LA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE

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La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale

Riccardo Caccialanza

Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

r.caccialanza@smatteo.pv.it

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PREMESSE GENERALI

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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Metodica terapeutica con la quale attraverso vie non naturali vengono introdotti tutti i nutrienti, in forma più

o meno semplice

• NUTRIZIONE ENTERALE (tratto gastroenterico funzionante e accessibile ad una sonda)

• NUTRIZIONE PARENTERALE (accesso vascolare

adeguato alle necessità)

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CRITERI DI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALE

L’INTESTINO È FUNZIONANTE?

SI N0

ENTERALE PARENTERALE

< 30 gg > 30 gg < 15 gg > 15 gg

SONDINO:

NASOGASTRICO NASODIGIUNALE

GASTROSTOMIA DIGIUNOSTOMIA

PERIFERICA CENTRALE

OBIETTIVI NUTRIZIONALI

RAGGIUNTI?

SI

N0

Zaloga GP. Lancet 2006, 1, 367 (9516): 1101-11

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OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

 Mortalità

 Qualità della vita

 Complicanze – Ricoveri

 Praticabilità delle terapie

 Costi

 Parametri antropometrici

 Parametri biochimici

 Composizione corporea

 Test funzionali

Secondari

Primari

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NE versus

NP ?

Vantaggi della NE rispetto alla NP:

• minore incidenza di complicanze infettive

• più semplice gestione

• minore invasività (?)

• minori costi (1:6 - 1:10)

La NE non è in antitesi con la NP

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Highlights

• Parenteral nutrition may be considered when oral intake and/or enteral nutrition are not sufficient to

maintain nutritional status and the patient is likely to die sooner from starvation than from the cancer disease.

• A detailed assessment should be made before the decision about whether parenteral nutrition should be started.

• A follow-up plan should be documented with objective and patient-centered treatment goals as well as specific time points for evaluation.

Highlights

• Feeding through a nasogastric or a gastrostomy tube is recommended for patients with established (or impending) malnutrition that compromises a proper plan of therapy and oral nutrition is

inadequate or impossible.

• Percutaneous endoscopic gastrostomy is preferred to nasogastric tube feeding when the duration of enteral support is expected to exceed 1 month.

• There are no clear differences between the two procedures regarding their long-term outcomes.

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PROCESSO DECISIONALE

Definizione degli obiettivi terapeutici (futility)

Bilancio fra potenziali benefici e potenziali rischi

Rispetto delle volontà attuali o pregresse del malato

Giudizio sostitutivo

Best interest

Standard etici

Standard

clinici

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Daily energy and substrate guidelines for adult PN

PN calories - 20-30 kcal/kg/die

- Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40 - Glucose < 5 g/kg/die

- Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5-1 g/kg/die

Aminoacids - 0.13-0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 – 2 g di AA/kg/die Electrolytes

Vitamins Adequate and complete supplementation Microelements

www.espen.org www.nutritioncare.org

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57%

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EVIDENZE DI EFFICACIA

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Anti-cancer treatments & Nutrition

Palliative care Surgery

±

adjuvant CT

CT and/or RT

neo- adjuvant

Nutrition

support

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of death due to malnutrition

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HPN is not recommended for cancer patients with …

 severe organ dysfunction

 short life-expectancy (less than 2-3 months)

 diffuse/multiple metastasis

 Karnofsky score <50 (ECOG > 2)

 symptoms that are not controlled

ESPEN Guidelines 2009

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Median survival was 140 days

(20-783)

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Messages to take home

NO alla NA solo quando il/la paziente ha:

 calo ponderale > 10%

 afagia/anoressia grave

 malnutrizione causa di sospensione dei trattamenti

 sospensione dei trattamenti attivi

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Messages to take home

NO alla NA quando il/la paziente ha:

 aspettativa di vita < 2 mesi

 sintomi non controllabili

 insufficienza d’organo

 performance status <50 (KPS) o ECOG 3

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Messages to take home

SÌ alla NA già quando il/la paziente:

 è a rischio di malnutrizione ed il ‘counselling’ (± ONS)

non raggiungono l’obiettivo

della copertura dei fabbisogni

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