La gestione del paziente con Emorragia cerebrale e Subaracnoidea

Testo completo

(1)L’EMERGENZA NEUROCHIRURGICA INTEGRATA Rimini, 10 Settebre 2004. La gestione del paziente con emorragia cerebrale e subaracnoidea Prof. Roberto Delfini.

(2) EMORRAGIE INTRACRANICHE SPONTANEE. •Intraparenchimale. •Subaracnoidea.

(3) EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE . RAPPORTO ISCHEMIA/EMORRAGIA = 10:1.5. . INCIDENZA CLINICA 12.8 nuovi casi / 100.000ab / anno. . INCIDENZA AUTOPTICA 2-10% DELLE CAUSE DI MORTE (JELLINGER 1980). MORTALITA’ •. •. FREYTAG (1968). }. – Immediata. 35%. – Nei primi 3 giorni. 54%. 89%. SHAH, BILLER (1998). – A 30gg. 35-50%.

(4) CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA  SOPRATENTORIALE – PROFONDA O DEI NUCLEI DELLA BASE. (SEDE TIPICA). – SUPERFICIALE O LOBARE O SOTTOCORTICALE (SEDE ATIPICA).  SOTTOTENTORIALE – CEREBELLARE – PONTINA.  INTRAVENTRICOLARE – ESTENSIONE DI EMORRAGIA INTRACEREBRALE – PURA.

(5) CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA PRIMARIE  IPERTENSIVA – PROFONDA. 65%. – SUPERFICIALE. 15%. – PONTINA O CEREBELLARE. 20%. 70-90%.  NON IPERTENSIVA – SUPERFICIALE. 45%. – PROFONDA. 35%. – PONTINA O CEREBELLARE. 20%. 10-30%.

(6) CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA SECONDARIE  MALFORMAZIONI VASCOLARI  ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE  TUMORI  TRASFORMAZIONE EMORRAGICA DI UN INFARTO CEREBRALE  COAGULOPATIE SPONTANEE O DA FARMACI (Anticoagulanti, Antiaggreganti, Fibrinolitici)  ASSUNZIONE DI SOSTANZE SIMPATICOMIMETICHE  ALTRA EZIOLOGIA (Infarto venoso, Eclampsia, Encefalite Erpetica).

(7) LOCALIZZAZIONE DELLE EMORRAGIE IPERTENSIVE.  PUTAMEN. 55%.  TALAMO. 10%.  SOSTANZA BIANCA EMISFERICA. 15%.  PONTINE. 10%.  CEREBELLARI. 10%.

(8) QUADRI CLINICI CEREBRALI PROFONDE ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA GCS ≥ 9. (30-50%). GCS ≤ 8. (50-70%). ♣ EMIPARESI→EMIPLEGIA. (95%). ♣ EMIANESTESIA (TALAMO) ♣ EMIANOPSIA OMONIMA ♣ AFASIA ♣ SEGNI DI ERNIAZIONE CEREBRALE INTERNA.

(9) QUADRI CLINICI LOBARI O SOTTOCORTICALI. . MINORE INCIDENZA E GRAVITA’ DELLE ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA. . MAGGIORE INCIDENZA DI CEFALEA E VOMITO. . MAGGIORE INCIDENZA DI CRISI COMIZIALI.

(10) QUADRI CLINICI PONTINE . GRAVI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA GCS ≤ 9 (60 – 80%). ν. EMIPARESI →EMIPLEGIA →DECEREBRAZIONE. ν. EMIANESTESIA. ν. MIOSI. ν. ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE. ν. DEFICIT NERVI CRANICI. ν. IPERTERMIA. ν. TURBE RESPIRATORIE.

(11) QUADRI CLINICI CEREBELLARI. . CEFALEA E VOMITO. . VERTIGINI. . SINDROME CEREBELLARE. . ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE. . ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA. . TURBE RESPIRATORIE.

(12) EVOLUZIONE CLINICA DELLA EMORRAGIA INTRACEREBRALE SPONTANEA. . FULMINANTE. . RAPIDAMENTE PROGRESSIVA. . LENTAMENTE PROGRESSIVA. . STABILE.

(13) DIAGNOSTICA STRUMENTALE.  TC  RMN  ANGIOGRAFIA.

(14) IN FASE ACUTA SI UTILIZZA LA TC. • DISPONIBILITA’ NEL TERRITORIO • ESAME RAPIDO IN PAZIENTI SPESSO NON COLLABORANTI • FACILITA’ DI INTERPRETAZIONE • COSTI RIDOTTI.

(15) RMN LA RISONANZA MAGNETICA E’ INDICATA IN TUTTI I CASI DI EMORRAGIA SPONTANEA IN SEDE ATIPICA.

(16) ANGIOGRAFIA. L’ANGIOGRAFIA E’ INDICATA IN TUTTE LE EMORRAGIE SPONTANEE FATTA ECCEZIONE PER PAZIENTI IPERTESI CON EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA PONTINA O CEREBELLARE.

(17) CRITERI PROGNOSTICI  SEDE  DIMENSIONI  EFFETTO MASSA  INVASIONE EMATICA DELLE VIE LIQUORALI.  LIVELLO DI COSCIENZA  ENTITA’ DEL DEFICIT NEUROLOGICO  ETA’ E CONDIZIONI GENERALI  ALTERAZIONI DELL’EMOCOAGULAZIONE.

(18) DIMENSIONI DELL’EMORRAGIA. PICCOLA MEDIA GRANDE. < 2 cm ∅ > 2 < 5 cm ∅ > 5 cm ∅. < 30 cc > 30 < 60 cc > 60 cc.

(19) IL VOLUME DELL’EMORRAGIA E’ L’ELEMENTO CHE MAGGIORMENTE INFLUENZA LA PROGNOSI A 30 GIORNI PER TUTTE LE SEDI TUTTAVIA IL VOLUME CRITICO (PROGNOSI INFAUSTA A 30gg) VARIA IN RAPPORTO ALLA SEDE. SEDE. VOLUME CRITICO. PONTE. 5 cc. CERVELLETTO. 30 cc. CEREBRALI PROFONDE. 60 cc.

(20) VOLUME - SEDE - MORTALITA’. VOLUME. G.C.S.. MORTALITA’ a 30gg. CEREBRALI PROFONDE. ≥60 cc. ≤8. 91 %. LOBARI. ≤ 30 cc. ≥9. 19%.

(21) RISULTATI DELLA CHIRURGIA •. Mc KISSOCK (1961). Trattamento chirurgico di nessuna utilità •. JUVELA (1989) BATJER (1990). Trattamento chirurgico di nessuna utilità •. AUER (1989). Trattamento chirurgico utile nelle emorragie lobari, di scarsa utilita’ in quelle profonde.

(22) S.T.I.C.H. SURGICAL TRIAL OF INTRACEREBRAL HEMORRAGE. INDICAZIONE CHIRURGICA ASSOLUTA. INDICAZIONE CHIRURGICA INCERTA. NON INDICAZIONE CHIRURGICA. RANDOMIZZAZIONE DEI PAZIENTI. . ENTRO 48 DALL’ICTUS. . VOLUME DELL’EMORRAGIA > 20 < 80ml. . GCS > 5 < 14.

(23) TRATTAMENTO E INDICAZIONI AL TRASFERIMENTO.

(24) INDICAZIONI AL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO •. PAZIENTI ANZIANI (ETA’ >70 aa) IN CONDIZIONI GENERALI SCADUTE. •. EMORRAGIA TALAMICA. •. EMORRAGIA PONTINA. •. EMORRAGIA PUTAMINALE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15. •. EMORRAGIA PUTAMINALE MEDIA O GRANDE, G.C.S. 3 - 5. •. EMORRAGIA LOBARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15. •. EMORRAGIA CEREBELLARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15.

(25) NON INDICATO IL TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO Trattamento medico •. CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ENDOCRANICA. •. CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA. •. PROFILASSI ANTICOMIZIALE. •. ASSISTENZA CARDIORESPIRATORIA. •. NORMALIZZAZIONE DEI PARAMETRI EMOCOAGULATIVI SE ALTERATI.  NUOVO CONTROLLO TC A 6 E 24 H, SALVO PEGGIORAMENTO CLINICO.

(26) INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO •. EMORRAGIE PUTAMINALI MEDIE O GRANDI, G.C.S. 6-13. •. EMORRAGIE LOBARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA INGRAVESCENTE. •. EMORRAGIE CEREBELLARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA INGRAVESCENTE.

(27) TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO. RAZIONALE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO •. ELIMINAZIONE DELL’EFFETTO MASSA • Riduzione dell’ipertensione endocranica • Miglioramento della perfusione cerebrale. •. RIMOZIONE DEI PRODOTTI DI DEGRADAZIONE EMATICA • Riduzione/prevenzione dell’edema cerebrale • Riduzione/prevenzione di altri effetti neurotossici.

(28) LA TEMPESTIVITA’ DELLA DIAGNOSI E DEL RICOVERO IN AMBIENTE IDONEO NELLE PRIMISSIME ORE DALL’ ICTUS E’ FATTORE DETERMINANTE PER UNA MIGLIORE PROGNOSI INDIPENDENTEMENTE DAL TRATTAMENTO PRESCELTO, MEDICO O CHIRURGICO.

(29) LADDOVE SUSSISTA L’INDICAZIONE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO QUESTO SEMBRA RIDURRE LA MORTALITA’ A 30 gg. LA PROGNOSI MIGLIORA SE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO VIENE PRATICATO ENTRO LE 6-12 ORE DALL’ ICTUS.

(30) EMORRAGIA SUBARACNOIDEA.  OGNI ANNO NEGLI USA 30 000 NUOVI CASI DI ESA NON TRAUMATICA  MORTALITA’ COMPLESSIVA DEL 25%, MORBIDITA’ DEL 50% NEI SOPRAVVISSUTI1.  50% RISANGUINA < 24 h. 1Ingall TJ et Al. Stroke: Populations, Cohorts, and Clinical Trials. Boston, Mass: Butterworth-. Heinemann Ltd; 1993..

(31) CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA Fischer scale Grade. Description. 1. No clot seen on CT scan. 2. Diffuse thin layer of SA clot (<1mm thickness). 3. Localised clot or thicker layer of SA clot (>1mm thickness). 4. Intracerebral or intraventricular clot with diffuse or no SA clot.. Hunt & Hess '74 Grade 0:. Unruptured aneurysm without symptoms. Grade 1:. Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity. Grade 1a: deficit. No acute meningeal or brain reaction, but with fixed neurological. Grade 2:. Moderate-to-severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficit other than cranial nerve palsy. Grade 3. Drowsy, confused, or mild focal deficit. Grade 4. Stupor, moderate-to-severe hemiparesis, possible early decerebrate rigidity and vegetative disturbances. Grade 5. Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance.

(32) DIAGNOSI DI I° LIVELLO.  SINTOMATOLOGIA  QUADRO TC  EVENTUALE PL SE TC NEGATIVA E SINTOMATOLOGIA TIPICA. TUTTI TRASFERITI AL DEA II° LIVELLO.

(33)  NEUROCHIRURGIA  NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA  ANGIO-RM  ANGIOGRAFIA ED EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE  CONTROLLO ICP  DOPPLER TRANSCRANICO.  NIMODIPINA  TERAPIA MEDICA, TRIPLE H  INTERVENTO NEUROCHIRURGICO.

(34) UNICA ECCEZIONE Emorragia perimesencefalica in pz. iperteso:. NEGATIVA. Non indicato il trasferimento. Angio RMN POSITIVA. DEA II Livello.

(35) Prognosi Grado (Hunt & Hess). Mortalità (%). I. 1. II. 5. III. 19. IV. 42. V. 77. Totale. 18.  NON COMPRENDE I PZ CHE DECEDONO PRIMA DI GIUNGERE IN OSPEDALE.

(36) ESA NELL’ANZIANO  25% dei pz con ESA da rotura di aneurisma intracranico > 60 aa . Studio multicentrico, USA 1989-1991:  I PZ>65aa SOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO < 3gg DAL SANGUINAMENTO NON MOSTRANO UN OUTCOME PEGGIORE. G Lanzino, Drugs and Aging 2000 . ANZIANO ELEVATO RISCHIO DI:  Risanguinamento, emorragia intraventricolare o intraparenchimale, vasospasmo. . Il trattamento endovascolare è l’opzione terapeutica meno invasiva e, quando possibile, da preferire.

(37) I Pazienti con ESA devono essere trasferiti in ospedali di secondo livello dotati di tutte le opzioni terapeutiche: • Neurochirurgia • Neuroradiologia interventistica.

(38) TELEMEDICINA • Miglioramento dell’efficacia terapeutica derivante dall’ottimizzazione dei tempi di intervento • Riduzione dei costi legati a ricoveri e trasferimenti impropri • Ruolo formativo nei confronti dei centri periferici per quanto riguarda inquadramento diagnostico, linee guida e protocolli terapeutici.

(39) Limiti • Nell’emorragia intraparenchimale “motivazioni medico legali” rischiano di vanificare gli sforzi per una corretta selezione dei pazienti.

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