I percorsi veloci in chirurgia - Fast Track Surgery

S.C. CHIRURGIA GENERALE Direttore: dott. F. Borghi

Un futuro già presente:

i percorsi veloci in chirurgia

Il percorso veloce in chirurgia

Percorso veloce in chirurgia

F. Borghi

Fast-Track Surgery

Enhanced Recovery After Surgery

(E.R.A.S.)

Fast-Track o ERAS

Percorso clinico peri-operatorio multimodale, creato per attenuare la risposta allo stress derivante dall’ intervento chirurgico, in modo da mantenere l’omeostasi corporea ed accelerare la ripresa del paziente.

Elementi di un percorso veloce

F. Borghi

Fase post-ospedaliera Fase

Dietologi Medici Base

Paziente

Kehlet H. Am J Surg. 2002; 183 (6): 630-41. Review

Applicazioni di percorsi Fast-Track

Kehlet H. Langenbecks Arch Surg (2006) 391:495–498

F. Borghi

Il programma Fast-Track, nasce nella seconda metà degli anni ’90, in chirurgia colo-rettale (H. Kehlet).

Cambiamento di mentalità per i sanitari (abbandono

dei dogmi chirurgici del passato)

Cambiamento nell’organizzazione (fase

pre-ospedaliera, fase di ospedalizzazione e di follow-up)

Creazione di gruppi di lavoro multidisciplinari

integrati

Aspetti medico legali??

… difficoltà nell’introduzione

Riduzione dello stress operatorio e delle

sue conseguenze.

Riduzione dell complicanze

post-chirurgiche.

Degenze ospedaliere minori con riduzione

dei costi sanitari.

Recupero post-operatorio più rapido e

convalescenze accorciate.

F. Borghi

Fast-Track in chirurgia colorettale

Intervento Dimissione Contatto _telefonico

Lun Giov Ven

Visita pre-operatoria J0 J3 _J4 -J14 -J1 Ricovero Chirurgo, Anestesista, Infermiere e Dietologo J2 Merc Dom J7 J30 Visita ambulatoriale

F. Borghi

… nella chirurgia colorettale

Chirurgia mininvasiva

Analgesia multimodale (catetere peridurale)

Prevenzione NVPO Analgesia senza oppioidi

Cateterismo peridurale Alimentazione precoce Carico glicidico preop.

Ottimizzazione dell’analgesia Mobilizzazione precoce (FKT) Non drenaggi, no SNG, CV Rimozione precoce infusioni

Alimentazione precoce Chirurgia mininvasiva Prevenzione NVPO (no oppioidi)

Ridotte infusioni endovenose

Prevenzione NVPO Analgesia senza oppioidi

Alimentazione precoce Riposo non disturbato

Pre-operatorio

intestinale

-No premedicazione -No digiuno preop.

-Carico glicidico

Intra-operatorio

Post-operatorio

precoce

Fast-Track in chirurgia colorettale

Fast-Track in chirurgia colorettale

Ciascun elemento inserito all’interno del programma Fast-Track è giustificato da studi clinici (evidence-based).

Grade Nature of recommendations

A Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the _{specific recommendations and including at least one randomized trial} B Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical _trials C Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good _quality

Un’adeguata informazione facilita la ripresa post-operatoria, riducendo il dolore ed accelerando la ripresa della motilità intestinale.

Informazione pre-operatoria

Disbrow EA et al. West J Med. 1993;158(5):488-492. Egbert LD et al. N Engl J Med 1964; 270: 825-7

1. Spiegare il ruolo del paziente all’interno del programma FT. 2. Spiegare nel dettaglio le tappe del programma FT e la

gestione del dolore post-operatorio.

3. Ottimizzare lo stato pre-operatorio del paziente (patologie croniche, consumo di alcool e fumo, stato nutrizionale).

Preparazione intestinale

La preparazione intestinale meccanica (MBP) causa disidratazione e alterazioni idroelettrolitiche (anziani) e prolunga l’ileo postoperatorio.

Holte K, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402. Jung B, et al. BMC Surg. 2007;7:5.

Non c’è evidenza scientifica che la MBP nella chirurgia resettiva del colon, riduca le fistole anastomotiche, il tasso di reinterventi o

le peritoniti post-operatorie. Non viene usata nei programmi FT. Guenaga KF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001544

La MBP causa una perdita di peso di 1.2 kg ed una perdita nella capacità di esercizio del 9% in volontari sani.

Soop M. et al. Curr Opin Crit Care 2006;12:166e70.

La somministrazione orale pre-operatoria (2-3 ore prima) di soluzioni arricchite in carboidrati oligomerici consente di diminuire la sete, il

grado di ansietà del paziente, la NVPO e l’insulino resistenza.

Hausel J, et al. Anesth Analg. 2001; 93 (5): 1344-1350.

Fast-Track e alimentazione

Il digiuno pre-operatorio limitato a 6h per i solidi e 2h per i liquidi privi di residuo, in assenza di rallentato svuotamento gastrico.

ASA guidelines. Anestesiology 1999; 90: 896905.

La rialimentazione precoce (dal giorno stesso dell’intervento) consente di ridurre i rischi infettivi e la degenza post operatoria e non è associata ad un aumentato rischio di deiscenze anastomotiche.

Colle dell’Agnello (mt 2748), pendenza massima 15%. F. Borghi

Fast-Track e alimentazione

Ottimizzazione dell’analgesia: il CPD

L’analgesia peridurale (CPD) con A.L. (+ oppioidi) (T8-10) per 2-3 gg riduce le complicanze polmonari, l’ileo post-operatorio e la risposta

allo stress chirurgico.

Marret E. Br J Surg. 2007; 94 (6): 665-673.

L’analgesia peridurale presenta vantaggi sulla gestione intra-operatoria dell’anestesia, rappresenta il miglior strumento per

Tecniche chirurgiche mininvasive

La laparoscopia consente di migliorare gli outcomes a breve termine (minor dolore, minori complicanze di ferita, rapida ripresa del

transito intestinale, dimissione precoce).

Tjandra JJ , Chan MK. Colorectal Dis 2006; 8: 375-388.

La laparoscopia è elemento importante ma, se non applicabile, non esclude l’inclusione di un paziente nell’ambito del programma

di riabilitazione rapida (Fast-Track).

La laparoscopia all’interno del programma Fast-Track consente di ridurre le degenze post operatorie e la morbilità.

Ottimizzazione del post-operatorio

F. Borghi

L’utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi nell’intra e post-operatorio riduce la morbilità post-operatoria ed accorcia la degenza.

Tambyraja AL, World J Surg 2004

L’utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi consente una più rapida ripresa del transito

intestinale.

Ottimizzazione del post-operatorio

Metanalisi hanno dimostrato che l’utilizzo di drenaggi addominali dopo chirurgia resettiva del colon non riduce l’incidenza o la severità delle

deiscenze anastomotiche.

Jesus EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004.

L’assenza di SNG nel post operatorio consente una più rapida ripresa del transito intestinale e una riduzione delle complicanze polmonari

senza aumentare il tasso di deiscenze anastomotiche.

POD Time out of bed J0 2 h J1 6h J2 8h J3 8h

Mobilizzazione precoce

L’assenza di drenaggi addominali, SNG, CV e la precoce rimozione delle infusioni endovenose (J1) favorisce la

mobilizzazione precoce del paziente incluso nel programma FT.

La mobilizzazione precoce del paziente consente di evitare la perdita di massa e

forza muscolare, migliora la funzione polmonare e l’ossigenazione tissutale.

Autore Anno Studio Pt ( FT vs TRAD) Lap/Open Degenza Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7 Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8 Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs 7.5 Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7 Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1 Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10 Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9 Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9 Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs 10 Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6 Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6 Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7 Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5 Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open / Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7 Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6 Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6

Int J Colorectal Dis 2009; DOI 10.1007/s00384-009-0703-5

F. Borghi

Autore Anno Studio Pt (FT vs TRAD) Lap/Open Degenza Morbilità % Mortalità % Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7 29,4 vs 45,5 0 vs 9,1% Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8 23,7 vs 30,1 / Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs 7.5 25,3 vs 55,7 5,1 vs 0 Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7 26 vs 46 0 vs 6 Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1 12,5 vs 22,9 / Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10 21,6 vs 48,1 0 vs 0 Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9 21 vs 49,3 / Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9 14,8 vs 33,6 0 vs 1,6 Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs 10 26 vs 55 5 vs 3 Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6 / 0 vs 0 Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6 12 vs 25 / Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7 / / Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5 54 vs 66 0 vs 4 Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open / / 0 vs 0 Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7 17,4 vs 24,7 0 vs 0 Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6 8,3 vs 11,4 / Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6 27 vs 31 0 vs 0

Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; DOI 10.1007/s00384-009-0703-5 _{F. Borghi}

Vantaggi del FT: revisione della letteratura

Criteri inclusione

Criteri esclusione

Consenso del paziente Rifiuto del paziente

Contesto socio-familiare favorevole Contesto socio-familiare sfavorevole Patologia colica benigna o maligna Intervento in urgenza

Laparoscopia o Laparotomia Antecedenti neuro-psichiatrici ASA score I, II, III Ansietà maggiore

AFC index 0, 1, 2 Patologia a livello rettale (?) IBD (?)

ASA score IV AFC index 3, 4 (?)

Progetto finanziato con il Bando Ricerca 2009

N° pazienti

Pazienti (M:F) 96 (61:35)

Età (media) 66.2 anni (range, 43-89)

Età (<50 anni) 10 pts (10.0%) Età (50-60 anni) 16 pts (17.0%) Età (60-70 anni) 39 pts (41.0%) Età (70-80 anni) 20 pts (21.0%) Età (>80 anni) 11 pts (11.0%) BMI (Kg/m^2) 24.5 (range, 18.3-37.0) Patologie benigne (%) 9 pts (9.4%) Tumori o Polipi (%) 87 pts (90.6%)

Pazienti ed indicazione chirurgica

Indic azioni ad intervento

polipo non as portabile endos copicamente

volvolo Indicazione all’intervento

S ede del tumore 15% 1% 2% 46% 7% 6% 6% 4% 13% as c endente tras vers o dis c endente s ig ma retto s uperiore fles s ura s inis tra fles s ura des tra g iunto

c ec o

Sede della lesione

N° patients Emicolectomia destra 32 (33.3%)

Emicolectomia sinistra 55 (57.3%)

Resezione del colon trasverso 2 (2.1%)

Resezione anteriore del retto + PME* 7 (7.3%)

Procedure laparoscopiche 85 (88.5%)

Conversioni (%) 3 (5%)

Procedure laparotomiche 11 (11.5%)

* Inizialmente considerati pazienti da non includere nel programma Fast-Track

N° pazienti Posizionamento di CPD (%) 92 (95.8%)

Problematiche CPD (%) 6 (6.2%)

Sposizionamento di CPD 4 (4.3%) Ipotensione severa 2 (2.2%) Giornata rimozione CPD (mediana) II giornata

F. Borghi

VAS 1-10 _{farmaco/pazienti (%)} N° dosi aggiuntive J0 VAS 1-3 (%)* 3/79 (3.8%) VAS 4-6 (%)+ _{3/79 (3.8%)} VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%) J1 VAS 1-3 (%)* 18/79 (22.8%) VAS 4-6 (%)+ _{3/79 (3.8%)} VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%) J2 VAS 1-3 (%)* 15/79 (19.0%) VAS 4-6 (%)+ _{8/79 (10.1%)} VAS 7-10 (%)° 0/79 (0%) J3 VAS 1-3 (%)* 8/79 (10.1%) VAS 4-6 (%)+ _{4/79 (5.1%)} VAS 7-10 (%)° 1/79 (1.3%)

* Dose supplementare di Paracetamolo 1g endovenoso

Analgesia: VAS (1-10)

Analisi eseguita sui primi 79 pazienti inclusi nello studio

0% 20% 40% 60% 80% 100% % pazienti VAS 1-3 VAS 4-7 VAS 5-10 VAS 1-3 VAS 4-7 VAS 5-10 VAS 1-3 VAS 4-7 VAS 5-10 VAS 1-3 VAS 4-7 VAS 5-10 J0 J1 J2 J3

Dolore post operatorio (VAS)

pazienti con dolore pazienti senza dolore

F. Borghi

Lieve aumento del dolore moderato a

J2 (periodo di rimozione del CPD)

N° pazienti Pazienti con SNG al risveglio 0

Ri-posizionamento di SNG 5 (5.2%)

Rimozione catetere vescicale J0 10 (10.4%)

Rimozione catetere vescicale J1 78 (81.2%)

Rimozione catetere vescicale J2 8 (8.3%)

Necessità di ri-cateterizzazione 8 (8.3%)

Problemi rialimentazione precoce (vomito) 11 (11.4%)

Ripresa transito ai gas (mediana) J1

Ripresa transito alle feci (mediana) J2

N° pazienti (tot 96) No complicanze (Dindo-Clavien 0) 67 (69.8%)

Complicanze minori (Dindo-Clavien 1-2) 22 (22.9%)

Complicanze maggiori (Dindo-Clavien 3-5) 7 (7.3%)

Mortalità (%) 0%

F. Borghi

Complicanze post-operatorie

Complicanze post-operatorie nell’ambito del programma Fast-Track in letteraura: 4 – 47% (bias: tipo di classificazione!!).

La dimissione avviene soltanto se 4 criteri sono contemporaneamente rispettati:

1. Controllo del dolore con analgesia orale 2. Ripresa della nutrizione orale

3. Recupero del transito intestinale ai gas 4. Volontà del paziente di ritornare al domicilio

Degenze post-operatorie

3; 3%

54; 58% 21; 22%

16; 17%

DPO 2 giorni DPO 3 gg DPO 4 gg DPO > 4 gg

F. Borghi

N° pazienti (tot 96)

Degenza post-operatoria mediana (giorni) 3 giorni [range, 2-35]

Degenza post-operatoria media±DS (giorni) 4.5 ± 4.1 giorni

Degenze post-operatorie

83% dei pazienti dimessi entro la IV

giornata post-operatoria

N° patients Pazienti non riammessi 91 (94.8%)

Riammissioni a 30 giorni (%) 5 (5.2%)

Reinterventi dopo riammissione 1 (1.0%)

FT in chirurgia colorettale: la nostra esperienza

Riammissioni ospedaliere nell’ambito del programma Fast-Track in letteraura: 0 – 25%.

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