Il percorso nascita in Toscana e i primi dati sul diabete gestazionale nella nostra regione Monia Puglia, Martina Pacifici, Valeria Dubini
ARS Toscana
Dal 1 marzo 2019 è in
vigore il nuovo protocollo Toscano per la gravidanza fisiologica. Il libretto della gravidanza è l’elenco degli esami che vengono passati gratuitamente, e può
essere firmato dal medico di base, dal ginecologo o
dall’ostetrica di una struttura
pubblica o convenzionata.
Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) ≥ 6,5%.
Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.
A 16+0- 18+6 settimane di età gestazionale curva da carico OGTT 75g alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
• diabete gestazionale in una gravidanza precedente
• indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30
• riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatici compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
Gestione del diabete nel libretto
Ripetere a 28 settimane di età gestazionale se la prima determinazione è risultata normale.
A 24+0-27+6 settimane di età gestazionale curva da carico OGTT 75g alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
• età ≥35 anni
• indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25
• macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg)
• diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16+0- 18+6 settimane)
•anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2
• famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia
meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto).
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o
più valori di glicemia plasmatici superiori alle soglie riportate nella
seguente tabella:
Certificato di assistenza al parto
È la principale fonte di informazione sul percorso nascita e rappresenta lo
“strumento utilizzabile ai fini statistici e di sanità pubblica” (DM n. 349 del 16 luglio 2001). La rilevazione del certificato di assistenza al parto si articola in 5 sezioni:
sezione A: informazioni socio-demografiche sul/i genitore/i (cittadinanza, titolo di studio, occupazione, età …)
sezione B: informazioni sulla gravidanza (struttura/persona di riferimento, esami in gravidanza, visite ed ecografie …)
sezione C: informazioni sul parto e sul neonato (modalità del parto, farmaci in travaglio, vitalità, peso alla nascita, settimane di gestazione, punteggio Apgar…)
sezione D: informazioni sulle cause di nati-mortalità sezione E: informazioni sulla presenza di malformazioni
La compilazione del CAP è obbligatoria e deve avvenire entro il 10°giorno dall’evento nascita.
Nuovo tracciato record CAP in vigore dal 01/01/2021
• Acido folico
• Nipt
• Corso accompagnamento alla nascita
• Diabete gestazionale o intolleranza glucidica in gravidanza
• Diabete pre-gravidico
• Ipertensione indotta dalla gravidanza compresa preeclampsia e sindrome HELLP
• Ipertensione cronica - ipertensione essenziale pregravidica
• PMA eterologa
• Kristeller (specificando il numero di spinte)
• Parto Analgesia
• Skin to skin
TASSO DI NATALITA’
TASSO DI NATALITA’: numero di nati vivi sulla popolazione residente per 1.000
EFFETTO STRUTTURALE – CRISI ECONOMICA – COVID-19
*stima Istat per il 2021
7,4 7,5 7,4
8,9 9,2
10,0 9,9 9,9 9,8 9,8
7,6 8,5
7,0 6,3 6,1 11,6
7,3 6,8
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Toscana Italia
PARTI IN TOSCANA PER CITTADINANZA
Nel 2021 nelle strutture toscane si registrano 22.719 parti +0,6% rispetto al 2020 ma – 3,8% rispetto al 2019
27.408
28.766
30.667
32.361 32.228 31.877
24.518 25.134 25.401
24.083 23.451
21.296
16.604
3.461 4.066
5.415
6.901 7.979 8.267 7.931
7.148 6.610
5.969 5.651 26.324
27.681 29.316
22.719 22.583
23.626
18.786 20.047
23.912
16.960 16.997
7.500 7.616
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Totale Italiana Straniera
CITTADINANZA DELLA MADRE
53%
Italia: 21% dei parti delle straniere
11,4 12,8 13,2
15 16,4 18
20,2 21,6
23,7 24,3 24,9 26 26,4 26,5 27,8 27,5 27,7 27
25,3 23,9
12,6 13,9 14,2
16,2 17,7 19,2
21,4 22,8
24,9 25,5 26,1 27,1 27,1 27,5 27,5 28,9 28,5 28,7 28
26,4 25,0
26
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 PFPM
Straniera
21,3 13,0
10,0 8,7 3,6
3,5 3,5 2,6 2,4 2,2 1,9 1,8 1,8
1,7 22,0
ALBANIA ROMANIA MAROCCO CINA SENEGAL BANGLADESH NIGERIA
PERU' PAKISTAN KOSOVO MACEDONIA SRI LANKA (CEYLON) UCRAINA INDIA Altro
ETA’ AL PARTO
Italia – eta media 32,2
26,8
35,7 36,9 36,8 37,2 38,4
3,5 4,2 5,1
7,4 8,5 9,4 10 9,9 9,6
35
34,8 32,9 31,4
30,1 29,1
27,7 24,9
24,2
32
35,6 36,6 35,7 36,2 37,5
6 6,4
9,8 10 9 9,4
7,3 8 5,4 6,2
3,8 4,6
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
35+ 40+
31,2
32,1 32,3 32,4 32,5 32,7
29,6
30,2
30,5 30,7 30,8
31,2 31,3 31,4
31,7
30,8 30,9
31,3 31,5
31,6
31,7 31,8 31,9
31,9
31,7
32,0 32,2 32,2 32,3
32,5
30,6
30,4 29,8
30,2
30,6 30,5 30,6
30,8 31,0 31,0 31,2 31,5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Età media al parto Età media al 1° figlio
Procreazione medicalmente assistita
Aumentano i parti da procreazione assistita …
… e sono più frequenti
all’aumentare
dell’età della donna
Italia: 3,2%
1,1 1,0 1,7
1,5 1,8
1,8 1,9
2,0 2,4
2,1 2,4
2,6 2,7
2,8 3,0
3,0 3,3
3,7 4,1
3,8 3,9
2001 2002
2003 2004
2005 2006
2007 2008
2009 2010
2011 2012
2013 2014
2015 2016
2017 2018
2019 2020
2021
1,8
4,4
8,8
34,5
<35 35-39 40-42 >=43
Struttura di riferimento in gravidanza
14,5 12,4
10,4 11,0 11,9 12,7 12,3 12,2 12,0 11,6 12,2 12,3 13,1 13,1
20,1
23,8 26,7 27,3 16,5
19,6 20,1 22,2 22,9 23,3 24,2 25,4 25,8 26,8 27,8 29,5 28,9 30,4 31,4 29,7
28,5 28,6 27,4 68,0 65,3 65,1
63,4 61,9
60,1 59,3 58,5 57,6 57,4 57,0 57,4
54,7 53,8
48,4 46,3
9,6 67,1
43,4 44,4
2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009 2010
2011
2012
2013
2014 2015
2016
2017
2018
2019 2020
2021 Ospedale Consultorio Studio privato Nessuna struttura
DIAGNOSI PRENATALI
under 35
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Test combinato:
82,9%
Nipt:
7,2%
Amniocentesi / Villocentesi:
over 35 3,9%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
amniocentesi villocentesi test screening
TAGLIO CESAREO
*cesareo depurato: proporzione calcolata sulle gravidanze singole, a termine, da madre primipara e presentazione fetale vertice
La Toscana si colloca tra le regioni italiane che ricorrono meno al taglio cesareo (Italia 31,2%), ma nonostante questo la percentuale è nettamente superiore al 15-20%
raccomandato dall’OMS
26,1
27,5 26,6 27,5
26,8 27,0 28,0 27,5 27,4 27,1
26,0 26,5 25,8 26,8 26,5 27,1 26,7 27,1 28,3
26,7 26,0
21,4
22,9 22,2 22,2
21,3 21,1 22,7
21,5 21,1 21,1 19,6
20,8
19,3 19,8 20,5 20,6 20,0 20,4 21,5 20,7
19,5
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Taglio cesareo Taglio cesareo depurato*
NATI VIVI PREMATURI
0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,8 1,0 1,0 0,9 0,9 1,0 0,8 0,7
6,4 6,3 6,3 6,1 6,0 5,9
6,8 7,0 7,1 6,8 6,8
5,8 6,1
7,3 7,2 7,2 7,0 6,9 6,7
7,8 8,0 8,0 7,7 7,8
6,6 6,8
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
<32 32-36 <37
Diabete gestazionale – anno 2021 provv
Diabete pre-gravidico – anno 2021 provv 14% delle partorienti
(2,6%- 25%)
0,8% delle partorienti (0,1%- 1,5%)
COMPILATE CON ATTENZIONE
I FLUSSI SANITARI!
9,0
11,0
12,7
16,5
21,3
<25 25-29 30-34 35-39 40 e +
Diabete gestazionale per età materna al parto
Diabete gestazionale per BMI pre-gravidico
17,8
11,0
7,9 28,4
Obese Sovrappeso Normopeso Sottopeso
Obese: IMC ≥30
Sovrappeso: IMC 25-30 Normopeso: IMC 18,5 - 25 Sottopeso: IMC <18,5
Diabete gestazionale per cittadinanza materna
12,4
18,8
14,0 16,0
22,7 25,7
15,8
37,3
18,7 20,1
30,9
13,6
18,3
31,1
16,2
25,3
30,2
Italiana
Straniera
ALBAN IA
ROMANIA
MAROCCO
CINA SEN
EG AL
BAN
GLADESH
NIGERIA PER
U'
PAKISTAN
KOSOVO
MACEDONIA
SRI LAN
KA (CEYLON)
UCRAINA
INDIA
FILIPPINE
Diabete gestazionale per gemellarità
14,0
16,2
singolo plurimo
P-value=0,091
Fattori di rischio per diabete gestazionale:
modello logistico multivariato
0,61- 0,90 0,74
Sottopeso vs normopeso
1,51- 1,83 1,66
Sovrappeso vs normopeso
2,71- 3,46 3,06
Obese vs normopeso BMI
1,65- 1,97 1,81
Straniera vs italiana Cittadinanza
1,04- 1,54 1,27
Si vs no PMA
1,83- 2,37 2,01
40 e + vs 35
1,45- 1,74 1,59
35-39 vs <35
IC95%
OR Età
Travaglio - Diabete gestazionale
59,2
39,9 23,0
38,1
17,8 22,1
No Diabete gest Si diabete gest
non avvenuto indotto
spontaneo
Taglio Cesareo - Diabete gestazionale
15,3
6,3
7,9 12,2
6,4 6,7
TC d'elezione TC in travaglio TC d'urgenza
Si diabete gest No diabete gest
Outcome: nati vivi prematuri (<37 EG)
7,1
5,9
Si diabete gest No Diabete gest
P-value=0,005
OR* (IC 95%): 1,13 (0,95-1,33)
*aggiustato per età materna, PMA, cittadinanza, BMI, genere
OR* (IC 95%): 1,13 (0,95-1,33)
Outcome: Large for Gestational Age (LGA)
OR* (IC 95%): 0,99 (0,88-1,13)
*grezzo sui nati vivi singoli
Neonati con peso > 90° percentile per l'età gestazionale,
sesso, parità (grafici di crescita di Fenton)
Ipertensione gravidica
Ipertensione materna diagnosticata durante la gravidanza (P sistolica>140mmHg o diastolica>90mm Hg), con o senza edema o proteinuria (compresa preeclampsia e sindrome HELLP)
3,2
1,8
Si diabete gest No Diabete gest
OR* (IC 95%): 0,97 (0,81-1,12)
*aggiustato per età materna, PMA, cittadinanza, BMI, genere, fumo P-value<0,0001
I dati supportano le fasce di rischio del libretto?
Non pochi casi nelle più giovani, nelle sottopeso e nelle cinesi
Riflessioni
La gestione complessivamente è buona: gli esiti non sono peggiori delle donne senza diabete
Saranno sicuramente interessanti
approfondimenti quando avremo una casistica più ampia e una miglior
qualità di compilazione della variabile
nel CAP
Portale indicatori nascere in Toscana
https://www.ars.toscana.it/banche-dati/dati- sintesi-sintmatinf-nascere-in-Toscana-indicatori- su-gravidanza-parto-neonato-interruzione-
volontaria-di-gravidanza-e-obiezione-in- coscienza-per-ospedale-asl-e-
regione?provenienza=home_tasti&dettaglio=ric _geo_matinf&par_top_geografia=090
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