La Dialectical
Behaviour Therapy per la disregolazione
dell’umore dirompente
Dott.ssa Stefania d’Angerio
Psicologa psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale Psicoterapeuta DBT ed EMDR
Insegnante Mindfulness
«L’emozione sorge laddove corpo e mente si incontrano»
Eckhart Tolle
Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente
Il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (DMDD) è un disturbo psichico che troviamo nei bambini e negli adolescenti ed è caratterizzato da un umore persistente arrabbiato o irritabile.
E’ inoltre caratteristica del disturbo la frequenza di esplosioni di rabbia che sono sproporzionate rispetto alla situazione vissuta.
Inoltre queste manifestazioni sono significativamente più gravi rispetto alle reazioni dei coetanei.
Età di esordio prima dei 10 anni, la diagnosi non deve essere fatta prima dei 6 anni e dopo i 18 anni.
Gli scoppi di rabbia e l’umore irritabile sono presenti per 12
mesi , con un periodo di assenza dei sintomi di max 3 mesi
Disturbo da diseregolazione dell’umore dirompente
Questa diagnosi è stata introdotta con la quinta edizione del DSM V per dare un giusto spazio all’irritabilità cronica ed invalidante in età evolutiva.
Questa diagnosi è stata introdotta per cercare di differenziare i bambini che ricevevano una diagnosi di disturbo bipolare in età pediatrica.
La sovradiagnosi del disturbo bipolare nell’età evolutiva ha portato negli Stati uniti ad un aumento dell’uso degli antipsicotici atipici.
L’inserimento di questa nuova categoria diagnostica ha lo scopo di
differenziare il disturbo da ADHD , da quello oppositivo provocatorio e
da quello della condotta per la maggiore attenzione posta sull’umore
come sintomo nucleare e sulla rabbia cronica e che non hanno
familiarità con il disturbo bipolare.
Disturbo da disregolazione dell’umore
dirompente e Dialectical Behaviour Therapy (DBT)
L’impulsività e l’irritabilità cronica sembrano alla base del problema. I bambini con DMDD hanno disfunzioni nelle funzioni attentive e di regolazione delle emozioni.
Al momento non ci sono linee guida ufficiali sul
trattamento, ma sulla disregolazione della rabbia alcuni autori hanno pensato di utilizzare la Dialectical
Behaviuor Therapy (D.B.T.).
Ricerche sull’applicazione della DBT al DDUD
Perepletchikova et altri (2017) hanno effettuato uno studio randomizzato nel quale hanno trattato 43 bambini dai 7 ai 12 anni, insieme ad i loro familiari, attraverso trattamenti individuali DBT. I risultati, confrontati con il gruppo di controllo, hanno mostrato una preliminare efficacia del trattamento della Linehan.
Heliodoro et altri (2013) hanno utilizzato trattamenti DBT individuali
associati a gruppi di skills training in bambini con diagnosi di
Disturbo Oppositivo Provocatorio caratterizzato da rabbia e
disregolazione emotiva: anche in questo caso il trattamento è
risultato efficace nel regolare l’affettività, nel ridurre I
comportamenti autolesivi, il numero delle ospedalizzazioni e i
sintomi di rabbia. I dati mostrano inoltre un incremento delle
emozioni positive .
Manuale DBT per adolescenti
Studi di efficacia
La DBT è ormai ampiamente conosciuta e diffusa grazie alle numerose prove di efficacia condotte negli ultimi vent’anni con studi RCT (Bohus et al., 2004; Linehan et al., 2006) che la collocano tra i trattamenti principali del disturbo Borderline di personalità (DBP) e di coloro che presentano problemi di disregolazione emotiva.
La sua applicazione sugli adolescenti si è rilevata efficace :
Per i comportamenti suicidari
Atti autolesivi
Comportamenti sessuali ad alto rischio
Uso di droghe ed alcool
Disturbi alimentari
Incapacità di gestire la rabbia (Linehan 1993 a)
La DBT e la disregolazione emotiva
La disregolazione emotiva viene definita come un’ elevata sensibilità alle emozioni che produce una rapida reattività ed un lento ritorno allo stato emotivo di base.
Una persona vulnerabile alle emozioni percepisce gli stimoli emotivi con maggiore intensità: ciò vale per tutte le emozioni, sia quelle positive che quelle negative, e determina una difficoltà nel regolarle e modularle.
La conseguenza è una labilità che induce ad avere comportamenti impulsivi che vanno dagli scoppi di rabbia improvvisi a comportamenti autolesivi, fino a comportamenti disregolati che posso diventare promiscui o pericolosi
Vulnerabilità biologica alle emozioni
Ambiente invalidante
L’ambiente invalidante è caratterizzato da persone (spesso ben
intenzionati, familiari, insegnanti, coetanei ecc) che hanno la tendenza a negare e/o rispondere in modo inadeguato ed improprio alle esperienze dell’individuo.
Le esperienze interiori, soprattutto quelle emotive, spesso non vengono considerate risposte valide agli eventi.
Le risposte della persona sono punite, banalizzate, ignorate, soffocate e/o attribuite caratteristiche socialmente inaccettabili come : l’ipereattività, l’incapacità di vedere le cose realisticamente, la mancanza di
motivazione
Gli ambienti invalidanti sottolineano la necessità di controllare l’espressività emotiva, semplificano i problemi e sono generalmente intolleranti rispetto alla manifestazione di stati d’animo negativi
Teoria Biosociale DBT
VULNERABILITA’
BIOLOGICA AMBIENTE
INVALIDANTE
ATTEGGIAMENTO
DILATETTICO Un posizione terapeutica dialettica combina sempre l’accettazione ed il cambiamento, cercando una sintesi
TEORIA BIOSOCIALE DEL DIST.
BORDERLINE DI PERSONALITA’
Fattori Biologici: Vulnerabilità Emotiva
BPD è un disturbo pervasivo della regolazione emotiva
I pazienti Borderline hanno:
1. Alta sensibilità agli stimoli emotivi 2. Alta intensità/reattività emotiva
3. Lento ritorno al tono emotivo di base.
TEORIA BIOSOCIALE DEL DIST.
BORDERLINE DI PERSONALITA’
Fattori Sociali: Invalidazione Pervasiva
Ambiente familiare imprevedibile ed instabile
Le famiglie hanno percentuali maggiori di psicopatologia
Il 75% di persone con BPD sono bambini
vittime di trascuratezza/abbandono, abuso
fisico e/o sessuale
Trattamento DBT
dura qualche settimana, nella quale viene operata una valutazione del caso, si procede ad identificare gli obiettivi e si struttura un progetto terapeutico,
attraverso la “stipula” di un vero e proprio contratto.
Trattamento
individuale Skill Training
Fase di pretrattamento
Coaching telefonico
Team di terapeuti
Trattamento DBT
La terapia individuale è centrata su:
aumentare la motivazione del paziente, per cui dirige l’andamento di tutto il trattamento.
Assessment dei target comportamentali da risolvere
In prima seduta, il terapeuta dice al paziente: “Io sono il tuo terapeuta, ma sarai seguito da un team, che aiuterà me ad essere un buon terapeuta. Farai anche dei gruppi di skills training”.
All’interno di questa strutturazione, si perseguono gli obiettivi
personali del paziente.
Trattamento DBT
La DBT è una terapia fatta a stadi:
nello Stadio 1: si lavora per ridurre i comportamenti lesivi per la vita;
nello stadio 2: si elaborano traumi e lutti passati;
nello stadio 3 :si affrontano i comuni problemi di infelicità ed i normali problemi della vita;
nello stadio 4: si tratta di come raggiungere la
trascendenza e la gioia.
Contratto Terapeutico
La terapia DBT si caratterizza per la stipulazione ad inizio del percorso di cura di un vero e proprio contratto
terapeutico, che si stipula con l’adolescente e con la famiglia in cu vengono esplicitati:
Gli obiettivi
Le modalità di cura: sia da parte del terapeuta che del paziente
Le regole dei vari setting
Piano di gestione della crisi
Strategie di trattamento DBT
La DBT utilizza cinque tipi di strategie per affrontare gli obiettivi del trattamento:
Strategie dialettiche
Strategie di validazione
strategie nucleari DBT
Strategie di Problem Solving
(rinforzo positivo, negativo, shaping estinzione, punizione)
Strategie di stile di comunicazione
Strategie di gestione del caso
Strategia dialettica
Il modello che utilizza la DBT è quello dialettico: la realtà non è ferma, ma continua, dinamica, olistica, fatta di un contunuum ai cui estremi vi sono le polarità. La verità dialettica emerge dalla sintesi delle posizioni contrapposte.
Questo è il cuore del modulo skills “Il sentiero di mezzo”
dove si lavora per trovare una sintesi dialettica che sia
includente della posizione dei figli e dei genitori, non
cercando chi ha ragione o torto, ma ricercando la
sintesi delle diverse posizioni, riconoscendo la validità di
entrambe le opinioni.
Catena di invalidazione
Studente ansioso per la
scuola
Papà «ma che paura hai di andare a
scuola»
Invalidazione
Arriva in ritardo
Insegnante gli mette una
nota
Compagni di classe lo prendono in
giro per la nota
Prova vergogna
«sei uno sfigato»
invalidazione
Scoppio di rabbia e lancia il
cellulare Non regola
l’emozione
Si sente stupido ad avere queste
paure
Validazione
«L’aspetto essenziale di un intervento di validazione consiste nel comunicare al paziente che le sue reazioni hanno un senso e che possono essere comprese se si tiene conto della sua condizione attuale, dei fattori ambientali e delle diverse situazioni che concorrono « (Linhean 1993)
Livello 1: Ascoltare e osservare in modo imparziale, ascoltare ed osservare con interesse
Livello 2: Rispecchiare, mostrando di aver compreso, attraverso una parafrasi, la comunicazione dell’altro
Livello 3: Leggere la mente dell’altro, intuendone i pensieri o gli stati d’animo attraverso l’espressione del viso ed il linguaggio del corpo e formulare
verbalmente quanto l’altro non ha direttamente espresso con le parole
Livello 4: Riconoscere che quello che l’altro prova ha senso tenuto conto delle sue passate esperienze
Livello 5: Comunicare che il comportamento dell’altro ha senso dato il contesto attuale
Livello 6: Essere autenticamente sinceri, parlare mettendosi sullo stesso piano dell’altro e comunicandogli il proprio feedback diretto ed onesto
Esempio di validazione
Adolescente si mette a piangere skill
training
Livello 3
Vedo che in questo momento ti senti triste e ti
è difficile parlare
Livello 5
Posso capire che hai difficoltà a
rimanere
concentrato visto che hai molte
distrazioni sul tavolo
Livello 6
«autenticità radicale»
Mi sento triste quando senti che ti sto giudicando, non
era questa la mia intenzione
Chain analysis
L’analisi della catena è una descrizione dettagliata di tutti gli eventi, pensieri e sentimenti che portano al comportamento bersaglio, così come alle conseguenze del comportamento stesso. Deve essere piuttosto precisa e focalizzarsi sull’esatta sequenza di eventi così come si sono verificati in quei momenti.
Questo metodo ricerca, da un lato, le concatenazioni di causa ed effetto, prendendo in considerazione tutte le componenti che concorrono a generare la relazione tra eventi scatenanti e comportamenti disfunzionali, e dall’altro l'utilizzo di ipotesi non basate sui fatti e sulle loro connessioni, ma su interpretazioni dei fatti, o su speculazioni relative a essi, discussi con il paziente stesso.
Analisi della catena comportamentale
Vulnerabilità
Evento Scatenante
Legami Comportamento
problematico
Conseguenze
Qual’è esattamente il COMPORTAMENTO PLEBLEMATICO che sto analizzando?
Quale EVENTO SCATENANTE nell’ambiente ha dato inizio, all’interno della catena, al comportamento problematico?
Cosa in me stesso e nel mio ambiente mi ha reso VULNERABILE?
Catena di Daniele
Daniele parte quest’estate da solo, per una vacanza itinerante, seguendo le tappe di un videogioco.
Visita parecchio la Toscana, Lucca e poi si dirige verso Venezia dove ha un’ideazione suicidaria.
Fattori di vulnerabilità: è senza computer, per cui più irritabile ; solitudine; fuori dal suo contesto.
Evento scatenante: a Lucca conosce la proprietaria di un bed and breakfast che gli piace; lei tenta un approccio, lui non coglie l’occasione e pur potendo, invece di rimanere altri giorni, parte per Venezia.
In macchina:
Sensazioni somatiche: agitazione somatica, peso sullo stomaco.
Emozioni: ansia, tristezza, rabbia
Pensieri: sono un cretino; tutti stanno in coppia tranne me. Ho perso un’altra occasione.
Arriva a Venezia, dove trova tutte coppie mentre lui è solo.
Azioni: si chiude in camera, ascolta la sua musica triste e malinconica.
Emozioni: disperazione, angoscia
Pensieri: senso di fallimento; non ho spiccicato una parola; non avrò mai nessuno accanto. Ho perso un’altra occasione. La faccio finita.
Azioni: inizia a scrivere le sue memorie e i momenti felici della sua vita.
Pensieri: sono pochissimi i momenti felici, che vita schifosa ho.
Emozioni: vuoto, rabbia, dolore, stanchezza
Comportamento target: pensa di tagliarsi le vene con il coltellino da campeggio.
Passa un’ora e mezza col coltello in mano ma non ci riesce. Pensa di non riuscirci e al dolore che darebbe ai suoi genitori.
Conseguenze immediate: regolazione emotiva: si calma.
Conseguenze a lungo termine: non sono stato capace nemmeno di uccidermi: sono veramente un fallito.
Soluzioni: portare con sé il computer che lo distrae; stoppare i pensieri tristi in tempo; chiedere aiuto.
«Per trattare un adolescente
occorre ascoltarlo finché non ci si sente esattamente come lui»
(Swenson, 2015).
Gruppi Multifamiliari di skills Training
La DBT con gli adolescenti (Rathus, Miller, 2014) parte dal presupposto che per promuovere il cambiamento nell’adolescente sia necessario cambiare anche l’interazione adolescente-famiglia.
La DBT raccomanda come trattamento per gli adolescenti il gruppo Multifamiliare: genitori e ragazzi imparano lo stesso contenuto didattico, questo migliora le interazioni e la vicinanza.
Mettere insieme più famiglie consente di offrire una rete di sostegno interna, fornisce modelli di coping, permette di aumentare la motivazione e la messa in pratica delle abilità anche semplicemente osservando ed ascoltando le esperienze degli altri.
Abilità DBT
Abilità nucleari di Mindfulness
Abilità di tolleranza della sofferenza
Abilità del percorrere il sentiero di mezzo
Abilità di regolazione emotiva
Abilità di efficacia interpersonale
Formato delle sedute di skills training multifamiliari
Seduta di orientamento 50-55 minuti
• Presentazione dei partecipanti
• Presentazione degli obiettivi del trattamento
• Teoria Bio-psico-sociale
• Sottoscrizione accordo trattamento Pausa (10-15 minuti)
50-60 minuti
• Presentazione materiale didattico Mindfulness
• Assegnazione dei compiti a casa
• Esercizio di rilassamento Tutte le altre sedute
50-55 minuti
• Esercizio di mindfulness
• Comunicazione e panoramica dei contenuti delle sedute
• Correzione dei compiti a casa Pausa (10 minuti)
50-60 minuti
• Presentazione materiale didattico nuova abilità
• Assegnazione compiti a casa
• Esercizio di rilassamento
Orientamento al gruppo multifamiliare
Cinque aree problematiche secondo la DBT
Ridotta consapevolezza e focalizzazione, confusione riguardo sé Abilità di Mindfulness
Disregolazione emotiva Abilità regolazione emotiva
Impulsività Tolleranza della sofferenza
Problemi interpersonali Efficacia Interpersonale
Problemi tra l’adolescente e la famiglia Sentiero di mezzo
I cinque moduli dello Skills training insegnano
abilità per superare queste aree problematiche con comportamenti più efficaci
Abilità di mindfulness
Le abilità di mindfulness insegnano ai partecipanti ad aumentare la consapevolezza non giudicante dell’esperienza presente e a migliorare il controllo dell’attenzione, imparando a partecipare pienamente al momento presente senza cercare di cambiarlo.
Le abilità di Mindfulness costituiscono il fondamento di tutte le altre abilità, per questo il modulo viene ripetuto prima all’inizio degli altri moduli delle abilità
I tre stati della Mente
Mente Razionale Mente Saggia Mente Emotiva
Mindfulness Abilità del «cosa»
Osservare
Osservazione priva di parole
Osserva te stesso internamente e d esternamente attraverso i cinque sensi
Rendi la tua mente «teflon» lasciando che le esperienze scivolino via
Descrivere
Traduci l’esperienza in parole, etichetta ciò che osservi
Descrivi ciò che osservi senza darne un’interpretazione
Partecipare
Immergiti completamente nel momento presente, cerca di non preoccuparti di ciò che accadrà domani e di ciò che è accaduto ieri
Diventa tutt’uno con quello che stai facendo
Mindfulness Abilità del «Come»
Non Giudicare
Osserva senza giudicare se è buono o cattivo, attieniti ai fatti ed a ciò che è rilevato dai tuoi sensi
Prova a sostituire un giudizio con un ‘osservazione per es «e’un cretino» con «Se n’è andato senza salutarmi»
Rimanere concentrati
Fare una cosa per volta, Rallenta e portala a termine
La mente non è multitasking
Fare ciò che funziona
Sii efficace e concentrati su ciò che funziona per raggiungere l’obiettivo
Non lasciare che le emozioni controllino il tuo comportamento
Agisci nel modo più abile per raggiungere gli obiettivi
Abilità di tolleranza della sofferenza
Le abilità di tolleranza della sofferenza aiutano i clienti a tollerare le situazioni difficili e il dolore emotivo quando i problemi non possono essere risolti
immediatamente
1. Abilità di sopravvivenza alla crisi
Si cerca attraverso queste abilità di non peggiorare la situazione, ribaltando la chimica del proprio corpo per ridurre rapidamente un estrema attivazione
emotiva
2. Abilità di accettazione della realtà
Aiutano ad accettare pienamente le circostanze dolorose che non possono essere modificate, invece di evitarle o ribellarsi con modalità che aumentano solo la sofferenza
Abilità di sopravvivenza alla crisi
Modi per praticare l’accettazione della realtà
1. Accettare la realtà così come è richiede un atto di scelta
2. Respira in modo mindful per «essere» nel momento presente ed aiutarti a sviluppare un atteggiamento mentale più accettante.
3. Accetta la realtà anche con la tua espressione: abbozza un sorriso.
4. Prova mentalmente che dovresti fare se davvero accettassi la realtà così come è
5. Pratica l’accettazione
6. Ricorda di orientare la mente, rivolgendola verso la strada dell’accettazione della realtà
Percorrere il sentiero di mezzo
E’ un modulo specifico di questo percorso per gli adolescenti e le loro famiglie.
Affronta diversi problemi che si hanno con le famiglie degli adolescenti disregolati:
1. Pensare per estremi
2. Modelli comportamentali rigidi
La descrizione del sentiero di mezzo nella genitorialità parte dal lavoro di
Baumrind (1991) che descrive i genitori autorevoli come un’importante fattore per la sana regolazione dei figli
Essere genitori autorevoli significa stabilire una disciplina ferma , con regole e conseguenze chiare, avere uno stile democratico e flessibile in base al quale sono ammessi, entro limiti ragionevoli, la discussione ed il negoziato
Conflitto con i figli
Spesso quando si hanno conflitti con i figli si tende a polarizzarsi sugli estremi:
alzando i toni o gettando la spugna:
In questo modulo vengono insegnate le seguenti abilità:
Dialettiche: si lavora per trovare una sintesi dialettica che sia includente l’opinione dei figli e dei genitori, non cercando chi ha ragione o torto, ma ricercando la sintesi delle diverse posizioni, riconoscendo la validità di
entrambi i pensieri
Validazione: si comunica ad un’altra persone che in una particolare
situazione i suoi stati d’animo, i suoi pensieri e le sue azioni hanno senso e che puoi comprenderli
Cambiamento: Strategie utilizzate per incrementare i comportamenti che desideriamo e ridurre quelli che non desideriamo
Dilemma di un adolescente
Un adolescente vuole tornare alle 2 di notte mentre il genitore anticipa l’orario ed insiste sulle 22 a causa delle recenti preoccupazioni per il comportamneto dell’adolescente
Dobbiamo cercare una sintesi
Si chiede ai genitori: «Quali sono i nuclei di verità dal punto di vista di vostro figlio che vuole rimanere fuori fino alle 2?»
Si chiede al figlio: «Quali sono i nuclei di verità dal punto di vista dei vostri genitori che vogliono che ritorniate alle 22?»
Discussione
Adolescente
«voglio tornare alle 2»
Genitore
«Devi tornare alle 22»
Sintesi dialettica
Dilemmi dialettici
Abilità di regolazione emotiva
Queste abilità insegnano ai partecipanti come ridurre al minimo la
vulnerabilità e le reattività emozionale e a riprendersi più rapidamente dagli stati d’animo estremi.
Queste abilità consistono nel riconoscere e comprendere le emozioni, ridurre la vulnerabilità alla mente emotiva, creare emozioni più positive, prevenire quelle negative e abbassare l’intensità delle emozioni negative che sono già divampate
Queste abilità derivano da intereventi evidence based sulla depressione, sull’ansia e per le altre emozioni dolorose che vengono evitate (azione opposta)
Regolazione delle emozioni
Regolazione delle emozioni
Regolazione delle emozioni
Panoramica delle abilità ABC PLEASE
Come incrementare le emozioni positive e
ridurre la vulnerabilità della mente emotiva
Accumula esperienze positive Diventa Bravo nella mastery
Gestisci in anticipo le situazioni emotive
Prenditi cura del corpo Cibo equilibrato
Evita le sostanze Sonno equilibrato Esercizio fisico
Esercizio di Mindfulness: abilità Onda
Controlla i fatti
Problem solving o azione opposta
Abilità di efficacia interpersonale
Questo modulo si concentra sulle abilità necessarie per costruire e mantenere relazioni positive.
L’insieme di queste abilità permettono di raggiungere tre importanti obiettivi interpersonali:
1) Costruire relazioni positive e ridurre l’escalation dei conflitti (abilità GIVE) 2) Chiedere ciò che si vuole o dire di no alla richiesta di un’altra persona in
modo efficace (DEAR MAN)
3) Mantenere il rispetto di se (FAST)
Obiettivi efficacia interpersonali
Questo modulo ha tre obiettivi principali ed offre una serie di abilità per realizzare ciascuno di essi:
Costruire e conservare dei buoni rapporti (GIVE)
Ottenere che qualcuno faccia ciò che desiderate o dire di no (DEAR MAN)
Mantenere il rispetto di voi stessi (FAST)
