Turbe cognitivo-comportamentali da grave trauma cranico nei giovani adulti e reinserimento in attività produttive

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Collana Medico‐Giuridica n.10

VULNERA MENTIS

‐ Associazione M. Gioia ‐

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Turbe cognitivo-comportamentali da grave trauma cranico nei giovani adulti e reinserimento in attività produttive

Raffaella Cattelani, Francesca Tanzi^*, Francesco Lombardi^**

INTRODUZIONE

I deficit delle funzioni cognitive e le turbe del comportamento rappresentano le conseguenze più frequenti e, spesso, più invalidanti dei gravi traumi cranici (Prigatano, 1992; Dikmen et al., 1993; Morton e Wehman, 1995; Ponsford, 1995; Cattelani et al., 1997; Cattelani et al., 1998). Le sindromi che ne derivano si configurano non tanto come sommatoria dei singoli deficit a danno delle funzioni linguistiche, percettivo- gnosiche, prassico-motorie, attentive, mnesiche, esecutive, intellettive ed emotivo-comportamentali, ma, piuttosto, come quadri di generale disfunzionalità che possono essere così sintetizzati (Mazzucchi, 1998):

disabilità nell'elaborazione delle informazioni;

disabilità nella programmazione, organizzazione ed esecuzione di azioni finalizzate al conseguimento di un obiettivo;

discontrollo del comportamento affettivo e della condotta sociale.

In letteratura, inoltre, si riscontra un ampio consenso circa la correlazione tra i deficit cognitivo-comportamentali da grave trauma cranico e la capacità dei pazienti di riassumere un'occupazione produttiva e remunerativa (Ezrachi et al., 1991; Wehman et al., 1993; Ruff et al., 1993;

Fabiano e Crewe, 1995; Ip et al., 1995; Girard et al., 1996). E, poiché lo svolgimento di un'attività di lavoro o di studio rappresenta uno dei più importanti indicatori di adattamento nella società occidentale, l'accertamento dei deficit cognitivi e comportamentali assume una rilevanza di ordine primario per la valutazione del danno in termini di riduzione delle possibilità di lavoro o di studio.

Nonostante l'eterogeneità metodologica riscontrabile nella vasta letteratura sugli esiti dei traumi cranici (Ben-Yishay et al., 1987; Crépeau e Scherzer, 1993), è nozione ampiamente condivisa che molteplici e variamente interconnessi siano i fattori predittivi del reinserimento socio-lavorativo dopo

* Istituto di Neurologia, Università di Parma

** Ospedale S. Sebastiano, Correggio, Reggio Emilia

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un trauma cranico di grave entità (Ip et al., 1995; Dikmen, 1995; Wehman et al., 1995; Greenspan et al., 1996; Sander et al., 1997).

Tra le caratteristiche demografiche pre-traumatiche, considerate fattori prognostici negativi, vi sono:

1. un'età superiore a 50 anni (Brooks et al., 1987; Rao et al., 1990;

Mazzucchi et al., 1992);

2. il sesso maschile (McMordie et al., 1990; Grosswasser et al., 1998);

3. un'occupazione ad elevato livello di competitività (Weddel et al., 1980; Fraser et al., 1988);

Altri fattori prognostici correlati con il reinserimento lavorativo sono i seguenti (Crépeau e Scherzer, 1993; Johnstone et al., 1999):

4. le caratteristiche cliniche rilevabili in fase acuta all'ingresso nell'Unità di Rianimazione; in altre parole, i parametri che determinano l'entità del danno, quali il quadro neuroanatomico e neurofisiologico, il livello della Glasgow Coma Scale, la durata del coma e della amnesia post-traumatica (Klonoff et al., 1985; Wehman et al., 1995);

5. gli esiti rilevabili nella fase sub-acuta, e precisamente: i deficit neuromotori, afasici, visuo-percettivi e, soprattutto, i deficit cognitivo- comportamentali, nell'ambito dei quali tra gli indicatori più consistenti vi sono i deficit della consapevolezza di malattia (anosognosia), della capacità di autocontrollo e dell'iniziativa spontanea (inerzia) e le difficoltà di supervisione attentiva (sindrome disesecutiva) (Ezrachi et al., 1991;

Wehman et al., 1993; Girard et al., 1996).

Le ricerche sull'outcome post-traumatico, infine, nonostante conclusioni non sempre concordanti, sottolineano la rilevanza anche di variabili "esterne"

(Fraser et al., 1988; Ainsley e Gliner, 1989; Vogenthaler et al., 1989), quali:

6. l'opportunità di inserimento in programmi di vocational therapy propedeutici al rientro al lavoro;

7. la sussistenza di "vantaggi secondari", in particolare, di rivendicazioni medico-legali;

8. le caratteristiche del contesto familiare, in particolare, il livello di

"neuroticismo" familiare, la capacità di adattamento dimostrato dalla famiglia in precedenti situazioni "traumatiche" o di stress, le condizioni economiche;

9. le opportunità di occupazione offerte dal contesto territoriale cui appartiene il soggetto.

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La presente relazione descrive i risultati preliminari di una ricerca condotta presso la Sezione di Neuropsicologia della Clinica Neurologica dell'Università di Parma, i cui scopi orientativi sono i seguenti:

esaminare l'evoluzione degli esiti cognitivi e comportamentali conseguenti ad un trauma cranico di grave entità subito da soggetti in età giovane adulta;

verificare la sussistenza di correlazioni tra il reinserimento in attività produttive di studio o di lavoro e le caratteristiche cliniche rilevate nelle tre fasi tipiche del decorso post-traumatico: acuta, sub-acuta e cronica.

SOGGETTI E METODO

Dall'archivio generale di 228 traumatizzati cranici consecutivamente giunti all'osservazione della Sezione di Neuropsicologia della Clinica Neurologica di Parma nel triennio 1997-1999, sono stati selezionati 35 pazienti che avevano subito un trauma di grave entità, le cui caratteristiche anamnestiche, cliniche e demografiche soddisfacevano i criteri di ammissione alla ricerca e qui di seguito descritti:

età al momento del trauma compresa tra 15 e 35 anni;

scolarità di almeno 8 anni;

svolgimento di un’attività produttiva di lavoro o di studio in epoca premorbosa;

anamnesi premorbosa negativa per ritardo evolutivo, pregresse patologie neurologiche, turbe della personalità e comportamenti antisociali di gravità tale da avere richiesto interventi specialistici;

punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) nelle prime 24 ore dal trauma non superiore a 8 punti;

durata del coma di almeno 3 giorni;

durata della amnesia post-traumatica (APT) di almeno 7 giorni;

evidenza di danno neuroanatomico all’esame TAC cerebrale eseguito in fase acuta;

disponibilità di due valutazioni, una funzionale (funzioni motorie) e una neuropsicologica (funzioni intellettive, cognitive e comportamentali), eseguite sia in fase sub-acuta ad almeno due mesi dall'evento traumatico che al successivo controllo in fase cronica, alla definitiva dimissione dalle strutture riabilitative e rientro in famiglia.

Le quattro aree di indagine , oggetto delle valutazioni eseguite, sono qui di seguito descritte:

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(1.) Le abilità funzionali motorie nell’esecuzione delle attività quotidiane sono state valutate utilizzando la scala di Barthel, uno strumento di indagine che fornisce un indice tra 0 e 20, dove il punteggio 20 indica una totale indipendenza funzionale, non necessariamente una “normalità”.

(2.) Le funzioni intellettive generali sono state valutate sulla base dei punteggi ottenuti alla scala WAIS (QI-verbale e QI-performance).

(3.) Le funzioni cognitive considerate e le rispettive sottocomponenti sono qui di seguito descritte:

- funzioni attentive: attenzione sostenuta, selettiva e divisa (ATT);

- funzioni mnesiche: orientamento spazio-temporale, apprendimento di nuove informazioni, memoria episodica (MEM1); memoria prospettica (MEM2); auto-consapevolezza dei deficit mnesici (MEM3);

- interazione sociale: competenze linguistiche lessicali e morfo-sintattiche (SIS1); qualità dell’eloquio in base all’iniziativa spontanea ed alla capacità di scambio dialettico (SIS2); qualità dei contenuti del pensiero in base alla consistenza e coerenza delle argomentazioni e alla partecipazione emotiva (SIS3);

- funzioni esecutive: ragionamento logico-verbale, programmazione del discorso, sintesi concettuale, astrazione, critica e autocritica (RAG1);

ragionamento logico-operativo, categorizzazione e pianificazione logico- sequenziale, ricezione del feedback esterno (RAG2).

I punteggi ottenuti all'indagine formale testologica, i dati emersi dall'osservazione diretta e dal resoconto dei familiari, sono stati utilizzati per costruire una serie di questionari e check-list mirati a rappresentare la gravità dei deficit delle singole funzioni neuropsicologiche e delle relative sottocomponenti, attraverso l'assegnazione di punteggi "ponderati" per frequenza e intensità dei problemi, ed espressi su una scala a 4 punti (da 0 a 3), i cui estremi indicano l'assenza di deficit e la presenza di un disturbo grave. I punteggi così ottenuti sono stati, quindi, trasformati in punti percentili che indicano il livello di disabilità residua in ogni singola funzione esaminata.

(4.) Il comportamento è stato valutato utilizzando una check-list di 18

“problemi” emersi all’osservazione diretta dell’esaminatore ed al resoconto dei familiari, e suddivisi in due sottoclassi:

- nove sono stati classificati “comportamenti inadeguati in difetto”

(COMP1), quali: apatia, inerzia, atteggiamenti regressivi, depressione dell’umore, affaticabilità, negazione di malattia, trascuratezza, aspontaneità, insicurezza;

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- altri nove sono stati classificati “comportamenti inadeguati per eccesso o per i tempi e i modi in cui si presentano” (COMP2), quali: discontrollo emotivo, disinibizione, impulsività, esibizionismo, bulimia, perseverazioni, confabulazioni, irritabilità, logorrea.

Ad ogni item è stato assegnato un punteggio "ponderato" per frequenza e intensità del problema, ed espresso su una scala a 4 punti (da 0 a 3), i cui estremi indicano l'assenza di deficit e la presenza di un disturbo grave. I punteggi così ottenuti sono stati, quindi, trasformati in punti percentili che indicano il livello di disabilità residua in ogni singola classe di comportamenti esaminata.

Il campione di 35 traumatizzati cranici ammessi alla ricerca è stato suddiviso in due sottogruppi sulla base del reinserimento o meno nell’attività produttiva di lavoro o di studio svolta in epoca premorbosa: 19 soggetti (54% del campione) costituiscono il gruppo dei “re-inseriti” e 16 soggetti (46% del campione) costituiscono il gruppo dei “non-reinseriti”.

RISULTATI

Le caratteristiche demografiche e cliniche dei 35 pazienti ammessi alla ricerca sono descritte alla Tabella 1.

I dati demografici evidenziano una discreta omogeneità tra i due sottogruppi (soggetti “re-inseriti” e soggetti “non-reinseriti” in attività produttive) in tutte le variabili considerate, non essendo emerse differenze statisticamente significative per quanto riguarda l’età media al momento del trauma (appartenenza all’età giovane adulta di entrambi i sottogruppi), il livello medio di scolarità raggiunto in epoca premorbosa (12-13 anni in entrambi i sottogruppi), la distribuzione del sesso maschile e femminile (nonostante la prevalenza del sesso maschile su quello femminile, a conferma di quanto già ampiamente dimostrato dalle ricerche epidemiologiche) e la distribuzione del livello occupazionale pre-trauma, sulla base del minore o maggiore “impegno” culturale richiesto (operaio, commerciante/artigiano, impiegato/studente).

Le caratteristiche cliniche dei due sottogruppi evidenziano, invece, differenze più o meno significative:

- per quanto riguarda il punteggio ottenuto alla Glasgow Coma Scale (GCS) (punteggio 3-5

vs.

punteggio 6-8) e il reperto TAC all’ingresso in Unità di Rianimazione (“Danno diffuso di tipo II”

vs.

“Danno diffuso di tipo III-IV”) (vedi la classificazione suggerita da Marshall et al., 1991), i soggetti

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“non-reinseriti” evidenziano la tendenza - benché non statisticamente significativa - ad essere inclusi nelle categorie a maggiore gravità, cioè, nel punteggio 3-5 della GCS e nel “Danno diffuso di tipo III-IV” del reperto TAC.

- La durata media del coma e della amnesia post-traumatica (APT) rappresenta un fattore discriminativo tra i due sottogruppi con un'elevata significatività statistica: la durata media per i soggetti “re-inseriti” è di 28,0 giorni (range 7-90 giorni), mentre la durata media per i soggetti “non- reinseriti” è di 107,8 giorni (range 30-300 giorni).

I risultati dei confronti eseguiti tra i due gruppi di soggetti traumatizzati cranici (“re-inseriti” e “non-reinseriti” in attività produttive) nelle quattro aree di indagine (funzioni motorie, intellettive, cognitive, emotivo- comportamentali) e nei due differenti intervalli di tempo considerati (fase sub-acuta e fase cronica), possono essere così riassunti:

(1.) Abilità funzionali motorie: la differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di soggetti rilevata alla prima valutazione eseguita in fase sub-acuta (

z

-3.67;

p

= 0.0002), con abilità funzionali nettamente migliori nei soggetti “re-inseriti” in attività produttive (punteggio di mediana 17

vs.

11), non è stata confermata alla seconda valutazione eseguita in fase cronica, alla dimissione dalle strutture riabilitative (

z

- 2.20;

p

n.s.), ciò ad indicare un ottimo recupero funzionale delle disabilità motorie in entrambi i gruppi di soggetti (punteggio di mediana 20

vs.

20).

(2.) Funzioni intellettive generali: differenze statisticamente significative tra i due gruppi di soggetti (“re-inseriti” e “non-reinseriti” in attività produttive) sono state rilevate in entrambe le valutazioni eseguite (in fase sub-acuta e in fase cronica). Il “vantaggio” alla scala WAIS di circa 20 punti rilevato nei soggetti “re-inseriti” si è mantenuto pressoché invariato sia nel QI-verbale (fase sub-acuta: QI-verbale medio 95

vs.

78; fase cronica: QI- verbale medio 108

vs.

88), sia nel QI-performance (fase sub-acuta: QI- performance medio 87

vs.

68; fase cronica: QI-performance medio 103

vs.

83).

(3.) Funzioni cognitive: la Tabella 2 riassume i punteggi percentili di disfunzionalità registrati al confronto tra i due gruppi di soggetti (“re-inseriti”

e “non-reinseriti” in attività produttive) nelle rilevazioni effettuate alla prima valutazione in fase sub-acuta e alla seconda valutazione in fase cronica, relativamente alle variabili neuropsicologiche considerate: funzioni attentive (ATT), funzioni mnesiche (MEM1, MEM2, MEM3), interazione sociale (SIS1, SIS2, SIS3) e funzioni esecutive (RAG1, RAG2). Come si può notare dalla Tabella 2, le differenze estremamente elevate nei punteggi percentili di

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disfunzionalità evidenziate nei due gruppi risultano statisticamente significative in tutte le variabili, con un netto “svantaggio” nei soggetti “non- reinseriti”. Vi è da sottolineare, tuttavia, che anche nel gruppo di soggetti

“re-inseriti” in attività produttive, i punteggi percentili di disfunzionalità residua in fase cronica sono discretamente consistenti, soprattutto nella qualità dei contenuti del pensiero in base alla consistenza e coerenza delle argomentazioni e alla partecipazione emotiva (SIS3), nel ragionamento logico-verbale, programmazione del discorso, sintesi concettuale, astrazione, critica e autocritica (RAG1) e nel ragionamento logico-operativo, categorizzazione e pianificazione logico-sequenziale, ricezione del feedback esterno (RAG2).

(4.) Comportamento: anche in termini di profilo comportamentale (vedi la Tabella 2), le differenze nei punteggi percentili di disfunzionalità evidenziate nei due gruppi risultano statisticamente significative in entrambe le valutazioni eseguite e per entrambe le classi di turbe comportamentali considerate, ossia, i comportamenti inadeguati “in difetto” (COMP1) ed i comportamenti inadeguati “per eccesso” (COMP2), con un netto

“svantaggio” disfunzionale - sia in fase sub-acuta sia in fase cronica degli esiti - nei soggetti “non-reinseriti”.

I profili ottenuti evidenziano, quindi, la persistenza in fase cronica di un quadro neuropsicologico generale di marcata disfunzionalità cognitiva e comportamentale nei soggetti che non sono stati re-inseriti in attività produttive.

CONCLUSIONI

I risultati preliminari della ricerca presentata, benché sia necessario sottolineare che derivano da un campione di soggetti relativamente ridotto e rigorosamente selezionato (rappresentando solamente il 15% della popolazione post-traumatica giunta alla nostra osservazione nel triennio considerato), offrono lo spunto per le seguenti interpretazioni e considerazioni conclusive:

innanzitutto, suggeriscono un cauto ottimismo per quanto riguarda le possibilità dei soggetti che hanno subito un trauma cranico di grave entità di riprendere un’attività produttiva e competitiva di lavoro o di studio. I nostri dati, infatti, dimostrano che alla definitiva dimissione dalle strutture riabilitative, a un intervallo medio di tempo di 14 mesi dall’evento traumatico (range 12-24 mesi), il re-inserimento lavorativo o accademico si realizza nel 54% dei casi, benché in condizioni “ottimali”, ossia, in assenza

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di fattori “negativi” pre-esistenti (ritardo evolutivo, pregresse patologie neurologiche, turbe della personalità e dell’adattamento sociale) o situazionali (appartenenza a nuclei familiari esenti da particolari “svantaggi”

sociali e ad un’area geografica con tasso di disoccupazione relativamente contenuto).

Le disabilità funzionali motorie (vedi indice di Barthel) non rappresentano le sequele a lungo termine più invalidanti: nell’80% dei nostri casi si registra un recupero completo dell’autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana e nel rimanente 20% dei casi persiste una disfunzionalità di grado lieve o moderato.

La durata del coma e della amnesia post-traumatica (APT) rappresenta il fattore prognostico “acuto” più consistente, in accordo con quanto già evidenziato in precedenti ricerche condotte in altri Paesi (Crepeau e Scherzer, 1993; Asikainen et al. 1998). Sulla base dei nostri dati, una durata complessiva del coma e della APT minore o maggiore di 40 giorni sarebbe in grado di discriminare con sufficiente approssimazione i soggetti traumatizzati cranici che alla dimissione dalle strutture sanitarie o riabilitative sarebbero in grado o meno di riprendere l’attività lavorativa o accademica svolta in epoca pre-morbosa.

Le altre variabili cliniche della fase acuta considerate, quali il punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) (livello 3-5

vs.

livello 6-8) ed il reperto TAC (“Danno diffuso di tipo II”

vs.

“Danno diffuso di tipo III-IV”) registrati all’ingresso nell’Unità di Rianimazione, non dimostrano un chiaro potere discriminativo tra oggetti “re-inseriti” e soggetti “non-reinseriti”, benché evidenzino un maggiore “svantaggio” in fase acuta (più frequenti punteggi GCS 3-5 e TAC con “Danno diffuso di tipo III-IV) nei soggetti che non sono stati in grado di riprendere un’attività produttiva.

Per quanto riguarda le funzioni cognitive, intellettive generali e comportamentali, i soggetti “non-reinseriti” in attività produttive evidenziano una globale disfunzionalità neuropsicologica in tutte le componenti considerate, sia in fase sub-acuta che in fase cronica degli esiti, nettamente più grave rispetto ai soggetti “re-inseriti”. Quindi, come ampiamente dimostrato in precedenti ricerche (Wehman et al., 1990; Ezrachi et al., 1991; Dikmen et al., 1995; Fabiano e Crewe, 1995; ; Ip et al., 1995;

Girard et al., 1996), i nostri dati confermano l’opinione generale secondo cui i deficit intellettivi, cognitivi e comportamentali devono essere considerati quali funzioni direttamente connesse con il trauma cranico ed il livello di gravità iniziale, il cui indicatore principale è rappresentato dalla durata del coma e della APT.

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In conclusione, in una prospettiva medico-legale e di valutazione del danno alla persona che ha subito un trauma cranico di grave entità, possiamo confermare l’opinione generalmente accettata secondo cui le sindromi neuropsicologiche e comportamentali post-traumatiche si configurano in quadri multiformi di disfunzionalità globale che alterano le caratteristiche della personalità premorbosa del paziente. Per tale ragione, concordiamo con quanto affermato da altri Autori (Ben-Yishay et al., 1987; Cope, 1995;

Johnstone et al., 1999), i quali sottolineano l’importanza dell’esecuzione di approfondite valutazioni neuropsicologiche che abbiano come obiettivo preminente un inquadramento delle abilità residue in un'ottica “olistica” ed

“ecologica”, piuttosto che semplici scopi diagnostici di singoli deficit.

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TABELLA 1

Caratteristiche cliniche e demografiche dei 35 soggetti traumatizzati cranici "Re-inseriti"

N = 19 (54%)

"Non- reinseriti"

N = 16 (46%)

p

Età al momento del trauma

Scolarità pre-trauma

Sesso

Maschi Femmine

Occupazione pre-trauma Operaio Commerciante/Arti giano

Impiegato/Student e

Glasgow Coma Scale Livello 3-5 Livello 6-8

Durata del coma e della APT

Reperto TAC (*)

Danno diffuso di tipo II

24.5 anni (range 15- 35)

13.1 anni (range 8- 18)

15 (79%) 4 (21%)

4 (21%) 4 (21%) 11 (58%)

9 (47%) 10 (53%)

28.0 giorni (range 7- 90)

10 (53%) 9 (47%)

22.8 anni (range 16-34) 11.8 anni (range 8-16)

10 (62%) 6 (38%)

6 (38%) 1 (6%) 9 (56%)

13 (81%) 3 (19%)

107.8 giorni (range 30- 300)

3 (19%) 13 (81%)

t

=

0.88

t

=

1.21

chi² = 1.15

chi² = 2.15

chi² = 4.21

t

- 4.28

chi² = n.s.

n.s.

= 0.0001

n.s.

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Danno diffuso di

tipo III-IV 4.27

(*) Classificazione diagnostica suggerita da Marshall et al., 1991.

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TABELLA 2

Punteggi percentili di disfunzionalità cognitiva e comportamentale rilevati in fase sub-acuta e in fase cronica.

"Re-inseriti" "Non-reinseriti"

N = 19 (54%) N = 16 (46%) % SD

% SD

t p

I valutazione/Fase sub-

acuta

ATT MEM1 MEM2 MEM3 SIS1 SIS2 SIS3 RAG1 RAG2 COMP1 COMP2

38 25 28 29 25 23 39 50 38 30 14

14 16 19 19 28 21 21 26 23 15 14

78 76 79 82 51 59 82 92 83 61 36

15 21 24 21 24 26 22 8 19 13 23

-7.94 -7.76 -6.74 -7.56 -2.86 -4.44 -5.73 -6.10 -6.11 -6.38 -3.31

< 0.0001

< 0.01

< 0.0001

<0.01 II valutazione/Fase

cronica

ATT MEM1 MEM2 MEM3 SIS1 SIS2 SIS3 RAG1 RAG2 COMP1 COMP2

10 4 7 10 10 7 14 19 13 11 8

5 4 6 14 16 11 12 15 10 11 8

39 37 46 54 35 38 56 67 47 35 20

17 25 33 23 18 23 23 17 26 12 15

-6.79 -5.52 -4.97 -6.80 -4.25 -5.12 -6.90 -8.66 -5.15 -5.99 -2.95

< 0.0001

< 0.001

< 0.0001

<0.0001

< 0.01

Legenda:

ATT = attenzione; MEM1 = orientamento, apprendimento, memoria episodica; MEM2 = memoria prospettica; MEM3 = auto-consapevolezza

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dei deficit mnesici; SIS1 = linguaggio; SIS2 = iniziativa spontanea, scambio dialettico; SIS3 = contenuti, coerenza delle argomentazioni, partecipazione emotiva; RAG1 = ragionamento logico-verbale; RAG2 = ragionamento logico-operativo; COMP1 = comportamenti "in difetto"; COMP2 = comportamenti "in eccesso".

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