Allegato G - VERBALE DI SOPRALLUOGO
(OBBLIGATORIO PER IL LOTTO 1- ORL PER LA FORNITURA DI “CABINE SILENTI E RIUNITI PER ORL)
OGGETTO: PROCEDURA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI, PER LA FORNITURA, SUDDIVISA IN 3 LOTTI, DI APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI E DISPOSITIVI PER L’ATTIVITÀ DEI CENTRI MEDICO LEGALI INAIL DELLA SICILIA –
(Barrare la casella interessata)
Lotto 1 – apparecchiature ORL – CIG: 8480636A36
Lotto 2 – apparecchiature OCULISTICA – CIG: 8480662FA9
Lotto 3 – apparecchiature PNEUMOLOGIA – CIG: 808068637B
Sede Inail di ______________
Il sottoscritto funzionario INAIL ____________________________, con riferimento alla procedura in oggetto, attesta che in data odierna _________ dalle ore ______ alle ore
______
È STATO EFFETTUATO SOPRALLUOGO
dal Sig. __________________________________________________________, identificato mediante ________________________________, n° _________________ in rappresentanza dell’impresa ___________________ con Sede legale in (CAP e città) __________________
via ____________________________________ Tel. n. __________ Fax n. _____________
nella sua qualità di (titolare, legale rappresentante, direttore tecnico o altro):
___________________________________________________________________________
CHE DICHIARA
di avere preso conoscenza dei luoghi dove dovrà eseguirsi la fornitura delle apparecchiature di cui al lotto cui si partecipa, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla determinazione del prezzo in sede di offerta.
Data ______________
In fede
PER LA DITTA IL FUNZIONARIO INCARICATO INAIL
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N.B.: allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità ed eventuale delega del legale rappresentate p.t..
