CAPITOLO 1
ANESTESIA IN OSTETRICIA
La sfida rappresentata da una partoriente che necessita di anestesia o analgesia, o di entrambe, rende il ruolo dell'anestesista ostetrico allo stesso tempo impegnativo e gratificante. L'anestesista che si trovi a lavorare nella sala travaglio o nella sala parto deve avere familiarità con la particolare situazione fisiologica della partoriente e con gli effetti che i numerosi farmaci e tecniche possono avere sulla partoriente e sul feto. La continua evoluzione nel campo tecnico e farmacologico ha portato a una significativa riduzione dei decessi in sala parto correlati all'anestesia. Il tasso di mortalità materna negli Stati Uniti è stimato intorno a 7,5 ogni 100.000 nati vivi; tuttavia, molti ritengono che questa statistica sia fuorviante per una mancata pubblicazione di tutti i dati relativi ai decessi materni.
Già parecchi anni fa, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e l'American Academy of Pediatrics hanno espresso raccomandazioni riguardo il controllo anestesiologico durante il travaglio e il parto. Queste comprendono la possibilità di effettuare un ricovero in grandi strutture (CENTRI TERZO LIVELLO) per le pazienti con complicanze, la possibilità di eseguire un parto cesareo d'emergenza in tutte le strutture dotate di sala parto e la disponibilità di personale sanitario esperto nella gestione delle complicanze anestesiologiche.
Il riconoscimento del ruolo dell'ostetrico, dell'anestesista, del pediatra e di tutto il personale addetto alle cure della madre e del bambino garantirà il più alto livello di
assistenza. La collaborazione tra tutti i componenti dell'equipe addetta al parto è fondamentale.
1.1 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA
Le modificazioni della donna nel corso della gravidanza sono il risultato delle variazioni ormonali, degli effetti meccanici dell'utero gravido, delle maggiori necessità metaboliche e di ossigeno, delle richieste metaboliche dell'unità fetoplacentare e delle variazioni emodinamiche associate alla circolazione placentare. Tali modificazioni diventano più significative man mano che la gravidanza progredisce e sono importanti per la gestione anestesiologica, specialmente per le partorienti ad alto rischio.
Sistema cardiovascolare
Il sistema cardiovascolare si modifica nel corso della gravidanza in relazione ai cambiamenti che si verifìcano. Le alterazioni emodinamiche e cardiovascolari materne in corso di gravidanza sono così schematizzate:
PARAMETRO MODIFICAZIONE Frequenza cardiaca Aumentata
Volume sistolico Aumentato Gittata cardiaca Aumentata Contrattilità Variabile
PVC Immodificata
RVS Ridotta
PA Lieve diminuizione
Sebbene le modificazioni fisiologiche del sistema cardiovascolare inizino a manifestarsi nel corso del primo trimestre, queste continuano anche durante il secondo e terzo trimestre, quando la gittata cardiaca aumenta di circa il 40% rispetto ai valori calcolati per donne non in gravidanza. La gittata cardiaca aumenta dalla quinta settimana di gravidanza e raggiunge il suo massimo livello approssimativamente alla trentaduesima settimana, dopodiché c'è solo un lieve incremento fino al travaglio, al parto e nel post partum. Sebbene questo incremento sia dovuto a un aumento sia del volume sistolico che della frequenza cardiaca, il fattore più importante è il volume sistolico che aumenta dal 20% al 50% a termine rispetto ai valori delle non gestanti. Le variazioni della frequenza cardiaca sono estremamente difficili da quantificare in modo attendibile, però si pensa che l'aumento approssimativo del 20% della frequenza si verifichi dalla quarta settimana di gravidanza. Sebbene la normale variabilità della frequenza cardiaca non cambi nel corso della gravidanza, sembra esistere una riduzione della componente simpatica. Le tachiaritmie sono più frequenti, in particolare a gravidanza inoltrata, come risultato di fattori sia ormonali che autonomie.
In una gestante sana, a causa della riduzione delle resistenze vascolari periferiche, la pressione arteriosa non si modifica.
come: affanno, palpitazioni, vertigini, edemi e scarsa tolleranza allo sforzo fisico. La gravidanza provoca molte modificazioni nei test di valutazione cardiovascolari e sulla radiografia del torace. Sebbene queste variazioni minori si abbiano in gestanti a termine sane, sintomi e segni come dolore toracico, sincope, aritmie severe, soffio sistolico oltre il terzo grado suggeriscono una patologia grave e giustificano ulteriori indagini.
Un graduale ritorno allo stato pre-gravidico del volume ematico avviene dalla sesta alla nona settimana post -partum.
Sistema ematologico
Il volume ematico materno inizia ad aumentare nelle prime fasi della gravidanza come risultato delle variazioni della osmo-regolazione e del sistema renina-angiotensina che provocano ritenzione di sodio e aumento dell'acqua corporea fino a 8,5 l. A termine, il volume ematico aumenta più del 45% mentre i globuli rossi aumentano soltanto del 30%. Questo incremento differenziale porta alla anemia fisiologica della gravidanza con una emoglobina e un ematocrito medi rispettivamente di 11,6 g/dl e 35,5%. Tuttavia, il trasporto di ossigeno non è compromesso da questa anemia relativa poiché l'organismo materno compensa con un aumento della gittata cardiaca, un aumento della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso e uno spostamento verso destra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina.
Esiste, nel corso della gravidanza, una situazione di ipercoagulabilità, con livelli aumentati della maggior parte dei fattori della coagulazione . Sono spiccatamente aumentati il fibrinogeno e il fattore VII, mentre gli altri fattori aumentano in misura minore. Questo incremento dei fattori della coagulazione è stato verificato mediante tromboelastografia ed è probabilmente un meccanismo di adattamento protettivo per ridurre i rischi connessi con l’emorragia acuta che si verifica durante il parto. Questo stato di ipercoagulabilità, tuttavia, può causare tromboembolia, che rimane una delle principali cause di mortalità materna.
Il numero delle piastrine rimane immodificato per la maggior parte della gravidanza ma può essere leggermente ridotto al terzo trimestre con una aumentata attività in vivo. La conta piastrinica aumenta durante il postpartum, probabilmente per una attivazione dell’emostasi al momento del parto. L'incidenza di piastrinopenia in gravidanze normali è di circa l'8%.
Comunque, sembra che una lieve trombocitopenia nel corso dell'ultimo periodo della gravidanza non sia associata a effetti avversi. È stato suggerito che la gestione ostetrica di partorienti con conta piastrinica stabilmente maggiore di 50.000 non deve essere differente da quella di una normale partoriente. Inoltre, sebbene in passato il limite per il blocco neuroassiale venisse posto a 100.000, attualmente questo non viene più considerato un limite assoluto. Infatti se la situazione è stabile e non sono presenti alterazioni clinico-laboratoristiche o segni obiettivi suggestivi di coagulopatia, molti anestesisti si sentono abbastanza sicuri ed effettuano blocchi centrali (spinale) anche con valori bassi (<75.000)
Apparato respiratorio
Per soddisfare l'aumento della richiesta di ossigeno e della eliminazione di diossido di carbonio, la gravidanza è associata a un aumento del volume respiratorio minuto e del lavoro respiratorio.
Il cambiamento più importante nella dinamica polmonare materna è una riduzione della capacità funzionale residua (Functional Residual Capacity, FRC) che, a termine, può essere modificata fino al 20% dei valori pre-gravidici. La ventilazione minuto aumenta del 45%, principalmente come conseguenza di un incremento del volume corrente poiché la frequenza respiratoria è essenzialmente immodificata.
Responsabili dell’aumento della ventilazione minuto sono le variazioni ormonali e l’aumento del tasso di produzione di anidride Carbonica. Il progesterone sensibilizza il centro respiratorio all'anidride carbonica. La paCO2 scende approssimativamente ai circa 30 mm Hg alla dodicesima settimana di gestazione e rimane a questo livello per il resto della gravidanza. Il volume corrente aumenta del 50% e la metà di questo incremento si verifica durante il primo trimestre.
Le caratteristiche della respirazione della partoriente si modificano; la componente diaframmatica della respirazione diviene predominante man mano che la gravidanza progredisce a causa della presenza dell’utero gravido e della limitazione del movimento della gabbia toracica.
Altre alterazioni del tratto respiratorio e dell'orofaringe durante la gravidanza possono interferire seriamente con l’anestesia: l'ingorgo dei capillari mucosi e l'edema dell’orofaringe, della laringe e della trachea possono causare un’intubazione difficile.
Apparato gastrointestinale
Il tratto gastroenterico subisce significative variazioni anatomiche e fisiologiche che incrementano il rischio di inalazione associato all'anestesia . Il progesterone rilascia la muscolatura liscia e, di conseguenza, compromette la motilità esofagea e intestinale durante la gravidanza.
La miscela anestetici locali-oppioidi usata per l'analgesia epidurale usualmente non influenza lo svuotamento gastrico e l'alimentazione post-operatoria è concessa.
Sistema renale
Il sistema renale subisce importanti modificazioni nelle gravide, soprattutto a causa degli effetti del progesterone e della compressione meccanica dell'utero ingrandito. La clearance dell'azoto, della creatinina e dell’acido urico aumentano nel corso della gravidanza. Il flusso plasmatico renale e la filtrazione glomerulare (Glomerular F iltration Rate, GFR) aumentano rapidamente in gravidanza come risultato de1l'incremento della gittata cardiaca.
La filtrazione glomerulare aumenta di quasi il 50%; si ha la diminuzione della concentrazione plasmatica di creatinina e urea.
Da ciò si deduce che gli indici renali ”normali" in gravidanza sono più bassi rispetto a uno stato non gravidico.
La glicosuria è un rilievo di comune riscontro attribuibile all'aumento del GFR e alla ridotta capacità di riassorbimento tubulare renale.
