Aorta e vasi addominali

Testo completo

(1)Gianfranco Antonica U.O. Medicina Interna “L.Ferrannini” Azienda Ospedaliera Policlinico - Bari.

(2) A chi?. Quando ?. Perché?. COLORDOPPLER DOPPLERVASI VASIADDOMINALI ADDOMINALI COLOR Unarichiesta richiestaappropriata appropriata Una (LineeGuida, Guida,EBM) EBM) (Linee. Riproducibilità. Fattibilità Accuratezza.

(3) Affidabilità stenosi. del color Doppler nella dell’arteria renale. Autori Norris (n.95,1981) Avasthi (n.52,1983) Taylor (n.58,1987) Handa (n.40,1988) Desberg (n.60,1990) Berland (n.50,1990) Patriquin (n.20,1992) Kliever (n.57,1993) Olin (n.204,1995) Krumme (n.135,1996) Radermacher (n.226, 2001). SENSIB. 83% 89% 84% 100% 0% 0% 100% 82% 98% 89% 97%. SPECIF. 97% 73% 97% 100% 50% 37% 100% 26% 98% 92% 98%. 1990-2000 range Sensibilità 57-100% e di Specificità 67-98% (Boudewijn G, Ann Int Med 2001).

(4) COLOR DOPPLER E VASI ADDOMINALI. Apparecchiature ad alta tecnologia Esame lungo e difficile Operatore dipendente Accuratezza diagnostica variabile.

(5) Appropriatezza prescrittiva e color Aorta Addominale: Doppler Aorta addominale - Argomenti. Studio US. • • • • • •. Color Doppler ed Aorta addominale Patologia steno-occlusiva Aneurisma Aorta Addominale (AAA) Complicanze AAA Controlli post-chirugici Color Doppler ed insufficienza celiaco mesenterica • Caso clinico • Linee Guida.

(6) Segnale (effetto) Doppler Interessa tutte le vibrazioni propagate (luce, suono, onde radio). La frequenza delle due onde, incidente e riflessa, è di tipo ultrasonoro. La loro differenza è nell’ambito dell’udibile (20-20.000 Hertz).

(7) Gli echi US di ritorno alle sonde vengono analizzati secondo due modalità principali: • Eco B-mode che rappresenta le forme e strutture • Eco Doppler che fornisce informazioni sulla velocità di flusso.

(8) Effetto Doppler α angolo velocità. 100. ΔF = 2 Fo . V . cos α C. 150. (cm/sec). (cm/sec). V. cos 0o = 1. T. cos 60o = 0,5. cos 90o = 0.

(9) Eco-Color-Doppler Aorta Addominale Riveste un ruolo fondamentale per due fattori: 1.. Non invasività della metodica. 1.. Natura evolutiva (e cronica) delle patologie di questo distretto.

(10) Protocollo diagnostico dell’Aorta Addominale: studio U.S. Studio di massa (screening) Pianificazione dell’intervento di elezione. Urgenza ed emergenza Controllo post-chirurgico.

(11) Limiti della metodica ultrasonografica (Apparecchiatura, Operatore, Paziente) Profondit à dei vasi Profondità Obesit à Obesità Meteorismo Artefatti (anse intestinali interposte) Trombosi ((ecogenicità ecogenicità del trombo) Esiguit à della finestra acustica Esiguità Scarsa collaborazione del paziente.

(12) Aorta Addominale: Anatomia normale. Î Discende dallo jatus diaframmatico lungo il retroperitoneo posteriore e assume progressivamente una posizione paramediana sinistra sino a livello del 4°-5° metamero lombare Î Decorso rettilineo (è sinuosa ed allungata negli individui anziani o ipertesi) Î Calibro all’origine: 2-3 cm; si riduce distalmente a 1.5-2 cm (al di sotto dell’emergenza delle arterie renali).

(13) Aorta Addominale: Studio US • Esplorazione:. Dall’emergenza del tripode celiaco sino alla biforcazione iliaca. • Profondità:. Compresa tra 5 e 10 cm. • Trasduttori:. Sonde settoriali o convex da 3.0-5.0 MHz. • Pz. a digiuno:. In decubito supino o laterale.

(14) Aorta Addominale: Parametri US Diametro (scansione trasversa e longitudinale) Profilo parietale (ectasia, dissezione, stenosi) Caratteristiche del flusso.

(15) Aorta Addominale (Eco B -Mode) B-Mode). TC. AMS. VCI. Ao. •Struttura anecogena:. tubulare (scansione longitudinale) circolare (scansione trasversa). •Pareti: iperecogene, profilo regolare, spessore di 1.5-2 mm. •Pulsatilità sisto-diastolica. Ao.

(16) Aorta Addominale:. caratteri eco -Doppler eco-Doppler Caratteristiche differenti a seconda della sede di campionamento:. Tratto sovra-renale (valori di velocità telediastolica positivi). Tratto distale (velocità telediastolica nulla).

(17) Malattie dell ’Aorta dell’Aorta Addominale Patologia predominante è l’ateromasia le cui complicanze sono: Fenomeni steno-occlusivi Aneurisma.

(18) Aorta addominale: Malattia steno -occlusiva steno-occlusiva 9Interessa il 12% della popolazione e il 20% dei soggetti con più di 70 anni. 9Le stenosi isolate dell’aorta sottorenale sono rare 9Nel 10% dei casi la malattia è localizzata alla biforcazione e arterie iliache comuni. 9Nel 25% interessa tutto l’asse iliaco 9Nel 65% si associa a lesioni del distretto femoro-popliteo.

(19) Aorta addominale: Malattia steno -occlusiva steno-occlusiva Quadro Clinico Influenzato dalla sede, estensione, incidenza emodinamica e capacità di compenso dei circoli collaterali:. • Aorta distale e aa. Iliache comuni: claudicatio alta. Può essere associata disfunzione erettile. •In caso di patologia più estesa: claudicatio importante fino all’ ischemia critica.

(20) Aorta addominale: malattia steno -occlusiva steno-occlusiva. Esame Doppler. ¬ La quantificazione della stenosi deve essere attuata con il campionamento a livello del punto di massima velocità. ¬ A valle della stenosi vi è una riduzione dell’accelerazione sistolica e la comparsa di una componente anterograda del flusso in diastole..

(21) Color doppler Aorta sottorenale, scansione longitudinale. Stenosi preocclusiva su Doppler pulsato a livello della stenosi: aliasing, placca parzialmente accelerazione della velocità e calcifica vegetante flusso turbolento.

(22) Aorta addominale: Malattia steno -occlusiva steno-occlusiva L’occlusione aortica si può realizzare per: Trombosi luminale di un aneurisma Tromboembolia (per embolizzazione distale di un voluminoso trombo cardiaco) Evoluzione di lesioni ateromasiche plurime nel quadro di una sindrome di Lériche.

(23) Aorta addominale: malattia steno -occlusiva steno-occlusiva. (Ecografia B -mode e Color Doppler B-mode Doppler)). Scansione longitudinale: materiale ecogeno nel lume Il color Doppler conferma l’occlusione totale.

(24) Aneurisma Aorta addominale (AAA). 1.7 – 2.4 cm. >3,5 cm. Dilatazione permanente di una arteria che presenta un incremento di almeno il 50% del suo diametro normale.

(25) AAA – Dimensioni del problema • Studi autoptici – maschi: 1.1% – 4.6% – femmine: 0.5% – 2.1 • Studi ultrasonografici (65-80 aa) – maschi: 1.5% – 9.5% – femmine: 1.4% – 3.2% • Studi ultrasonografici (pazienti affetti da AOP) – 7.7% - 14.3%.

(26) Aneurisma dell’aorta addominale Morfologia. Fusiforme. Sacciforme.

(27) Aneurisma dell’aorta addominale - Sede Classificazione anatomica. Sovrarenale. Pararenale Sottorenale. Iuxtarenale. (90%, posto a 2 o più cm dall’origine delle aa. renali).

(28) Aneurismi dell ’aorta addominale - Clinica dell’aorta • Asintomatici • Sintomatici – Dolore epigastrico – Dolore lombare – Sintomi da compressione delle vie urinarie – Sintomi da compressione del tubo gastroenterico – Ischemia acuta periferica (tromboembolia).

(29) Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica •. Esame obiettivo poco accurato, soprattutto se circonferenza addominale >100 cm o se addome teso. • Esame strumentale I° livello Eco-(color)-Doppler: – Definire la presenza dell’AAA – Definire diametri e morfologia dell’AAA – Definire l’estensione prossimale e distale – Definire i rapporti con le strutture circostanti.

(30) Aneurisma Aorta Addominale - clip.

(31) ““Aortopatia Aortopatia ectasizzante ectasizzante”” “blister lesion”. Scansione longitudinale di estroflessione focale della parete anteriore dell’aorta sottorenale.

(32) Aneurisma Aorta Addominale (eco -B mode) (eco-B. Morfologia parietale. Diametro trasverso ed antero-posteriore max. Estensione longitudinale.

(33) Aneurisma Aorta Addominale (colletto renale). Scansione longitudinale Rapporti con l’origine delle arterie renali. Angio TC (ricostruzione MPI).

(34) Aneurisma Aorta Addominale Estensione iliaca dell’aneurisma. Scansione longitudinale. Scansione trasversa.

(35) AAA – Color doppler. Trombosi eccentrica. Trombosi concentrica. Il modulo colore garantisce una più rapida comprensione del lume di flusso e del profilo parietale.

(36) AAA – Color doppler. Trombosi eccentrica. Trombosi concentrica. Il vantaggio apportato dal color Doppler consiste nel mettere in evidenza la presenza di flussi anche in aree in cui la risoluzione bidimensionale è scarsa e nel consentire un più corretto studio emodinamico.

(37) AAA – Color Doppler Trombo instabile: condizione ad alto rischio sia per rottura che per embolizzazione periferica. Area di dissezione anecogena del trombo parietale, non rifornita. Dissezione rifornita del trombo parietale disomogeneo.

(38) AAA – Color Doppler. Scansione longitudinale e trasversa di occlusione aortica in aneurisma: assenza di flusso nel lume trombizzato.

(39) Storia naturale dell’aneurisma aorta addominale.

(40) Aneurismi dell ’aorta addominale – Storia naturale dell’aorta 1. 2.. Incremento medio / aa diametro : 0.4 cm Rottura.

(41) RISCHIO DI ROTTURA. L’incidenza annuale di rottura dipende dal diametro della dilatazione 5.5–5.9 cm. 9.4%. 6.0–6.4 cm. 10.2%. 6.5–6.9 cm. 19.1%. > 7.0 cm. 32.5%. INDICAZIONI CHIRURGICHE. Una dilatazione superiore a 4 cm con morfologia particolare (a palla, presenza di blister) o una tendenza evolutiva che comporti una dilatazione di 0.6 cm in 6 mesi.. Lederle et al. JAMA 2002.

(42) MORTALITA ’ MORTALITA’. In Inelezione: elezione: 0.9 0.9 –– 5% 5% In 50% Inurgenza: urgenza: ≈≈50% La mortalità in urgenza aumenta di circa il 10 % per ogni comorbilità importante associata (IRC, cardiopatia ischemica, insufficienza respiratoria…).

(43) Patologia dissecante dell ’aorta addominale dell’aorta. La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2.5% di tutte le dissezioni) Nel 50% delle dissezioni il flap è limitato all’aorta sottorenale, nel restante 50% interessa gli assi iliaco-femorali.

(44) Dissezione aortica. vero. falso. ¾ Valutare il diametro complessivo del lume aortico ¾ Identificare il lembo di dissezione e le porte di scambio tra lume falso e vero (l’analisi del flusso dimostra passaggio di sangue dal vero al falso lume nella sistole e reflusso in senso inverso nella diastole).

(45) Dissezione AAA. Nessun flap intimale è distinguibile all’Eco B-Mode.

(46) Dissezione aortica. jet di riempimento attraverso l’intima dissecata e flusso bifasico.

(47) Chirugia endovascolare. INDICAZIONI: INDICAZIONI:. • • • •. Età avanzata Alto rischio operatorio (ASA 3 – 4) Bassa aspettativa di vita (1-5 anni) Addome ostile.

(48) Color Doppler nel follow -up delle follow-up endoprotesi aorto -iliache aorto-iliache Il referto deve riportare: Valutazione bidimensionale Posizione e diametro del graft Dimensione dell’AAA e del colletto Presenza di angolature o mancata espansione del graft Valutazione emodinamica Pervietà (o stenosi) Rifornimenti della sacca aneurismatica. (endoleak). Pervietà dei vasi viscerali nativi.

(49) Controllo dei trattamenti Monitoraggio. Endoleak, riperfusione sacca aneurismatica. Tipo I. Tipo III. Tipo II. Tipo IV.

(50) Controllo post -chirurgico post-chirurgico. Scansione longitudinale: aspetto dentellato ed iperecogeno della protesi aortica (lume aortico regolare).

(51) Controllo post -stenting post-stenting ((endoprotesi) endoprotesi). Scansione trasversale: esclusione del lume aneurismatico.

(52) AAA trattato con endoprotesi. (scansione trasversa) dopo somministrazione di Sonovue® Dispersione del segnale del mezzo di contrasto all’esterno della endoprotesi ed all’interno della sacca aneurismatica, indicativa di endoleak 1° bolo. 2° bolo. Sei mesi dopo trattamento Assenza di mezzo di contrasto dopo 3 e 7 minuti. 3’. 7’.

(53) ISCHEMIA ISCHEMIA CELIACO CELIACO MESENTERICA MESENTERICA CRONICA CRONICA (ICM) (ICM). TC AMS AMI.

(54) Ischemia Ischemia Celiaco Celiaco Mesenterica Mesenterica Cronica Cronica (ICM) (ICM) Sindrome caratterizzata dalla comparsa di dolori ricorrenti addominali postprandiali seguita da un dimagrimento complicato spesso dalla comparsa di un. infarto intestinale.

(55) Anatomia Anatomia ee Fisiopatologia Fisiopatologia della della Circolazione Circolazione Mesenterica Mesenterica • L’arteria mesenterica superiore è l’unica che ha un importante aumento del flusso post prandiale • Vi è una discrepanza tra la frequenza dei dei segni clinici di ICM e quella di lesioni ostruttive delle arterie viscerali • Le anastomosi con vasi di buon calibro fra le tre arterie e fra queste e il circolo sistemico sono così ampie e numerose che il circolo mesenterico può essere sufficiente anche con due dei tre vasi principali occlusi.

(56) Sintomi Sintomi della della ICM ICM (I) (I) • Non difetti dell’assorbimento intestinale • Rifiuto del cibo per paura del dolore come causa del dimagrimento • Dolore centro addominale dopo 20-40 minuti dal pasto in funzione della quantità e non della qualità del cibo ingerito.

(57) Sintomi Sintomi della della ICM ICM (II) (II) • La sintomatologia è tipica ma la rarità della sindrome spiega come i pazienti abbiano fatto. molti esami aspecifici alla ricerca di più comuni cause gastriche, biliari, pancreatiche o coliche del dolore addominale. • Sintomi tipici e il riscontro di stenosi serrata o ostruzione di tutti e tre i vasi mesenterici possono far porre la diagnosi clinica di ICM. che viene però confermata solo dal successo della rivascolarizzazione.

(58) COLOR DOPPLER ARTERIE DIGESTIVE.

(59) Tripode celiaco (scansione assiale). A. mesenterica superiore all’origine. (scansione longitudinale). A. mesenterica inferiore all’origine.

(60) Caratteristiche velocimetriche del flusso delle principali arterie viscerali Vmax (cm/sec) Tronco celiaco A. splenica A. epatica A. Mesenterica Superiore A. Mesenterica Inferiore. 100-237 70-110 70-120 124-218 108-155. RI 0.66-072 0.58-0.64 0.58-0.66 0.75-0.90 0.80-0.90. Range (ampio) di valori considerati nella norma tratti dalla letteratura.

(61) Arteria mesenterica superiore in scansione longitudinale, a digiuno. Post-prandiale.

(62) Iter Iter diagnostico diagnostico dell’ischemia dell’ischemia intestinale intestinale cronica cronica • La prima procedura, oltre la valutazione clinica è ultrasonografica con eco-(color)Doppler, riservando l’imaging radiologico allo studio di patologie aneurismatiche e/o lesioni mal valutabili agli ultrasuoni • Costituisce un metodo oggettivo di monitoraggio della chirurgia ricostruttiva sotto forma di by-pass o di angioplastica.

(63) Bypass aorto-mesenterico (protesi in dacron, calibro 6 mm).

(64) Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (1) Il Doppler pulsato registra valore di velocità sistolica di 283 cm/s. PTA+ Stent (2).

(65) Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (2) All’Eco B-Mode uno stent appare dislocato in aorta Dopo nuova procedura correttiva Velocità di flusso nella norma. Angio TC.

(66) Aorta addominale normale.

(67) Giovane iperteso resistente alla terapia: Color Doppler Aorta ed arterie Renali. Il tracciato delle aa. renali assume un aspetto “tardus-parvus”. Il flusso dell’aorta addominale è marcatamente rallentato.

(68) Potrebbe lo lo screening screening mediante mediante Potrebbe ultrasuoni degli degli AAA AAA ridurre ridurre la la ultrasuoni mortalità specifica? specifica? mortalità Non vi sono al momento, evidenze sufficienti. per raccomandare o sconsigliare lo screening di routine. Una revisione Cochrane ed i risultati dello. studio MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study, Lancet 2002) hanno concluso che lo screening riduce la mortalità specifica (40% circa) degli uomini di età >65, ma non quella totale, probabilmente a causa della bassa frequenza delle morti causate dalla rottura di un aneurisma.

(69) Linee Guida sullo screening degli AAA mediante ultrasuoni 1. 2. 3. 4.. 5.. L’eco-(color)-Doppler è affidabile nell’identificare gli AAA (sensibilità del 95% e specificità quasi del 100%) se eseguito da personale esperto Negli uomini di 65-75 anni fumatori o ex-fumatori lo screening ed il trattamento chirurgico degli aneurismi di diametro ≥ 5.5 cm, diminuiscono la mortalità specifica legata alla loro rottura Lo screening però può avere anche effetti negativi legati alle complicanze dell’intervento ed alla mortalità operatoria (4% circa) Non ci sono raccomandazioni specifiche per gli uomini di 65-75 anni che non hanno mai fumato (AAA di interesse chirurgico poco frequenti per cui il beneficio potenziale dello screening è modesto) Nelle donne lo screening non viene raccomandato in quanto la frequenza degli AAA è bassa e i benefici dello screening sarebbero inferiori ai rischi (USPSTF, United States Preventive Services Task Force).

(70) Grazie.

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