Il viaggio ai tempi della globalizzazione: il ruolo della Medicina dei Viaggiatori nella tutela della salute collettiva. L'esperienza dell'Ambulatorio di Medicina del Viaggiatore dell'ASL2 di Lucca.

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(1)UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia Direttore: Prof. Giulio Guido. Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva. Tesi di Specializzazione Il viaggio ai tempi della globalizzazione: il ruolo della Medicina dei Viaggiatori nella tutela della salute collettiva. L’esperienza dell’Ambulatorio di Medicina del Viaggiatore dell’ASL2 di Lucca.. Relatore Chiar.mo prof. Gaetano Privitera Correlatore Dott. Alberto Tomasi Candidato Dott. Riccardo Banducci. ANNO ACCADEMICO 2013/2014.

(2) Sommario RIASSUNTO ................................................................................................................... 2 1. IL RUOLO DELLA MEDICINA DEI VIAGGIATORI NELLA TUTELA DELLA SALUTE COLLETTIVA ....................................................................................................................... 4 1.1. Viaggi e viaggiatori internazionali............................................................................ 4 1.2. Il viaggio ai tempi della globalizzazione: l’evoluzione della Medicina dei Viaggiatori da servizio a tutela dei singoli viaggiatori a strumento di sanità pubblica per la protezione e la difesa della salute collettiva .................................................................. 7 1.3. Il ruolo degli Agenti di Viaggio nella Medicina dei Viaggiatori ............................... 11 1.4. Patologie d’importazione e conseguenze reali e/o potenziali sulla salute collettiva: l’esperienza dell’ASL2 di Lucca. .................................................................................... 13 2. PRINCIPALI RISCHI PER LA SALUTE DEI VIAGGIATORI ................................................. 23 2.1. Incidenti stradali, balneari e atti di violenza .......................................................... 23 2.2. Rischi legati alle condizioni climatiche .................................................................. 26 2.3. Rischi legati alle modalità di viaggio ..................................................................... 33 2.4. Cenni sulle principali malattie infettive e sulle misure profilattiche ...................... 38 2.5. La diarrea del viaggiatore ..................................................................................... 46 2.5. Altre patologie a eziologia alimentare .................................................................. 56 3. VACCINAZIONI E CHEMIOPROFILASSI ANTIMALARICA PER IL VIAGGIATORE INTERNAZIONALE ............................................................................................................ 59 3.1 Le vaccinazioni per il viaggiatore internazionale ................................................... 59 3.2 La chemioprofilassi antimalarica ........................................................................... 69 4. OBIETTIVI DELLO STUDIO ............................................................................................ 71 5. MATERIALI E METODI .................................................................................................. 72 5.1 Selezione dei casi ................................................................................................... 72 5.2 Analisi statistica ..................................................................................................... 73 6. RISULTATI. ................................................................................................................... 74 7. DISCUSSIONE. .............................................................................................................. 90 8. CONCLUSIONI ........................................................................................................... 100 9. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 105 10. ALLEGATI ................................................................................................................. 115. ~1~.

(3) RIASSUNTO Negli ultimi anni è in costante aumento il numero dei viaggiatori internazionali e questo fenomeno ha incrementato sensibilmente la possibilità di trasmissione e diffusione di malattie infettive a livello globale. L’aumento dei viaggi e dei viaggiatori internazionali, la rapidità e la facilità degli spostamenti, i crescenti flussi migratori di soggetti provenienti da Paesi in via di sviluppo, sono solo alcuni dei fattori che hanno contribuito ad aumentare il rischio di diffusione “internazionale” delle patologie infettive. Le recenti epidemie di febbre emorragica da virus Ebola, sono forse la dimostrazione più lampante di come ogni emergenza sanitaria, anche la più lontana geograficamente, a causa dell’enorme aumento della mobilità delle persone, possa avere importanti ripercussioni sullo stato di salute dell’intera popolazione mondiale. In quest’ottica, indipendentemente dal motivo del viaggio, la prevenzione delle malattie d’importazione nei viaggiatori è di primaria importanza non solo per la tutela della salute del singolo individuo ma anche per quella della comunità in cui vive. La Medicina dei Viaggiatori, proprio grazie alla sua attività di promozione e protezione della salute dei singoli viaggiatori, sta diventando sempre di più un valido strumento di sanità pubblica per la protezione e la difesa della salute collettiva. Strumenti preventivi come la consulenza pre-viaggio, le vaccinazioni e la chemioprofilassi rivestono un ruolo primario nella lotta alle patologie d’importazione. La. conoscenza. delle. principali. destinazioni,. delle. caratteristiche. demografiche e cliniche dei viaggiatori, della loro adesione alle misure di prevenzione così come la comprensione di come i pericoli siano avvertiti e assimilati da un soggetto che si prepara ad un viaggio, può aiutare il medico dei servizi di Medicina dei Viaggiatori a effettuare un intervento tarato sulle specificità del singolo viaggiatore. Scopo principale di questo lavoro è stato quello di analizzare le caratteristiche demografiche e le misure preventive adottate dai viaggiatori (anche in relazione alla destinazione, al motivo del viaggio e alle patologie. ~2~.

(4) preesistenti) che si sono rivolti negli ultimi sei anni all’ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL2 di Lucca. Secondariamente, considerando che la percezione del rischio è l’elemento fondamentale per l’adozione di comportamenti atti a prevenire possibili eventi avversi, si è deciso di studiare e analizzare la percezione del rischio, nei viaggiatori afferenti all’Ambulatorio tra il 1° luglio 2013 e il 31 marzo 2014, relativamente a patologie ed eventi avversi in riferimento alla destinazione. Dopo una breve disamina dei principali rischi connessi ai viaggi, si parlerà di un piccolo focolaio di epatite A “d’importazione” quale esempio emblematico delle possibili conseguenze economiche e sanitarie che la mancata adozione di precauzioni, profilassi e vaccinazioni da parte dei viaggiatori, può avere sull’intera collettività. Verranno poi esaminate l’attività, l’organizzazione e le prestazioni erogate dal servizio di Medicina dei Viaggiatori del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL2 di Lucca mettendone in risalto gli aspetti di pubblica utilità. Dallo studio emergerà in maniera evidente un dato molto preoccupante, ovvero. che. nella. maggioranza. dei. casi. il. viaggiatore. non. ha. consapevolezza dei rischi che un determinato viaggio può comportare o cosa forse ancora più grave, ne ha una percezione completamente sbagliata. I risultati di questa tesi mostreranno chiaramente come l’attività dell’Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori non si limiti alla semplice tutela del viaggiatore ma risulti altresì un efficace strumento per promuovere la cultura della prevenzione vaccinale e non, tra la popolazione adulta, così come auspicato sia dal Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 20122014 che dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018. Concludendo, si mostrerà come l’attività dell’Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori promuovendo la cultura della prevenzione, sensibilizzando ed educando i viaggiatori sui possibili rischi correlati ai viaggi e sulle opportune misure profilattiche e comportamentali da adottare, rappresenti un importante strumento nell’ottica nella promozione e difesa della salute non solo del singolo viaggiatore ma anche della collettività.. ~3~.

(5) 1. IL RUOLO DELLA MEDICINA DEI VIAGGIATORI NELLA TUTELA DELLA SALUTE COLLETTIVA “Il viaggio ci ricorda tutto quello che non sappiamo, cioè praticamente tutto. Quando torniamo a casa, la casa è sempre uguale. Ma qualcosa nella nostra mente è cambiato. E questo cambia tutto.”. 1.1. Viaggi e viaggiatori internazionali Nonostante l’instabilità geopolitica di molti Paesi del Nord-Africa, del Medio Oriente e del bacino del Mediterraneo, e la crisi economicofinanziaria che negli ultimi anni ha interessato la maggior parte delle nazioni del mondo provocando pesanti recessioni e vertiginosi crolli del PIL (prodotto interno lordo)1, il mercato del turismo internazionale non sembra conoscere crisi. Il numero di persone che effettua viaggi internazionali è, infatti, in costante aumento.. Fig.1: Numero di persone che effettua viaggi internazionali. Rivisto e modificato da World Tourism Organization (2013), UNWTO Annual Report 2013, UNWTO, Madrid.. ~4~.

(6) Secondo quanto riportato nell’ultimo rapporto annuale dell’Organizzazione Mondiale. del. Turismo. (UNWTO. United. Nations. World. Tourism. Organization), gli arrivi internazionali nell’anno 2013 hanno raggiunto i 1.087 milioni con stime per il 2020 di oltre 1,6 miliardi.2,3 Rispetto all’anno precedente si è registrato un aumento di oltre 5 punti percentuali nel numero di viaggi internazionali. Questo trend positivo non sembra conoscere pause d’arresto tant’è che per il 2014 è stato calcolato un ulteriore incremento del 4 - 4,5% rispetto al 2013 con stime di crescita per il quinquennio 2015-2020 del 3,8% annuo. Negli ultimi anni si sta inoltre assistendo ad un significativo aumento dei viaggi verso Paesi a economia emergente. Secondo l’UNWTO entro il 2030, la maggior parte di tutti gli arrivi turistici internazionali (57%) riguarderà proprio queste destinazioni.2. Fig.2: Destinazioni dei viaggi internazionali, confronto tra il numero di arrivi stimati per il 2020 e quelli per il 2030. Rivisto e modificato da World Tourism Organization (2013), UNWTO Annual Report 2013, UNWTO, Madrid.. ~5~.

(7) I milioni di viaggiatori che si spostano ogni anno sul pianeta hanno un rischio significativo di ammalarsi e/o di diventare un veicolo d’infezione per altre persone una volta tornati a casa. I viaggiatori possono infatti essere costretti ad affrontare improvvisi e significativi cambiamenti di altitudine, umidità e/o temperatura ai quali possono non essere preparati o ancora possono venire in contatto con un’enorme varietà di microorganismi patogeni in grado di provocare malattie anche molto gravi.4,5 Nonostante tali rischi, numerosi studi hanno confermato che la maggior parte dei viaggiatori sono poco consapevoli o addirittura hanno percezioni sbagliate/inesatte dei rischi connessi a viaggi in Paesi con condizioni climatiche e/o igienico-sanitarie diverse rispetto al Paese d’origine.6,7 Una recente indagine condotta presso i principali aeroporti internazionali, tra cui quello di Malpensa a Milano, ha dimostrato che un significativo numero di viaggiatori diretti verso destinazioni a rischio non sa stimare le potenziali minacce per la propria salute, non si è preoccupato di prendere adeguate misure preventive e non ha richiesto nessuna consulenza sanitaria prima del viaggio.8 Il risultato finale è che la maggior parte di quelli che viaggiano verso destinazioni tropicali e sub-tropicali non ha una protezione sanitaria adeguata con potenziali conseguenze negative non solo per la loro salute ma anche per quella dei loro concittadini una volta rientrati in patria. Questi stessi soggetti potrebbero infatti diventare una potenziale causa di focolai epidemici (esempio epatite A, colera, tifo etc.) o ignari “corrieri” di malattie come la Chikungunya o la Dengue che potrebbero a loro volta riattecchire, per la presenza del vettore, anche in zone dove non erano più presenti. Pertanto, indipendentemente dal motivo del viaggio, la prevenzione delle malattie d’importazione nei viaggiatori diventa di primaria importanza non solo per la salvaguardia della salute del singolo individuo ma anche per quella della collettività in cui vive.. ~6~.

(8) 1.2. Il viaggio ai tempi della globalizzazione: l’evoluzione della Medicina dei Viaggiatori da servizio a tutela dei singoli viaggiatori a strumento di sanità pubblica per la protezione e la difesa della salute collettiva. “Qual è il vero significato della parola viaggiare? Cambiare località? Assolutamente no! Viaggiare è cambiare opinioni e pregiudizi.” Anatole France. Viaggiare è certamente un’attività piacevole ma comporta una serie di rischi di diversa natura, spesso sottovalutati, che possono nuocere non solo alla salute e al benessere dell’individuo ma anche a quelli della comunità in cui vive. Anno dopo anno, sono sempre di più le persone che intraprendono viaggi internazionali, anche in Paesi in via di sviluppo che in passato erano mete poco battute: la riduzione del costo dei voli ha offerto a molti, infatti, la possibilità di visitare Paesi lontani, spesso per la prima volta.3 In meno di 48 ore è possibile fare il giro del mondo in aereo: un tempo ben inferiore al periodo d’incubazione della maggior parte delle malattie trasmissibili che possono essere contratte nei vari Paesi del mondo. E’ quindi evidente che in questa epoca di globalizzazione, di aumento e facilità di spostamenti il concetto di regionalizzazione dei problemi sanitari e in particolare delle malattie infettive è ormai superato. Gli eventi epidemici degli ultimi anni hanno infatti chiaramente evidenziato quanto il fenomeno della globalizzazione nel 21°. secolo abbia. profondamente cambiato la distinzione tradizionale tra sanità pubblica nazionale e internazionale; il costante e considerevole incremento del traffico e del commercio mondiale, l’apparizione di nuove malattie (ne sono esempi più tipici la SARS e l’influenza aviaria) e il riemergere di “vecchie” condizioni morbose hanno aumentato i rischi di diffusione internazionale anche delle patologie infettive.9. ~7~.

(9) Le recenti epidemie di febbre emorragica da virus Ebola,10 sono forse la dimostrazione più lampante di come ogni emergenza sanitaria, anche la più lontana geograficamente, a causa dell’enorme aumento della mobilità delle persone, possa avere importanti ripercussioni sullo stato di salute dell’intera popolazione mondiale. Negli ultimi anni, le autorità sanitarie di tutto il mondo hanno quindi compreso l'importanza di tutelare la salute dei viaggiatori da possibili focolai d’infezioni o dalle precarie situazioni igienico-sanitarie dei Paesi visitati. Proprio da questa esigenza di controllare ed evitare la diffusione internazionale. delle. malattie. nasce. il. Regolamento. Sanitario. Internazionale, la cui prima versione risale al 1952.11 Il Regolamento Sanitario Internazionale attuale (RSI) entrato in vigore il 15 giugno 2007, dopo la sua adozione da parte della 58a Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2005, è uno strumento giuridico internazionale che si prefigge di “garantire la massima sicurezza contro la diffusione internazionale delle malattie, con la minima interferenza possibile sul commercio e sui movimenti internazionali, attraverso il rafforzamento della sorveglianza delle malattie infettive mirante a identificare, ridurre o eliminare le loro fonti d’infezione o fonti di contaminazione, il miglioramento dell’igiene aeroportuale e la prevenzione della disseminazione di vettori”.12 La ratio del R.S.I. è fornire uno strumento comune agli Sati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) per gestire e controllare le emergenze sanitarie in maniera uniforme e coordinata. Negli ultimi decenni è apparso chiaro che nessun Paese può difendersi da solo dalle malattie e dalle altre minacce alla salute pubblica. Tutti i Paesi sono esposti infatti alla diffusione di organismi patogeni e al loro impatto economico, sociale e politico. Da ciò, la necessità di un regolamento vincolante e condiviso dagli Stati Membri dell’O.M.S., contenete un insieme di regole e procedure in grado di rafforzare la capacità collettiva di difesa dai molteplici rischi per la salute pubblica che il mondo globalizzato di oggi si ritrova ad affrontare.. ~8~.

(10) Esso contiene, tra l’altro, indicazioni per l’attuazione di misure sanitarie riguardanti i viaggiatori, i mezzi di trasporto e i materiali nonché le strutture portuali e aeroportuali. I punti d’ingresso sanitari internazionali come aeroporti, porti e attraversamenti terrestri delle frontiere sono infatti potenzialmente i luoghi sensibili ai rischi di un’emergenza sanitaria. Se da un lato la puntuale e sistematica applicazione delle norme contenute nel R.S.I. può proteggere in maniera efficace una nazione dall’“ingresso” e dalla diffusione di agenti infettivi patogeni che potrebbero rappresentare una grave minaccia per la salute pubblica, dall’altro è però indispensabile proteggere anche il cittadino viaggiatore affinché non diventi ignaro “veicolo” di trasmissione di malattie una volta tornato a casa. Ogni viaggiatore dovrebbe essere consapevole del fatto che proteggere la propria salute significa proteggere anche quella degli altri; per tale motivo la prevenzione delle malattie d’importazione nei viaggiatori ha valenza non solo individuale ma soprattutto di sanità pubblica in quanto contribuisce a tutelare la salute dell’intera comunità. In quest’ottica la Medicina dei Viaggiatori, proprio grazie alla sua attività di promozione e protezione della salute dei singoli viaggiatori, sta diventando sempre di più un valido strumento di sanità pubblica per la protezione e la difesa della salute collettiva La Medicina dei Viaggiatori, nata con il solo scopo di applicare le norme contenute nel R.S.I. in merito a vaccinazioni e controlli sui viaggiatori internazionali, è progressivamente cresciuta sia come competenze che come finalità fino a raggiungere lo status di una vera e propria disciplina medica. Da semplice “ufficio” di somministrazione e certificazione di avvenuta vaccinazione internazionale obbligatoria, l’Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori si è progressivamente trasformato in luogo di promozione della cultura della prevenzione. Attraverso la corretta informazione e educazione dei soggetti, il medico operante nei servizi di Medicina dei Viaggiatori svolge infatti un ruolo importante in quel processo di responsabilizzazione dell’individuo che. ~9~.

(11) correttamente informato può aderire in maniera consapevole all’offerta dei diversi interventi preventivi, vaccinali e non, così come auspicato sia dal Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 2012-2014 che dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018.13,14 L’identificazione dei rischi infettivi e non nelle varie regioni del mondo, la promozione della cultura preventiva, la prevenzione attraverso la corretta informazione, l’individuazione e la correzione dei comportamenti errati e potenzialmente pericolosi, l’immuno e la chemio-profilassi costituiscono proprio i punti salienti di questa disciplina, che sta diventando sempre più importante anche per la protezione e la tutela della salute collettiva.. ~ 10 ~.

(12) 1.3. Il ruolo degli Agenti di Viaggio nella Medicina dei Viaggiatori “ Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi.” Marcel Proust. In ogni AUSL del territorio nazionale, ma anche in alcuni porti e aeroporti, sono presenti ambulatori per i viaggiatori internazionali in grado di fornire informazioni utili sui comportamenti da adottare in relazione agli eventuali rischi per la salute, di consigliare e di effettuare le vaccinazioni e la profilassi più indicata per la destinazione prescelta. È però fondamentale che i viaggiatori raggiungano tali ambulatori, in Italia si stima che vi acceda per una consulenza pre-viaggio meno del 20% dei soggetti che si accingono a intraprendere viaggi verso destinazioni a rischio.15 Nell’ambito della Medicina dei Viaggiatori, diventa quindi fondamentale realizzare un “gioco di squadra” attraverso una sempre più stretta collaborazione tra il personale operante in questo servizio e tutti quei soggetti che a vario titolo possono giocare un ruolo importante nella tutela della salute del viaggiatore, quali i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, i farmacisti e i gli agenti di viaggio. Quest’ultima categoria professionale essendo quella a più stretto contatto con i viaggiatori, rappresenta sicuramente una delle figure più importanti nel consigliare e nell’indirizzare i propri clienti agli Ambulatori di Medicina dei Viaggiatori presenti sul territorio. Alcuni studi hanno proprio confermato che le indicazioni fornite dagli agenti di viaggio a recarsi presso gli ambulatori di medicina dei viaggiatori sono tra i fattori che incidono maggiormente nella decisione dei viaggiatori a richiedere una consulenza specialistica.16 Il problema è che spesso gli agenti di viaggio hanno un’insufficiente consapevolezza dei rischi, infettivi e non, legati ai viaggi così come una scarsa conoscenza dell’attività dell’ambulatorio. In altri termini, spesso non. ~ 11 ~.

(13) conoscono i criteri in base ai quali richiedere o meno una consulenza specialistica presso i servizi di Medicina dei Viaggiatori. Ciò è emerso chiaramente anche nello studio descrittivo trasversale, condotto periodo compreso tra maggio e settembre 2012, che ha interessato tutte le agenzie di viaggio presenti nel territorio di competenza dell’ASL2. Da questo studio, avente come finalità quella comprendere le esigenze e le conoscenze degli agenti di viaggio riguardo la tutela della salute dei viaggiatori, è emerso che sebbene il 40% degli agenti di viaggio tema che fornire informazioni sui rischi per la salute legati al viaggio possa far perdere loro la vendita, la grande maggioranza 79% è però disponibile a inviare i propri clienti presso l’ambulatorio di Medicina del Viaggiatore. Il 75% dei soggetti intervistati ritiene inoltre di avere un ruolo importante nella prevenzione e nella tutela della salute dei propri clienti, in particolare nel raccomandare una visita presso l’ambulatorio di medicina dei viaggiatori prima della partenza. Tuttavia solo il 25% degli agenti di viaggio ritiene di essere adeguatamente preparato per poter dare indicazioni e consigli sui rischi legati a un viaggio. Infatti più del 40% è del tutto incapace di valutare i rischi infettivi presenti in destinazioni quali Cuba e Kenya, in particolare le conoscenze sono risultate del tutto insufficienti per il rischio di poliomielite, di rabbia e di meningite. Inoltre seppur consapevoli dell’elevata prevalenza dell’HIV in questi due paesi, il 79% degli intervistati ha dichiarato di non parlare con i propri clienti della prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale. Dallo studio è emersa anche una scarsa conoscenza degli orari e dei servizi offerti dell’ambulatorio di medicina dei viaggiatori. Identificare e rimuovere le barriere che impediscono agli agenti di viaggio di partecipare attivamente alla promozione della tutela della salute dei viaggiatori, è fondamentale per realizzare quel gioco di squadra indispensabile per ottenere i migliori risultati nella prevenzione delle malattie “viaggio-correlate”.. ~ 12 ~.

(14) 1.4. Patologie d’importazione e conseguenze reali e/o potenziali sulla salute collettiva: l’esperienza dell’ASL2 di Lucca. “Non è importante la meta, ma il cammino.” Il cammino di Santiago, Paulo Coelho. Ogni anno dai 50 ai 70 milioni di viaggiatori si spostano per turismo da un paese sviluppato a uno a economia emergente. Questi individui sono esposti a numerosi rischi sanitari, in particolare di natura infettivologica, che mettono a rischio la loro salute.17 Il problema è che molto spesso, davanti al fascino delle mete esotiche, i turisti dimenticano tutto, anche le buone regole sanitarie. Sono infatti moltissimi quelli che effettuano viaggi last minute nel Medio Oriente, nel Sud est Asiatico, nell'America Latina, nell'Africa del Nord e in quella sub-sahariana senza aver consultato un Centro di counseling di medicina dei viaggiatori o avere eseguito la profilassi antimalarica 24 ore prima della partenza.. Fig.3:. Rivisto e modificato da “Estimated incidence rate per month of infections and fatal accidents among travelers in developing countries.” Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2014. New York: Oxford University Press; 2014.. ~ 13 ~.

(15) Non è un caso dunque che una buona percentuale dei turisti “fai da te” presenti problemi di salute.18 Sebbene nella maggioranza dei casi siano disturbi di lieve entità e breve durata, non bisogna trascurare la possibilità che in alcuni casi si trasformino in veri e propri problemi di sanità pubblica. Una volta tornati a casa questi viaggiatori potrebbero infatti diventare una potenziale causa di focolai epidemici (esempio epatite A, colera, tifo etc.) o ignari “corrieri” di malattie come la Chikungunya o la Dengue che potrebbero a loro volta riattecchire, per la presenza del vettore, anche in zone dove non erano presenti. Anche nella piccola realtà dell’ASL2 di Lucca abbiamo potuto constatare quali possano essere le conseguenze sanitarie ed economiche sulla collettività derivanti dalla mancata adozione di misure profilattiche da parte dei viaggiatori internazionali. Ad esempio, nel settembre 2005 da un viaggio di 3 persone in Marocco è scaturito un piccolo focolaio di epatite A che ha avuto importanti ripercussioni su ben 3 comunità diverse a ulteriore conferma di come, nel caso delle malattie infettive, la salute delle collettività dipenda strettamente da quello delle persone che la compongono. In breve la descrizione dell’evento. Una famiglia residente nel territorio di competenza dell’ASL2 decide di fare un viaggio di 3 settimane in Marocco, dal 12 Agosto al 2 Settembre, per un tour delle principali città con soggiorni anche in zone rurali. Per tale destinazione nessun membro della famiglia effettua una consulenza presso l’ambulatorio di Medicina del Viaggiatore per cui non viene effettuata fornita nessuna informazione sui potenziali rischi infettivi e non correlati presenti nella zone ne viene fornita alcuna informazione sui comportamenti da seguire e le misure profilattiche da adottare. Il nucleo familiare è composto da: padre P. di anni 39 madre L. di anni 38 figlio minore D. di 14 anni figlio maggiore R. di 20 anni (non in gita con la famiglia in Marocco). ~ 14 ~.

(16) Il giorno 23 settembre (21 giorni dopo il rientro dalla vacanza in Marocco), P. riferisce la comparsa di una sintomatologia caratterizzata da vaghi disturbi gastroenterici quali anoressia, nausea, vomito e dolori addominali. Nei giorni seguenti si assiste a un’intensificazione della sintomatologia soprariportata alla quale si associa la comparsa di astenia, vomito e febbre. Visto il peggioramento del quadro clinico aggravato anche dalla successiva comparsa d’ittero e segni di colestasi, il giorno 26 Ottobre ne viene disposto il ricovero presso l’U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale di Lucca. All’esame sierologico è riscontrata la positività per IgM anti HAV. Viene quindi posta diagnosi di epatite A acuta e in base al D.M. 15 dicembre 1990 “Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive” e successive modifiche ne viene data tempestiva comunicazione all’U.O. Igiene e Sanità pubblica dell’ASL2. Il personale operante presso l’U.O. Igiene e Sanità Pubblica effettua l’indagine epidemiologica del caso, dalla quale emerge innanzitutto che P. e la moglie L. gestiscono un esercizio di ristorazione a conduzione familiare e in particolare L. ha mansioni che prevedono il contatto e la manipolazione degli alimenti. Il giorno 27 Ottobre in accordo con l’U.O. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione si provvede a sospendere la signora L. dall’attività lavorativa per il periodo di sorveglianza sanitaria e ad avvisare il responsabile del Piano di Autocontrollo (HACCP) dell’esercizio di ristorazione secondo quanto previsto nel Cap.VIII, punto 2 del D.lgs. N. 155/97 allora vigente. In data 27 Ottobre la signora L. viene sottoposta agli accertamenti sierologici del caso da quali emerge: . HAV Ab IgG – Positivo;. . HAV Ab IgM –Negativo,. . Ast (Got) - Alt (Gpt) e indici di colestasi normali.. In base ai risultati degli esami viene posta diagnosi di pregressa epatite A, per cui la signora viene riammessa al lavoro senza alcuna limitazione. Dall’indagine epidemiologica emerge inoltre che l’abitazione della famiglia è fornita di acqua potabile proveniente da un pozzo privato.. ~ 15 ~.

(17) Vengono effettuati accertamenti analitici microbiologici per escludere eventuali fonti di contaminazione, i parametri che vengono analizzati sono: batteri coliformi a 37°C; Clostridium perfringens; Enterococchi; E. Coli; Conteggio colonie a 22°C. Le analisi dell’acqua hanno esito negativo per cui viene esclusa l’ipotesi, per quanto remota, che il pozzo privato potesse essere la sorgente di contaminazione. Dall’indagine emerge poi che anche il figlio minore P. aveva avuto una sintomatologia compatibile con un quadro d’infezione da virus dell’epatite A, in data 23 settembre riferisce infatti la comparsa di febbre ed emissione di urine scure. L’episodio non si era ripetuto e nei giorni seguenti il soggetto riferisce solo la presenza di astenia e nausea. Dagli accertamenti effettuati il 27 Ottobre presso l’ambulatorio U.O. Igiene Pubblica risultano questi dati: . Hav Ab Igg – Positivo. . Hav Ab Igm - Positivo. . Ast (Got) - 108 U/L. . Alt (Gpt) - 229 U/L. Sulla base dei risultati viene quindi posta diagnosi di epatite A acuta in atto in forma lieve. Dall’anamnesi emerge che alla comparsa dei primi sintomi il ragazzo frequentava la classe I^ di un Istituto Superiore Professionale per i Servizi Alberghieri e Ristorazione presente sul territorio di competenza dell’ASL2. Il giorno 3 novembre arriva presso l’U.O. Igiene e Sanità Pubblica la notifica di malattia infettiva - epatite A – riferita al paziente M. di anni 14, compagno di classe di P. M. riferisce la comparsa dei primi sintomi in data 21 ottobre (febbre, stanchezza, disappetenza, ittero). Dall’indagine epidemiologica,. emerge il collegamento con. i casi. precedenti, in quanto M. e D. frequentano la stessa classe dell’Istituto Superiore (due casi nella stessa classe). Si decide quindi di sottoporre ad accertamenti e profilassi tutti i compagni di classe di P. e M. e tutti coloro gli alunni dell’Istituto Superiore. ~ 16 ~.

(18) Professionale per i Servizi Alberghieri e Ristorazione che hanno partecipano con P. e/o M. alle attività pratiche (laboratorio di cucina). Dagli accertamenti nessun compagno di P. e M. presenta un quadro immunologico suggestivo per infezione acuta da epatite A, viene comunque offerta loro la vaccinazione a scopo profilattico. Vengono inoltre sottoposti ad accertamenti analitici anche i familiari conviventi di M. Il padre, la madre e la sorella di M. risultano negativi per IgM o IgG anti HAV, viene comunque offerto loro il vaccino anti-HAV a scopo profilattico. Il giorno 07 novembre a C., madre di M., viene iniettata la 1^ dose di vaccino anti_HAV, dopo circa 10 giorni, il 18 novembre C. comunica al proprio MMG un rialzo febbrile. Il 22 novembre vengono prescritti esami di controllo ematochimici che evidenziano: . Hav Ab IgG – Negativo. . Hav Ab IgM - Positivo. . Ast (Got) - 94 U/L. . Alt (Gpt) - 118 U/L. Il giorno 23 Novembre visto il peggiorare del quadro clinico viene ricoverata in ospedale con diagnosi di epatite A acuta in atto. Viene inoltre rilevato che l’abitazione di M. è ubicata nella stessa zona di quella di D., a circa 2 km di distanza; anche l’abitazione di M. ha un pozzo privato. Anche in questo caso vengono effettuati accertamenti analitici microbiologici. per. escludere. eventuali. fonti. di. contaminazione,. accertamenti che hanno esito negativo. Per quanto riguarda R. figlio di P. e fratello maggiore di D. l’unico della famiglia a non essere andato in viaggio in Marocco, in data 03 ottobre riferisce la comparsa di febbre, astenia, urine scure – sintomi attribuiti in un primo momento a una normale sindrome influenzale. Dagli accertamenti effettuati il 27 Ottobre dall’U.O. Igiene e Sanità Pubblica su tutti i conviventi di R. dopo il suo ricovero e la conseguente notifica di malattia infettiva e diffusiva da epatite A, risulta quanto segue:. ~ 17 ~.

(19) Hav Ab IgG – Positivo Hav Ab IgM - Positivo Ast (Got) - 31 U/L Alt (Gpt) - 70 U/L Sulla base dei risultati viene formulata la diagnosi di epatite A acuta in atto in forma lieve. Dagli accertamenti epidemiologici, emerge che R. ha una ragazza di nome S. di 19 anni, studentessa universitaria a Venezia, che vede nei fine settimana. Il giorno 28 Ottobre viene quindi contattata S. che già dal 25 ottobre lamenta una sintomatologia compatibile con infezione in atto da epatite A (febbre, astenia, anoressia, nausea, vomito). In data 31 Ottobre si sottopone agli accertamenti del caso dai quali si evince un quadro di epatite A acuta in atto. Per l’aggravarsi della sintomatologia e l’instaurarsi di un quadro itterico ne viene disposto il ricovero in ospedale il giorno 05 novembre. I familiari e la compagna universitaria con cui S. condivide l’alloggio vengono sottoposti agli accertamenti ematochimici del caso che risultano negativi per infezione dal virus dell’epatite A. Viene comunque offerta loro la possibilità di vaccinarsi a scopo precauzionale.. Riassumendo da un viaggio in Marocco di 3 persone sono scaturiti 6 casi di epatite A in 3 collettività diverse: . Famiglia che ha effettuato viaggio in Marocco, 3 casi (padre P. e i due figli D. e R.). . Scuola 2 casi (S. studentessa presso Università Ca' Foscari Venezia ragazza di R., M. compagno di classe di P. presso l’Istituto Superiore Professionale per i Servizi Alberghieri e Ristorazione di Lucca). . Comunità 1 caso (C. madre di M.). Dei 6 casi 3 hanno richiesto ricovero ospedaliero (P., S., M.), circa 30 persone sono state sottoposte a vaccinoprofilassi (compagni di classe di P. e M., familiari di M, familiari e compagna d’alloggio di S.), circa 40. ~ 18 ~.

(20) persone hanno effettuato gli esami ematochimici per la ricerca dei marcatori. sierologici. d’infezione. da. HAV. (soggetto. sottoposti. a. vaccinoprofilassi, soggetti infetti e loro familiari) e su 2 pozzi privati sono stati eseguiti accertamenti analitici microbiologici per escludere eventuali fonti di contaminazione. Sempre nell’ASL2 abbiamo potuto vedere come la mancata adozione di precauzioni possa trasformare i viaggiatori in ignari “corrieri” di malattie come la Dengue che potrebbero a loro volta riattecchire, per la presenza del vettore, anche in zone dove non erano presenti. Nel 2010 abbiamo infatti avuto un caso di Dengue in soggetto al ritorno da un viaggio di 15 giorni dalla Tailandia. In breve la descrizione del caso. Un uomo di 68 anni, in terapia con anticoagulante orale per fibrillazione atriale cronica, residente nel territorio di competenza dell’ASL2 decide di effettuare un viaggio di 15 giorni in Thailandia. Per tale destinazione il soggetto non effettua una consulenza presso l’ambulatorio di Medicina del Viaggiatore. Al rientro dal viaggio il soggetto presenta una sintomatologia caratterizzata da febbre elevata, di tipo remittente-intermittente, accompagnata da diarrea, cefalea modesta e mialgie diffuse. Visto il peggiorare delle condizioni cliniche, dopo circa 4 giorni dalla comparsa di questi disturbi, viene accompagnato al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Lucca per gli accertamenti del caso. In Pronto Soccorso viene rilevata lieve ipotensione arteriosa, agli esami ematochimici si evidenzia leucopenia (2390/mcl) con formula leucocitaria nella norma, piastrinopenia, lieve aumento delle CPK. Si decide di ricoverare il soggetto presso l’U.O. di malattie infettive per gli opportuni approfondimenti diagnostici. Durante il ricovero gli esami ematochimici mostrano questi risultati: . Proteina C reattiva: 0.35 mg/dl. . Globuli bianchi: 2390 -> 4600/mcl con note di attivazione linfocitaria. . Hb: 16.9 g/dl. . Conta piastrinica: 74000 -> 87000/mcl. . Creatinina: 0.85 mg/dl. ~ 19 ~.

(21) . GPT 31 U/l, GOT 47 U/l, GGT 34 U/l, bilirubina tot 0.38 mg/dl. . CPK 358 U/l. . Esami strumentali: Rx torace ed eco addome negativi. Dopo una congrua reidratazione idrosalina si assiste a un’immediata normalizzazione dei parametri vitali del paziente, durante la seconda giornata di degenza la febbre scompare spontaneamente e si assiste a una normalizzazione dell’alvo. Gli esami sierologici e microbiologici effettuati per capire quale fosse l’agente eziologico responsabile di questi disturbi, danno i seguenti risultati: Esami sierologici e microbiologici . Coprocolture: negative per Salmonella, Shigella, C.jejuni, Y. Enterocolitica, E. coli ETEC. . Urinocoltura, emocolture: negative. . Coproparassitologici: negativi. . Sierologia per CMV, EBV, HIV: negative. . Sierologie per Salmonella typhi e paratyphi, Brucella: neg.. . Ricerca malaria: negativa. . Sierologie per legionella: IgG e IgM neg.. . Sierologia per Dengue: IgM positive. . Sierologia per Chikungunya : IgM e IgG negative. In base a questi risultati viene pertanto posta diagnosi di Febbre Dengue in paziente di rientro dalla Thailandia. Questo caso di Dengue registrato nell’ ASL2 è la dimostrazione di come la mancata adozione di misure profilattiche possa trasformare i viaggiatori in ignari “corrieri” di malattie che a causa dei cambiamenti climatici potrebbero a loro volta riattecchire, per la presenza del vettore, anche in zone dove non erano presenti. Il riscaldamento globale potrebbe infatti, nel giro di pochi anni, favorire la diffusione dalla zanzara Aedes aegypti, vettore della malattia, anche nel nostro Paese.. ~ 20 ~.

(22) Secondo uno studio dell’University of East Anglia (Norwich, Inghilterra), le aree maggiormente a rischio sarebbero in particolare la Spagna e l'Italia (soprattutto nella Pianura Padana, sulla costa adriatica e nelle regioni nord-orientali).19 Ad avvalorare l’ipotesi di una diffusione della zanzara Aedes aegypti in Europa, ci sono le numerose segnalazioni della presenza sporadica ma ben documentata della zanzara in diverse zone dell’Europa, quali Gran Bretagna, Francia, Malta, Italia, Croazia, Ucraina, Russia e Turchia . Una vera e propria ricolonizzazione è stata segnalata sull’isola di Madeira, dove l’Aedes aegypti è ormai stabilmente presente.20,21 Inoltre cosa molto preoccupante è il fatto che sebbene nell’emisfero occidentale il vettore principale della Dengue sia la zanzara Aedes aegypti, se si sono registrati alcuni casi trasmessi da Aedes albopictus, la cosiddetta zanzara tigre ormai endemica da alcuni anni in tutta la zona mediterranea, Italia compresa. A. albopictus, generalmente considerato un vettore secondario della dengue è in grado di trasmettere, oltre alla dengue, anche la febbre gialla. Fu introdotto in Europa negli anni 70; attualmente è presente in almeno 12 stati e potenzialmente potrebbe spingersi fino alla Scandinavia.22 Dopo la segnalazione dei primi 2 casi di dengue autoctona nella Francia meridionale (Nizza), venne segnalato un caso di dengue in Germania, acquisito in Croazia nel 2010.23 Un secondo caso di dengue autoctona fu diagnosticato nella stessa area, in Croazia, in associazione ad altri 15 casi con evidenza d’infezione recente.24 La possibilità di trasmissione fu resa possibile dalla presenza del vettore, A. albopictus, stabilmente presente nelle aree costiere della Croazia. Il variare delle condizioni climatiche e ambientali ha innegabilmente un influsso sulla salute globale. Nell’ambito della diffusione di malattie infettive questo è particolarmente evidente per le malattie trasmesse da vettori; ambiente e clima determinano,. infatti,. le. condizioni. ~ 21 ~. favorevoli. o. sfavorevoli. alla.

(23) sopravvivenza sia dei patogeni che dei vettori attraverso vari meccanismi, quali: -. l’estensione delle zone in cui sono presenti vettori e reservoirs,. -. le variazioni del ciclo vitale di alcuni parassiti,. -. la creazione di condizioni propizie alla presenza di vettori non autoctoni.. Diventa pertanto importante tutelare la salute dei viaggiatori da possibili focolai d’infezioni o dalle precarie situazioni igienico-sanitarie dei Paesi visitati. Da una parte, il rischio si può minimizzare grazie a opportune precauzioni, profilassi e vaccinazioni, prese prima della partenza. Dall'altra, l'identificazione e il trattamento tempestivo di una malattia importata sono fondamentali per evitare che la malattia si trasmetta ad altri, fino a diventare un serio problema di salute pubblica. In quest’ottica la Medicina dei Viaggiatori, proprio grazie alla sua attività di promozione e protezione della salute dei singoli viaggiatori, sta diventando sempre di più un valido strumento di sanità pubblica per la protezione e la difesa della salute collettiva. Affinché vengano raggiunti i migliori risultati in termini di tutela della salute pubblica è però necessaria una sempre più stretta collaborazione tra gli operatori sanitari operanti presso i servizi di medicina del viaggiatore e quelli delle malattie infettive. Ai primi spetta il compito di sensibilizzare ed educare i viaggiatori sui possibili rischi correlati ai viaggi e sulle opportune misure profilattiche da adottare. Ai secondi il compito di individuare e trattare tempestivamente quelle malattie importate prima che possano rappresentare un rischio per la comunità. E’ però solo attraverso un gioco di squadra che si possono ottenere i maggiori guadagni nella difesa e tutela della salute collettiva.. ~ 22 ~.

(24) 2. PRINCIPALI RISCHI PER LA SALUTE DEI VIAGGIATORI “Un viaggiatore senza conoscenze è come un uccello senza ali” Proverbio persiano del XII° secolo. Nella prevenzione delle patologie correlate a un viaggio, assume un ruolo importante sia la valutazione delle caratteristiche cliniche del viaggiatore. (età. estreme. d’immunodepressione,. della. vita,. gravidanza. etc.). patologie che. del. croniche, viaggio. stati. (durata,. destinazione, alloggio etc.). Solo grazie ad un’attenta analisi complessiva di tali aspetti, spesso interdipendenti gli uni dagli altri, il medico operante nei servizi di Medicina dei Viaggiatori può arrivare a eseguire un intervento tarato sulle specificità del singolo viaggiatore. I rischi correlati ai viaggi possono essere distinti in due grandi categorie: quelli di natura infettiva e quelli non infettivi.. RISCHI NON INFETTIVI. 2.1. Incidenti stradali, balneari e atti di violenza. Quando si organizza un viaggio all’estero, sia esso di vacanza o lavorativo, molto raramente viene presa in considerazione la possibilità d’incidenti. Come però riportato in pubblicazioni autorevoli come l’International Travel and Health dell’OMS, i viaggiatori sono più soggetti a essere vittima di un incidente o di un atto di violenza che a contrarre una malattia infettiva esotica. Gli incidenti stradali sono infatti la causa di decesso più frequente nei viaggiatori.25 Si stima che ogni anno nel mondo 1,3 milioni di persone muoiano in seguito ad un incidente stradale e oltre 50 milioni riportino sequele non mortali. E’ necessario sapere che in molti paesi in via di sviluppo il tasso d’incidenti stradali è fino a 20 volte maggiore che nei paesi sviluppati. Le. ~ 23 ~.

(25) regole e il codice della strada possono essere diversi così come la qualità delle strade, delle segnalazioni stradali e la sicurezza dei veicoli. Le cause più frequenti degli incidenti sono: la mancanza di familiarità con la vettura o il motociclo, lo scarso rispetto del codice stradale da parte della popolazione locale, l’eccesso di velocità, il manto stradale sconnesso, la scarsa illuminazione e segnaletica stradale, la maggior propensione all’utilizzo di alcool durante il periodo vacanziero. Gli studi internazionali mostrano che gli incidenti sono responsabili dal 18% al 25% dei decessi all’estero. Il rischio cambia significativamente da un paese all’altro. Le variazioni sono dovute alla differenza nella qualità e nella manutenzione delle strade, agli standard di sicurezza applicati alle macchine e alla presenza o meno di servizi medici adeguati. Principali precauzioni da prendere per ridurre il rischio d’incidenti stradali: •. Usare sempre le cinture di sicurezza. •. Rispettare i limiti di velocità. •. Non guidare dopo aver bevuto alcool. •. Informarsi sulle norme stradali, sullo stato dei veicoli presi a noleggio e sullo stato delle strade.. •. Prima di affittare un'autovettura, verificare lo stato degli pneumatici, delle cinture di sicurezza, della ruota di scorta, dei fanali, dei freni etc... •. Informarsi sulle regole non scritte della circolazione (es. clacson o segnale luminoso prima del sorpasso).. •. Non avventurarsi in strade sconosciute e non illuminate.. •. Di notte evitare di circolare in motorette, motociclette o biciclette e indossare sempre il casco.. Incidenti e traumatismi possono verificarsi anche in altre circostanze, in particolare in occasione di sport nautici quali nuoto, immersione e tuffi. Precauzioni da prendere: •. Lasciare trascorrere almeno 3 ore tra il pasto e il bagno.. •. Non bere alcolici prima del bagno. ~ 24 ~.

(26) •. Rispettare sempre le “bandiere rosse” e tutti i segnali di divieto e di pericolo.. •. Sorvegliare costantemente i bambini che giocano in acqua o nelle sue vicinanze.. •. Verificare la profondità dell'acqua ed evitare di immergersi o tuffarsi in un'acqua torbida che può nascondere persone e oggetti sommersi.. •. Essere prudenti: portare, se possibile, una giacca di salvataggio, tener conto delle maree e delle correnti (soprattutto quelle dell'oceano, che sono molto forti) ed evitare i bocchettoni di aspirazione nelle stazioni termali e nelle piscine.. Anche la violenza interpersonale è un rischio significativo in molti paesi in via di sviluppo. Si calcola che l’omicidio sia la seconda causa di morte traumatica nei cittadini statunitensi che si recano all’estero. Per ogni omicidio vi è un gran numero di persone che è vittima di lesioni non fatali che richiedono cure mediche e che possono lasciare reliquati sulla salute fisica e/o mentale della vittima. Il viaggiatore internazionale deve quindi prestare inoltre molta attenzione alla tutela della propria sicurezza e incolumità e a quella delle persone con cui viaggia. Il suo comportamento deve ispirarsi sempre alla prudenza, al rispetto delle leggi e delle tradizioni locali. In particolare deve evitare di circolare da solo in zone poco tranquille o isolate, specie di notte e non ostentare mai gioielli o oggetti di valore.. ~ 25 ~.

(27) 2.2. Rischi legati alle condizioni climatiche. Viaggi in ambienti con condizioni climatiche estreme comportano la necessità di un adattamento dell’omeostasi corporea che può essere più o meno rapida in relazione alle condizioni di salute del viaggiatore. Se per un soggetto giovane un cambiamento radicale e improvviso d’altitudine, temperatura e umidità non crea in genere grossi problemi di salute, non altrettanto può dirsi nel caso di un soggetto anziano con co-morbilità quali cardio-pneumopatie. Si pensi, ad esempio, alle gravi conseguenze che un improvviso cambiamento di altitudine e quindi di pressione parziale di ossigeno potrebbe avere in soggetto affetto da BPCO.. Altitudine La pressione barometrica diminuisce all’aumentare dell’altitudine, nella programmazione di un viaggio è pertanto importante mettere il viaggiatore a conoscenza della possibile insorgenza di disturbi legati alla rarefazione dell’ossigeno, delle misure idonee a ridurre l’insorgenza di complicanze e delle misure terapeutiche che devono essere eventualmente instaurate. Per adattarsi alla ridotta pressione parziale di ossigeno l’organismo mette in atto alcuni meccanismi di compenso dei quali il più importante nel breve periodo è l’aumento della frequenza respiratoria. L’aumento del flusso di ossigeno alveolare attraverso l’aumento della ventilazione è la chiave del processo di acclimatazione ai cambiamenti di altitudine. Quando questo meccanismo non è in grado di contrastare efficacemente la riduzione della pressione di ossigeno si ha lo sviluppo della malattia da elevata altitudine (High-Altitudine Illness, HAI).26 Essa si può verificare a qualsiasi altitudine superiore ai 2100 metri ma è più frequente sopra i 2750. Da un punto di vista clinico si distinguono tre quadri sintomatologici a gravità crescente: il mal di montagna acuto (Acute Mountain Sickness, AMS), l’edema cerebrale (High Altitude Cerebral Edema, HACE) e l’edema polmonare acuto (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE).27. ~ 26 ~.

(28) L’AMS si caratterizza per la comparsa di cefalea, anoressia, nausea, insonnia e astenia, il peggioramento del quadro con comparsa di atassia e alterazioni dello stato di coscienza caratterizza il quadro dell’HACE. Si può poi avere un peggioramento del quadro respiratorio con comparsa di tachipnea, dispnea inizialmente da sforzo e poi anche a riposo, tosse secca e persistente che può evolvere in tosse produttiva con escreato sieroso o schiumoso, comparsa di rantoli crepitanti all’auscultazione che caratterizzano complessivamente il quadro dell’HAPE. Alcune misure comportamentali possono ridurre il rischio d’insorgenza di patologie legate all’altitudine:28 •. Effettuare ascese graduali. •. Sostare, durante la notte, a un’altitudine inferiore rispetto all’altezza massima raggiunta durante la giornata. •. Non superare un dislivello maggiore di 600 per notte. •. Sopra i 2000 metri non superare più di 400-500 metri di dislivello nella stessa giornata. Ogni 1000 metri di dislivello è raccomandabile pernottare per due notti consecutive alla stessa altitudine. •. Sono necessarie almeno 2-3 notti di acclimatazione a 2500-3000 metri per prevenire il mal di montagna. •. Evitare viaggi di un giorno che prevedano il dormire in altitudine a livelli superiori a 2750 metri.. La profilassi farmacologica può essere eseguita in casi selezionati e si basa sull’utilizzo di diverse molecole.29-31 L’acetazolamide è un farmaco efficace nella chemioprofilassi dell’HAI; agisce. mediante. l’induzione. dell’escrezione. renale. di. bicarbonati. favorendo il processo di equilibrio fisiologico dell’alcalosi respiratoria, diminuendo la formazione di liquor e aumentando la diuresi. È somministrato da 24 ore prima dell’ascesa a 3 giorni dopo aver raggiunto la massima altezza a dosi di 250mg ogni 12 ore. Altre molecole utilizzate nella prevenzione di patologie legate all’altitudine sono la nifedipina e gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 che agiscono riducendo la pressione. ~ 27 ~.

(29) arteriosa polmonare e il desametasone utilizzato in casi selezionati al posto dell’acetazolamide.. Calore e umidità Le patologie da calore-umidità sono correlate all’incapacità dei sistemi di termoregolazione corporea di adeguarsi alle variazioni di temperatura esterna e possono presentarsi con vari gradi di severità che vanno dall’eritema solare fino al colpo di calore. Per quanto riguarda le lesioni da calore propriamente dette, queste comprendo il collasso da calore, il colpo di calore e il colpo di sole. Il collasso o sincope da calore si verifica in seguito ad un'eccessiva perdita di acqua e sali, tale da determinare una vera e propria disidratazione. Questa perdita può essere complicata dalla presenza di diarrea, evento piuttosto frequente all'inizio di un viaggio in un paese tropicale. Il collasso da calore può essere la conseguenza o di un'esposizione a una temperatura ambientale eccessiva o di uno sforzo fisico intenso e prolungato in clima temperato.32 Da un punto di vista patogenetico non vi è un’alterazione dei meccanismi termoregolatori, ma uno stato di disidratazione accompagnato da uno squilibrio della regolazione vasale periferica con riduzione delle resistenze vascolari periferiche specie a livello venoso, conseguente riduzione del pre-carico che determina a sua volta una riduzione della gittata cardiaca. I sintomi più comuni sono: sudorazione abbondante con cute sudata e fredda, temperatura corporea normale o leggermente aumentata, marcata astenia, ipotensione arteriosa, tachicardia, tachipnea, malessere, vertigini, obnubilamento del sensorio con progressiva evoluzione verso un vero e proprio quadro sincopale (esaurimento da calore). Il colpo di calore o ipertermia da calore è la più grave malattia da calore e si determina per l'inefficienza dei meccanismi della termoregolazione, cui segue una produzione di calore che eccede quello disperso. In altre parole si tratta di un disturbo causato da una temperatura troppo alta, associata a un elevato tasso di umidità e alla mancanza di ventilazione, a cui l'organismo non riesce ad adattarsi. Può manifestarsi sia in spazi aperti sia. ~ 28 ~.

(30) in ambienti chiusi dove non batte direttamente il sole (es. serra), quello che conta da un punto di vista eziopatogenetico è l’elevata temperatura associata all’elevato tasso di umidità. Si distinguono due forme: da attività fisica e non da attività fisica. Il primo tipo si manifesta tipicamente in soggetti giovani che compiono attività fisica in ambienti con valori di temperatura e umidità eccessivamente elevati33 il secondo tipo riguarda invece i soggetti anziani, i bambini molto piccoli o quelle persone che assumono farmaci che possono interferire con i normali meccanismi corporei di dispersione del calore. Da un punto di vista patogenetico entrambe le forme si verificano quando la produzione di calore supera la capacità corporea di disperderlo. In ambienti caldi e umidi l’evaporazione del sudore corporeo, che è il principale meccanismo di dispersione del calore, può essere ostacolato a tal punto chela sudorazione si blocchi con conseguente incremento incontrollato della temperatura corporea. A differenza che nel collasso da calore qui non c’è grave disidratazione né evidente deplezione di sodio e cloro. I sintomi più comuni sono: alta temperatura corporea (41-43°C), pelle calda e secca al tatto (la sudorazione è totalmente assente nel 50 per cento dei casi), vertigini, cefalea, agitazione, aggressività, allucinazioni, rigidità nucale, vomito che possono precedere la perdita di coscienza. S’instaura un quadro di scompenso circolatorio con ipotensione, tachicardia, tachipnea e coma, se non trattato il soggetto va incontro a morte. Il colpo di sole presenta molte affinità con il colpo di calore, prima fra tutte il brusco esordio della sintomatologia. Il colpo di sole si può manifestare in seguito a un'eccessiva (diretta e prolungata) esposizione ai raggi solari. Da un punto di vista patogenetico è quindi predominante l’azione dell’irraggiamento rispetto a quella dell’ipertermia ambientale. La causa determinante non è, come nel colpo di calore, l'alta temperatura, ma l'azione dei raggi solari, le radiazioni infrarosse e ultraviolette sul capo. Si ritiene che le radiazioni solari, soprattutto quelle appartenenti alla banda dell’infrarosso, che hanno effetto calorico, e dell’ultravioletto, che possiedono azione chimica e ionizzante, agendo soprattutto sui centri. ~ 29 ~.

(31) diencefalici siano responsabili di alterazioni del sistema nervoso centrale a livello dei centri di regolazione del circolo e del respiro. Il soggetto colpito avverte profondo malessere a volte accompagnato da nausea, cefalea, vertigini e intorpidimento mentale. I sintomi più comuni del colpo di sole sono: eritema diffuso alle parti esposte al sole con formazione di bolle, nei casi più gravi compaiono eruzioni pruriginose o brucianti, la pelle è calda, arrossata e sudaticcia. Nelle forme più gravi si assiste a un progressivo aumento della temperatura corporea, con cute arrossata, calda e sudaticcia, si può poi avere perdita di coscienza, coma e morte. Per prevenire le patologie da calore e umidità una prima indicazione da fornire ai viaggiatori che si recano verso Paesi a clima caldo- umido è quella di incrementare l’assunzione di liquidi non alcolici.34 L’adeguamento dell’abbigliamento con abiti ampi che favoriscano la traspirazione, la riduzione dell’attività fisica, il soggiorno in ambienti ventilati possono ridurre il rischio di sviluppare patologie da calore.. Esposizione solare e radiazioni ultraviolette Un’esposizione solare intensa e prolungata può determinare la comparsa di patologie a rapida insorgenza quali gli eritemi e le ustioni solari ma anche patologie che possono insorgere in tempi successivi all’esposizione stessa (invecchiamento cutaneo, tumori cutanei, cheratiti etc.).35 L’interazione con tutta una serie di farmaci fotosensibilizzanti può poi produrre reazioni cutanee d’intolleranza e provocare una dermatite fototossica o fotoallergica. Per prevenire36 le patologie causate dall’esposizione ai raggi solari è indispensabile che il viaggiatore segua queste semplici regole: •. Esporsi molto gradualmente e lentamente alla luce solare. •. Evitare di esporsi al sole nelle ore centrali della giornata (dalle ore 11:00 alle 15:00). •. Proteggersi da raggi solari intensi con occhiali da sole, cappello, meglio se con visiera, e abbigliamento leggero e di colore chiaro che copra braccia e gambe.. ~ 30 ~.

(32) •. Utilizzare sempre crema solare ad alta protezione (almeno fattore 15) da spalmare su tutte le superfici cutanee scoperte. •. Evitare di esporsi al sole durante la gravidanza. •. Far bere i bambini in quantità sufficiente per evitare la disidratazione, questi sono infatti molto più sensibili agli effetti negativi del sole e del calore. •. Verificare che i farmaci che si stanno assumendo non aumentino la sensibilità ai raggi solari. (es. contraccettivi orali, alcuni antibiotici, diuretici, antinfiammatori etc.). Esposizione a basse temperature L’esposizione a basse temperature di origine sia naturale che artificiale, è contrastata dall’organismo mediante la produzione di calore endogeno attraverso la termogenesi e la limitazione della dispersione calorica rappresentata dalla termolisi. Quando questo equilibrio non è più sostenibile, si verificano congelamento (effetto locali) e assideramento (effetto generale).37 Per assideramento s’intende Il complesso dei fenomeni morbosi causati dalla protratta esposizione di tutto il corpo a basse temperature. Va distinto. dal. congelamento,. perché. in. questo,. agendo. la. causa. perfrigerante su un limitato distretto corporeo, si verifica una lesione locale. Nell’esposizione generale si verifica un profondo disturbo della termoregolazione e un rallentamento della stessa termogenesi per il depauperamento. delle. riserve. organiche. di. glicogeno. e. per. un’insufficienza relativa corticosurrenale. L’organismo esposto al freddo reagisce immediatamente sia con una vasocostrizione (restringimento dei vasi sanguigni) generalizzata che ha lo scopo di diminuire la dispersione termica, sia con un aumento delle reazioni biochimiche che provocano un aumento della produzione di calore. Altro calore è poi prodotto attraverso il brivido. Se la temperatura esterna è molto bassa e l’esposizione dura a lungo, meccanismi termoregolatori possono risultare insufficienti, e il soggetto può andare incontro all’assideramento.. ~ 31 ~.

(33) All’assideramento. si. arriva. per. gradi:. dapprima. i. meccanismi. termoregolatori riescono ancora a funzionare; ma via via che l’esposizione al freddo si prolunga, cominciano a essere sempre più insufficienti, così che la temperatura del corpo diminuisce prima lentamente, poi sempre più velocemente. Se non trattata è una condizione potenzialmente letale. Il congelamento si verifica quando l’esposizione a basse temperature riguarda regioni circoscritte del corpo, generalmente quelle periferiche (mani, piedi, orecchie, naso), che sono quelle meno protette dagli indumenti e meno efficacemente irrorate. L’effetto locale del freddo determina inizialmente uno spasmo arteriolare con vasocostrizione locale cui. segue,. per. l’ipossia. e. l’accumulo. di. metaboliti. acidi,. una. vasodilatazione paralitica veno-capillare con liberazione d’istamina e sostanze. istamina-simili. che. determinano. un. edema. interstiziale.. Successivamente per rallentamento ematico e aumento della viscosità si formano trombi endocapillari. Gli eventi patologici avvengono quindi con un processo a cascata si ha formazione di cristalli di ghiaccio negli spazi extracellulari, distruzione dell’endotelio vascolare, denaturazione proteica, formazione di trombi, passaggio da un metabolismo aerobico a uno anaerobico fino alla necrosi tissutale. Per prevenire le patologie legate al freddo, il viaggiatore dovrebbe essere adeguatamente informato sulle temperature stagionali presenti nel Paese di destinazione per valutare l’abbigliamento più indicato. La prevenzione si basa infatti fondamentalmente nell’adottare un abbigliamento adeguato alla temperatura ambientale, nel cercare di soggiornare in ambienti adeguatamente riscaldati, aumentare il consumo di bevande calde non alcoliche, nel limitare il consumo di bevande alcoliche che può potenziare gli effetti delle basse temperature inducendo vasodilatazione periferica e conseguente aumento della dispersione di calore.. ~ 32 ~.

(34) 2.3. Rischi legati alle modalità di viaggio Jet Lag o Sindrome da Fuso Orario Sin definisce Jet Lag il complesso di sintomi causati dallo sconvolgimento dell’orologio interno del corpo che controlla i ritmi circadiani. Lo scompenso dei normali ritmi circadiani, responsabile dei disturbi, dipende sia dal numero di fusi orari attraversati sia dalla direzione dello spostamento: generalmente gli spostamenti verso est sono meno tollerati rispetto agli spostamenti verso ovest dando origine a una sintomatologia più accentuata. Dopo uno spostamento che comprende 6 o più fusi orari, servono da 2 a 3 giorni per riaggiustare il ritmo sonno/veglia, 7 per regolarizzare il ritmo della temperatura corporea e diverse settimane per adattare alcuni ritmi ormonali. Il nostro orologio interno risiede nei nuclei soprachiasmatici, dove si trovano i recettori per la melatonina.38 Questa sostanza è prodotta in maniera endogena dalle cellule della ghiandola pineale (o epifisi) a partire dall’aminoacido triptofano.39 La melatonina è sintetizzata in assenza di luce dalla ghiandola pineale; poco dopo la comparsa dell’oscurità, le sue concentrazioni nel sangue aumentano rapidamente e raggiungono il massimo tra le 2 e le 4 di notte per poi ridursi gradualmente all’approssimarsi del mattino. L’esposizione alla luce inibisce la produzione della melatonina in misura dosedipendente. Una volta prodotta dalla ghiandola pineale, la melatonina va ad agire sulle cellule dei nuclei soprachiasmatici alla base dell’ipotalamo e dove ha la funzione di regolare il ciclo sonno-veglia. E’ quindi evidente che attraversando più fusi orari c’è uno sconvolgimento nell’orologio interno del corpo che necessità di un certo lasso di tempo per riadattarsi all’improvviso cambiamento del ciclo giorno/notte. I sintomi riferiti dai viaggiatori sono molteplici e dipendono dalla capacità di adattamento personale, tra i più frequenti abbiamo astenia, sonnolenza diurna, insonnia notturna, disorientamento, difficoltà di concentrazione e memorizzazione, nervosismo, nausea, disturbi intestinali, riduzione. ~ 33 ~.

(35) dell’appetito, riduzione delle prestazioni fisiche e mentali, anche del 10%.40-42 Il Jet-lag non può essere prevenuto ma se ne possono ridurre gli effetti.4345. Misure da adottare: •. Essere ben riposati prima della partenza e dormire durante il volo. Nelle due notti precedenti il viaggio si consiglia di andare a letto più tardi del solito se si viaggia verso ovest o prima del solito se si viaggia verso est.. •. Consumare pasti leggeri e limitare l'uso di alcool (anche se facilita l'inizio del sonno lo rende meno ristoratore) e di caffeina.. •. Esporre l’organismo in modo controllato alla luce e al buio. Nei viaggi verso ovest può essere utile esporsi alla luce del giorno durante il pomeriggio ed evitare l’esposizione mattutina (occhiali scuri o copricapo); quando si viaggia verso est, è meglio esporsi alla luce al mattino ed evitarla alla sera.. •. In casi selezionati può essere presa in considerazione l’utilizzo di farmaci ipnoinducenti quali ad esempio le benzodiazepine.. •. L’utilizzo della melatonina a dosaggi compresi tra 0,5 e 5 mg al giorno per la prevenzione e il trattamento del Jet Lag è dibattuto. In alcuni studi sembra essere efficace nel ridurre e alleviare la sintomatologia, in altri non sembra dare vantaggi significativi. Al momento non è quindi possibile fornire raccomandazioni o meno sull’uso di questa sostanza.. Chinetosi o Motion Sickness Il termine chinetosi o cinetosi (Motion Sickness) identifica una condizione caratterizzata da nausea, vomito, pallore, e sudorazione che si manifesta in seguito a repentine variazioni di posizione del corpo nello spazio. Può manifestarsi con ogni mezzo di trasporto, ma è più comune sull’aereo o sulla nave. Sull’aereo è dovuta principalmente a fenomeni di turbolenza severa (es. vuoti d'aria), sulla nave si associa al mare mosso. Ciascuno ne può soffrire con diversi gradi d’intensità. E’ raro sotto i 2 anni, ha un massimo d’incidenza intorno ai 12 anni e diminuisce in maniera. ~ 34 ~.

(36) consistente dopo i 50 anni. Non c’è unanimità scientifica sulle cause fisiopatologiche, si tende ad attribuire la chinetosi a un disturbo dell'apparato vestibolare e del sistema nervoso parasimpatico. Quello che è certo che alla base della sintomatologia vi è un’eccessiva stimolazione del sistema parasimpatico e del centro del vomito in seguito a degli spostamenti ritmici o irregolari del corpo.46 Varie strategie 47-48 possono essere consigliate al viaggiatore per prevenire o alleviare la sintomatologia quali: •. concentrare lo sguardo su un punto fisso. •. tenere gli occhi chiusi. •. non leggere durante il viaggio. •. limitare i movimento della testa e del collo. •. evitare alcolici, fumo, pasti abbondanti prima di intraprendere il viaggio. •. in macchina sedersi sui sedili anteriori o, possibilmente guidare. •. in nave, aereo o autobus sedersi sui sedili anteriori o al centro del veicolo. Esistono poi diverse categorie di farmaci quali i prodotti ad azione anticolinergica utili a prevenire o alleviare la sintomatologia.. La “sindrome da classe economica” o Tromboembolismo da viaggio Il termine “sindrome da classe economica” è generalmente riferito alla comparsa di tromboembolismo venoso (TEV) in viaggiatori che fanno voli di lunga durata in classe economica; casi di trombosi sono stati, comunque, segnalati anche in viaggiatori della business class o in altre forme di viaggio, come automobile, treno, autobus, dove i viaggiatori sono esposti a prolungata immobilità. Nel 1977 due studiosi, Symington e Stacke, definirono per la prima volta questa condizione come “sindrome della classe economica” in seguito all’osservazione di alcuni casi di embolia polmonare in soggetti che avevano effettuato viaggi aerei di lunga durata in classe economica.49 Da allora sono stati condotti numerosi studi 50-60 per esaminare se esiste o meno un’associazione statisticamente significativa tra i viaggi, e in. ~ 35 ~.

(37) particolare viaggi aerei, e l’aumento del rischio di tromboembolismo venoso. I vari studi pubblicati hanno dato risultati contrastanti, alcuni studi hanno stabilito che i viaggi di lunga percorrenza aumentano il rischio di tromboembolismo venoso, altri che non ci sono invece evidenze per stabilire tale associazione altri ancora che quest’associazione esiste solo in presenza di uno o più fattori noti per tromboembolismo venoso. Queste differenze sono in parte legate anche ai diversi disegni dello studio, in alcuni venivano presi in considerazione solo i casi sintomatici in altri anche le forme asintomatiche, la definizione di viaggi a lunga percorrenza non era uguale nei vari lavori, in alcuni casi si metteva come limite una durata > di 3 ore in altri addirittura >10 ore. Per cercare di fare chiarezza l’OMS ha svolto un’ampia ricerca, WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRIGHT)61 al fine di stabilire se il rischio di tromboembolia è aumentato a causa del viaggio aereo. Questo e i risultati di altri importanti studi epidemiologici indicano che il rischio di tromboembolia venosa è 2-3 volte maggiore dopo viaggi di lunga percorrenza (>4ore) che espongano i viaggiatori a una prolungata immobilità in posizione seduta. Il rischio è lo stesso indipendentemente dal mezzo di trasporto: aereo, bus, treno, nave, auto. In termini assoluti si calcola che un 1 passeggero su 4500 soffrirà di trombo-embolia polmonare dopo un viaggio di lunga percorrenza (>4 ore). La principale condizione alla base della genesi del TEV è rappresentata dall'immobilità prolungata. Il meccanismo eziopatogenetico alla base del TEV è riconducibile alla triade di Virchow: stasi venosa, alterazione della parete vasale, ipercoagulabilità ematica. Un flusso rallentato può favorire un'alterazione funzionale dell'endotelio e attivare processi coagulativi intravascolari con esaurimento dei meccanismi antitrombotici. Specifici fattori del viaggio aereo, come cambiamenti di fuso orario, condizioni stagionali, cattiva qualità dell'aria e disidratazione, possono aumentare, rispetto ad altre forme di viaggio, il rischio di TEV. Da un punto di vista clinico i coaguli venosi sono piccoli e non provocano alcun sintomo, quelli più grandi possono causare indolenzimento, rigonfiamento e rigidità del distretto corporeo colpito. Occasionalmente un. ~ 36 ~.

(38) trombo può rompersi e viaggiare con la corrente sanguigna arrivando ai polmoni e dando origine a un quadro di embolia polmonare la cui gravità dipende dalla porzione di albero vascolare interessata. Per prevenire questa malattia esistono alcuni comportamenti da seguire: •. Nei viaggi di lunga percorrenza (più di 4 ore) alzarsi e passeggiare frequentemente. •. Muovere spesso gli arti inferiori. •. Evitare di incrociare le gambe e di assumere posizioni che possano ridurre il flusso del sangue nelle gambe. •. Indossare vestiti ampi e confortevoli. •. Bere abbondanti quantità di acqua. •. Evitare il consumo di alcool, caffè e farmaci che inducono il sonno Nei viaggiatori a rischio (es. donne in gravidanza, soggetti obesi, persone con difetti della coagulazione, soggetti con precedenti episodi di trombosi venosa, con tumori o che abbiano subito interventi chirurgici recenti etc.) bisogna prendere in considerazione l’opportunità di somministrare trattamenti farmacologici quali farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti insieme all’utilizzo di calze a compressione graduata.62. ~ 37 ~.

(39) RISCHI INFETTIVI. 2.4 Cenni sulle principali malattie infettive e sulle misure di profilassi 63 La paura di contrarre una malattia infettiva è in genere il primum movens che spinge il viaggiatore a recarsi a un Centro di Medicina dei Viaggiatori prima della partenza. La probabilità di contrarre una malattia infettiva dipende principalmente dalla presenza dell’agente eziologico nell’area da visitare ma è influenzata anche da altri fattori quali lo scopo del viaggio, l’itinerario, gli standard di sistemazione, le precauzioni adottate etc. La maggior parte della patologie infettive non sono prevenibili mediante vaccinoprofilassi, durante il counselling pre-partenza diventa pertanto indispensabile educare il viaggiatore al rispetto di alcune precazioni generali che possono ridurre in maniera drastica il rischio di contrarre una malattia infettiva. Le principali patologie infettive che possono essere acquisite durante un viaggio possono essere schematicamente e semplicisticamente suddivise in: . Malattie a trasmissione oro-fecale. Malattia. Eziologia. Quadro clinico. Distribuzione Geografica. Amebiasi. Entamoeba histolityca. Intestinale Extraintestinale. Comune nelle zone tropicali con condizioni igieniche sanitarie precarie. Colera. Vibrio cholerae. Intestinale. Diarrea del viaggiatore. Paesi in via di sviluppo Africa, Asia, America Centrale. Varie. Intestinale. Vedi capitolo "Diarrea del Viaggiatore". Epatite A. HAV. Epatico. Epatite E. HEV. Epatico. Giardiasi. Giardia lambia. Intestinale. Febbre Tifoide. Salmonella Typhi. Intestinale Extra- In tutto il mondo in particolare in paesi con condizioni igieniche sanitarie precarie intestinale. Poliovirus. Intestinale Extraintestinale. Poliomielite. ~ 38 ~. In tutto il mondo eccetto Europa, America del Nord e Australia, in particolare in paesi con condizioni igieniche sanitarie precarie In tutto il mondo eccetto Europa, America del Nord e Australia, in particolare in paesi con condizioni igieniche sanitarie precarie In tutto il mondo in particolare in paesi con condizioni igieniche sanitarie precarie. Dal 2012, la polio rimane endemica in soli tre paesi: Nigeria, Pakistan e Afghanistan, anche se continua a causare epidemie nei Paesi limitrofi a causa delle trasmissioni.