Allegato 1 (al bando di gara)
GARA PER L’AFFIDAMENTO A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE
PERIODO 2013/2017 - CIG 4472555524
MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ex D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto ………
nato a ………...……….. il ………..
residente a ……….. via………..
in qualità di ………..
dell’istituto di credito ………...………
con sede legale a ……….. via……….………..
codice fiscale ………... P.IVA ………..……….
telefono ……… fax……… e –mail………
codice attività conforme ai valori dell’anagrafe tributaria (5 cifre indicate nell’ultima dichiarazione IVA……….
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come : (barrare la casella di interesse)
ÿ impresa singola ;
ovvero
ÿ capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) costituita da ...
ovvero
Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) costituita da ...
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n.
445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA
1) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di………..………...…
…………. per la seguente attività………...ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
· numero di iscrizione ...
· data di iscrizione ...
· durata della ditta/data termine ...
· forma giuridica.. ...
· titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
………...………...
………...………...
...
...
ovvero di essere iscritta
ÿ nello Schedario Generale della Cooperazione presso il Ministero del lavoro e previdenza sociale sede di ………..……..al n. …….…..dal ………
ÿ in quanto Cooperativa o Consorzio di Cooperative, dichiara di essere iscritta/o nel/nello: Registro Prefettizio c/o Prefettura di ………..……..al n.
…….…..dal ………
2) che l’impresa è abilitata a svolgere il servizio di tesoreria ai sensi dell’art. 208 del D.Lgs 18/08/2000, n. 267;
3) che l’impresa rappresentata ha svolto da almeno tre anni servizio di tesoreria per gli enti locali di cui all’art. 2 del decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267;
4) che l’impresa, così come il sottoscritto e ciascuno dei soggetti indicati al punto 1), non si trova in nessuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto indicate all’art. 38 comma 1 dalla lettera a) alla lettera m) del D.Lgs.n.163/2006;
5) eventuali condanne per le quali l’impresa beneficia della non menzione………..………
………...
6) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso:
a. la sede INPS di …………...………matricola ………..
b. la sede INAIL di …….……….matricola ………...
7) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
8) di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni che possono essere richieste ai sensi del presente punto;
9) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e che non siano in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni e che non si trova in stato di sospensione dell’attività commerciale;
10) (barrare la casella di interesse)
ÿ di trovarsi in situazione di collegamento e controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede)………
ovvero
ÿ di non trovarsi in situazione di collegamento e controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa.
11) (barrare la casella di interesse)
ÿ che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383
ÿ che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e che il periodo di emersione si è concluso;
12) che nei confronti dell’impresa non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
13) (barrare la casella di interesse)
se impresa che occupa non più di 15 dipendenti o che occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
ÿ di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.
68/99;
se impresa che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000
ÿ di aver regolarmente adempiuto gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.68/99.
Tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente ufficio provinciale di:
UFFICIO PROVINCIALE
INDIRIZZO CAP CITTA’
FAX TEL CODICE SOCIETA’ MATRICOLA
14) che ai sensi della Legge n. 55/1990 e successive modificazioni ed integrazioni non sussistono provvedimenti definitivi o procedimenti in corso ostativi all’assunzione di pubblici contratti;
15) (nel caso di raggruppamenti di imprese non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a………..……… nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di pubblici servizi con riguardo ai raggruppamenti di imprese.
16) (nel caso di consorzi) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) :
………..………
………..………
17) (nel caso di consorzi o raggruppamenti) che, l’impresa consorziata/associata svolgerà i seguenti servizi ……….….
18) di aver acquisito ed esaminato lo schema di Convenzione per la gestione del Servizio di Tesoreria approvata dal Consiglio comunale con atto n. 26 del 27/07/2012 e il Bando di gara e di accettarne, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 c.c., senza riserve e condizioni, tutte le disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità in essi contenute,
DICHIARA ALTRESÌ 19) (barrare la casella di interesse)
ÿ di disporre di uno sportello operativo sito sul territorio del Comune di Biassono sito in
………;
ovvero
ÿ di impegnarsi all’apertura di uno sportello sul medesimo territorio, in idonei locali, entro e non oltre il 01/01/2013
e in ogni caso, si impegna affinché tale sportello rimanga attivo per tutta la durata dell’eventuale affidamento;
20) di impegnarsi a non subappaltare il servizio di tesoreria ad altro soggetto, in caso di aggiudicazione, ovvero a non cedere il contratto;
21) di sottoscrivere la presente consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili, previste nell’ipotesi di dichiarazioni false o incomplete, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.;
22) di acconsentire, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 in materia di privacy, al trattamento dei dati anche personali per le esclusive esigenze concorsuali di verifica dei requisiti di partecipazione della capacità amministrativa, tecnica, economica, finanziaria e per la stipulazione dell’eventuale contratto;
23) di autorizzare la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la gara al seguente n di fax: ______________________________;
Luogo ……… ………. data ………
FIRMA
...
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
NOTE:
a) Il presente modello si compone di n. 6 pagine e deve essere: letto attentamente in ogni sua parte, restituito alla stazione appaltante debitamente compilato, per le voci che interessano, nonché datato e sottoscritto dal titolare/legale rappresentante.
b) E’ possibile integrare il presente documento, allegando apposite dichiarazioni o documentazioni rese ai sensi del D.p.R. n. 445/2000 e s.m.i. debitamente datate e sottoscritte dal titolare/legale
c) Nel caso in cui la firma sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, , da tutti i legali rappresentanti dell’impresa. In tal caso, le copie dei documenti di identità, allegate in luogo della autentica delle sottoscrizioni, dovranno essere presentanti per tutti i firmatari.
d) Il sottoscrittore, in caso di falsità o dichiarazione mendace, è sottoposto alle sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR n. 445/2000 e s.m.i.
Il legale rappresentante è invitato a segnare le voci che interessano, al fine di facilitare la lettura del documento.
Ai sensi dell’art. 71 del D.p.R. n. 445/2000, l’amministrazione comunale potrà procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara. Qualora, a seguito delle verifiche, sia riscontrata la non veridicità delle dichiarazioni rese, l’ente appaltante provvederà alla risoluzione del contratto.
