ASMA
Prof. Marco Confalonieri Prof.ssa Barbara Ruaro
S.C. Pneumologia
OSTRUZIONE BRONCHIALE
BRONCHITE CRONICA
ENFISEMA
ASMA BRONCHIALE
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.
Asma
L’asma è una malattia infiammatoria dei bronchi
L’elemento che caratterizza l’attacco d’asma è la difficoltà di passaggio dell’aria attraverso i bronchi
In particolare nella fase di ESPIRAZIONE
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree.
• Infiammazione della parete bronchiale causata prevalentemente da mastociti, eosinofili e linfociti
• Ostruzione al flusso aereo diffusa, variabile e reversibile
• Iperreattività bronchiale
• Remodelling
• Declino della funzione respiratoria
• Clinica: dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica
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Definizione di asma
1 5
.
L’infiammazione è responsabili della cosiddetta
“ iperreattività” dei bronchi che sta alla base della particolare capacità dei bronchi di reagire
esageratamente, restringendosi, a stimoli che
generalmente
verrebbero ben tollerati
• L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse
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Epidemiologia dell’asma
Fattori di rischio di asma
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Fattori individuali Maggiori
Predisposizione genetica
Atopia
Iperreattività bronchiale
Minori
Sesso
Etnia
Obesità
Fattori ambientali Maggiori
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
FENOTIPO CLINICO
Intermittente/Persistente Brittle
Steroid-resistant Near fatal
Exacerbation prone Esordio tardivo
Ostruzione fissa
EZIOLOGIA Allergeni
Professionale Aspirina
Esercizio Infettiva Vasculite Aspergillosi
FENOTIPO BIOLOGICO Neutrofila Eosinofila Mista
Pauci-granulocitica
IgE-MEDIATA Inalanti
Occupazionale Aspergillosi
NON IgE-MEDIATA Occupazionale Virale
Intrinseca Esercizio PATOGENESI
ISOLATA Inalanti
Occupazionale Esercizio
Aspirina
EPIFENOMENO Vasculiti
Aspergillosi PRESENTAZIONE
Asma: numerosi fenotipi
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO 1. Contrazione 2. Rilasciamento
STRUTTURA 1. Proliferazione 2. Ipertrofia
3. Trasformazione
SECREZIONE 1. Mediatori
2. Citochine 3. Chemochine 4. Fattori di crescita
Interazioni infiammazione muscolo liscio bronchiale
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QUANDO SOSPETTARE L’ASMA?
Episodi di:
respiro sibilante dispnea
tosse stizzosa ad accessi risvegli notturni per dispnea
Specialmente se con stagionalità, associata rinite,
comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da
stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti)
Sintomatologia variabile nel tempo
I sintomi del restringimento durante un attacco d’ASMA sono essenzialmente:
- “mancanza d’aria” o respiro corto
-Tosse (talora con “solletico” alla gola)
- Difficoltà a far uscire il catarro o il MUCO che si forma nei bronchi
-Respiro sibilante o fischiante - Sensazione di torace “compresso” e non espandibile con facilità
Diagnosi differenziale del respiro sibilante:
BPCO: età, persistenza dei sintomi nel tempo, tosse produttiva, storia di fumo, poco reversibile.
Dispnea parossistica cardiaca: segni e sintomi di insufficienza cardiaca
Ostruzione delle grosse vie (corpo estraneo, compressione estrinseca).
Broncostruzione riflessa nella TEP Bronchiolite virale (nel bambino)
S. di Churg-Strauss: esordio con rinite o poliposi, eosinofilia spiccata, infiltrati polmonari, p-ANCA
Diagnosi di asma
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria – Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
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Test di reversibilità
• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. * E’
necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta
• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
0 20 40 60 80 100 120
10 100 1000
dose MCh
%riduzione VEMS
PD20 =120
Iperreattività bronchiale aspecifica:
eccessiva ostruzione delle vie aeree per stimoli di varia natura Si misura con il test alla metacolina
INTERPRETAZIONE
La negatività del test alla MCh esclude l’asma con una probabilità > 95%
La sua positività conferma l’asma solo se in presenza di anamnesi e clinica positive.
Infatti il test può essere positivo anche in:
- BPCO
- Postumi infezione virale o batterica
- Malattie inifammatorie croniche intestinali - Esposizione a irritanti
- Soggetti sani (5-10%)
Peak Flow Meter
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
• Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
• Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
• Peggioramento dei sintomi per
assunzione di ASA
• Rinosinusite cronica e poliposi
nasale
• Insorgenza nell’adulto
• Scarsa risposta a steroidi inalatori
• Aumentati cys-LTs nelle urine
• Efficacia degli antileukotrieni
Asma da aspirina
Asma da sforzo
La prevalenza di broncospasmo da esercizio fisico (BEF) negli asmatici varia dal 14 al 93%.
La prevalenza di BEF negli atleti è circa il 40% in rapporto anche al tipo di sport praticato.
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Diagnosi di EIB
GOLD STANDARD
Test da sforzo “in campo”
alternativamente...
Test da sforzo in laboratorio
Risposta al test da sforzo
Test di laboratorio utili nella diagnosi di asma
Skin test
IgE totali (PRIST)
IgE specifiche (RAST)
Conta degli eosinofili nel sangue
Conta degli eosinofili e dei neutrofili nell’espettorato
Altri markers
… ma tutto è correlato alla CLINICA…
Classificazione della gravità Classificazione della gravità
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment Symptoms
Symptoms NocturnalNocturnal Symptoms
Symptoms FEVFEV1 1 or PEFor PEF STEP 4
STEP 4 Severe Severe Persistent Persistent
STEP 3 STEP 3 Moderate Moderate Persistent Persistent
STEP 2 STEP 2 Mild Mild Persistent Persistent
STEP 1 STEP 1 Intermittent Intermittent
Continuous Continuous
Limited physical Limited physical activity
activity Daily Daily
Attacks affect activity Attacks affect activity
> 1 time a week
> 1 time a week but < 1 time a day but < 1 time a day
< 1 time a week
< 1 time a week Asymptomatic Asymptomatic and normal PEF and normal PEF between attacks between attacks
Frequent Frequent
> 1 time week
> 1 time week
> 2 times a month
> 2 times a month
2 times a month2 times a month
2 times a month2 times a month
60% predicted60% predicted Variability > 30%
Variability > 30%
60 - 80% predicted 60 - 80% predicted Variability > 30%
Variability > 30%
80% predicted80% predicted Variability 20 - 30%
Variability 20 - 30%
80% predicted80% predicted Variability < 20%
Variability < 20%
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
aggiungere 1 o più:
Anti-
leucotrieni Anti-IgE (omalizuma b) **
Teofilline-LR CS orali aggiungere
1 o più:
Anti-
leucotrieni Teofilline- LR
CSI a bassa dose + anti-
leucotrieni
*
CSI a dose medio-alta Anti-
leucotrieni
*
Cromoni Altre
opzioni (in ordine decresce nte di efficacia) Opzione principal e
CSI a alta dose + LABA
CSI a media dose +
LABA CSI a
bassa dose + LABA CSI a
bassa dose β2-agonisti a
breve azione al bisogno
STEP 5 STEP 4
STEP 3 STEP 2
STEP 1
Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Farmaci per il controllo dell’asma
Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
Terapia farmacologica
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Farmaci per il sollievo dei sintomi
• ß2-agonisti inalatori a rapida azione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici
L’uso dei beta2-agonisti long acting non associati ai corticosteroidi
inalatori è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e raccomandazione AIFA 2011)
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ASMA
La contrazione della muscolatura liscia bronchiale può essere stimolata da:
• LEUCOTRIENI
liberati insiemeall’istamina dai mastociti nelle reazioni allergiche
• NERVO VAGO
mediante il rilascio di acetilcolina e la stimolazione dei recettorimuscarinici posti sulla muscolatura liscia bronchiale
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FARMACI
BRONCODILATATORI
•SIMPATICOMIMETICI ß-ADRENERGICI
•ANTICOLINERGICI
• METILXANTINE
•INIBITORI DEL RILASCIO DEI MEDIATORI MASTOCITARI
• ANTIINFIAMMATORI STEROIDEI
• ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI
LEUCOTRIENI
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Agonisti ß
2-adrenergici
Sono i farmaci più largamente prescritti. Rilassano la
muscolatura liscia bronchiale attivando l’adenilato ciclasi.
Azione breve (2-3 ore): albuterolo, terbutalina, fenoterolo.
Azione lunga (fino 15 ore): salmeterolo, aformoterolo, bambuterolo.
Sono ottimi antagonisti funzionali della broncocostrizione causata da numerosi stimoli. Somministrati per via inalatoria danno solo modesti effetti sistemici indesiderati (tachicardia, aritmie, ipotensione, nausea, vomito).
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Anticolinergici
Sono antagonisti del recettore muscarinico e impediscono all’acetilcolina di stimolare i recettori sulla muscolatura liscia bronchiale.
Non prevengono tutti i tipi di broncospasmo, ma sono
particolarmente efficaci contro quello causato da sostanze irritanti.
Vengono usati: ipratropio bromuro (via inalatoria), ossitropio bromuro (via inalatoria) e atropina
(somministrazione sistemica).
Dopo somministrazione per via inalatoria l’assorbimento sistemico è scarso. Effeti indesiderati: aumento della
viscosità delle secrezioni bronchiali e riduzione dell’espettorazione.
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Xantine
Largamente usate nella terapia dell’asma a partire dalla fine del 1800. In clinica si usano principalmente
TEOFILLINA e AMINOFILLINA.
Hanno breve emivita, ma è possibile somministrare preparazioni a rilascio lento che mantengono
concentrazioni plasmatiche efficaci anche per 16-18 ore.
Finestra terapeutica stretta: a concentrazioni doppie di quelle terapeutiche si presentano nausea, aritmie
cardiache e convulsioni. Si pensa che la
broncodilatazione si ottenga mediante inibizione delle fosfodiesterasi.
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Metilxantine
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Metilxantine: proprietà farmacologiche
1. MUSCOLO LISCIO: azione rilasciante
2. SISTEMA NERVOSO CENTRALE: potente azione stimolante. Riducono il senso di sonnolenza e di
fatica. A dosi elevate causano nervosismo, ansietà, insonnia. Stimolano il centro del respiro e possono indurre nausea e vomito.
3. RENE: promuovono la diuresi (in particolare la teofillina)
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Inibitori del rilascio dei mediatori mastocitari
Inibiscono la liberazione dei mediatori contenuti nei mastociti e rallentano l’attività di altre cellule
infiammatorie.
Vengono utilizzati per la profilassi degli attacchi di asma.
Il sodio cromolin (cromoglicato sodico) e il sodio
nedocromil sono attivi per inalazione. Il chetotifene è attivo per via orale.
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Antiinfiammatori steroidei
Sono i farmaci antiinfiammatori più utilizzati per la terapia del processo infiammatorio cronico alla base dell’asma. Inibiscono l’infiltrazione delle cellule
infiammatorie e la loro capacità di sintetizzare e liberare i mediatori infiammatori (prostaglandine, leucotrieni).
Vengono usati per la profilassi mediante inalazione:
beclometasone, budesonide, fluticasone.
Nell’asma bronchiale grave vengono usati per via orale: prednisone, metilprednisolone e prednisolone.
L’uso per via orale può causare gravi effetti indesiderati sistemici.
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Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
Sono farmaci innovativi ancora in fase di valutazione per l’utilità effettiva nella terapia dell’asma.
Attualmente son in commercio montelucast e zafirlucast.
Altri farmaci agiscono come inibitori della sintesi dei leucotrieni, come zeileuton.
In complesso sembrano avere un effetto relativamente modesto.
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Omalizumab (Xolair)
E’ un anticorpo monoclonale umanizzato anti-IgE.
Trattamento degli adulti e degli adolescenti (12
anni in su) con asma persistente, grave o
moderata, che hanno dato una reazione positiva ai
test cutanei o in vitro agli allergeni aerei periannali
e la cui sintomatologia non è controllata in modo
adeguato da corticosteroidi per via inalatoria. Si è
visto che, in questi pazienti, omalizumab
diminuisce l'incidenza dell'esacerbazione
dell'asma.
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AGONISTI -ADRENERGICI (fenilefrina) ANTIISTAMINICI H1 (inferiore 12 ore:
mepiramina, clorfeniramina; superiore 12 ore:
cetirizina, astemizolo, terfenadina)
CORTICOSTEROIDI (beclometasone, budesonide, fluticasone)
CROMOGLICATO (sodio cromoglicato)
RINITE
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Educazione terapeutica domiciliare
Obiettivo:
RIDURRE AL MINIMO la
possibilità di nuovi attacchi
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.
La stanza deve essere silenziosa e priva di sostanze irritanti per la respirazione (fiori, fumo, profumi,
odori di detersivi ecc.).
Evitare correnti d’aria
Procurarsi un cuscino antiallergico
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mantenere .
un’ADEGUATA NUTRIZIONE,
Somministrare pasti piccoli e frequenti e ricchi di proteine e di calorie:
( legumi, frutta, focacce, gelatine, marmellate,
frutta secca, ecc.)
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Informare e educare sulle .
Informare e educare sulle tecniche per facilitare tecniche per facilitare
l’espettorazione l’espettorazione
Far capire l’importanza di Far capire l’importanza di
evitare infezioni
evitare infezioni
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Istruire su sintomi che richiedono l’intervento del medico:
- Un improvviso attacco acuto durante la notte,
- Scarso sollievo nonostante l’uso di
broncodilatatori spray (teofillina)
- Infezioni respiratorie
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.
Il paziente ha un ruolo fondamentale nel controllo dell’asma e nella gestione della sua malattia.
Egli può contribuire ad evitare le cause dell’asma attraverso:
- l’attuazione di essenziali norme igieniche di prevenzione
- Il monitoraggio della malattia
- La prevenzione dei sintomi e la cura con i farmaci
- L’uso corretto di prodotti per l’inalazione
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Le misure igieniche e ambientali di prevenzione
• Un discorso particolare merita la prevenzione dell'allergia da acari della polvere importante causa di RINITE e ASMA ALLERGICO
• Evitare l’esposizione agli acari è difficile masi può senz’altro limitarne la diffusione
• La camera deve essere arredata in modo semplice, indispensabile, a superfici lisce
• Eliminare tutti gli oggetti che possono trattenere
polvere (peluche, tappeti, tendaggi, moquette,
imbottiture)
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• Se il paziente è un bambino preferire
giocattoli facili da pulire (di legno, gomma o metallo)
• Eventuali giocattoli di pezza devono
essere regolarmente lavati in acqua calda.
• Il paziente non deve sostare in locali
mentre vengono fatte le pulizie e usare sempre un aspirapolvere dotato di filtri efficaci
• E’ utile avvolgere i materassi e cuscini con fodere di materiale non poroso
(antiacari) che si trovano in commercio
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• Mantenere il tasso di umidità al di sotto del 40- 50%.
• Può essere controindicato l’umidificatore mentre può essere indicato l’uso del condizionatore d’aria
• I pazienti allergici alle muffe dovrebbero evirare si soggiornare in ambienti umidi o in aree dove le muffe si sviluppano abbondantemente (zone in ombra, mucchi di foglie ecc.) e ricordarsi di
arieggiare bene le stanze chiuse da molto tempo
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.
La pulizia deve essere scrupolosa.
In qualsiasi casa dove viva un soggetto asmatico sono poi da evitare gli irritanti respiratori,
quali
• il fumo di sigaretta,
• i detergenti per la casa dall'odore acre e intenso,
• i cosmetici profumati,
• le vernici fresche.
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Importante
Sono le misure di profilassi in soggetti allergici ai pollini.
La conoscenza dei calendari pollinici
permette infatti di evitare il soggiorno nelle zone più a rischio e nei momenti di
massima pollinazione
1 52
.
La prevenzione
è una parte molto importante nella cura dell'asma e
delle sue manifestazioni .
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