministraciónde fluidos enpacientes con sangrado 108

crítico. 109

Sugerencias2C 110

Sugerimos: 111

- RSAenpacientes sometidos acirugíatumoral hepática, 112

cirugía urológica, traumatismos abdominales, cesárea o 113

rupturadeembarazoectópico. 114

- LaadministracióndeCCPenpacientesnotratadosprevia- 115

mente conAVKyquepresentantraumatismosangrante, 116

hemorragiaperiquirúrgicaoinsuficienciahepáticaaguda. 117

SiemprequelaTEGoelestudiodecoagulacióndocumen- 118

tendéficitdefactoresdecoagulación. 119

- LaadministracióndeCCP,enlugardeplasmafrescocon- 120

gelado(PFC)ofactorviirecombinanteactivado(rFviia)en 121

pacientespreviamentetratadosconAVKyenquienesse 122

precisarevertirurgentementelaanticoagulación. 123

- LaadministraciónderFviiaenpacientesconhemorragia 124

críticaorefractaria,incluyendoHIC,hemorragiaposparto 125

y hemorragia en el periodo periquirúrgico dela cirugía 126

cardiacaohepática. 127

- Laadministración deFe ivenelperiodo postoperatorio 128

depacientesintervenidosdecirugíacardiaca,ortopédica, 129

ginecológicatumoralocesárea. 130 Nohayevidenciapararecomendarosugerir.0 131

No hay evidencia para recomendar o sugerir la admi- 132

nistración de perfluorocarbonados (PrFC) o hemoglobinas 133

glucosiladas(HBOC). 134

Justificación

y

objetivos

ElDocumento Sevilla(DS)sobreAlternativas a laTransfu- 136

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Alterna-objetivooriginaldelDSfuegenerarrecomendaciones

basa-138

dasenlamejorevidenciadisponiblesobrelasindicaciones 139

delasATSA,afindeasesoraratodoslosprofesionales

involu-140

cradosenlaadministracióndelastransfusionessanguíneas

141

ylasATSA.Estemismoobjetivosustentalapresente Actua-142

lización del Documento Sevilla (ADS). También, como en

143

el DS original, la ADS define las ATSA como toda medida

144

encaminadaadisminuirlosrequerimientos transfusionales

145

y,portanto,latransfusióndehematíes,preservandoentodo

146

momentolaseguridaddelpaciente.Parasuanálisisfueron

147

divididasenATSAfarmacológicasynofarmacológicas.

148

SonvariaslasrazonesquejustificanestaADS:1)La

per-149

sistente variabilidad en el uso clínico de las ATSA; 2) la

150

desaparicióndefármacosqueenelDSoriginalteníanunalto

151

gradodeevidencia (aprotinina);3)lasnuevasindicaciones

152

para fármacos, no contemplados en el DS original

(com-153

plejoprotrombínicoyFBN);4)lasalarmasgeneradasporlas

154

agenciasgubernamentales,conrespectoalosefectos

adver-155

sos de algunos fármacos (eritropoyetina recombinante);

156

5) el cambio a una nueva metodología más actual, útil

157

y eficaz para valorar los grados de evidencia y formular

158

recomendaciones(metodologíaGradesofRecommendation

159

Assessment,Development andEvaluation[GRADE]);y,por

160

último,6)laincorporacióncomomiembrodeplenoderecho

161

delaSociedadEspa˜noladeFarmaciaHospitalaria(SEFH).

162

LasrecomendacionesdelaADSestándirigidasa

pacien-163

tes quirúrgicos, traumatizados y/o críticos, con pérdidas

164

sanguíneasque pueden requerirel uso deATSA.Como en

165

el DS original, solo secontemplan las ATSArelativas a la

166

transfusióndeconcentradodehematíes(TCH).Parael

obje-167

tivodeestedocumentodefinimoslatasatransfusionalcomo

168

elnúmerodeunidadesdeconcentradodehematíes

trans-169

fundidasy/oelporcentaje depacientestransfundidos.La

170

cuestiónprincipalqueseplanteaencadaítemseformula,

171

enforma positivao negativa, como: La ATSA en cuestión 172

reduce/no reduce la tasa transfusional. Para formular el

173

gradoderecomendaciónsobreel usodeunadeterminada

174

ATSAparareducirlatasatransfusionalsehausadola meto-175

dologíaGRADE. 176

Metodología

177

Sociedadescientíficas.Miembrosdelpanelde 178

expertos 179

Han participado un total de 6 sociedades científicas de

180

ámbito nacional correspondientes a las especialidades

181

deAnestesiología y Reanimación, Hematología y

Hemote-182

rapia,MedicinaIntensivayFarmaciaHospitalaria:Sociedad

183

Espa˜nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica

184

del Dolor (SEDAR), Sociedad Espa˜nola de Medicina

Inten-185

siva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad

186

Espa˜nola de Hematología y Hemoterapia (SEHH),

Socie-187

dad Espa˜nola de Transfusión Sanguínea (SETS), Sociedad

188

Espa˜noladeTrombosis y Hemostasia(SETH) ySEFH. Estas

189

sociedadeshanseleccionadoalosmiembrosdelpanel

encar-190

gadosdeconfiguraryredactarlapresenteADS,actuandosus

191

presidentescomo observadores. Cadauna deestas

socie-192

dades estuvo representada por 6 miembros, excepto las

193

3sociedadeshematológicas(SEHH,SETSySETH),que

par-194

ticiparonconjuntamentecon6miembros.Conlasalvedad

195

delosaportadosporlaSEFH, laeleccióndelosmiembros 196

delpanelysuparticipaciónenlaconfiguracióndelaADSno 197

difiriósustancialmentedeladelDSoriginal1_.

198

MetodologíaGradesofRecommendation 199

Assessment,DevelopmentandEvaluation 200

LaeleccióndelametodologíaGRADEsefundamentóenque 201

esta presentauna serie deventajas sobrela metodología 202

DELPHIusadaenelDSoriginal.Estasventajasincluyen:1) 203

Separaciónclaraentrelacalidaddelaevidenciayelgrado 204

de recomendación; 2) criterios explícitos y comprensivos 205

parabajarosubirlapuntuacióndelacalidaddelaeviden- 206

cia;3)procesotransparentedetrasladodelaevidenciaalas 207

recomendaciones;4)reconocimientoexplícitodevaloresy 208

preferencias; y 5) clasificación clara y pragmática de las 209

recomendaciones enfuertes (Recomendación1) o débiles 210 (Recomendación2),soportadasporunaevidenciadecalidad 211 alta(A),moderada(B)obaja/muybaja(C),quefacilitasu 212

interpretaciónporclínicos,pacientesyproveedoresdeser- 213

viciosdesalud,así comosuutilizacióneneldesarrollode 214

guíasdeprácticaclínica2---4_.

215

Deacuerdo con la metodología GRADE, la formulación 216

deunarecomendaciónfuerteimplicaquelosbeneficiosde 217

la intervención superan claramente a losriesgos y cargas 218

de la misma (recomendación positiva) o viceversa (reco- 219

mendación negativa),entodosloscasos.Sinembargo,las 220

implicaciones pueden ser muy distintas, enfunción de la 221

calidadde laevidencia. Así, unarecomendación 1A o 1B 222

está soportada por evidencia de calidadalta o moderada 223

e indica que dicha intervención puede ser utilizada sin 224

reservasenlamayoríadelospacientesyencasitodaslascir- 225

cunstancias,mientrasqueunarecomendación1Cindicaque 226

estarecomendaciónestásoportadaporevidenciadecalidad 227

bajayquepodríacambiarcuandosedispongadeevidencia 228

demásaltacalidad4_.

229

En lo que respecta a una recomendación débil, una 230 recomendación2Ao2Bindicaqueestásoportadaporevi- 231

denciadecalidadaltaomoderada,siendomuyprobableque 232

existaunequilibrioentrelosbeneficios delaintervención 233

propuesta ysus posibles riesgos ycargas, y que la mejor 234

alternativa para ese paciente puede variar enfunción de 235

sus circunstancias, los valores sociales (por ejemplo, dis- 236

ponibilidadderecursos)o laspreferencias delmismo.Por 237

elcontrario,unarecomendación2Cindicaqueestásopor- 238

tadaporevidenciadecalidadbaja,habiendoincertidumbre 239

sobre la existencia de dicho equilibrio entre beneficios, 240

posiblesriesgosycargas,yquelautilizacióndeotrasalter- 241

nativaspuedeserigualmenterazonable4_.

242

Cuando se hizo una recomendación fuerte, el panel 243

utilizó la terminología «recomendamos ...» o «no 244 recomendamos...». Alternativamente, también se uti- 245

lizaron las expresiones «se puede...», «debería...» o «no 246 debería...». Cuandose hizo una recomendación débil, el 247

panelutilizóunaterminologíamenosconcluyente,talcomo 248

«sugerimos...»o«podría...»4_.

249

Para unamayor claridad, el panel definió la población 250

de pacientes a quienes va dirigida la intervención reco- 251

mendada, suseguridady, siempreque fueposible,indicó 252

cómo debía implementarse. Finalmente, ha de tenerse 253

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Alterna-establecer una recomendación basada en la evidencia

255

(Recomendación0). 256

Alternativas

a

la

transfusión

de

sangre

257

alogénica

no

farmacológicas

258

Seclasificanenterapiatransfusionalrestrictiva,DPSA,HAN

259

yRSA.

260

Terapiatransfusionalrestrictivaenpacientesno 261

sangrantes 262

Pacientescríticos,politraumatizadosy/oquirúrgicos,sin

263

afectacióncardiológicay/odelsistemanerviosocentral

264

RecomendamoslaTCHparamantenercifrasde hemoglo-265

bina(Hb)entre70y90g/L,conobjetodedisminuirla 266

tasatransfusional.1A. 267

Estudios controlados realizados en pacientes críticos

268

euvolémicos adultos5 _{y ni˜nos}6_{, incluyendo pacientes} qui-269

rúrgicos,handocumentadoquelamayoríadelaspersonas

270

puedentolerarcifrasdeHbtanbajascomo70-80g/L7,8_,y 271

estosnivelesdeHbsonlosrecomendadosporlaAsociación

272

AmericanadeBancosdeSangre8_{.Latoleranciadelpaciente} 273

alaanemianormovolémicaestácondicionadaporlareserva

274

cardiopulmonar,elvolumenyvelocidaddelaspérdidas

san-275

guíneas,yelcarácteragudoocrónicodelaanemia.

276

Pacientescríticos,politraumatizadosy/oquirúrgicos,

277

conafectacióncardiológicay/odelsistemanervioso

278

central

279

RecomendamoslaTCHparamantenercifrasdeHbentre 280

80y100g/L,conobjetodedisminuirlatasa transfusio-281

nal.1A. 282

Se ha documentado que los pacientes con

cardiopa-283

tía isquémica y/o intervenidos decirugía cardiaca tienen

284

una pobre tolerancia a la anemia9_{. Los pacientes} anémi-285

cos con cardiopatía isquémica sintomática y/o disfunción

286

cerebralpuedenprecisarcifrasmásaltasdeHb.Los

pacien-287

tes anémicos (hematocrito<33%) mayores de 65 a˜nos y

288

con infarto agudo demiocardio mejoran su resultado

clí-289

nicocuandosecorrige laanemiaconlaTCH10_.Laeficacia 290

de latransfusión está ligada algrado de anemiae

isque-291

miamiocárdica. Los pacientesanémicos (<120g/LdeHb)

292

con elevación del ST mejoran su resultado clínico con la

293

TCH11_{.Por elcontrario, lospacientesconanemialigera y}

294

aquellos con isquemia, pero sinelevación delST, pueden

295

empeorar el resultado clínico con la TCH9_{. Los} pacien-296

tesintervenidosdecirugíacardiaca,sindatosdeisquemia

297

perioperatoria, toleran cifras de Hb de 80g/L sin

incre-298

mentar lamorbimortalidad9,12,13_{.Un estudioreciente}14 _ha 299

documentado que los pacientes cardiópatas,

octogena-300

rios,intervenidos de fractura decadera, noempeoran su

301

resultado clínicocuando setransfunden acordeala

sinto-302

matologíaclínica oumbral transfusionalmenor oigual de

303

80g/L,encomparaciónconpacientestransfundidos

liberal-304

mente,estoes,conumbralde100g/L.

305

Debidoasualtatasametabólica,elcerebrotienepoca

306

toleranciaalaanemia,precisandodeunaofertadeoxígeno

307

continuayabundante.Comola Hbesel principalcompo- 308

nentedeltransportedeoxígeno, laanemiapodría afectar 309

negativamentelafuncióncerebral15_{,enpacientescon} trau-310

matismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoideay/o 311

accidentecerebrovascularisquémico.Esprobable,aunque 312

no se ha documentado taxativamente, que los pacientes 313

anémicoscondisfuncióncerebralgraveprecisennivelesdis- 314

cretamentemásaltosdeHb15-17_.

315

Seguridad 316

Enpacientesquirúrgicoseuvolémicos,casitodoslosestudios 317

aleatorizadosrealizadoshastalafechahandemostradoque 318

elusodeunumbraldetransfusión«restrictivo» noprovoca 319

unaumentodelamorbimortalidadnideladuracióndela 320

estanciahospitalaria,mientrasquereducetantoelporcen- 321

tajedepacientestransfundidoscomoelvolumendesangre 322

alogénicaque seadministra.Los pacientes críticos,sobre 323

todoscon afetaciónagudadelafuncióncerebraly/ocar- 324

diológica,puedenpresentarpeoresresultadosclínicossise 325

permitencifrasbajasdeHb.Sinembargo,aunquelaanemia 326

puedeincrementarlamorbimortalidad,laTCHnorevierte, 327

necesariamente,susefectosdeletéreos. 328

Resumen 329

Lamayoría delospacientescontraumatismo,críticosy/o 330

quirúrgicos pueden tolerar cifras de Hb de 70g/L. Sin 331

embargo,sipresentanafectaciónagudacardiológicay/odel 332

sistemanervioso central pueden precisar cifras de Hb de 333

almenos 80g/L.En todo caso, la decisión de transfundir 334

deberíadeindividualizarseparacadapaciente. 335

Donaciónpreoperatoriadesangreautóloga 336

LaDPSAesunamodalidaddeautotransfusiónqueconsiste 337

enlaextracción, enlosdíaso semanaspreviosalainter- 338

vención,deunao variasunidades delapropia sangredel 339

paciente.Estasunidadessesometenatamizadoserológico 340

yalmacenamiento,precedidoonodefraccionamiento,ysu 341

reinfusiónalpacienteserealizadurantelaintervencióny/o 342

enelpostoperatorioinmediato. 343

Cirugíaortopédicamayor 344

NorecomendamoselusorutinariodeDPSAparareducir 345 la tasatransfusional, enprocedimientosquerequieran 346 generalmente≤2U/paciente.1B. 347

En pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica 348

mayor (rodilla, cadera o columna), los resultados pro- 349

venientes de estudios aleatorizados controlados (RCT) y 350

observacionalesmostraronunareduccióndel20%delatasa 351

transfusional.Sinembargo,enlamayorpartedeestosestu- 352

diosnoseestablecieroncriteriosdetransfusión(quepodrían 353

disminuirelefectopositivodelaDPSA).Además,el60-70% 354

delospacientesconDPSArecibióalgúntipodetransfusión, 355

autóloga o alogénica, y el 40% de las unidades deposita- 356

das no se utilizaron18---22_{. La administración preoperatoria} 357

derHuEPO23 _{o la recuperación perioperatoriade sangre}24 358

son al menostan eficaces como la DPSA en disminuir los 359

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasa

360

transfusionalen procedimientos de cirugía ortopédica 361

mayor,querequierangeneralmente≥3U/paciente, pre-362

ferentementecontratamientocoadyuvanteconFey/o 363

rHuEPO.1C. 364

Estudiosobservacionales enpacientessometidosa

pro-365

cedimientos ortopédicos con alto volumen de hemorragia

366

indicanquelaDPSAreducesignificativamentelatasa

trans-367

fusionalenlarevisióndePTCyenlacorreccióndeescoliosis,

368

noutilizándosehastael30%delasunidadesdepositadas25,26_. 369

Se ha comprobado que en cirugía protésicala utilización

370

derHuEPO,comocoadyuvantedelprogramadeDPSA,

dis-371

minuyela exposiciónaTSAenmayor cuantíaquelaDPSA

372

comoúnicatécnica,aunqueseincluyeronpocospacientes

373

yesta alternativa no resultó coste-efectiva1_{. Además, en} 374

cirugíadeescoliosisocirugíavertebralcomplejaenla

pobla-375

ción pediátrica, el tratamiento coadyuvante con rHuEPO,

376

con/sinFeintravenoso,permiteunmejorcumplimientodel

377

programa de DPSA, con una significativa reducción de la

378

exposiciónaTSAcuandosecomparaconDPSAcomoúnica

379

técnica27,28_{. Finalmente, la administración concomitante} 380

con Fe iv puede mejorar la respuestaa la rHuEPO,

redu-381

ciendosu dosis ymejorando la relacióncoste-efectividad

382

deestaestrategia29_. 383

Cirugíacardiacaelectiva

384

SugerimoselusodeDPSApara reducirla tasa transfu-385

sional,enprocedimientoselectivosdecirugíacardiaca 386

bajocirculaciónextracorpórea(CEC)enadultos.2B. 387

Losresultadosdeestudiosobservacionalesgrandes

indi-388

can que la donación de 2 unidades era la estrategia más

389

efectiva para evitar la TSA con el menor incremento de

390

costes22,30_{.Enalgunosestudios,eltratamientocoadyuvante} 391

conrHuEPOhamejoradolosresultadosdelaDPSAencirugía

392

cardiacaenadultosyni˜nos1_. 393

Cirugíaoncológica

394

SugerimoselusodelaDPSAparareducirlatasa transfu-395

sionalenpacientessometidosacirugíaparalaresección 396

deneoplasiassólidas.2B. 397

LosresultadosdediversosRCTyestudiosobservacionales

398

sugierenquela DPSAreduce hasta enun30%los

requeri-399

mientostransfusionales en cirugíade cáncer colorectal31_, 400

prostatectomía32 _{y resección hepática}33_{, mejorando los} 401

resultadoscontratamientocoadyuvanteconrHuEPO31-33_. 402

Seguridad

403

La DPSA estaría contraindicada de forma permanente en

404

pacientes con marcadores serológicos víricos positivos,

405

enfermedadcardiovasculargravey,deformatemporal,en

406

infecciones bacterianas activas, Hb menor de 10g/dL o

407

peso menor de 10kg34_{. Los resultados de unmetaanálisis} 408

reciente18 _{indicaronquelaDPSAreducelatasa} transfusio-409

nalsinincrementarlamorbimortalidad.Noobstante,debe

410

recordarse que la incidencia de efectos adversos durante

411

laDPSA essuperior a lade ladonación altruistayque la

412

DPSAaumentaelriesgoderecibircualquiertipode

transfu-413

sión.Esobligatorioporleydesechartantolas unidadesno

414

utilizadas,comoaquellasconmarcadoresserológicosposi- 415

tivos,ycomunicarlosefectosadversosalsistemanacional 416

dehemovigilancia35_.

417

Resumen 418

La DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a pro- 419

cedimientos quirúrgicos electivos en los que el riesgo 420

de transfusión es superior al 30-50% (generalmente con 421

Hb<14,5g/dL)y/oenpacientescondificultadparaencon- 422

trarsangrealogénicacompatiblequesenieganarecibirTSA. 423

El riesgo derecibir TSA sereduce aún mássi se asocia a 424

rHuEPO y Fe en cirugías que requieren el predepósito de 425

3 o más unidades. Finalmente, debemos recordar que la 426

DPSAsolodeberíaimplementarseenaquellospacientesen 427

losquelafechadelaintervenciónestégarantizada. 428

Hemodiluciónagudanormovolémica 429

La HAN consisteenla extracción yanticoagulación deun 430

volumendeterminadodesangreysusustituciónsimultánea 431

porcristaloidesy/ocoloidesparamantenerla normovole- 432

mia. Aunqueseha utilizado laHAN extrema yotrostipos 433

de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar gene- 434

ralmente valores de hematocrito del 25-30% es la más 435

empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor 436

conhemorragiamoderada-graveyhabitualmenteserealiza 437

después dela inducción ala anestesia yantes dela fase 438

hemorrágicadelacirugía. 439

Cirugíamayor 440

NorecomendamoselusorutinariodelaHANcomotéc- 441 nicaúnicadeahorrodesangre, dadasuescasaeficacia 442 paradisminuirlatasatransfusional.1B. 443

Losresultadosde2metaanálisisde42RCTmostraronuna 444

peque˜nareducciónsignificativadelatasatransfusional18,36_. 445

Sinembargo,laeficaciadelaHANquedóprácticamenteeli- 446

minadacuandoexistíaunprotocolodetransfusiónycuando 447

seasocióosecomparóconotrastécnicasdeahorrodeTSA 448

(DPSA,ácidotranexámicoehipotensióncontrolada)18,36,37_. 449

Seguridad 450

LaHANsolodeberíautilizarseenaquellasinstitucionesen 451

las que pueda implementarse la logística para la extrac- 452

cióndesangre,llevaracabolareposicióndelavolemiasin 453

menoscabodelaatenciónalpaciente,yseguirlasrecomen- 454

daciones de la Guíasobre la transfusión decomponentes 455 sanguíneos y derivados plasmáticos38_{. Las bolsas pueden}

456

conservarseenquirófanoatemperaturaambientedurante 457

unmáximode6hyadministrarseenordeninversoaldesu 458

extracción.Aunqueenlamayorpartedelosestudiosana- 459

lizadosnoseobservóquelaHANseasociaraaunaumento 460

delriesgodemorbimortalidad,lacalidaddelaevidenciaa 461

esterespectoesmoderada-baja36,37_{.Sehaasociadoeluso} 462

deHANconunincrementodelastasasdefracasorenalen 463

adultos39_{ydealteracionesdeldesarrollopsicomotorenlos} 464

ni˜nos40_{,ambossometidosacirugíacardiaca.Porel}

contra-465

rio,elusodeHANseasociócondisminucióndelriesgode 466

infecciónpostoperatoriaencirugíaortopédica41_.

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-Resumen

468

Lamayoríadelosestudiosnomuestranunareducción

signi-469

ficativadelriesgodeexposiciónaTSA,aunquehaaportado

470

alaterapiatransfusionalelconceptodelatoleranciaa

nive-471

lesbajosdeHbengrupos depacientesdebajoriesgo.Por

472

tanto, a pesarde subajo coste,la HAN solo debería

uti-473

lizarse asociada a otros métodos de ahorro de sangre en

474

pacientesseleccionados,salvoenaquelloscentrosdondeno

475

puedanimplementarseotras alternativasa laTSA.La

evi-476

denciadisponiblesobreotrasmodalidadesdehemodilución

477

distintas de la HAN, como la hemodilución hipervolémica

478

moderadaolahemodiluciónagudaaumentada,nopermite

479

realizarningúntipoderecomendaciónsobrelasmismas1_. 480

Recuperaciónperioperatoriadesangreautóloga 481

LaRSApuedeefectuarseendiversasintervenciones

quirúr-482

gicasenlasqueseproduceunsangradosignificativo.Enel

483

periodointraoperatorio,laRSAserealizautilizando

disposi-484

tivosqueaspiran,anticoagulan,lavanyconcentranlasangre

485

vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente

486

enformadeconcentradodehematíesensuerosalino.En

487

el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la

recolec-488

ción yreinfusióndela sangre procedentedelosdrenajes

489

postoperatorios.Cuandonoseefectúarecuperación

intra-490

operatoría,lapostoperatoria serealizahabitualmentecon

491

dispositivosquerecuperanyreinfundensangretotalfiltrada

492

ynolavada.

493

Cirugíaortopédica

494

-Artroplastiaderodillaycadera

495

Recomendamos el uso de la RSA, con sangre lavada 496

ofiltrada,paradisminuirlatasatransfusional.1B. 497

EnpacientesintervenidosdePTR42,43_oPTC44,45_primarias, 498

larecuperaciónpostoperatoriadesangrelavadaynolavada

499

redujoenun20% elriesgoabsolutoderecibirTSA(11 vs.

500

30%),peronoelnúmerodeunidadesdeTSA,porpaciente

501

transfundido.LaRSAperioperatoriaconsangrelavada

tam-502

biénfueeficazparareducirlatasatransfusionalenPTCde

503

reintervención,especialmentesiseasociaaotrastécnicas

504

deahorrodesangre46_. 505

-Cirugíadecolumna

506

RecomendamoselusodelaRSA,dentrodeunprograma 507

multimodal,parareducirlatasatransfusionalen pacien-508

tesdecirugíaortopédicaparalacorreccióndeescoliosis 509

ocirugíadegenerativavertebralcompleja(>3niveles). 510

1C. 511

Encirugíadecolumnalumbaro lumbosacra

instrumen-512

tada,conosinautoinjertodecrestailíaca,laRSAnoredujo

513

significativamente el porcentaje de pacientes con TSA,

514

aunque sí el volumen desangre alogénica transfundida47_. 515

En cirugía de corrección de escoliosis, en la que el

san-516

gradopuedealcanzarhasta el90% delvolumensanguíneo

517

estimadodelpaciente,laRSAsolaoasociadaaotras

medi-518

dasde ahorrode sangrereduce significativamentela tasa

519

transfusional48,49_. 520

Cirugíacardiaca 521

Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria para 522 reducirlatasatransfusionalenprocedimientosdeciru- 523

gíacardiacaconCEC.1B. 524

EncirugíacardiacaconCEC,larecuperaciónyreinfusión 525

delasangre lavada delcampoquirúrgicoydelreservorio 526

decardiotomíareduceelporcentajedepacientesexpues- 527

tosaTSAconrespectoaloscontroles,aunquenoelnúmero 528

deunidades transfundidasporpaciente50_{.Sinembargo,la} 529

RSAnoresultaeficazsiselimitaalprocesamientodelasuc- 530

ciónpericárdica51_{ocuandoseutilizaencirugíacardiacasin} 531

CEC52_.

532

Cirugíavascularmayor 533

RecomendamoselusodelaRSAintraoperatoriaparadis- 534 minuirla tasatransfusionalencirugía vascularparala 535

reparacióndeAAA.1B. 536

En cirugía electiva de AAA, los resultados de diversos 537

estudioshandemostradoquelautilizacióndelaRSAintra- 538

operatoria redujo casi en un 40% el riesgo absoluto de 539

exposición a TSA con respecto al control, y el volumen 540

de sangre transfundida53_{. Se ha estimado que la técnica} 541

escoste-efectivaparasangradossuperioresa800mL.Enla 542

reparacióndeAAArotos,laRSAreducelatasatransfusional 543

en 3 unidades por paciente53,54_{. Finalmente, debe} recor-544

darsequelautilizacióndeprótesisendovascularesreduceel 545

sangradoylasnecesidadestransfusionalesencomparación 546

conlacirugíaabierta,tantoenAAAelectivoscomo rotos, 547

aunqueelpapel delaRSAeneste tratamientonohasido 548

suficientementeestudiado55_.

549

Otrascirugías 550

Sugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangre 551 lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa 552 transfusionalenintervencionesdecirugíatumoralhepá- 553 tica o urológica,traumatismosabdominales, cesáreao 554 rupturadeembarazoectópico.2C. 555

Diversos RCT y estudios observacionales sugieren que 556

la RSA puede reducir la tasa transfusional en pacientes 557

intervenidos de trasplante hepático por hepatocarcinoma 558

ocirrosis46_{,prostatectomíaradical}56_,cesárea57_,rupturade 559

embarazoectópico58_{ytraumatismoabdominal}59_.

560

Seguridad 561

Delanálisis delosestudiosclínicos realizadosendistintos 562

tiposdeprocedimientosquirúrgicoselectivosourgentesse 563

desprendequelaRSAintray/opostoperatorianoaumenta 564

lamorbimortalidadniladuracióndelaestanciahospitala- 565

ria,aunquesehandescritoalgunosefectosadversosgraves, 566

especialmentecoagulopatía,cuandosereinfundengrandes 567

volúmenes de sangre recuperada y procesada. En cirugía 568

ortopédica,aunqueapenassehandetectadoefectosadver- 569

sosgraves,noseaconseja reinfundirunvolumensuperior 570

a1.000mL desangre filtrada ynolavada60_{. Sinembargo,} 571

encirugíacardiacalosresultadosdeunarevisiónsistemá- 572

ticaindicanquelaRSApostoperatoriadesangrefiltradano 573

lavada noes recomendable18_{. Laindicación dela RSA en} 574

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-cirugíatumoralycesáreaescontrovertida.Encirugía

tumo-575

ral,losresultadosdeunmetaanálisisrecientemuestranque

576

laRSA no aumentala incidencia de recidiva o metástasis

577

tumoral61_. 578

Resumen

579

LaRSAintraoperatoriaestaríaindicadaenpacientes

some-580

tidosacirugíaelectivaenlaqueseprevéunsangradomayor

581

de1.500mLypuedarecuperarsealmenoselequivalentea

582

1,5-2unidadesdeconcentradodehematíes.Porsuparte,el

583

usodelarecuperaciónpostoperatoriadesangrenolavada

584

estaría restringido apacientes con Hb<15g/dL

interveni-585

dos de cirugía protésicaprogramada en la que se espere

586

unsangradopostoperatorioentre500y1.000mL,ypueda

587

recuperarsealmenoselequivalenteaunaunidaddeTSA1_. 588

Lasrecomendacionesrealizadasestánlimitadasporelhecho

589

dequelamayoríadelosensayosaleatorizadosexaminados

590

fueronpeque˜nosynofueposibleocultaradecuadamenteel

591

tratamiento,loquepudoinfluirenlaprácticatransfusional.

592

Tromboelastografía.Manejodelacoagulaciónala 593

cabeceradelpaciente 594

La TEG es un método que valora las propiedades

viscoe-595

lásticasdelacoagulacióndeformaglobal(modelocelular 596

de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente,

597

permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo

598

en menos de 10min. Puede ser realizada a la cabecera

599

del paciente (point-of-care) y tiene las siguientes

ven-600

tajas sobre los tests convencionales de la coagulación:

601

1) Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo

602

a decisiones clínicas precoces, y 2) valoración global de

603

la coagulación en sangre total62,63_{. Hasta el 35% de los} 604

pacientestraumatizadossangrantespresentanalteraciones

605

de los tests de coagulación cuando acuden al hospital.

606

La llamadacoagulopatía aguda traumática64 _{es un factor} 607

independiente de mal pronóstico y necesita ser tratada

608

precoz y agresivamente. Por otra parte, los pacientes

609

quirúrgicos manifiestandiferentes alteraciones dela

coa-610

gulación,quedebentratarse deformaindividualizada.La

611

TEG permite la administración individualizada de

hemo-612

componentes (concentrados de plasma y plaquetas) y de

613

concentradosdefactores decoagulación (FBNycomplejo

614

protrombínico).

615

Pacientesangrantecontraumatismograve

616

RecomendamoselusodeTEGparaguiarlareposiciónde 617

factoresdecoagulaciónyreducirlatasatransfusional. 618

1C. 619

Lospacientescontraumatismossangrantespueden

pre-620

sentaralteracionestempranas(enlos30minquesiguenal

621

traumatismo)delacoagulación,incluyendo

hipocoagulabili-622

dad,hipercoagulabilidady/ohiperfibrinólisis62,63_.Almenos 623

unaveintenade estudioshan documentadoqueel usode

624

TEGpermiteunmáseficientemanejodelacoagulación y

625

puedereducirlatasatransfusional62,64_. 626

Pacientesangrantequirúrgico 627

RecomendamoselusodeTEGparaguiarlareposiciónde 628 factoresdecoagulaciónyreducirlatasatransfusional. 629

1C. 630

Un estudio retrospectivo que incluyó más de 3.000 631

pacientesintervenidosdecirugíacardiaca,documentóque 632

laTEGdisminuyesignificativamentelastasastransfusional 633

ydefenómenostromboembólicos65_{.Estudiosretrospectivos} 634

queincluyeronunbajonúmerodepacientesintervenidosde 635

cirugíavascular,hepáticayobstétrica,concluyeronquela 636

TEGreduce latasatransfusionalypermiteel tratamiento 637

precozdelasalteracionesdelacoagulación66,67_.

638

Seguridad 639

La TEG no tiene riesgos para el paciente. No obstante, 640

novalora lafunción plaquetaria,por loque lospacientes 641

con disfunción plaquetaria deben de valorarse con otras 642

tecnologías63_.

643

Resumen 644

LaTEGesunatécnicaútilparalavaloraciónprecozdelas 645

alteracionesdelacoagulaciónypermitelaadministración 646

selectivadehemocomponentesyfactoresdelacoagulación. 647

Aunque suuso seasocia con unadisminuciónsignificativa 648

de la transfusiónde hemoderivados,nodisminuye laalta 649

mortalidaddelpacienteconsangradograve67_.

650

Alternativas

farmacológicas

a

la

transfusión

de

sangre

alogénica

SeclasificanenATSAfarmacológicasparadisminuirelsan- 653

grado,incrementarlaeritropoyesisyfavorecereltransporte 654

deoxígeno. 655

Alternativasfarmacológicasalatransfusiónde 656

sangrealogénicaparadisminuirelsangrado 657

Lareduccióndelaspérdidassanguíneasperioperatoriases 658

primordialalahoradedisminuirlaexposicióndelpacientea 659

laTSA.Puedeconseguirseconunmanejoadecuadodeanti- 660

agregantesyanticoagulantes,conel mantenimientodela 661

normotermia,hipotensióncontrolada,inducidaopermisiva, 662

la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, 663

cuandoseaposible,deunacirugíamínimamenteinvasiva, 664

el usoselectivode drenajes,yensu caso,con lamínima 665

presióndeaspiración.Finalmente,debevalorarselaadmi- 666

nistracióndefármacosque,alincrementarlosnivelesdelos 667

factoresdecoagulación,puedanfavorecerlaformacióndel 668

coágulo,asegurensuestabilidady/oretrasensulisis. 669

Concentradodecomplejoprotrombínico 670

Los CCPsonderivadosplasmáticosquecontienencantida- 671

des variablesdelosfactores decoagulación ii,ix yx(CCP 672

de«3factores»,comercializadosenEE. UU.)odelosfac- 673

tores decoagulación ii, vii, ix yx (CCPde ««4 factores»», 674

comercializadosenEuropa).Los3CCPde«4factores»que 675

secomercializanenEspa˜nasondeeficaciasimilar,perotie- 676

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-trombogenicidadtrassuadministración,losCCPcontienen

678

proteínaC,proteínaS,antitrombinaiiiy/oheparina68_. 679

Pacientesentratamientoconantagonistasdelavitamina 680

Kconhemorragiaactivaoque precisendeun procedi-681

mientoquirúrgicourgenteoemergente. Sugerimosla 682

administración de CCP para disminuir el sangrado y/o 683

latasatransfusional.2A. 684

La normalización del International Normalized Ratio 685

(INR)sealcanzaenvirtualmentetodoslospacientes,entre

686

10 y 30min tras la administración de CCP69-71_{. Cuando} 687

el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en

688

pacientesquevanasersometidosacirugíau otros

proce-689

dimientosinvasivos,odisminuirlahemorragiaenpacientes

690

consangradoactivo,lamayoríadelosestudiosdocumentan

691

disminuciónocesedelsangrado72_{.Lasguíasclínicas} sugie-692

renelusodeCCPde«4factores»enpacientessangrantes

693

entratamientoconAVK,independientementedelvalorde

694

INR73_{.Enpacientesquirúrgicos,elCCPpuedeserpreferible}

695

alrFVIIay/oplasmafresco74_{.Sinembargo,elescasonúmero} 696

deestudios,elcarácterretrospectivodelamayoríadeellos,

697

elbajonúmerodepacientesincluidos,eltratamiento

con-698

comitanteconplasmauotrosfármacosprohemostáticos,la

699

ausenciadegrupocontrolylas diferenciasmetodológicas,

700

dificultanlaextraccióndeconclusionessólidas.

701

Pacientes entratamiento con antagonistas de la vita-702

mina Ky hemorragia intracraneal. Recomendamosla 703

administracióndeCCPparadisminuirelsangrado.1C. 704

La HIC es el evento más grave asociado con la

anti-705

coagulacióncon AVK.El riesgodeHICseduplicaporcada

706

puntodeincrementodeINR.Lavelocidaddelcrecimiento

707

delhematomaylas secuelasneurológicas yla mortalidad

708

son más elevadas en la HICasociada a la ingesta de AVK

709

que con otros tipos de HIC75---78_{. La mortalidaden las} pri-710

meras 24h puedellegar al 33%79,80_{.Enpacientestratados} 711

con CCP, la corrección del INR y el control del sangrado

712

se alcanzan de forma más eficaz que en aquellos

trata-713

dosconPFC81,82_{.Sinembargo,lamortalidadylassecuelas} 714

permaneceninvariablementealtasindependientementedel

715

tratamientoelegido79,80_. 716

Pacientesno tratados con antagonistas dela vitamina 717

K, con coagulopatía en el contexto de traumatismo, 718

hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática 719

aguda. Sugerimos la administración de CCP para dis-720

minuirelsangradoy/olatasatransfusional.2C. 721

Sangrado enpaciente politraumatizado. Generalmente

722

lospacientesconhemorragiamasivasontransfundidoscon

723

unmayornúmerodeunidadesdeconcentradodehematíes

724

que dePFC (ratios 3:1 o superior).Datos recientes

docu-725

mentanquelamortalidadmejorasilaratioseelevaa1:1:1

726

(cantidadesequiparablesdehematíes,plasmayplaquetas)

727

en pacientes traumatizados con hemorragia crítica en el

728

contextomilitar,sugiriendolanecesidaddeaportargrandes

729

cantidades defactores decoagulación, desde elinicio de

730

lahemorragia83_{,aunqueexistecontroversia alrespecto}84_. 731

El CCP podría aportar grandes cantidades de factores de

732

formamásrápidayprecoz,disminuyendolosrequerimientos

733

transfusionales85_. 734

Sangrado enpaciente quirúrgico.La administraciónde 735

CCPse asocia a disminución de losrequerimientos trans- 736

fusionales en el periodo perioperatorio86_{, sobre todo en} 737

pacientessometidosacirugíacardiaca65_.

738 Insuficienciahepáticaaguda.Unsoloestudioobservacio- 739

nalsugierequeelCCPpodríaserútileneltratamientodel 740

sangradooenlaprofilaxisdelmismoenpacientescondéficit 741

defactores hepatodependientessecundarioainsuficiencia 742

hepáticaaguda87_.

743 Pacientesentratamientoconantagonistasdelavitamina 744 K y que precisan revertir deforma inmediata la anti- 745 coagulación. Complejo protrombínico frente a plasma 746 fresco congelado y factor vii recombinante activado. 747 SugerimosqueeltratamientoconCCPessuperior ala 748 administracióndePFCyderFviiaparadisminuirelsan- 749 gradoy/olatasatransfusional.2C. 750

El PFCcontiene cantidades variables detodos los fac- 751

tores de coagulación. Aunque no se ha establecido la 752

dosis óptima, suelen recomendarse dosis de 15ml/kg, no 753

obstante, podrían ser necesarias dosis tan altas como 754

30ml/kg para aportar cantidades óptimas de factores de 755

coagulación88,89_{.LasventajasdelCCPsobreelPFCson:1)} 756

Sumayorcontenidoenfactoresdecoagulación hepatode- 757

pendiente, aunque el CCP no tiene FBN ni factor xiii; 2) 758

nonecesita compatibilidad de grupo sanguíneo (PFC, sí); 759

3)mayor rapidez de administración(el PFC necesita des- 760

congelación, lo que retrasa su administración); 4) mayor 761

eficacia y rapidez en corregir el INR (menos de 30min 762

conCCP); 5)menorvolumendeadministración(a ladosis 763

sugerida, se necesitan, al menos, 1.000ml de PFC enun 764

pacientede70kg,loquepuedeprovocarsobrecargacircula- 765

toriaasociadaatransfusión(TACO)ylesiónpulmonaraguda 766

producidapor transfusión(TRALI)69---71_{. Lamayoría de las} 767

guías73,74_{yestudiosobservacionales}81,82_{sugierenqueelCCP} 768

essuperioralPFCparacontrolarlahemorragiainducidapor 769

losAVK. Enunestudio con modelo animal, laadministra- 770

cióndeCCPo dePFCfuemáseficaz queladerFviiapara 771

detenerel crecimiento delhematomaenratones con HIC 772

inducidaconAVK90_{.AunquelaadministraciónderFviiapuede} 773

disminuirel tama˜nodel hematomaenpacientes con HIC, 774

lamortalidadpermaneceinvariablementealtaylaelevada 775

tasadeefectostromboembólicosdesaconsejaelusosiste- 776

máticoderFviiaenpacientesconhemorragiacríticainducida 777

porAVK91_.

778 Dosis. En laHIC laadministración de 25-50U/kg de CCP 779

aminora el crecimiento del hematoma, corrige el INR 780

en menos de 30min y permite el control quirúrgico del 781

hematoma80_{. En general, puede optarse por dosis fijas o} 782

dosisindividualizada.Unestudiorecientenohaencontrado 783

ventajaen usar dosis individualizada, recomendando una 784

dosis fija única de 1.000U para todas las situaciones en 785

queseuse CCP92_{.Sinembargo, lamayoría delosautores}

786

recomiendandosisindividualizadas,basadasenelpesodel 787

paciente,elINRactual yelINRquesepretendeconseguir 788

(target),variando entre15-50U/kg. En todoslos casosla 789

administracióndeCCPdebesuplementarsecon5-10mgde 790

vitamina K, iv. Generalmente, la administración de CCP 791

se basa en el porcentaje de factores plasmáticos, por lo 792

quesedebeconvertirelINRadichaproporción.Elcálculo 793

Cómo citar este artículo: Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre

Alterna-Tabla1 Cálculodeladosis

INR %factoresplasmáticos Rango supraterapéutico >5 5 4-4,9 10 Rangoterapéutico 2,6-3,2 15 2,2-2,5 20 1,9-2,1 25 Rango subterapéutico 1,7-1,8 30 1,4-1,6 40 1,0-1,4 100

factores de CCP=(% nivel deseado de factores-% nivel

795

actual defactores)×peso enkg. Ejemplo: varón de80kg

796

con INR de 7,5 a quien se desea disminuir el INR a 1,5.

797

Elcálculo de ladosis sería:(40-5)× 80=2.800UI deCCP.

798

El siguienteesquema es útil para el cálculo de la dosis93 799

(tabla1).

800

Seguridad. Sehandescritotasasvariables,perobajas,de

801

fenómenos tromboembólicos,sobretodo arteriales (ictus,

802

infartodemiocardio,tromboembolismopulmonar)65,70,94_en 803

pacientestratadosconCCP.Sinembargo,enlamayoríade

804

loscasosnosehadocumentadounarelacióncausa-efecto

805

entrelaadministracióndeCCPyelincrementode

fenóme-806

nostromboembólicosclínicamente relevantes.Lamayoría

807

delosautoresdescribenelCCPcomounfármacoseguro94_. 808

Resumen. Aligual queen otras guías depráctica clínica

809

recientes,sugerimosadministrarCCPenpacientestratados

810

conAVK,sangrantesosometidosaprocedimientoinvasivo,

811

aunqueestarecomendaciónestábasadaenestudios

retros-812

pectivosqueincluyeronpocospacientes(2C).Exceptuamos

813

deestebajogradoderecomendaciónalospacientesconHIC

814

(1C),enquienesunamuestramásampliadeestudios

retros-815

pectivosyal menos2 prospectivos handocumentado una

816

disminucióndelcrecimientodelhematoma.ElCCPpodría

817

serpotencialmenteútil (2C)enpacientessangrantesyno

818

tratadosconAVK.

819

Fibrinógeno

820

Lapresencia deniveles adecuadosde FBN escríticapara

821

lograrunahemostasiaeficaz.Laconcentraciónplasmática

822

de FBN es de 1,5-4,5g/L. El FBN facilita la agregación

823

plaquetariay,cuandoseactivamediantelatrombina,forma

824

polímeros de fibrina, que son la base de formación del

825

coágulo66_{.Lahemorragiagraveimplicapérdidadefactores} 826

decoagulación,incluyendoFBN.Lareanimaciónintensacon

827

solucioneshidroelectrolíticasdiluyelosfactoresde

coagula-828

ciónexistentesy,comoresultado,lospacientessangrantes

829

presentanbajosnivelesplasmáticosdeFBNydelrestode

830

losfactores de coagulación.Además, loscoloides pueden

831

interferirenlaformacióndeuncoáguloeficaz,alalterarsu

832

firmezayestabilidad. Ambos mecanismos(pérdida y

dilu-833

cióndefactoresdecoagulación)conducenacoagulopatía.

834

La presencia de esta es un factor independiente de mal

835

resultadoclínico62---66_. 836

ElFBNeselprimerfactorplasmáticoendeplecionarseen

837

lahemorragiaactiva;además,losnivelesprequirúrgicosde

838

FBNsonpredictivos delsangradoperiquirúrgico66,95,96_.Hay 839

3formasdeaportarFBN:PFC,crioprecipitadoyconcentrado

840

deFBN. El compuesto más comúnmente usadoen Espa˜na

841

eselconcentradodeFBN,quetambiénesunderivadodel 842

plasma, pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado, 843

norequierepruebascruzadasyseadministrarápidamente 844

(hasta6gpuedenadministrarseenmenosde3min)97,98_.

845 Pacientes con traumatismos sangrantes. Recomenda- 846 moslaadministracióndeFBNparadisminuirelsangrado 847

y/olatasatransfusional.1C. 848

Las guías europeas sobre hemorragia en trauma reco- 849

miendan(niveldeevidencia1C)administrarFBN entodos 850

loscasos desangradograve,siempre quela TEG muestre 851

déficit deFBNy/o losniveles plasmáticosdelmismosean 852

inferioresa2g/L99_{.Revisionesrecientesdeestudios} retros-853

pectivosenpacientescontraumatismosangranteconcluyen 854

quelaadministracióndeFBNcon/sinCCPyguiadaporTEG 855

reduce la tasatransfusionalypuede mejorar elresultado 856

clínico62---67,95,96,100,101_.

857 Pacientesquirúrgicos. Sugerimoslaadministraciónde 858 FBNpara disminuirelsangradoylatasatransfusional. 859

2B. 860

Enpacientessometidosacirugíadereparacióndeaneu- 861

risma abdominal sangrante, la administración masiva de 862

PFCredujosignificativamentelamortalidaddel39al15%, 863

sugiriendoquelaadministraciónprecozdefactoresdecoa- 864

gulaciónpuedemejorarelresultadoclínico102_.Además,la 865

infusiónpreoperatoriaypostoperatoriadealtasdosisdeFBN 866

(6gen2min)incrementólafirmezadelcoáguloydisminuyó 867

significativamenteelsangradoylosrequerimientostransfu- 868

sionalesdeestospacientes102_{.Enunestudioretrospectivo} 869

queincluyómásde3.000pacientesintervenidosdecirugía 870

cardiaca,laadministracióndeFBNyCCP,guiadaporTEG, 871

redujosignificativamentelastasastransfusionalydefenó- 872

menostromboembólicos65_{.UnrecienteRCTdocumentóque} 873

sedebeadministrarFBNyPFCpararestaurareficazmente 874

lahemostasia103_{,mejorqueelPFCsolo.UnRCTqueincluyó} 875

20 pacientes sometidos a cistectomía radical documentó 876

unadisminuciónsignificativadelatasatransfusionalenel 877

grupotratadoconFBN104_{.Solounaseriede6casosha} docu-878

mentadoqueelFBN,juntoconotrosproductossanguíneos, 879

puede controlar el sangradoenpacientes con hemorragia 880

obstétrica105_.

881 Dosis. ElPFCcontieneaproximadamente2g/LdeFBN,por 882

lo que se requieren grandes volúmenes de PFC(2L) para 883

aumentarlosnivelesdeFBNen1g/L.Elcrioprecipitadoes 884

underivadodelplasmaquecontiene másaltasconcentra- 885

cionesdeFBNqueelPFC66,95_{.Nohayacuerdosobreunadosis} 886

estándardeFBN.Sehanadministradodosisprofilácticasde 887

2g antesde la cirugía y de 6g en sangrados instaurados 888

graves97,100_{,aunqueladosispublicadamáshabitualesentre} 889

2y4g.Lasiguientefórmula66 _{puedeserútilparacalcular} 890

ladosisdeFBNaadministrar:dosisdeFBN=incrementode 891

FBNdeseado(g/L)×volumenplasmático(L). 892

El volumen plasmático puede estimarse en 0,04L/kg. 893

Comoejemplo,enunpacientesangrantede70kgconFBN 894

plasmáticode1g/L,quesequiereincrementarhasta3g/L, 895

ladosisaadministrarsería2×0,04×70=5,6g. 896 Seguridad. Engeneral,elFBNesunfármacoseguro96_.Sin

897

embargo, su uso seha asociado a mayor riesgo deisque- 898

miacoronaria66_{ydefenómenostromboembólicosarteriales} 899