ABSTRACT
L’approccio ecoendoscopico al pancreas consente di raggiungere una posizione di stretta vicinanza con l’organo ed è in grado di guidare l’acquisizione tissutale mediante aspirazione con ago sottile (EUS-Fine Needle Aspiration).
L’impiego di questa tecnica nella diagnosi precoce, stadiazione locale e caratterizzazione tissutale delle lesioni solide del pancreas condiziona decisamente l’iter terapeutico e consente una migliore definizione della prognosi. Infatti, sebbene l’adenocarcinoma duttale sia il tipo istologico di più comune riscontro, la diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne e tra tumori primitivi e secondari è sempre più spesso necessaria. In questo contesto l’EUS-FNA si è dimostrata la tecnica più indicata, presentando in letteratura valori medi di sensibilità del 91%, specificità del 96.5% ed accuratezza del 91%. Molti fattori sono in grado di condizionare la performance della procedura, quali l’esperienza dell’ecoendoscopista e del citopatologo, le caratteristiche intrinseche della lesione e le modalità di esecuzione della tecnica: il tipo di ago, di aspirazione, il numero di passaggi nella lesione e la valutazione istantanea del materiale aspirato.
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’accuratezza diagnostica, l’adeguatezza e cellularità del campione ottenuto con ago-biopsia ecoendoscopica, mediante una tecnica particolare di agoaspirazione chiamata “Wet technique” (che prevede l’introduzione di soluzione fisiologica all’interno dell’ago) con aghi da 19 e 22 Gauge su lesioni solide pancreatiche, eseguita con valutazione macroscopica in situ del campione citologico (MOSE, Macroscopic On-Site Evaluation). 31 pazienti con lesioni solide del pancreas riscontrate all’esame TC sono stati sottoposti ad ecoendoscopia con FNA, presso la SD Endoscopia Interventistica e Pediatrica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana. Ogni FNA è stato valutato in termini di adeguatezza e cellularità del campione, mentre l’accuratezza diagnostica si è basata sul referto anatomo-patologico dei pazienti chirurgici oppure su un follow-up minimo di 36 settimane nei pazienti non sottoposti a chirurgia. I risultati mostrano una cellularità da moderata ad alta in oltre l’80% dei casi e i campioni sono risultati adeguati in 31 su 32 FNA. Non è stata evidenziata alcuna differenza significativa tra aghi da 19 e 22 G e non sono stati riportati
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eventi avversi. In linea con altri studi la tecnica di agoaspirazione ecoendoscopica analizzata in questo lavoro mostra una sensibilità del 92.6%, specificità del 100% ed un’accuratezza diagnostica del 93.55%.
L’EUS-FNA “wet technique” si dimostra pertanto una valida tecnica per ottenere la diagnosi definitiva di una lesione solida del pancreas risultando affidabile, sicura ed economica.
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INDICE
1 IL CANCRO DEL PANCREAS E I PROBLEMI DI UNA DIAGNOSI CORRETTA
1.1 Premesse P. 4
1.2 Epidemiologia e fattori di rischio del cancro del pancreas P. 5
1.3 Patogenesi e oncogenesi del pacreas P. 8
1.4 Diagnosi e stadiazione P. 9
1.4.1 Presentazione clinica P. 10
1.4.2 Diagnosi strumentale P. 10
1.4.3 Basi della stadiazione dei tumori del pancreas P. 13 1.4.4 Classificazione istologica dei tumori del pancreas P. 15
2 EUS-FNA: TECNICHE E RUOLO NELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL CANCRO DEL PANCREAS
2.1 L'econdoscopia e l'acquisizione di tessuto (EUS-FNA) P. 21
2.2. Tecnica di EUS_FNA delle lesioni pancreatiche P. 23
2.2.1 Variabili che condizionano l'accuratezza diagnostica dell'EUS-FA P. 26
2.2.2 Quando l'EUS-FNA è inconclusivo P. 33
2.3 Ruolo dell'EUS nella diagnosi e stadiazione del tumore del pancreas P. 34
3 STUDIO SPERIMENTALE. EUS-FNA CON "TECNICA WET" IN 31 LESIONI SOLIDE DEL PANCREAS. L'ESPERIENZA DI PISA
3.1 Background P. 39 3.2 Scopo P. 40 3.3 Materiali e Metodi P. 40 3.4 Analisi Statistica P. 42 3.5 Risultati P. 42 3.6 Discussione P. 45 Bibliografia P. 49
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1. IL CANCRO DEL PANCREAS E I PROBLEMI DI UNA DIAGNOSI CORRETTA.
1.1 Premesse
Il carcinoma del pancreas è una neoplasia ad elevata mortalità: in Italia rappresenta la quarta causa di morte per cancro nel sesso femminile (7%) e la sesta nel sesso maschile (5%)1. La chirurgia è l’unico trattamento potenzialmente
curativo. Purtroppo, a causa dell’aggressività biologica di questo tumore e di una diagnosi solitamente tardiva, solo il 15-20% dei pazienti sono candidabili all’intervento chirurgico con intento curativo.
Tuttavia, la prognosi è sfavorevole anche dopo l’intervento chirurgico: i dati di letteratura dimostrano che dopo l’intervento di duodenocefalopancreasectomia la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 25-30% nei pazienti senza metastasi linfonodali e di circa il 10% nei pazienti con metastasi linfonodali nel campione operatorio.
Appare sempre più evidente l’esigenza di ottenere una diagnosi definitiva al fine di impostare un iter terapeutico specifico ed appropriato per una determinata patologia pancreatica. La diagnosi differenziale delle masse pancreatiche solide comprende molti tipi diversi di lesioni sia benigne che maligne, che possono apparire indistinguibili tra loro alla clinica e alla diagnostica per immagini. Infatti, sebbene il tipo istologico predominante sia l’adenocarcinoma, la diagnosi differenziale di un tumore pancreatico solido include il carcinoma a cellule squamose, il carcinoma a cellule acinose, il linfoma, il tumore neuroendocrino, il tumore solido pseudopapillare, la pancreatite autoimmune e la pancreatite focale. Inoltre, una massa solida pancreatica può rappresentare una metastasi di un tumore primitivo extrapancreatico: carcinoma a cellule renali, melanoma, GIST, ma anche tumori primari di mammella, ovaie, tiroide, polmone, prostata e colon. La diagnosi differenziale andrà anche posta con i tumori che presentano una componente cistica e che possono avere una differente gestione, come il
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cistoadenoma sieroso, il cistoadenoma mucinoso, la neoplasia mucosa intrapapillare, il tumore neuroendocrino, le cisti semplici e le pseudocisti.
Negli ultimi anni, il perfezionamento delle tecniche radiologiche e l’introduzione dell’ecoendoscopia e dell’analisi istologica (EUS-FNA), hanno significativamente migliorato la capacità di diagnosticare e stadiare il cancro del pancreas. L’EUS-FNA è attualmente la metodica con la maggiore accuratezza diagnostica e dovrebbe essere considerata un elemento imprescindibile dell’iter diagnostico delle masse pancreatiche, al fine di guidare il processo decisionale terapeutico.
1.2 Epidemiologia e fattori di rischio del cancro del pancreas
In Italia, il cancro del pancreas nelle età centrali della vita, ha un’incidenza che lo colloca al quarto posto tra i tumori maschili (6%) e al quinto tra i femminili (7%). L’andamento temporale dell’incidenza di questa neoplasia è in crescita significativa soprattutto tra gli uomini.
Notevole il gradiente Nord-Sud: rispetto all’Italia Settentrionale il Centro mostra livelli di incidenza pari a –18% nei maschi e a –17% nelle femmine, il Sud pari a –22% e –26% rispettivamente. Il carcinoma del pancreas resta una delle neoplasie a prognosi più infausta con una sopravvivenza a 5 anni del 7,2%.
Le cause del carcinoma pancreatico sono poco conosciute.
Tra esse distinguiamo condizioni predisponenti genetiche e fattori di rischio ambientali. Nel 5-10% dei pazienti affetti da tumore pancreatico è presente una familiarità per alterazioni della linea germinale, in cui i familiari dei pazienti hanno un rischio complessivo di circa tre volte quello della popolazione generale2. Si tratta di alterazioni note legate a sindromi predisponenti a diversi tipi di tumore. Queste alterazioni possono essere la causa sia di tumori familiari che sporadici.
6 Fattori di predisposizione genetica.
-‐ Carcinoma pancreatico familiare associato a mutazione di BRCA2 o di geni
della Anemia di Fanconi3,4: il 15% dei pazienti con storia di carcinoma
pancreatico familiare in famiglie prive dei criteri per la diagnosi carcinoma mammella-ovaio familiare presenta mutazioni germinali di BRCA25,6. Mutazioni nei geni codificanti per le proteine dell’Anemia di Fanconi (FANC-C e FAN(FANC-C-G), che appartengono allo stesso sistema di riparazione del DNA cui appartiene BRCA2, sono state riscontrate in pazienti con aggregazioni familiari di cancro del pancreas.
-‐ Sindrome del cancro mammella e ovaio da mutazioni germinali di BRCA27 e, più recentemente del gene PALB28: sono associate a maggior rischio di sviluppo di carcinoma pancreatico. Mutazioni germinali di BRCA1 sono state riportate raramente in pazienti con cancro pancreatico familiare9-11. Mutazioni
di ATM sono state descritte nell’1% dei pazienti con storia di carcinoma pancreatico familiare; donne con mutazioni a carico di quest’ultimo gene hanno inoltre dimostrato un incrementato rischio di sviluppare carcinomi della mammella12.
-‐ Pancreatite ereditaria autosomica dominante da mutazioni del gene PRSS1 e
SPINK1: aumenta il rischio d’insorgenza di un cancro del pancreas di circa 70 volte13-15.
-‐ Sindrome di Peutz-Jeghers: legata a mutazione germinale del gene SKT11,
con rischio aumentato di oltre 100 volte16.
-‐ Sindrome del nevo displastico (conosciuta anche come “sindrome del
melanoma familiare” o “familial atypical multiple mole-melanoma, FAMMM”): caratterizzata da nevi atipici e melanomi multipli e legata nel 35% dei casi alla mutazione germinale del gene CDKN2A (p16)17(rischio relativo compreso tra 2 e 5).
-‐ Sindrome da carcinoma colorettale ereditario non poliposico (HNPCC): è
stata associata ad una particolare suscettibilità allo sviluppo della neoplasia pancreatica di tipo cosiddetto midollare. E’ stata riportata in particolare una mutazione di MSH2 associata ad una famiglia con tre parenti di primo grado affetti da cancro del pancreas18. Tuttavia non ci sono sufficienti evidenze che
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supportino una correlazione tra sviluppo del carcinoma pancreatico e sindrome HNPCC19.
Fattori di rischio ambientali.
-‐ Fumo: il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più chiaramente associato
all’insorgenza del cancro del pancreas20,21. I fumatori presentano un rischio di
incidenza da doppio a triplo rispetto ai non fumatori, mentre la cessazione del fumo determina una consensuale diminuzione del rischio22. I nitroderivati
presenti nel tabacco, possono indurre un danno al DNA capace di indurre numerose alterazioni genetiche quali mutazioni attivanti dell’oncogene K-ras. Attualmente si stima che circa il 30% dei casi di carcinoma del pancreas possa essere attribuito al fumo di sigaretta23.
-‐ Dieta: una diretta correlazione tra assunzione di grassi alimentari, consumo di
carne rossa ed insorgenza di carcinoma del pancreas è stata evidenziata in diversi studi24. Tali dati, tuttavia, non sono stati confermati25. L’obesità costituisce il secondo fattore di rischio più importante per lo sviluppo del carcinoma pancreatico, risultando probabilmente correlato allo stato di alterato metabolismo glucidico e di iperattivazione delle “pathway” cellulari pro-infiammatorie che si instaura in questi pazienti26. Un elevato indice di massa corporea (BMI >30kg/m2) si associa infatti ad un rischio maggiore di morte per carcinoma del pancreas variabile dal 20 al 40%27. Di contro, una dieta ricca in antiossidanti risulta associata a un ridotto rischio di sviluppare un carcinoma pancreatico (rischio relativo 0.61)28. Numerosi studi, hanno
inoltre dimostrato un incremento dell’insorgenza del tumore del pancreas negli alcolisti (≥ 9 unità al giorno)29.
-‐ Patologie correlate: Un’associazione tra insorgenza di diabete mellito di tipo
1 e di tipo 2 e sviluppo del carcinoma pancreatico30,31, con un rischio relativo
di 2.0 e 1.8, è stata dimostrata in diverse analisi20,26. Una maggior incidenza
della neoplasia è stata osservata nei pazienti sottoposti a pregressa gastrectomia32 o affetti da pancreatite cronica33. In particolare, in un recente studio è stato dimostrato un incremento del rischio di sviluppo della neoplasia di 7.2 volte nei pazienti con anamnesi positiva per pancreatite cronica34.
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-‐ Fattori occupazionali: l’esposizione professionale a sostanze chimiche come
la beta-naftilamina e la benzidina rappresenta un rischio concreto di sviluppare il tumore del pancreas35. Altre sostanze ritenute possibili responsabili sono i solventi, i derivati del petrolio, i pesticidi ed il DDT36,37.
1.3 Patogenesi e oncogenesi del tumore del pancreas
La trasformazione da tessuto pancreatico normale ad adenocarcinoma pancreatico è il risultato di una graduale progressione nella quale sono coinvolte molteplici e sequenziali alterazioni molecolari tra cui l’attivazione di oncogeni, l’inattivazione di geni oncosoppressori, mutazioni di geni preposti alla conservazione del genoma e famiglie complesse di fattori di crescita e loro recettori38,39. La precoce mutazione dell’oncogene KRAS e le successive mutazioni degli oncosoppressori CDKN2A (p16), p53, BRCA2, SMAD sono le più importanti e frequenti alterazioni ad oggi identificate. Sono state istologicamente definite diverse lesioni iniziali (pre-neoplastiche) nel tumore del pancreas; queste lesioni comprendono le neoplasie intraepiteliali pancreatiche (PanIN), la neoplasia intraduttale papillare mucinosa (IPMN) e la neoplasia cistica mucinosa (MCN).
Le PanIN sono lesioni microscopiche (inferiori a 5 mm) dei dotti pancreatici più piccoli; possono essere papillari o piane e sono composte da cellule cuboidali o colonnari con varie quantità di mucina.
Le lesioni PanIN sono distinte in PanIN-1, PanIN-2 e PanIN-3 in base al grado di atipia architetturale e citologica (Figura.1).
Queste lesioni sono spesso presenti anche nel parenchima pancreatico adiacente all’adenocarcinoma infiltrante ed è dimostrato che alcuni pazienti da una lesione PanIN hanno successivamente sviluppato un carcinoma pancreatico infiltrante40.
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Figura 1. Oncogenesi del cancro del pancreas
Le lesioni IPMN sono un secondo tipo di precursore del tumore pancreatico. Sono neoplasie cistiche distinguibili radiologicamente e sono relativamente comuni (si riscontrano in circa il 2% degli adulti e in più del 10% delle persone con età superiore ai 70 anni): le IPMN sono lesioni producenti mucina e per definizione possono coinvolgere il dotto principale pancreatico e/o i dotti secondari. Gli IPMN del dotto pancreatico maggiore sono potenzialmente molto più maligni delle lesioni dei dotti secondari.
La terza lesione istologica iniziale nel pancreas è la neoplasia cistica mucinosa (MCN). La maggior parte delle lesioni MCN si sviluppa nelle donne. Le MCN sono grandi lesioni cistiche multiloculari che si formano solitamente nella coda del pancreas. A differenza dell’IPMN, la MCN non comunica con i dotti pancreatici maggiori e, a differenza anche delle lesioni PanIN, possiede uno stroma peculiare di tipo ovarico.
1.4 Diagnosi e stadiazione
Il cancro del pancreas è tipicamente diagnosticato ad uno stadio avanzato e ciò contribuisce significativamente al suo elevato tasso di mortalità. Il ritardo nella diagnosi è dovuto sia all’assenza di metodi efficaci di screening sia alla comparsa di sintomi spesso vaghi, aspecifici e tardivi. Ad oggi le tecniche di diagnostica per
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immagini sono il solo strumento utile a definirne la localizzazione, l’estensione della massa e determinarne la stadiazione clinica. Infatti, l’importanza della diagnosi è riconducibile non solo alla definizione della presenza di un tumore pancreatico, ma anche al problema di un corretto giudizio di resecabilità al fine di definire il corretto percorso terapeutico.
1.4.1 Presentazione clinica
Come accennato, la diagnosi di carcinoma del pancreas è solitamente tardiva anche per l’assenza di una sintomatologia precoce e specifica. La prima fase del tumore pancreatico è solitamente silente. La malattia diventa evidente soltanto dopo che il tumore ha invaso i tessuti circostanti o ha metastatizzato in altri organi. Nella maggior parte dei pazienti sintomatici perciò la diagnosi evidenzierà la patologia già in stadio avanzato.
La presentazione clinica varia con la localizzazione della massa tumorale; i tumori del corpo e della coda pancreatica generalmente si presentano con dolore e calo ponderale, mentre quelli della testa si manifestano con steatorrea, calo ponderale e ittero. Possono inoltre essere segni di questa patologia la comparsa di un diabete mellito, un’inspiegabile tromboflebite o un primo attacco di pancreatite acuta41,42. 1.4.2 Diagnosi strumentale
-‐ La TC multislice è considerata la metodica radiologica di elezione per la diagnosi e la stadiazione di un sospetto carcinoma del pancreas43,44. Lo studio pre-contrastografico consente di escludere la presenza di calcificazioni, contribuendo alla diagnosi differenziale con la pancreatite cronica. La fase contrastografica precoce (dinamica) o arteriosa consente generalmente di identificare il tumore poiché in tale fase si realizza la massima differenza di contrasto tra il parenchima sano iperdenso ed il tessuto neoplastico ipodenso. In tale fase, inoltre, si ottiene la migliore valutazione dei rapporti del tumore con i vasi arteriosi (tronco celiaco, arteria epatica comune, arteria peripancreatica e arteria mesenterica superiore) essendo le immagini
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ricostruite con uno spessore non superiore a 3 mm. La fase venosa prevede l’impiego di fette di spessore maggiore e consente lo studio dei rapporti del tumore con le vene (vena porta, vena splenica e vena mesenterica superiore) e l’esplorazione dei quadranti addominali medi e superiori con la possibile evidenziazione di focolai peritoneali e di metastasi45,46.
Sebbene sia considerata la tecnica di elezione, la TC dimostra limiti sia nella diagnosi che nella stadiazione del tumore del pancreas.
In particolare, in merito alla diagnosi dell’Adenocarcinoma duttale del pancreas (PDAC), la TC dimostra una sensibilità dell’89-97%, che si riduce diventando meno accurata nel diagnosticare piccole lesioni (< 2 cm) per le quali mostra una sensibilità del 65-75%44. Per la diagnosi di queste ultime, l’EUS è superiore alla TC47.
All’incirca nel 10% dei casi, il tumore del pancreas non è visibile come una neoformazione definita nel contesto del parenchima pancreatico, mostrandosi isodenso rispetto al tessuto pancreatico normale. In questo caso, l’unico indizio della presenza del PDAC, può essere una brusca interruzione del decorso del dotto pancreatico, specialmente se è presente atrofia ghiandolare prossimalmente ad essa. Altri segni suggestivi per PDAC sono la presenza di una stenosi distale del coledoco ed un’irregolare protrusione del contorno della ghiandola. Tuttavia questi ultimi non sono specifici, dal momento che essi sono presenti anche in pazienti con patologia benigna, come la pancreatite cronica.
Nella caratterizzazione stadiativa del PDAC, la TC mostra una sensibilità del 45-84% nella definizione del rapporto del tumore con i vasi venosi, una bassa accuratezza nella diagnosi delle metastasi linfonodali (sensibilità del 15%), oltre ad una bassa accuratezza nella diagnosi di piccole metastasi epatiche e carcinosi peritoneale48.
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-‐ La RM, è utile ma non superiore alla TC nella diagnosi e stadiazione del tumore del pancreas49. Un vantaggio di questa metodica è la valutazione dell’infiltrazione peripancreatica che, in virtù dell’elevata risoluzione di contrasto tra la ghiandola ed il tessuto adiposo circostante, appare meglio definibile che con altre metodiche. Il ricorso a questa metodica è necessario in caso di allergia al mezzo di contrasto TC.
- L’Ecografia addominale è di solito la metodica di imaging di primo livello nello studio del pancreas, soprattutto quando la malattia esordisce con la comparsa di ittero, per la necessità di porre una diagnosi differenziale con altre patologie. Tuttavia, tale metodica, ha la forte limitazione di essere operatore-dipendente e pertanto poco oggettiva e scarsamente utile per la stadiazione e valutazione della resecabilità del tumore. L’eventuale associazione di metodiche doppler per lo studio dell’invasione vascolare fa raggiungere una accuratezza dell’84% per lo studio dell’invasione dell’asse porto-mesenterico e dell’87% per la valutazione dell’infiltrazione arteriosa50.
- La Tomografia ad emissione di positroni (PET) non è un’indagine routinaria per esprimere un corretto giudizio di resecabilità nella malattia localizzata, in considerazione dell’alto numero di falsi positivi e negativi. Trova invece indicazione nella diagnostica nel sospetto di malattia metastatica, nella conferma di una remissione completa clinico-radiologica e nella diagnosi differenziale tra tessuto cicatriziale post chirurgico o post radioterapia e recidiva di malattia51.
- La Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): con
l’introduzione dell’ecoendoscopia, il ruolo della ERCP nella diagnosi del cancro al pancreas è divenuto decisamente limitato. Esiste ancora un potenziale ruolo di ERCP a seguito di un EUS non diagnostico o nella valutazione di stenosi sospette del dotto pancreatico. È possibile eseguire citologia e biopsie dei dotti biliari, con una specificità di quasi il 100% ma sensibilità di solo il 15-50% per l'esame citologico e il 33-50% per la biopsia.
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La ERCP ha anche più potenziali effetti avversi rispetto alla EUS, e quindi l'EUS è la procedura diagnostica preferita, e il ruolo della ERCP è in gran parte riservato alla palliazione dell’ittero ostruttivo52.
- La Laparoscopia esplorativa: è in grado di selezionare i pazienti da sottoporre a chirurgia radicale conservativa consentendo di evidenziare piccole lesioni epatiche o localizzazioni peritoneali non documentabili con altre metodiche, in particolare per le forme localizzate al corpo-coda53. Ha un
ruolo nella stadiazione per i pazienti candidati alla resezione radicale ma con un valore di Ca 19.9 (GICA) molto elevato54. Nei pazienti resecabili con valori elevati di Ca 19.9 l’esecuzione della laparoscopia esplorativa riesce ad identificare i pazienti metastatici nel 19% dei casi.
- CA 19.9 (GICA): è il marcatore tumorale di maggior ausilio nella diagnosi di
carcinoma del pancreas che risulta positivo in oltre l’80% dei casi di malattia avanzata. Il GICA potrebbe risultare falsamente positivo nei casi di ostruzione biliare sia benigna che maligna55. I dati circa il valore predittivo del marcatore in pazienti con malattia avanzata sono discordanti, mentre sembra avere valore come marcatore prognostico, poiché bassi livelli ematici del Ca 19.9 nel post-operatorio o un decremento dello stesso, influenzano positivamente la sopravvivenza. Pertanto, si raccomanda il dosaggio del Ca 19.9 prima della chirurgia (se i livelli di bilirubina sono nella norma), del trattamento adiuvante e nel follow-up56.
1.4.3 Basi della stadiazione dei tumori del pancreas
Nelle casistiche autoptiche il 60-70% dei PDAC si localizza a livello della testa, il 10-15% a livello della coda, il 5-10% a livello del corpo mentre il 10% coinvolge tutta la ghiandola. Nelle casistiche cliniche si conferma la maggior incidenza delle lesioni cefalopancreatiche delle quali gran parte si ritrova a livello della porzione superiore in prossimità del decorso del dotto biliare, seguite dalle localizzazioni nella regione retro papillare ed infine al processo uncinato57.
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L’aspetto macroscopico dell’adenocarcinoma è quello di una massa solida di consistenza dura a margini sfumati; al taglio presenta un colorito dal giallastro al brunastro. Raramente sono presenti aree emorragiche o necrotiche, ma possono essere presenti aree microcistiche indicative di un tumore ben differenziato. Nei campioni chirurgici, le dimensioni sono comprese tra i 1,5 e i 5 cm, con un diametro medio di 2,5-3,5 cm. I carcinomi del corpo-coda sono solitamente più larghi alla diagnosi58. Tumori con diametro inferiore ai 2 cm sono poco frequenti
e solitamente coincidenti con gli incidentalomi.
L’aspetto microscopico più comune è quello di una struttura ghiandolare ricoperta da epitelio che, pur avendo diversi gradi di atipia, rispetta le normali caratteristiche dell’epitelio colonnare dei dotti pancreatici. La componente epiteliale è immersa in una marcata componente fibrotica (reazione desmoplastica) e l’infiltrazione neoplastica degli spazi perineurali è molto frequente (70-88% dei casi)59.
La presenza di un carcinoma in situ, nelle immediate vicinanze di un carcinoma invasivo, è stata riportata in una percentuale superiore al 24% e la presenza di foci multicentrici di carcinoma pancreatico invasivo primitivo in letteratura varia dallo 0% al 40%60.
La diffusione linfatica è più precoce di quella ematica; i linfonodi più frequentemente coinvolti nel tumore della testa sono in ordine per frequenza: i linfonodi pancreaticoduodenali posteriori, i linfonodi superiori della testa, gli inferiori della testa, i linfonodi superiori del corpo, i pancreaticoduodenali anteriori e gli inferiori del corpo. La via ematica di diffusione coinvolge fegato, polmone, surrene, rene, ossa, cervello e cute.
La classificazione di malignità è basata su criteri citoarchitettonici e rappresenta un fattore prognostico essenziale. La sua determinazione è stata codificata in G1, G2, G3 dalla classificazione WHO prendendo in considerazione l’aspetto cito-istologico e l’attività mitotica. Il grading della neoplasia prevede tre gradi61:
Ø G1, presenza di strutture tubulari ben differenziate; Ø G2, strutture tubulari moderatamente differenziate; Ø G3, strutture ghiandolari scarsamente differenziate.
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1.4.4 Classificazione istologica dei tumori del pancreas
La classificazione istologica si basa sulla classificazione di riferimento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO)32.
I tumori del pancreas vengono distinti in gruppi sulla base di: Ø aspetto macroscopico (intraduttale, solido, cistico);
Ø linea di differenziazione cellulare (acinare, duttale, endocrina);
Ø profilo immunofenotipico, se la linea differenziativa della neoplasia non è chiara dall’aspetto istologico (tipicamente i carcinomi acinari sono caratterizzati dalla produzione di enzimi quali tripsina, che ne rappresenta il marcatore più sensibile e specifico; i carcinomi duttali si distinguono per la produzione di muco e di conseguenza per la positività a MUC1 e a specifiche citocheratine; i tumori neuroendocrini esprimono positività per cromogranina e sinaptofisina).
La differenziazione di linea cellulare è l’elemento cruciale che determina sia le caratteristiche biologiche che il comportamento clinico di una determinata neoplasia pancreatica. I tumori del pancreas esocrino costituiscono circa il 95% dei tumori del pancreas.
Secondo la classificazione WHO, le entità nosografiche possono essere ridotte a otto tipologie:
Ø adenocarcinoma duttale e le sue varianti (carcinoma adenosquamoso, adenocarcinoma mucinoso non cistico, epatoide, midollare, a cellule ad anello con castone, anaplastico) costituiscono circa l’85% di tutti i tumori del pancreas;
Ø cistoadenoma sieroso (1%); Ø neoplasia mucinosa cistica (1%);
Ø neoplasia intraduttale papillare mucinosa (IPMN) (5%); Ø carcinoma a cellule acinari (1%);
Ø pancreatoblastoma (1%);
Ø neoplasia solida-pseudopapillare (1%); Ø neoplasia neuroendocrina (5%).
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Sebbene le cellule duttali rappresentino anatomicamente solo il 20-30% di un normale parenchima pancreatico, l’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) costituisce il più comune tumore del pancreas, tant’è che spesso parlando di neoplasia del pancreas ci si riferisce all’adenocarcinoma duttale.
Per quanto riguarda la stadiazione esistono differenti sistemi, ma il più diffuso è quello proposto dalla American Joint Commitee on Cancer (AJCC)62 che utilizza i
parametri del sistema internazionale TNM (Tumore/(linfo)Nodi/Metastasi)32.
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Alla classificazione TNM, si affianca una nomenclatura che viene utilizzata per indirizzare meglio il processo decisionale in merito alle opzioni di trattamento terapeutico e alla definizione della prognosi. Nella pratica clinica, per il giudizio di resecabilità, non vi sono criteri universalmente accettati e sarebbe opportuno che tale decisione coinvolgesse un team multidisciplinare per valutare l’estensione di malattia63.
I seguenti criteri sono uniformemente accettati come distintivi di non resecabilità:
Ø Presenza di metastasi a distanza (es. fegato, peritoneo, polmone/pleura);
Ø Presenza di metastasi linfonodali in stazioni linfonodali distanti dal “campo chirurgico” (es. linfonodi mediastinici o sovraclaveari, linfonodi interaortocavali/periaortici);
Ø Infiltrazione di visceri extrapancreatici ad eccezione di via biliare principale e duodeno.
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Anche in presenza di metastasi epatica singola o di metastasi ai linfonodi interaortocavali, situazioni tecnicamente suscettibili di asportazione chirurgica, non vi sono benefici della resezione, in termini di sopravvivenza64.
La resezione chirurgica con margini negativi R0, ovvero un’asportazione macroscopicamente e microscopicamente radicale del tumore, è la sola terapia potenzialmente curativa del carcinoma del pancreas. Considerato ciò, per poter ampliare la percentuale dei pazienti candidabili all’intervento chirurgico con intento curativo, sono sempre più frequenti le resezioni venose con ricostruzione vascolare.
Pertanto l’AJCC (American Joint Commission on Cancer) ha rivisto i criteri di resecabilità in base al grado di infiltrazione dei vasi venosi peripancreatici e ha introdotto il concetto di “resecabilità borderline” identificando tre differenti situazioni65:
Ø Malattia resecabile: assenza di adesione/infiltrazione a carico dell’asse venoso spleno-porto-mesenterico e dei vasi arteriosi (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore, arteria epatica);
Ø Malattia “borderline resectable”:
§ Adesione o infiltrazione < 180° dell’asse venoso spleno-porto-mesenterico con possibilità di resezione tangenziale o resezione a pieno canale e ricostruzione del vaso;
§ Infiltrazione dell’arteria gastroduodenale fino all’origine dall’arteria epatica.
Ø Malattia localmente-avanzata non resecabile:
§ Infiltrazione > 180° o occlusione dell’asse venoso spleno-porto-mesenterico, presenza di trombosi portale;
§ Infiltrazione del tripode celiaco, arteria mesenterica superiore, arteria epatica, vena cava inferiore, aorta.
Resezioni arteriose. I risultati di una recente meta-analisi condotta su 26 studi
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ad un significativo incremento del rischio di mortalità postoperatoria e ad un significativo peggioramento della sopravvivenza a 1 e 3 anni rispetto ai pazienti senza resezione arteriosa. Pertanto le resezioni arteriose in corso di pancreasectomia per carcinoma pancreatico dovrebbero essere considerate solo in pazienti altamente selezionati con 1) buon performance status e assenza di rilevanti comorbilità; 2) stabilizzazione e possibilmente downstaging di malattia dopo iniziale trattamento neoadiuvante66.
Resezioni venose. Una recente meta-analisi67 condotta su 22 studi retrospettivi, ha
comparato le resezioni pancreatiche con e senza resezione vascolare venosa sincrona. Va sottolineato che negli studi più recenti, vengono inclusi anche pazienti sottoposti a trattamento neoadiuvante per neoplasie borderline resectable o localmente avanzate, dato raro o assente negli studi più datati. Questa meta-analisi ha dimostrato ancora una volta che la sopravvivenza a distanza è comunque superiore nei pazienti senza resezione vascolare. L’analisi di sottogruppo ha dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con resezione venosa solo se la chirurgia si associava a resezione R0 e nei pazienti in cui l’esame istopatologico ha evidenziato non una vera infiltrazione neoplastica, ma una reazione infiammatoria perivascolare. Pertanto nei pazienti con neoplasia borderline resectable, un trattamento neoadiuvante è fortemente consigliata al fine di selezionare i pazienti con malattia più favorevole per effettuare sia un trattamento chirurgico demolitivo, anche eventualmente associato ad una resezione vascolare venosa, sia per cercare di incrementare la percentuale di resezione R0.68,69
Pertanto, nei pazienti con tumore “borderline resectable”, è utile considerare nell’ambito di un percorso multidisciplinare un approccio terapeutico neoadiuvante, soprattutto nei pazienti con una situazione anatomica ad alto rischio di resezione incompleta all’imaging preoperatorio70,71.
Inoltre, anche l’età del paziente, il performance status e l’eventuale presenza di comorbidità devono essere considerate per decidere l’approccio ottimale (chirurgia upfront versus trattamento neoadiuvante).
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Riassumendo:
Ø Il 15-20% dei pazienti con diagnosi di cancro pancreatico (PDAC) è candidabile all’intervento chirurgico. Ad esso seguirà la chemioterapia o chemioradioterapia adiuvante con GEMCITABINA, che si è dimostrata in grado di raddoppiare la sopravvivenza di questi pazienti di cui, tuttavia, solo un 20% sono lungosopravviventi. Sono in corso studi sull’efficacia di una terapia neoadiuvante nei pazienti resecabili fin dalla diagnosi, nel tentativo di aumentare la sopravvivenza.
Ø Il 5% circa dei pazienti presenta malattia borderline resectable e sarà sottoposto a chemioterapia aggressiva con FOLFIRINOX (Fluorouracile, Oxaliplatino, Irinotecan) che consente al 30% circa di soddisfare i criteri di resecabilità, raggiungendo un tempo di sopravvivenza sovrapponibile ai pazienti considerati resecabili dalla diagnosi.
Ø I pazienti con malattia localmente avanzata non resecabile e metastatica saranno sottoposti a chemioterapia sistemica, il cui regime terapeutico sarà personalizzato al paziente stesso.
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2. EUS-FNA: TECNICHE E RUOLO NELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL CANCRO DEL PANCREAS
L'approccio diagnostico verso una possibile massa pancreatica si basa, come già discusso, su alcune tecniche diagnostiche non invasive, quali la tomografia computerizzata, l’ecografia e la risonanza magnetica. Una volta identificata una lesione sospetta, l’acquisizione di tessuto per la caratterizzazione della lesione è spesso fondamentale nello sviluppo di un approccio terapeutico individualizzato. Data l'alta prevalenza e la mortalità associate al carcinoma pancreatico, un approccio ideale alla diagnosi delle masse pancreatiche dovrebbe essere composto da indagini sicure, altamente sensibili, specifiche e riproducibili.
Dunque, oltre all'imaging radiologico, attualmente impiegato nella valutazione iniziale di un paziente con una massa pancreatica, l’iter diagnostico include
marcatori tumorali sierici, e metodiche endoscopiche come la
colangiopancreatografia retrograda endoscopica e l’ecoendoscopia associata ad aspirazione con ago sottile (EUS-FNA).
L’EUS-FNA, introdotta nei primi anni ’90, ha assunto un’importanza sempre maggiore fino a diventare il gold standard per l’acquisizione tissutale delle lesioni pancreatiche, sostituendo l’ERCP brushing e la biopsia TC o eco-guidata.
2.1 L’ecoendoscopia e l’acquisizione di tessuto (EUS-FNA).
L’ecoendoscopia (EUS) è una metodica diagnostica che combina in sé due tecniche molto usate in ambito gastroenterologico, l’ecografia e l’endoscopia. Rispetto all’endoscopia tradizionale, che si limita all’esplorazione del rivestimento più superficiale (mucoso) dell’organo interessato, l’EUS permette di ottenere informazioni di tutta la struttura di parete (mucosa, sottomucosa e sierosa) del tubo digerente (esofago, stomaco, duodeno, retto) e delle strutture ad esso adiacenti (mediastino, pancreas e vie biliari). All’acquisizione di immagini è inoltre possibile associare la diagnosi cito-istologica usando la tecnica di acquisizione di tessuto per mezzo di un ago retrattile, per via trans-duodenale o trans-gastrica (FNA - Aspirazione con Ago Sottile). Tecnicamente la metodica si
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avvale dell’utilizzo di ecoendoscopi, cioè di endoscopi alla cui estremità è applicato un trasduttore ecografico ad alta frequenza, collegati a una colonna di video-endoscopia e ad un ecografo. Ci sono vari tipi di ecoendoscopi:
- L’ecoendoscopio radiale permette una diagnostica trasversale di 360°, cioè acquisisce un’immagine ecografica perpendicolare rispetto al canale, di 360°. Con tale strumento non è possibile effettuare l’FNA.
- L’econdoscopio lineare o settoriale permette una diagnostica settoriale, presenta un canale nel quale è possibile introdurre aghi dedicati per biopsie (FNA).
- Le minisonde intracanalari possono essere introdotte attraverso il canale di un endoscopio in modo da ottenere immagini ecografiche ad alta frequenza fino a una profondità di 2 cm.
Il trasduttore ecografico di cui ciascuno strumento è fornito, può avere una frequenza che va da un minimo di 5 MHz ad un massimo di 20 MHz. Le frequenze più basse generano echi più penetranti e vengono utilizzate soprattutto per studiare le strutture extra-intestinali. Le frequenze più alte, per contro, generano immagini ad alta definizione e sono quindi adatte per studiare in dettaglio gli strati della parete gastrointestinale.
Il paziente che si sottopone all’ecoendoscopia deve essere valutato mediante visita medica e anestesiologica, presentare il consenso informato, esami recenti con emocromo e indici di coagulazione e, in caso la tecnica assuma un ruolo interventistico, effettuare una profilassi antibiotica con betalattamici o fluorochinoloni.
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Figura 2. Procedura di Ecoendoscopia.
2.2 Tecnica di EUS-FNA delle lesioni pancreatiche.
L’EUS-FNA delle masse pancreatiche prevede l’uso di un ecoendoscopio lineare (frequenza 7.5-12 MHz) con un ago da ecoendoscopia di 19, 22 o 25 G. L’indagine ha una durata media di 15-30 minuti e viene di norma eseguita in sedo-analgesia, in cui si preferisce la sedazione profonda con Propofol. L’ecoendoscopia è un’indagine invasiva in cui lo strumento viene introdotto analogamente ad una esofagogastroduodenoscopia (EGDS). Al fine di ottenere un buon imaging occorre un’adeguata finestra acustica, ottenuta mediante l’eliminazione dell’aria e usando l’acqua come interfaccia, tra la sonda e il viscere. L’esecuzione dell’acquisizione di tessuto prevede la ricerca della posizione ottimale per effettuare il prelievo. La lesione bersaglio si deve trovare al centro dell’immagine alla più breve distanza dal trasduttore, accertandosi che nel
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prevedibile percorso dell’ago non vi siano vasi sanguigni. A quest’ultimo scopo sarà molto utile il ricorso al doppler. Sarà inoltre utile misurare la distanza tra il trasduttore e il margine distale della lesione, per prestabilire la lunghezza massima di fuoriuscita dell’ago. A questo punto può essere eseguito il prelievo. La puntura della lesione viene effettuata con lo stiletto completamente inserito nell’ago per garantire una maggiore rigidità allo strumento, e soprattutto per evitare che l’ago raccolga lungo il suo percorso materiale e cellule estranee all’area da campionare. Nel campionamento delle lesioni solide del pancreas, la tecnica di “aspirazione” del materiale durante il prelievo, si è dimostrata efficace nel migliorare la resa diagnostica trattenendo il tessuto all’interno dell’ago, mentre questo viene spostato indietro e fuori dalla lesione. Si effettueranno, quindi, numerosi movimenti dell’ago all’interno della lesione, variando di tanto in tanto l’angolo di penetrazione, così da campionare aree diverse. Sfilato l’ago dallo strumento, si passerà al trattamento del materiale campionato, valutandone innanzitutto la congruità per stabilire l’eventuale necessità di ulteriori passaggi. Per tale valutazione, come per la corretta preparazione ed il fissaggio del materiale, può risultare molto utile la presenza del citopatologo in sala, sia per migliorare significativamente l’accuratezza diagnostica, sia per ridurre il numero di passaggi, con una parallela riduzione di rischio di complicanze.
L’esecuzione di questa tecnica diagnostica non è, infatti, priva di complicanze. Tuttavia, esse sono considerate rare e includono:
Ø La perforazione, complicanza più temibile dell’EUS. I fattori di rischio sono: la limitata esperienza dell’operatore, la difficoltà ad una precedente intubazione endoscopica, l’età avanzata del paziente, i ripetuti tentativi di superamento dell’esofago cervicale ed infine alla presenza di una stenosi esofagea. Con operatori esperti il rischio di perforazione è pari a quello di una EGDS standard (0.03%) con una mortalità dello 0,02%72. La
perforazione è per lo più di appannaggio dell’esofago cervicale, più raramente del duodeno.
Ø Il rischio infettivo, assimilabile a quello dell’endoscopia convenzionale, pari allo 0% - 8%73.
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Ø Il rischio di pancreatite acuta, compreso fra lo 0.4% ed il 2%74. Si tratta generalmente di eventi di entità lieve gestibili con terapia medica; sono inoltre descritte iperamilasemie asintomatiche post-procedurali. Il numero di passaggi, l’attraversamento del dotto di wirsung, il passaggio dell’ago attraverso ampie porzioni di parenchima sano e un recente episodio di una pancreatite acuta sono considerati i fattori di rischio maggiori per l’insorgenza di questa complicanza.
Ø Le emorragie in corso di EUS-FNA possono essere classificate in intraluminali ed extraluminali. Le emorragie di tipo intraluminale, riportate in letteratura con una incidenza del 4%75, sono di scarsa entità e nella stragrande maggioranza dei casi autolimitantesi. Le emorragie di tipo extraluminale dipendono dal tipo di lesione e dalla sede anatomica in virtù di ovvie differenze di rapporti vascolari; l’incidenza di questa complicanza è riportata intorno all’ 1,3%. L’emorragia extraluminale è la più temibile visto che non può essere monitorata e trattata attraverso la visione endoscopica diretta. L’emorragia delle lesioni solide è intorno all’1%; mentre il rischio emorragico per le lesioni di tipo cistico si aggira intorno al 4%, con sanguinamenti prevalentemente intracistici, di lieve entità ed autolimitantesi. L’uso del Doppler ed il monitoraggio della lesione al termine di ogni passaggio consentono di valutare prima della procedura i fattori di rischio anatomici e di identificare precocemente l’eventuale genesi di un fenomeno emorragico. Sicuramente, i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante debbono essere gestiti considerando la procedura come ad alto rischio.
Ø Il rischio di seeding secondario all’EUS-FNA, per le lesioni neoplastiche del pancreas, è intorno al 2%76. In considerazione del fatto che la distanza tra la parete del lume e la lesione target è limitata e che, nella stragrande maggioranza dei casi, il passaggio dell’ago interessa strutture anatomiche destinate a resezione durante il tempo chirurgico, tale rischio appare minimizzato.
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2.2.1 Variabili che condizionano l’accuratezza diagnostica dell’EUS-FNA.
L’esecuzione di Fine Needle Tissue Acquisition (FNA) in corso di ecoendoscopia è considerata la tecnica più efficace e sicura nella diagnosi di masse sospette, tra le quali le masse pancreatiche. La sensibilità riportata in letteratura è di circa l’85% con una specificità superiore al 95%77.
Prima di considerare le variabili che influenzano l’accuratezza diagnostica, è opportuno riportare la classificazione della qualità degli agoaspirati:
Ø inadeguato/non diagnostico. In tale definizione vengono inclusi:
§ casi interamente costituiti da sangue o talmente coagulati che le cellule non sono affatto visibili
§ la mancanza di cellule
§ vetrini tecnicamente impossibili da valutare (striscio scarso, fissazione in ritardo)
Ø negativo per malignità;
Ø atipia/ indeterminato: campioni nei quali atipia è lieve e limitata a poche cellule e non può essere distinta da cambiamenti cellulari reattivi in corso di reazioni flogistiche (ad es. in corso di pancreatite);
Ø sospetto per malignità: casi nei quali la diagnosi di malignità non può essere posta con certezza a causa della bassa cellularità e artefatti tecnici o discordanza clinico-radiologica;
Ø malignità: quando disponibile, la diagnosi specifica dovrebbe essere espressa come: adenocarcinoma duttale, tumore neuroendocrino, o adenocarcinoma non duttale.
Ad oggi non esistono propriamente criteri di cellularità minima per definire un preparato citologico di materiale pancreatico adeguato o meno, a differenza di altri organi come ad esempio per la tiroide. L’adeguatezza è quindi definita dal patologo caso per caso e dipende da vari fattori. Un FNA inadeguato può verificarsi anche nelle mani di un ecoendoscopista esperto e più frequentemente si riscontra per ragioni intrinseche al parenchima target come nel caso di prelievo di neoplasia insorta nel contesto di una pancreatite cronica, per ragioni tecniche
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come nel caso di lesioni posizionate a livello del processo uncinato o quando il preparato citologico di per sé è di non univoca interpretazione.
Gli aspetti che ne condizionano l’accuratezza diagnostica sono: 1. l’esperienza dell’endoscopista e del patologo;
2. le caratteristiche della massa, come localizzazione, dimensione, consistenza, necrosi, vascolarizzazione;
3. il tipo di ago utilizzato; 4. le tecniche di aspirazione; 5. il numero di passaggi;
6. la presenza o meno del citopatologo in sala (“ROSE”).
1. L’esperienza dell’ecoendoscopista e del radiologo è il fattore che maggiormente condiziona l’accuratezza diagnostica78. L’EUS-FNA dovrebbe pertanto essere eseguita in centri specializzati con elevata casistica79.
2. Le caratteristiche della lesione.
Tra le caratteristiche della lesione che possono influenzare maggiormente l’accuratezza dell’EUS-FNA prevale la necrosi, che spesso è presente nella zona centrale del tumore. In questo caso, per evitare l’inadeguatezza del prelievo, è stata messa a punto la strategia detta “fanning tecnique” (Figura 3).
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Tramite questa tecnica è possibile raccogliere un maggior numero di cellule tumorali vitali, applicando un ripetuto movimento dell’ago all’interno delle aree periferiche della lesione.
3. La scelta dell’ago.
In merito al tipo di ago, sono stati utilizzati e confrontati diversi aghi per l’acquisizione di tessuto (Figura 4). L'ago standard per EUS-FNA pancreatico è il 22 G, ma la scelta della dimensione dell'ago è condizionata dal tipo istologico presunto e dalla localizzazione della massa. In generale, un ago più sottile (25 G) è più flessibile e quindi adatto per lesioni target che richiedono un'angolazione stretta dell'oscilloscopio, come lesioni della testa del pancreas. Una limitazione delle procedure FNA, in particolare quando si utilizzano aghi di calibro minore (22G o 25 G), è la capacità limitata di ottenere campioni istologici adeguati81-83.
Al contrario, aghi da aspirazione più grandi (19 G) mancano di flessibilità e manovrabilità, ma possono ottenere un grande pezzo di tessuto, che fornisce maggiori informazioni sulla patologia pancreatica. Per esempio, i tessuti pancreatici ottenuti da un ago FNA 19 G è utile nella diagnosi di tumori pancreatici diversi dall'adenocarcinoma pancreatico, tumori circondati da pancreatite cronica, linfoma e pancreatite autoimmune82. Tuttavia, un ago 19G flessibile a base di nitinolo è stato recentemente utilizzato sulle lesioni del pancreas e ha consentito un'acquisizione soddisfacente dei tessuti dalla testa del pancreas nel 95% dei casi84. Un altro recente progresso è stato l'incorporazione di una finestra laterale sulla punta dell'ago, che promuove l'acquisizione efficiente del tessuto anche durante la manipolazione del prelievo85. Uno studio comparativo sull'efficacia del campionamento dalle lesioni peripancreatica e gastrointestinale ha dimostrato che sono necessari meno passaggi per un'adeguata acquisizione tissutale quando si utilizza un ago 22G con una finestra laterale rispetto a un ago standard 22G.
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Figura 4. Aghi da EUS-FNA
4. Tecnica di aspirazione
Esistono due differenti tecniche di aspirazione per migliorare l'acquisizione dei tessuti, dette “dry suction technique” e “wet suction technique”.
La “dry suction technique” si basa sull’applicazione di una pressione negativa sull’estremità prossimale dell’ago, dopo aver rimosso lo stiletto, per mezzo di una siringa sotto vuoto, che avvia l’aspirazione. Questa tecnica ha però l’importante svantaggio di causare un maggior sanguinamento, che può inficiare quindi sull’adeguatezza del campione.
La “wet suction technique”86 è una tecnica più recente, introdotta con l’obiettivo di migliorare la qualità del campione tissutale. In questa tecnica di aspirazione, prima della puntura della lesione, lo stiletto viene rimosso e l'ago è irrigato con 5 mL di soluzione fisiologica per sostituire la colonna d'aria con liquido. Una volta inserito l’ago nella lesione, l’aspirazione avviene per mezzo di una siringa da 10 cc contenente 3 mL di soluzione fisiologica posta all’estremità prossimale dell'ago. Il precedente impatto della colonna idrostatica sembra consentire una maggiore cellularità e, di conseguenza, un minor rischio di inadeguatezza del campione. Questa tecnica si basa sul principio che l’acqua è un fluido che risulta meno comprimibile rispetto
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all’aria, infatti è stato dimostrato che se l’ago è riempito da una colonna di liquido aspira tessuto per una distanza più lunga rispetto a quando è riempito dall’aria. Per quanto riguarda invece il rischio di sanguinamento, le due tecniche non mostrano rilevante differenza.
5. Il numero di passaggi.
Molti studi hanno incentrato l’attenzione sulla necessità di definire il corretto numero di passaggi all’interno della lesione sia in assenza che in presenza del citopatologo in sede di esame. Se in presenza del citopatologo, sono effettuati statisticamente 1-2 passaggi, spesso, per motivi logistici ed economici, non è possibile garantire la ROSE al momento dell’FNA87. In tal caso, la letteratura raccomanda di eseguire almeno 5 passaggi sulla lesione sospetta.
6. Presenza del citopatologo in sala.
Come già menzionato, la presenza del citopatologo contestualmente all’EUS-FNA rappresenta un importante vantaggio nel tentativo di:
- aumentare la sensibilità dell’FNA attestando la presenza di cellule maligne,
- limitare il numero di passaggi e il rischio di complicanze della procedura,
- ridurre il numero di campioni inadeguati.
Tuttavia, la ROSE (Rapid On-Site Cytology Evaluation) non è disponibile in molti centri a causa di risorse finanziarie o umane limitate. Da qui l’esigenza mettere a punto una tecnica che consentisse di ottenere gli stessi obiettivi della ROSE anche in assenza del citopatologo in sala, con la “Macroscopic On Site Cytology Evaluation” (MOSE)88. Essa si basa sulla valutazione del materiale aspirato a seguito di ogni passaggio dell’ago contestualmente alla procedura EUS-FNA, effettuato dall’endoscopista stesso. Il campione viene attentamente esaminato sul vetrino per la ricerca di un core visibile macroscopicamente, che sarà misurato in lunghezza e inserito in formalina (Figura 5). È analizzando il core che il citopatologo potrà ottenere la visualizzazione dell’architettura del tessuto e fornire una diagnosi più accurata della lesione. Il resto del campione, invece, viene indirizzato all’analisi citologica.
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Figura 5. MOSE, Macroscopic On-Site evaluation.
EUS-Elastografia.
Una tecnologia emergente, utilizzata per differenziare le masse benigne da quelle maligne, è l'elastografia-EUS. L'elastografia è una modalità di imaging in grado di misurare l'elasticità dei tessuti ed è considerata utile per la diagnosi e la differenziazione dei tumori.
La metodica analizza la modificazione degli impulsi di RF (radiofrequenza) provenienti da una struttura, prima e dopo la compressione. Il software misura i pixel del tessuto nella regione di interesse (ROI) e visualizza una tonalità del relativo valore di deformazione o durezza del tessuto. La maggior parte dei sistemi visualizza una mappa cromatica (rosso-verde-blu) in cui le aree del tessuto duro sono mostrate in blu scuro o blu e le aree dei tessuti molli sono visualizzate
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in rosso o verde. Poiché la deformazione è minore nei tessuti più duri e più ampia nei tessuti più morbidi, le differenze di sforzo (durezza) dei tessuti possono essere quantificate e per mezzo di una mappa a colori visualizzata come sovrapposizione trasparente sovrapposta alla normale immagine EUS in scala di grigi. (Rosso=Soffice; Verde=Intermedio; Blu=Anelastico).
Utilizzata inizialmente per l'analisi di organi superficiali, come il seno e la tiroide, l'elastografia ad ultrasonografia endoscopica (EUS-EG) è una tecnica di imaging promettente e con un'elevata accuratezza per la diagnosi differenziale anche dei tumori pancreatici solidi.
Questa tecnologia fornisce quindi una valutazione in tempo reale della rigidità del tessuto e, basandosi sul concetto che le lesioni maligne sono generalmente più dure del normale tessuto adiacente89, consentono una migliore classificazione delle masse pancreatiche.
Nella pratica clinica, il pancreas normale ha un aspetto omogeneamente elastico (diffusamente verde) nella maggior parte dei casi.
Tra le patologie pancreatiche, la pancreatite autoimmune ha un caratteristico pattern diffuso rigido di tutto il parenchima pancreatico, non esclusivamente nella massa focale. Nella pancreatite acuta, la necrosi appare più elastica rispetto ai tumori. La pancreatite pseudotumorale cronica può essere differenziata dall'adenocarcinoma pancreatico per una differenza nell'aspetto elastografico nella maggior parte dei casi, mostrando toni più intermedi nella pancreatite cronica rispetto all'adenocarcinoma pancreatico. Tuttavia, spesso la pancreatite cronica e i tumori duri non possono essere distinti dall'elastografia, probabilmente a causa della loro struttura fibrosa simile90.
L'adenocarcinoma duttale del pancreas appare invece come una massa dura, più rigida rispetto al parenchima adiacente, a causa della presenza di fibrosi e desmoplasia marcata (Figura 6).
Risultati di 2 recenti meta-analisi dimostrano un’elevata sensibilità (95% -97%) ma una bassa specificità (67% -76%), rispettivamente, per diagnosi differenziale delle masse pancreatiche solide91,92. Certamente, questa tecnologia non può sostituirsi all'EUS-FNA perché non si tratta di uno strumento diagnostico patologico, ma l’elastografia potrebbe fornire informazioni complementari a EUS.
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I potenziali vantaggi dell’EUS-Elastografia sono: aumentare la resa di EUS-FNA e assistere gli endoscopisti per migliorare il targeting dell'FNA90.
I limiti di questa tecnica includono la disponibilità limitata, la difficoltà a controllare la compressione del tessuto da parte dell'endosonografo, la presenza di artefatti da movimento e la mancanza di un vero e proprio cut-off di rigidità per le masse pancreatiche.
Figura 6. Lesione ipoecogena della testa del panreas (a dx) e immagine elastografica che mostra la ROI e la disomogeneità dell’elasticità della lesione (a sx).
2.2.2 Quando l’EUS-FNA è inconclusivo.
Nel sospetto di neoplasia pancreatica ma in presenza di un FNA inconclusivo, un primo tentativo è quello di ottenere la valutazione del campione anche da altri patologi. Nel caso di conferma dell’inadeguatezza del campione la migliore strategia è una valutazione multidisciplinare. Tra le opzioni prese in considerazione, come la chirurgia esplorativa e la biopsia TC guidata, la ripetizione dell’EUS-FNA si è dimostrata efficace nella maggior parte dei pazienti93-95. Un'altra opzione utile per aumentare l'accuratezza diagnostica è
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testare campioni inconcludenti per la mutazione KRAS: ciò consente di ridurre la percentuale di falsi negativi di circa il 50%96.
2.3 Ruolo dell’EUS nella diagnosi e stadiazione del tumore del pancreas.
L’ecoendoscopia per il tumore del pancreas deve essere considerata al momento come la più importante modalità per:
Ø Follow-up dei pazienti a rischio Ø Diagnosi precoce
Ø Stadiazione loco-regionale Ø Diagnosi tissutale
A questi obiettivi fondamentali ma con intento strettamente diagnostico, si affiancano le applicazioni terapeutiche dell’EUS. Ne sono un esempio la neurolisi EUS-guidata del plesso celiaco per la terapia del dolore, l’impianto di semi per la brachiterapia, la termoablazione con radiofrequenza della malattia localmente avanzata e il rilascio locale di chemioterapici.
Nello studio della malattia pancreatica, l'EUS gioca un ruolo fondamentale nella valutazione di pazienti con massa pancreatica nota o sospetta.
La diagnosi precoce è la chiave per aumentare la sopravvivenza dei pazienti con cancro del pancreas poiché i trattamenti per il cancro del pancreas metastatico non dimostrano una rilevante efficacia. Tuttavia, data l'incidenza relativamente bassa del cancro del pancreas, i programmi di screening per la popolazione generale non sono né fattibili né convenienti. Pertanto, lo screening mirato ai soggetti ad alto rischio è più pratico. L’elevata sensibilità ha fornito il razionale per la sua utilizzazione, insieme alla RM, nello screening degli individui ad alto rischio di tumore del pancreas: pazienti con pancreatite ereditaria, sindrome di Peutz-Jeghers, sindrome familiare del cancro ovarico-mammario, melanoma multiplo atipico familiare e sindrome del pancreas familiare.
La letteratura sostiene la superiorità di EUS rispetto alle metodiche di ricostruzione delle immagini TC per il rilevamento del tumore, in particolar modo
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per tumori con diametro massimo < 2-3 cm. Tuttavia, se da un lato, il valore predittivo positivo (VPP) per il rilevamento del tumore è molto alta (99%), dall’altro il valore predittivo negativo (VPN)97,98 dell’EUS-FNA mostra valori che variano, in base alle casistiche, dal 50 all’80%81. Questo aspetto è di estrema rilevanza in quanto indica che l'EUS-FNA non può essere considerata una tecnica affidabile per escludere il cancro del pancreas.
Sebbene l'EUS sia considerata la scelta migliore per rilevare una neoplasia pancreatica, la distinzione tra lesione maligna e benigna è difficile, basandosi esclusivamente sull’imaging EUS. Tale limite è in gran parte superato da uno dei grandi vantaggi di EUS: l’acquisizione guidata di tessuto delle masse pancreatiche.
L'EUS-FNA è considerata una tecnica accurata e sicura per determinare la diagnosi specifica di masse pancreatiche solide, essendo considerata la principale tecnica per stabilire la diagnosi di malignità99.
Nella stadiazione tumorale, l’EUS-FNA consente la visualizzazione e il campionamento di linfonodi locoregionali e a distanza, nonché una migliore valutazione dell’interessamento vascolare e di piccole quantità di ascite, non rilevate da altre tecniche di imaging100.
Razionale dell’applicazione dell’EUS-FNA.
Un principio fondamentale nella determinazione delle indicazioni ad eseguire l’EUS-FNA è capire se le informazioni ottenute hanno la potenzialità di cambiare la gestione del paziente. Inoltre, ovviamente l’EUS-FNA deve essere tecnicamente eseguibile ed è imprescindibile dal consenso informato da parte del paziente stesso.
Seguendo le linee guida ESGE pubblicate su EUSguided nel 2011, l’acquisizione di tessuto viene accettata e suggerita con precise indicazioni e raccomandazioni101.
Come già affermato, l'EUS-FNA presenta un livello elevato di accuratezza diagnostica con un NPV (valore predittivo negativo) relativamente basso per la diagnosi di carcinoma pancreatico ed è anche correlata ad un basso tasso di complicanze.
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Attualmente molti suggeriscono che, sebbene l'EUS-FNA preoperatoria non sia associata a esiti avversi perioperatori o a lungo termine in pazienti sottoposti a chirurgia, per i pazienti che vanno direttamente alla chirurgia, una procedura aggiuntiva (come EUS) di solito non sia necessaria e possa causare ritardi e potenziali effetti negativi.
Altri invece, sostengono che l’EUS-FNA sia un’indagine che dovrebbe entrare nell’iter diagnostico sia dei tumori solidi considerati resecabili all’imaging TC o RM, che nei tumori non resecabili.
Tumori non resecabili
In caso di tumori non resecabili, il campionamento al fine di ottenere una diagnosi definitiva è solitamente desiderabile per supportare il counseling e pianificare la palliazione102. In effetti, la conferma patologica è considerata assolutamente necessaria in un paziente con carcinoma pancreatico non resecabile prima della chemioterapia e/o radioterapia. Sebbene alcuni autori ritengano che non sia necessario ottenere prove istologiche quando i reperti di imaging sono tipici del cancro del pancreas; tuttavia, il cancro pancreatico non duttale può avere caratteristiche di imaging identiche all’adenocarcinoma duttale comune.
Questi pazienti potrebbero essere refrattari a chemioterapia.
Inoltre, tenendo conto delle ultime novità e progressi nel campo dell'oncologia e della conoscenza sulla biologia del cancro del pancreas103 abbiamo ad oggi la possibilità di eseguire analisi diverse sul tessuto acquisito (principalmente biomarkers104 che potrebbero fornire informazioni cruciali per guidare il trattamento oncologico di pazienti con cancro al pancreas105,106. Ciò significa che possiamo dirigere il trattamento oncologico basato sulla valutazione del campione ottenuto dal tumore.
Tumore pancreatico resecabile
In questo secondo gruppo, è generalmente accettato che la procedura di acquisizione tissutale non sia necessaria, dal momento che i risultati di qualsiasi tecnica di campionamento non chirurgica difficilmente influenzeranno l'ulteriore gestione.
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Tuttavia, questo assunto non può essere applicato a: Ø tumori pancreatici potenzialmente resecabili,
Ø in caso di protocollo che preveda una terapia neoadiuvante preoperatoria, Ø in caso di richiesta da parte del paziente di una diagnosi di certezza prima di
sottoporsi all'intervento chirurgico,
Ø la necessità di escludere tumori insoliti (ad esempio linfoma, metastasi, pancreatite autoimmune) per i quali la strategia terapeutica potrà essere differente107.
C'è anche un’altra importante questione, che riguarda le caratteristiche patologiche del tumore pancreatico. Uno studio recente ha mostrato una differenza prognostica di tumori resecabili a seconda del grado di differenziazione dell'adenocarcinoma pancreatico.
Gli autori addirittura escludono la chirurgia come prima linea, in alcuni casi di carcinomi scarsamente differenziati108. Ad oggi, grazie agli ultimi progressi tecnologici, è possibile ottenere reali core di tessuto tumorale pancreatico e stabilirne il grado di differenziazione109,110.
Più in dettaglio, la presenza di una lesione nella testa del pancreas alla TC o RM con il “segno del doppio dotto” (dotto di Wirsung e coledoco dilatati), noduli epatici e/o linfoadenopatie peripancreatiche è specifico per la diagnosi di PDAC nel contesto clinico appropriato. Tuttavia, una relativa incertezza nella diagnosi permane dal momento che nel 15% circa dei pazienti si riscontra una malattia benigna al momento della cefaloduodenopancreasectomia. Infatti, la pancreatite cronica con pseudo-tumore infiammatorio, sequele di pancreatite acuta severa e pancreatite autoimmune di tipo I sono condizioni che possono mostrare caratteristiche radiografiche sovrapponibili a quelle del PDAC e possono anch’esse presentarsi con ittero ostruttivo. L’incidenza di pancreatite autoimmune è di circa il 40% nei campioni operatori di pazienti operati per PDAC ma che invece erano affetti da malattia benigna. Invece, Linfoma non Hodgkin, tumori neuroendocrini e metastasi di cancro non pancreatico (carcinoma renale, cancro
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della mammella, tumore del polmone) sono lesioni pancreatiche la cui storia clinica è profondamente diversa da quella del PDAC.
Quando un paziente si presenta con una lesione pancreatica solida, una diagnosi istologica è fortemente raccomandata in quei casi in cui è prevista la chemioterapia (metastatico, localmente avanzato e carcinoma pancreatico non resecabile).
Se la lesione pancreatica è resecabile o borderline, la diagnosi istologica è, ad oggi, anche in questo caso raccomandata, poiché l'acquisizione del tessuto ha un’elevata accuratezza, è sicura, non ritarda la gestione e potrebbe essere necessario per la terapia neoadiuvante.
Come precedentemente dichiarato, EUS-FNA, grazie alla sua sicurezza e precisione, è la migliore modalità per il rilevamento dei tumori e per ottenere una diagnosi tissutale anche se il tumore è scarsamente visualizzato da altre modalità di imaging.
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3. STUDIO SPERIMENTALE. EUS-FNA CON “TECNICA WET” IN 31 LESIONI SOLIDE DEL PANCREAS: L’ESPERIENZA DI PISA.
3.1 Background.
Le lesioni solide pancreatiche necessitano di una diagnosi differenziale tra diverse condizioni patologiche sia benigne che maligne, quali la pancreatite cronica focale, la pancreatite autoimmune, il linfoma pancreatico e le metastasi a distanza di un tumore primitivo non pancreatico. Una diagnosi definitiva appare indispensabile per guidare il processo decisionale terapeutico e selezionare i pazienti da indirizzare all’intervento chirurgico, alla chemioterapia o radiochemioterapia o alla palliazione.
Sebbene l’esame TC rappresenti l’indagine di primo livello per le lesioni solide pancreatiche, sono stati dimostrati i limiti di questa tecnica, sia nella diagnosi che nella stadiazione del tumore del pancreas.
In questo contesto, dalla sua introduzione relativamente recente, l’ecoendoscopia (EUS) con acquisizione di tessuto con ago sottile (FNA - Fine Needle Aspiration), rappresenta la metodica migliore per ottenere una più accurata diagnosi delle lesioni solide sospette del pancreas.
L’ecoendoscopia è una tecnica invasiva che si avvale dell’utilizzo di ecoendoscopi: endoscopi alla cui estremità è applicato un trasduttore ecografico ad alta frequenza, collegati a una colonna di video-endoscopia e ad un ecografo.
Lo strumento viene introdotto in cavità orale, analogamente
all’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), fino a raggiungere una stretta vicinanza tra la sonda ecografica e il pancreas. La sonda è in grado di fornire immagini ad alta risoluzione della lesione nel contesto del pancreas, consentendo una accurata localizzazione del target da biopsiare. L’acquisizione di tessuto si basa sull’impiego di aghi standard, di calibro variabile da 19, 22 o 25 G, con cui si effettuano numerosi movimenti in avanti e indietro all’interno lesione, mediante ago-aspirazione. La tecnica di aspirazione consente di incrementare la cellularità del campione e può essere eseguita applicando una pressione negativa
