Gli indicatori come strumenti per il miglioramento dell'assistenza

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GLI INDICATORI COME STRUMENTO

PER IL MIGLIORAMENTO DELLA

QUALITA

’

ASSISTENZIALE

D r. C a r l o D e s c o v i c h

U.O.C. Governo Clinico

Staff Direzione Aziendale AUSL Bologna

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INDICATORE

Non è una misura diretta della qualità, ma una

misura quantitativa della performance

misura quantitativa della performance che può essere impiegata per monitorare e migliorare la qualità di importanti funzioni di direzione,

amministrazione cliniche e di supporto in grado di influenzare gli esiti dei pazienti

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations \

(3)

D.

D. Leg

Leg

. 229/99

Il Piano Sanitario Nazionale indica: • Le linee guida e i relativi percorsi

diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire all’interno di ciascuna struttura sanitaria lo sviluppo di modalità sistematiche di modalità sistematiche di

revisione e valutazione della pratica clinica e revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale

assistenziale e di assicurare l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza

(4)

Qualit

Qualitàà delldell’’ Assistenza Assistenza Sanitaria Sanitaria Sicurezza Sicurezza Parteci Parteci- -pazione pazione utenti utenti Efficacia Efficacia Efficienza Efficienza Appro Appro- -priatezza priatezza Equit Equitàà

(5)

Appropriatezza

1

1 –– Health Health InterventionsInterventions

“intervento giusto al paziente giusto”

2

2 –– TimingTiming

“al momento giusto

e per la durata giusta”

3

3 –– SettingSetting

“nel posto giusto”

4

4 –– ProfessionalProfessional

“dal professionista giusto”

Appropriatezza Appropriatezza Professionale Professionale Appropriatezza Appropriatezza Organizzativa Organizzativa

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La raccolta di indicatori NON DEVE ESSERE IL FINE ULTIMO di un progetto di miglioramento

ma un suo strumento.

Proprio come il cane da caccia punta la preda per stanarla e renderla visibile al cacciatore, così gli indicatori devono essere in grado in primo luogo di far

emergere le aree in cui è

necessario mettere in atto strategie di miglioramento ed indirizzarle.

Qual è il fine della raccolta di

(7)

Diverse sono le tipologie e classificazioni di

indicatori disponibili a livello internazionale, con diverso grado di validazione.

Le finalità ultime della raccolta di indicatori sono variabili, come diversi possono essere i mandanti. L’importante è avere sempre chiaro COSA SI

VUOLE MISURARE, COME e CON CHE FINE.

Qual è il fine della raccolta di

(8)

Forse più importante di tutti è CHI LEGGERA’ QUESTI INDICATORI? Eventi avversi !?! Infezioni !?! Appropriatezza! ?! Ricoveri !?! Mortalità!?! Cadute !?!

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• all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità

• Intercettare aree di inappropriatezza, di scostamento da esiti previsti

• Pianificare azioni correttive puntuali

• all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessati

• Benchmarking

• Supportare la programmazione

Qual è il fine della raccolta di

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Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

• Alta frequenza • Alto rischio • Alta variabilità • Alti costi • Stress Dept of Health, 1994

• Evidenze disponibili di alta qualità • Multiprofessionalità

(11)

…suggerimenti:

• scegliete un argomento che vi interessa

• scegliete un ambito che, oltre all’interesse dei professionisti, colga anche quello dei vostri

stakeholders

• guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti

• Individuate un problema rilevante per la pratica • Scegliete un ambito su cui potete intervenire (“potential for change”)

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(12)

Gruppo Multidisciplinare - Multiprofessionale • Numero dispari di componenti (9-15)

o Specialisti (sia clinici, sia dei servizi) coinvolti nella gestione della priorità definita

o Professionisti del territorio (MMG, PLS, altri) o Professioni sanitarie non mediche

o Direzione sanitaria/assistenziale

o Componente di supporto metodologico (EBP, CG) o Rappresentanti utenti (?)

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(13)

Gruppo Multidisciplinare - Multiprofessionale PERCHE’?

• Maggiore equilibrio nelle raccomandazioni cliniche

• Valutazione multidimensionale degli ostacoli • Condivisione di tutti i nodi decisionali

• Migliore integrazione ospedale-territorio

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

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L’indicatore deve permettere di misurare se quello che facciamo o i risultati della nostra assistenza è in linea con standard di riferimento robusti = EVIDENCE BASED PRACTICE-LINEE GUIDA EBP

“le decisioni che influenzano l’assistenza al malato devono essere prese pesando tutte le informazioni valide e rilevanti”

Muir Grai JA. Evidence-Based Health Care: How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997.

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(15)

NQMC, sponsorizzata dalla Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services, è un database pubblico per indicatori evidence-base di qualità e set di misurazioni

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L’INDICATORE IDEALE

• CONDIVISOCONDIVISO: da tutti i professionisti impegnati nel processo

• PERTINENTEPERTINENTE: capace di descrivere con esattezza l’oggetto

• SPECIFICO/SENSIBILESPECIFICO/SENSIBILE: in grado di identificare con precisione falsi positivi-negativi

• MISURABILEMISURABILE

• RILEVANTERILEVANTE: che esplori elementi di rilievo • DISPONIBILEDISPONIBILE: da database aziendale

• ECONOMICOECONOMICO: rapporto costo/rilevanza sostenibile

mi

nim

alis

mo

mi

nim

alis

mo

pra

gm

ati

co

pra

gm

ati

co

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

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a. Indicatori di STRUTTURASTRUTTURA

b. Indicatori di PROCESSOPROCESSO

c. Indicatori di ESITOESITO

L’indicatore costituisce una misura sintetica relativa alla comunità dei soggetti e non e’ in grado di sintetizzare la complessità clinica del

singolo caso

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

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a. Indicatori di STRUTTURA

Caratteristiche Strutturali, Tecnologiche,

Organizative e Professionali (STOP) delle aziende sanitarie, generalmente definite dai recquisiti per le autoriz-zazioni sanitarie o da programmi di

accreditamento / certificazione

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(19)

b. Indicatori di PROCESSO

Informano che il processo assistenziale è stato erogato o meno in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee guida EBM, percorsi assistenziali

“

“whetherwhether or or notnot people are people are doingdoing the right the right thingsthings right” right”

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(20)

b. Indicatori di PROCESSO

VANTAGGI

• Misurano direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente.

• Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo aree di intervento

• Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dal case mix

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

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b. Indicatori di PROCESSO

SVANTAGGI

• Richiedono un audit clinico strutturato

• La loro “robustezza” è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche

• Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e

professionisti

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(22)

c. Indicatori di ESITO

Documentano una modifica degli esiti assistenziali • cliniciclinici: mortalità, eventi clinici, misure metaboliche

o fisiologiche

• economicieconomici: costi sanitari diretti, costi sanitari

indiretti, intangibili

• umanisticiumanistici: sintomi, qualità di vita, stato

funzionale, soddisfazione del paziente

Epstein RS et al. Ann Int Med 1996

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(23)

c. Indicatori di ESITO

VANTAGGI

• Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti

• Sono “robusti” quando:

• la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute)

• esiste una documentata relazione volume-esiti

• molteplicità di strutture e professionisti coinvolti in breve tempo nel processo

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

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c. Indicatori di ESITO

SVANTAGGI

• Risk adjustment

• Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti

• Sono influenzati dalle codifiche opportunistiche e dal reverse reporting bias

• Dove interenire quando indicatori di esito non soddisfacenti?

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(25)

c. Indicatori di ESITO

ESITI Patrimonio Genetico Cultura + condizioni socio-economiche • Comportamenti • Stili di vita • Attitudini Assistenza Sanitaria • Prevenzione • Diagnosi • Terapia • Riabilitazione Ambiente (ecosistema) Domenighetti G., 2002

Cosa misurare?

L’Indicatore ideale

(26)

Dal

Dal DLDL 229 del 1999 al Piano Sociale e Sanitario 229 del 1999 al Piano Sociale e Sanitario 2008

2008--20102010

Delinea un sistema compiuto di clinicalclinical governancegovernance e individua fra gli strumenti per l’esercizio delle

funzioni attribuite al Collegio di Direzione la

“responsabilità nell’elaborazione del sistema di auditaudit clinico

clinico.... ed i Dipartimenti rappresentano il luogo ottimale per l’esercizio di tali attività”

(27)

“

L’Audit

Clinico

è un

componente

chiave

ed

essenziale

della

Clinical Governance”

A Practical Handbook for Clinical Audit - Clin. Gov. Support Team - March 2005

(28)

DEFINIZIONE DEFINIZIONE

• L’Audit Clinical audit è un processo di

miglioramento della qualità che mira ad ottimizzare l’assistenza al malato ed i suoi esiti attraverso la

revisione sistematica dei processi assistenziali

rispetto a criteri espliciti, e promuovendo azioni di

implementazione al cambiamento.

• Vengono valutati elementi inerenti la struttura, I processi e gli esiti delle cure …

• Quando indicato, devono essere implementate le

azioni di miglioramento a livello individuale, di team o di servizio e successivamente misurato l’impatto di queste azioni.

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DEFINIZIONE DEFINIZIONE

L’audit clinico è una iniziativa condotta da clinicicondotta da clinici

che cerca di migliorare la qualità e gli outcome

dell’assistenza attraverso un processo di revisione revisione strutturata tra pari

strutturata tra pari, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standards espliciti e la modificano se necessario

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FASE 1 FASE 1 Preparazione Audit FASE 2 FASE 2 Definizione Standard FASE 3 FASE 3 Misurarzione Della pratica FASE 4 FASE 4 Identificazione Aree di Miglioramento FASE 5 FASE 5 Implementare il cambiamento FASE 6 FASE 6 Re-Audit