Controllo del paziente cardiochirurgico

(1)

IL PAZIENTE

CARDIOCHIRURGICO

Presidi essenziali e loro gestione

Ciro Scognamiglio

A.O. MONALDI NAPOLI

(2)

Accoglienza

1 Cardiochirurgo

1 Anestesista

(3)

Controllo

• Richiedere Rx torace

• Praticare ECG

• Praticare emogasanalisi

(4)

Monitoraggio

• Attività elettrica del cuore

• La respirazione

• Il bilancio idroelettrolitico

• La diuresi

(5)

Psicologia

• Nursing attento

• Valutazione costante

• Controllo degli strumenti

• Risposta del paziente all’ambiente

• Considerazioni delle multietnie

(6)

Piano assistenziale

• Assistenza pre-estubazione

• Assistenza post-estubazione

• Degenza in isolamento rigido

(7)

Paziente dopo

l’intervento chirurgico

• Tubo orotracheale

• Catetere venoso

• Drenaggi mediastinici e pleurici

• Via arteriosa

• Catetere vescicale

• Sondino nasogastrico

(8)

Tubo orotracheale (I)

Complicanze

• Estubazione accidentale

• Mancata tenuta della cuffia

• Ostruzione del tubo tracheale

(9)

Tubo orotracheale (II)

Problematiche • Edema della glottide

• Broncospasmo • Disfonia

• Disfagia

(10)

Radiogramma del torace (I)

Valutazione di tubi e cateteri

• Tubo endotracheale e cannula endotracheale

• Catetere venoso centrale e di Swan-Ganz

• Catetere per contropulsazione aortica

• Drenaggi toracici

• Sonda naso-gastrica

(11)

Radiogramma del torace (II)

Valutazione del contenuto toracico

• Densità del parenchima polmonare

• Anomalie relative a pleura, mediastino,

diaframma

(12)

Radiogramma del torace (III)

Area extraalveolare

• Pneumotorace

• Enfisema polmonare interstiziale

• Enfisema sottocutaneo

• Pneumomediastino

• Pneumopericardio

(13)

Limiti ed errori di un

torace a letto

• Potenza limitata (Kv e mA)

• Breve distanza fra tubo e film

• Posizione supina

• Ridotto sforzo inspiratorio

• Maggiore insufflazione dei polmoni

• Rotazione del tronco

(14)

Linea arteriosa

• Consente di monitorare in modo

continuo la pressione arteriosa

sistemica

• Permette di eseguire prelievi ematici

per emogasanalisi, ematochimici e

(15)

Linee di infusione

• Una vena giugulare sinistra

• Due vene periferiche

(16)

Catetere vescicale

• Monitoraggio della diuresi (oraria)

• Svuotamento della vescica (qualora

non ci sia autonomia da parte del

paziente)

(17)

Drenaggio toracico

• Due drenaggi mediastinici

• Due drenaggi pleurici

(18)

Drenaggio gastrico

• Svuotare lo stomaco di ristagno

gastrico

• Evitare la formazione di aria

• Somministrare terapia orale anche a

pazienti intubati

• Somministrare eventuale nutrizione

liquida a pazienti lungodegenti

(19)

Monitoraggio elettrocardiografico

continuo

• Valutazione della normalità della frequenza

cardiaca

• Valutazione della buona funzionalità del

sistema cardiaco di conduzione

• Rilevamento delle alterazioni della frequenza

cardiaca

• Rilevamento delle alterazioni del ritmo cardiaco

• Diagnosi rapida delle aritmie pericolose e

(20)

Monitoraggio della

temperatura

• Temperatura centrale

(21)

Monitoraggio della Pressione

Venosa Centrale

Incremento della PVC

• Cuore polmonare acuto

• Infarto miocardico a carico del

ventricolo destro

• Tamponamento cardiaco

• Pericardite costrittiva

• Valvulopatia tricuspidale o polmonare

• Aumento del ritorno venoso

(22)

Monitoraggio della Pressione

Venosa Centrale

Riduzione della PVC

• Diminuzione della volemia

• Vasodilatazione venosa

(23)

PROBLEMI O PROBLEMI O NECESSITA’ DEL NECESSITA’ DEL PAZIENTE PAZIENTE SCOPO DA SCOPO DA RAGGIUNGERE RAGGIUNGERE (ANDAMENTO) (ANDAMENTO) TRATTAMENTO E TRATTAMENTO E PROCEDURE PROCEDURE INFERMIERISTICHE INFERMIERISTICHE

(24)

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO

EMODINAMICO

a) Possibilità di aritmie o extrasistole

•_{Rapida diagnosi e trattamento dell’aritmia}_{Rapida diagnosi e trattamento dell’aritmia}

1) Monitoraggio accurato dell’ECG, del K+1) Monitoraggio accurato dell’ECG, del K+

2) Mantenere il Drip Isuprel come stabilito2) Mantenere il Drip Isuprel come stabilito

3) Avvertire il medico di ogni cambiamento dei 3) Avvertire il medico di ogni cambiamento dei segni vitali

segni vitali

(25)

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO EMODINAMICO b) Tamponamento b) Tamponamento

•_{Prevenzione del tamponamento}_{Prevenzione del tamponamento}

1) Monitorizzare i segni vitali come indicato1) Monitorizzare i segni vitali come indicato

2) Monitorizzare i segni e i sintomi del tamponamento 2) Monitorizzare i segni e i sintomi del tamponamento e riferire al medico

(26)

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO EMODINAMICO c) Bassa Gittata c) Bassa Gittata

• _{Prevenire la bassa gittata}_{Prevenire la bassa gittata}

1) Monitoraggio dei segni vitali1) Monitoraggio dei segni vitali

2) Somministrazione dei farmaci come indicato2) Somministrazione dei farmaci come indicato

3) Notare e registrare ogni segno di bassa gittata3) Notare e registrare ogni segno di bassa gittata

(27)

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO EMODINAMICO d) Possibilita’ di embolia d) Possibilita’ di embolia

•_{Assenza di embolie}_{Assenza di embolie}

1) Controllo dello stato neurologico ogni ora fino alla 1) Controllo dello stato neurologico ogni ora fino alla stabilizzazione

stabilizzazione

2) Controllo dell’estremità ogni ora2) Controllo dell’estremità ogni ora

3) Controllo del profilo coagulativo secondo le 3) Controllo del profilo coagulativo secondo le indicazioni

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EMODINAMICO

e) Possibilità di modifica dello stato neurologico

• _{Assenza di problemi neurologici e/o comportamentali}_{Assenza di problemi neurologici e/o comportamentali}

1)Riorientare frequentemente il pz

2) Ricordare al pz tutte le informazioni pre-operatorie 3) Monitorizzare eventuali segni di stress fisico

4) Assicurarsi della reale lucidità del pz

5) Incoraggiare il pz ad essere il più indipendente possibile 6) Permettere al pz di dormire con le luci spente

7) Monitorizzare e registrare i segni neurologici ogni 1 o 2 ore fino alla normalizzazione.

(29)

EMODINAMICO

f) Alterazione della funzione respiratoria dopo anestesia

•_{Assenza di complicanze polmonare}_{Assenza di complicanze polmonare}

1) Auscultare il suono polmonare ogni ora fino alla stabilizzazione

2) Durante la fase di intubazione assicurarsi ogni ora della posizione del tubo

3) Dopo l’estubazione: girare l’ammalato, farlo tossire e respirare profondamente ogni 1 o 2 ore

4) Rilevare la presenza eventuale di cianosi subungueale e sul corpo

(30)

POSSIBILITA’ DI ALTERAZIONE DEL

BILANCIO IDRICO

a) Ipovolemia

•_{Ristabilire il bilancio idrico}_{Ristabilire il bilancio idrico}

1) Monitorizzare i segni vitali ogni 15 min. 1) Monitorizzare i segni vitali ogni 15 min.

2) Reintegrazione del volume con soluzioni2) Reintegrazione del volume con soluzioni

3) Bilancio idrico ogni ora3) Bilancio idrico ogni ora

4) Monitorizzare e riferire qualsiasi segno di shock 4) Monitorizzare e riferire qualsiasi segno di shock ipovolemico

(31)

BILANCIO IDRICO

b) Ipervolemia

1) Monitoraggio dei segni vitali ogni 15 min. fino alla

stabilizzazione

2) Riduzione dei liquidi

3) Bilancio dei liquidi come indicato

4) Assicurarsi della presenza e riferire eventuali segni

di ipervolemia

(32)

BILANCIO IDRICO

c) Insufficienza renale

1) Bilancio idrico come indicato e come da

protocollo

2) Determinare e riferire gli eventuali segni di

insufficienza renale

(33)

ALTERAZIONE DELLO STATO DI

BENESSERE

ELIMINAZIONE DEL DOLORE

1) Assicurarsi della necessità di preparati

antalgici e somministrarli come indicato e con

le dovute cautele

2) Osservare e registrarne l’efficacia

3) Controllo dello stato di benessere

(34)

POSSIBILITA’ DI INFEZIONI DOVUTE

ALL’IMMUNOSOPPRESSIONE

ASSENZA DI INFEZIONI

1) Monitorizzare temperature e segni vitali

2) Ricercare segni o sintomi di infezioni e riferirli

3) Seguire sempre le indicazioni per l’isolamento preventivo 4) Istruire continuamente il pz e i familiari in merito

all’isolamento

5) Seguire il protocollo per il cambio delle sedi e.v. e delle medicazioni

6) Essere sicuri che le medicazioni siano asciutte e intatte 7) Connettere elettrodi al P.M. se indicato. Medicare gli elettrodi epicardici.

(35)

POSSIBILITA’ DI RIGETTO

Trattamento del rigetto

1) Monitorizzare la gittata cardiaca e lo stato

neurologico

2) Assistere con il monitoraggio alle eventuali

variazioni dei voltaggi dell’ECG

3) Somministrare la terapia

immuno-soppressiva

soppressiva

(36)

ALTERAZIONE DELL’INTEGRITA’

CUTANEA

Evitare l’instaurarsi di infezioni e favorirne la

guarigione

1) Seguire il protocollo per la cura e il trattamento

delle ferite e delle medicazioni

2) Ricercare segni o sintomi di infezione delle ferite

3) Ricercare eventuali lesioni di continuo della cute e

trattarle come necessitano

4) Praticare di routine una buona cura ed una

profonda igiene della cute

(37)

POSSIBILITA’ DI MODIFICAZIONE

DEL CONCETTO DI SE STESSO

Mantenimento dello stato di salute psichica

1) Incoraggiare lo sfogo delle sensazioni, ansietà e

paure

2) Assicurarsi dell’inappropriato meccanismo di lotta,

autopercezioni e ruolo psico-sociale

3) Riferire e richiedere l’assistenza di altri membri del

team responsabili della cura psichica

4) Dialogare con il pz se si evidenzia la necessità

5) Chiarire con il pz e la sua famiglia, quali persone è

preferibile incontrare ed il modo in cui farlo

(38)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

(Necessità di insegnamento)

Al pz dovrà essere spiegato con chiarezza le ragioni

delle restrizioni e delle istruzioni che gli verranno

impartite

a) Massimo livello di attività

1) Chiarire e stimolare all’attività1) Chiarire e stimolare all’attività

2) Incoraggiare ad essere autonomi entro i limiti consentiti2) Incoraggiare ad essere autonomi entro i limiti consentiti

3) Assistere il pz per stabilirne i periodi di riposo3) Assistere il pz per stabilirne i periodi di riposo

4) Recepire le sensazioni del pz, istruirlo circa l’attività 4) Recepire le sensazioni del pz, istruirlo circa l’attività sessuale

sessuale

5) Controllare gli sforzi del pz e la sua ripresa5) Controllare gli sforzi del pz e la sua ripresa

(39)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

(Necessità di insegnamento) (Necessità di insegnamento) B) DIETE B) DIETE

Spiegare necessità e ragione delle restrizioni

1) Coordinare una dieta secondo le istruzioni della

dietista

2) Istruire il pz a pesarsi quotidianamente

3) Insegnare al pz a mantenere un accurato bilancio

calorico

4) Appropriatezza dei corretti valori delle LDL ed

LDH

(40)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

(Necessità di insegnamento) (Necessità di insegnamento)

C) TERAPIA

Assunzione corretta della terapia

1) Istruire e ripetere insegnamenti riguardo

l’importanza dei preparati medicinali e loro

dosaggio.

(41)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

D) Controllo delle infezioni

Prevenzione

1) Evitare persone con infezioni primarie

2) Indossare la maschera in pubblico

3) A casa evitare il contatto con animali e piante

4) Istruire il pz su eventuali patologie infettive

5) Istruire sull’importanza dell’igiene personale.

(42)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

E) RICONOSCIMENTO DEL RIGETTO

Riconoscimento precoce

1) Istruire il pz sui sintomi del rigetto

2) Istruire il pz su chi e dove contattare in

caso di presenza dei segni di rigetto

(43)

SERVIZIO PSICO-SOCIALE

F) ECG E MONITORAGGIO DEL TAMPONAMENTO F) ECG E MONITORAGGIO DEL TAMPONAMENTO Comprensione dell’importanza dell’ECG

Comprensione dell’importanza dell’ECG 1) Riduzione della diuresi

1) Riduzione della diuresi

2) Alterazione del ritmo

3) Controllo quotidiano della temperatura

4) Chiamare il medico se il voltaggio QRS si riduce del 30%

(con morfologia normale)

5) Riferire al medico qualsiasi tipo di aritmia

6) Effettuare gli ECG sempre alla stessa ora e con la stessa

posizione degli elettrodi.