Dr. Tancredi Andrea Moscato

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TAGETE 2-2007 Anno XIII

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LA TUTELA DELLE MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE DELL’ARTO SUPERIORE

Dr. Tancredi Andrea Moscato^*

Le malattie muscolo-scheletriche degli arti superiori rientrano sino a questo momento nelle cosiddette malattie professionali non tabellate cioè quelle patologie a cui la sentenza della Corte Costituzionale 179/1988, con l’introduzione del sistema misto, ha esteso la tutela quando il lavoratore è in grado di provarne l’origine professionale sia pure con “un impegno partecipativo da parte dell’istituto nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico, sia sul versante del rischio sia in termini medico-legali” (Circ. 80/1997).

Per quanto riguarda la prova ne sono elementi costitutivi:

- l’esistenza della malattia

- l’esistenza di un’esposizione a rischio precisandone l’entità (intensità e durata) Per le patologie suddette, dopo un periodo in cui tutti i casi denunciati alle Unità operative dovevano essere inviati alla Direzione Generale per l’ammissione all’indennizzo, con la Circ. 81/2000 l’istituto ha ricondotto alla competenza delle

* Primario Fisiatra Inail di Vigorso

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strutture territoriali la loro trattazione fornendo delle linee guida per il loro riconoscimento.

Si tratta di patologie a carico delle strutture osteo-muscolo-neuro-tendinee e delle borse correlate ad attività lavorative che si caratterizzano per un costante impegno funzionale di vari distretti dell’arto superiore.

Il decreto 27/04/2004 che contiene la lista delle malattie per cui è obbligatoria la denuncia all’Ispettorato del lavoro da parte di ogni medico ai sensi dell’art 139 del TU 1124/1965 ha inserito le patologie da sovraccarico biomeccanico della spalla e del polso nella lista I delle malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità.

Ai fini del riconoscimento:

Le patologie sono rappresentate da:

tendinopatie della cuffia dei rotatori e periartrite calcifica della spalla, epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite) borsite olecranica, tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite del gomito; tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori; malattie di De Quervain cisti, dita a scatto per polso e mano.

Il rischio si caratterizza per la presenza di quattro elementi fondamentali:

1. Ripetitività (frequenza e numero di azioni al minuto, in rapporto anche all’intero turno lavorativo)

2. Impegno di forza

3. Postura/gesti lavorativi incongrui

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4. Inadeguati periodi di recupero

L’istruttoria medico-legale comprende:

- un’attenta anamnesi lavorativa

- l’acquisizione di documentazione comprendente il documento di valutazione del rischio, i referti delle visite di sorveglianza sanitaria

- l’applicazione di un protocollo diagnostico che comprende visite specialistiche (ortopedica e neurologica) ed accertamenti strumentali tra cui quelli con maggiori indicazioni sono: esame ecografico e radiografico in comparativa, esame elettromiografico/elettroneurografico, esame RMN.

LE PERIARTRITI DI SPALLA

Il termine generico di "periartrite di spalla" coniato da Duplay nel 1872 viene comunemente usato per definire situazioni dolorose regionali della spalla da patologia extra-articolare. Nella periartrite di spalla comprendiamo le seguenti sindromi: sindrome da impingement, tendinite calcifica acuta e cronica, borsite sottoacromiale e capsulite adesiva.

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Queste sindromi sono responsabili di limitazione funzionale e dolore che si aggravano con l'attività articolare. Si tratta di una patologia che può essere riscontrata con maggior frequenza sia in attività lavorative che sportive in cui ci sia un eccessivo uso del braccio.La periartrite di spalla è una patologia da sovraccarico che colpisce i muscoli extrarotatori dell'arto superiore (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) oppure le borse mucose (sottoacromiale, sottocoracoidea e sottoscapolare).

L'articolazione della spalla in alcuni atleti è sottoposta ad un sovraccarico funzionale notevole; quindi può essere sede di microtraumi ripetuti che possono determinare una sindrome dolorosa che causa di frequente sospensione dell'attività sportiva.

Generalmente il dolore è localizzato dal paziente in corrispondenza della faccia antero-laterale della spalla con tendenza all'irradiazione lungo la faccia anteriore del braccio. Alla digitopressione è possibile risvegliare un dolore vivo in corrispondenza del solco bicipitale. Un aggravamento della sintomatologia dolorosa si verifica anche quando si mobilizza l'articolazione.

Per comprendere il substrato patogenetico dei diversi quadri clinici, occorre avere ben presenti alcuni importanti aspetti anatomo-funzionali:

1) esistenza di una zona di maggior usura in corrispondenza dell'inserzione del muscolo sopraspinato. Questa zona è particolarmente delicata a causa dei traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore dell'acromion nel corso dei movimenti di elevazione ed abduzione del braccio, traumi responsabili di molte situazioni

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dolorose locali ("impigement syndromes"). Anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bicipitale.

2) La presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del sopraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. Molto vulnerabile è la cosiddetta "zona critica", una porzione del tendine del sopraspinato situata circa a 1 cm medialmente rispetto all'inserzione della grande tuberosità. Si tratta di una zona poco vascolarizzata che diventa ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale. Attraverso meccanismi complessi intervengono, quasi certamente, anche fattori di ordine sistemico, la degenerazione delle fibre tendinee crea i presupposti per la precipitazione di materiale calcareo per lo più costituito da cristalli di idrossiapatite. Dopo una "fase silente" subclinica, i cristalli, purché sufficientemente abbondanti, si rendono visibili sui radiogrammi (tendinite calcifica).

Le calcificazioni interessano più spesso il tendine del sopraspinato, seguito nell'ordine dal sottospinato, dal piccolo rotondo e dal sottoscapolare.

Il deposito calcifico successivamente aumenta di volume infiltrando le fibre dei tendini vicini e sollevando il pavimento della borsa sottoacromiale. Quindi tende a farsi strada e rompersi sotto il pavimento della borsa o direttamente nella borsa stessa.

La rottura del tendine, che può essere parziale o totale, crea una comunicazione tra

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borsa e cavità articolare ben documentabile con l'artrografia. Contemporaneamente alle lesioni tendinee, possono verificarsi alterazioni dei tessuti peritendinei. Le strutture ossee adiacenti reagiscono con sclerosi, osteofitosi ed atrofia.

SINDROME DA IMPINGEMENT

La sindrome da impingement o sindrome da conflitto sotto-acromiale è riconducibile all'urto, provocato dai ripetuti movimenti del braccio, della grande tuberosità contro il margine anteriore e la superficie inferiore del terzo anteriore dell'acromion, contro il legamento coraco-omerale e, occasionalmente, anche contro l'articolazione acromion-claveare.

Qualsiasi causa capace di provocare un ingombro meccanico nella regione è potenzialmente responsabile di attrito anomalo.

La zona critica di usura è incentrata a livello del tendine del sopraspinato, in prossimità del punto d'inserzione alla grande tuberosità. Altra importante sede di attrito è il tendine del capo lungo del bicipite. Anche la presenza di grossolani osteofiti acromion-claveari può rappresentare un'insolita e distinta causa di

"impingement". Col tempo la sindrome, cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei rotatori, può completarsi col quadro clinico e radiologico della tendinite calcifica o della borsite sotto-acromiale. Le fasi evolutive del processo sono:

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- Fase dell'edema e dell'emorragia, osservabile soprattutto nei giovani sportivi.

Le alterazioni anatomo-patologiche sono reversibili e non si manifesta invalidità. Questa fase è radiologicamente silente.

- Fase della fibrosi e della tendinite, in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitici. In questa fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare una fibrosi. Si rinviene in soggetti con età inferiore a 40 anni in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla.

- Fase degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle fasce di età superiore ai 40 anni e non riguarda sportivi in attività agonistica.

Quadro Clinico

Il quadro clinico di questa sindrome varia in relazione alla fase in cui si trova la malattia ed in base all'età del soggetto.

Nel primo stadio dell'edema e dell'emorragia, tipico dei soggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla la sintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazione atletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e si attenua con il riposo spontaneamente. Nel secondo stadio della fibrosi e della tendinite il dolore è persistente, si attenua con il riposo ma, inevitabilmente, si ripresenterà con la ripresa del gesto che lo aveva indotto. Nel terzo ed ultimo stadio

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degli speroni ossei e delle rotture tendinee il dolore è continuo e persistente, anche notturno, non regredisce con il riposo. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza legati alla rottura dei muscoli della cuffia dei rotatori. Obiettivamente si riscontra la positività del test di Neer con arco doloroso fra i 60° e 120° di elevazione anteriore passiva della spalla.

TENDINITE CALCIFICA

E' un processo infiammatorio acuto o cronico che interessa uno o più tendini della cuffia dei rotatori, generalmente il sopraspinato. Si tratta di una patologia riscontrabile in soggetti di ambo i sessi di media età. I tessuti periarticolari della spalla rappresentano la più comune sede di deposito di sali di calcio dell'intero organismo.

E' stato calcolato che solo il 34% dei soggetti con calcificazioni periarticolari radiologicamente evidenti accusa una sintomatologia clinica, per contro nel 45% dei pazienti con spalla dolorosa sono state riscontrate calcificazioni periarticolari.

Quadro Clinico

Nelle forme acute si manifesta un dolore trafittivo disabilitante a carico della spalla che si esacerba alla mobilizzazione articolare e costringe il paziente ad un atteggiamento di cautela con il braccio mantenuto rigido contro il corpo.

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Nelle forme croniche si manifesta un dolore sordo, di intensità variabile, a carico della regione deltoidea. La sintomatologia, cronica ed intermittente, viene acutizzata ed esacerbata da movimenti di abduzione, rotazione ed antiflessione della spalla. Il dolore è, comunque, lieve e di solito non disabilitante: comune è il riscontro di dolore notturno. Normale è la motilità del cingolo scapolare.

BORSITE SOTTOACROMIALE

Si tratta di un processo infiammatorio che interessa la borsa sottoacromion-deltoidea e rappresenta la naturale evoluzione della tendinite calcifica, infatti il deposito calcico del tendine può svuotarsi massivamente nella borsa sottoacromiale. A volte la borsite è concomitante alla tendinite, per cui non è raro riscontrare sugli stessi radiogrammi aspetti di tendinite e borsite. Radiograficamente mentre le calcificazioni appaiono nodulari ed a margini ben definiti, le calcificazioni borsali hanno aspetto amorfo e meno denso. A volte il deposito calcico si fa strada nell'osso della testa omerale ove può incistarsi (loculazione intraossea).

Non vi è correlazione fra l'aspetto, dimensioni della calcificazione e quadro clinico.

Clinicamente il paziente avverte vivo dolore spontaneo esacerbato dal movimento che determina impotenza funzionale.

Capsulite Adesiva

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Conosciuta anche con i nomi di: tenosinovite scapolo-omerale cronica, spalla congelata, spalla rigida, borsite adesiva, frozen shoulder.

Si tratta di una patologia in cui la flogosi sinoviale ha determinato la formazione di aderenze fra i due foglietti della capsula.

Presenta una frequenza doppia nel sesso femminile con età compresa fra i 40 e i 70 anni.

Eziologia

Sebbene l'eziologia non sia chiara, nel 50% dei casi l'immobilità del braccio costituisce un fattore scatenante. Traumi di lieve entità e borsiti possono, ad esempio, indurre spesso il paziente a non muovere il braccio; un altro fattore scatenante è costituito dall'immobilizzazione per frattura del braccio mediante ingessatura o steccatura.

Patogenesi

A carico della cuffia dei rotatori, della membrana sinoviale e della capsula si sviluppa un processo infiammatorio di grado lieve. In conseguenza di ciò si creano adesioni fra le pliche della capsula e fra la capsula e la testa dell'omero. La mobilità del tendine del bicipite brachiale può essere ridotta dal processo infiammatorio che

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investe la guaina sinoviale. A livello della borsa sottodeltoidea non si osservano lesioni.

Quadro Clinico

L'esordio del dolore e della rigidità a carico della spalla è di solito graduale, ma la ridotta sintomatologia è ingravescente e il dolore si irradia in basso in direzione del braccio determinando una considerevole disabilità. Particolari movimenti e posture dell'arto esacerbano la sintomatologia dolorosa. Obiettivamente è possibile osservare una precisa limitazione della motilità sia attiva che passiva della spalla. La ridotta motilità, mascherata in parte dalla motilità della scapolo-toracica, può variare andando da una riduzione lieve alla completa scomparsa del movimento gleno- omerale (spalla rigida). Una capsulite persistente può determinare atrofia del deltoide e della muscolatura scapolare.

TRATTAMENTO DELLA PERIARTRITE DI SPALLA

Il trattamento della periartrite di spalla ai primi stadi è essenzialmente conservativo e si attua mediante la riduzione dell'attività fisica, la terapia farmacologica con FANS per via generale, la terapia farmacologica per via locale (mesoterapia mirata con

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F.A.N.S. o infiltrazioni cortisoniche), l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S.

o correnti diadinamiche) e l'ultrasuonoterapia.

La kinesiterapia sarà indispensabile per ripristinare l'articolarità compromessa specie nelle forme cliniche di spalla congelata; il ripristino della motilità sarà d'ausilio per potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e fisica mentre gli esercizi di rinforzo muscolare mireranno a potenziare i gruppi muscolari deficitari.

Per i casi refrattari, negli ultimi stadi del processo morboso e se il trattamento incruento è insoddisfacente è possibile attuare la terapia chirurgica di acromionplastica artroscopica o a cielo aperto.

Resta sempre importante la profilassi in quanto nessun trattamento riesce a garantire la rapida remissione di un quadro inveterato. In numerosi pazienti eseguendo semplici esercizi che mobilizzano la spalla entro un ampio grado di motilità in tutte le condizioni che promuovono l'inattività del braccio è possibile prevenire efficacemente lo svilupparsi della condizione morbosa.

EPICONDILITE

L'epicondilite è una tendinite che si manifesta con dolori talvolta invalidanti a livello della regione laterale del gomito. Si parla di "gomito del tennista" o "tennis elbow", in quanto si manifesta spesso in seguito alla pratica intensiva del tennis. Nella maggior parte dei casi un trattamento medico e fisioterapico ben condotto risolve la situazione

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dolorosa; nei casi che non rispondono alla terapia medica (circa il 10%), l'intervento chirurgico (eseguibile anche in artroscopia) è risolutivo in più del 95% dei casi.

Tuttavia bisogna sapere ricercare altre cause che potrebbero simulare un dolore e sintomi simili all'epicondilite: spesso "epincondiliti" che non si risolvono nel giro di qualche mese possono essere associate o determinate da altre patologie a livello del gomito (patologia articolare del gomito, instabilità legamentosa, sofferenza del nervo radiale al gomito, corpo mobile, cisti sinoviali...). Infine è utile ricordare che l'epicondilite si può associare ad altre patologie (sindrome del tunnel carpale alla mano, tendinite della cuffia dei rotatori alla spalla, artrosi cervicale...)

Cause

Si pensa che l'epicondilite sia dovuta ad una serie di microtraumatismi ripetuti che indeboliscono e/o rompono alcune fibre del tendine estensore radiale breve del carpo: il dolore è il risultato di un tentativo da parte dell'organismo di voler "riparare queste lesioni". Il "gomito del tennista" non si manifesta solo in seguito alla pratica del tennis. Altri sport possono provocare un'epicondilite: sport che implicano lanci ripetuti (baseball, atletica...) o ancora scherma e nuoto. L'epicondilite si osserva facilmente anche in comuni attività lavorative come nel prolungato lavoro al computer con mouse e tastiera, nel carpentiere, nei lavori ripetitivi in catena di montaggio o ancora nei politici che stringono continuamente la mano.

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Sintomatologia

Il classico sintomo è il dolore localizzato nella regione laterale del gomito a livello dell'epicondilo: è esacerbato dall'attività fisica (ad es. il colpo di "rovescio" nel tennis ...) e tende a diminuire con il riposo. Nei casi in cui il dolore sia presente in maniera costante ed impedisca le normali attività quotidiane, l'intervento chirurgico è consigliato. Talvolta il paziente lamenta una sensazione di debolezza a livello del braccio nel sollevare pesi anche minimi: ad esempio un bicchiere d'acqua. In generale il dolore non si manifesta durante il riposo notturno e non sveglia il malato (in questi casi si deve pensare eventualmente ad un'altra patologia ...).

Diagnosi

La diagnosi di epicondilite si basa sull'esame clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi (informazioni date dal malato), lo specialista può ricercare i tre segni principali legati alla tendinite. 1) Il dolore è ritrovato dallo specialista alla palpazione diretta dell'epicondilo. Se il dolore è più basso a livello del capitello radiale o in corrispondenza dell'arcata di Fröhse ci si orienta verso una patologia differente. 2) L'estensione passiva forzata del gomito associata ad una flessione palmare del polso è dolorosa. 3) L'estensione contrariata attiva del terzo dito con gomito e polso in estensione, deve risvegliare gli stessi sintomi.

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Esami radiologici

L'esame radiografico è indispensabile per depistare eventuali lesioni ossee o una patologia intra-articolare. L'ecografia è un utile esame che permette di valutare la patologia tendinosica in corrispondenza dei tendini epicondilei. In casi più complessi la risonanza magnetica nucleare può dare utili informazioni complementari.

Terapia medica e chirurgica

La terapia dell'epicondilite si basa principalmente sulla prevenzione: in sport come il tennis, molti accorgimenti tecnici (ad esempio l'apprendimento del "rovescio" a due mani) permettono di prevenire l'insorgenza di un'epicondilite. La terapia medica è basata sulla somministrazione di farmaci anti-infiammatori associata a fisioterapia con elettrostimolazioni, massaggi trasversali profondi, onde d'urto, ultra suoni ecc.. In alcuni casi l'infiltrazione di cortisone può accelerare la guarigione e la remissione dei sintomi. Anche l'uso di fascia o tutore può alleviare i sintomi. Un riposo relativo può essere consigliato.

Nei casi ribelli alla terapia medica e fisioterapica e laddove la diagnosi sia confermata, l'intervento chirurgico è risolutivo. La tecnica chirurgica classica prevede l'escissione del tessuto tendineo degenerato, sempre localizzabile a livello del tendine estensore breve del carpo. Talvolta -se l'esame clinico mostra una sofferenza intra

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articolare- un'artroscopia può essere utile per fare una pulizia nella zona laterale in corrispondenza del capitello radiale. Recenti studi artroscopici hanno infatti dimostrato come in alcune epicondiliti (dove la lesione è solitamente extra articolare) i sintomi fossero legati anche ad una degenerazione capsulare.

Riabilitazione

La riabilitazione del gomito operato è essenziale per ottenere un buon risultato; viene effettuata secondo protocolli ben precisi. In generale la riabilitazione dipende dalla tecnica chirurgica utilizzata (artroscopica o combinata) e da altri parametri (stadio delle lesioni). Lo scopo è comunque quello di poter iniziare velocemente la riabilitazione dopo l'intervento, per evitare rigidità o atrofie muscolari.

MALATTIA DI DE QUERVAIN

La malattia di De Quervain è una tenosinovite stenosante dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice della mano nel punto di passaggio sul processo stiloideio del radio, a livello del primo compartimento estensore dorsale; prende nome da Fritz De Quervain, un ortopedico svizzero che la descrisse nel 1895.

I due tendini interessati decorrono molto vicini e formano uno dei margini della

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fossetta visibile alla radice del pollice, detta "tabacchiera anatomica" poiché un tempo qui veniva depositato il tabacco da fiuto.

Epidemiologia

L'affezione è più comune nella donna che nel maschio e si manifesta fra la terza e la quinta decade di vita, molto spesso compare a carico della mano dominante, quella che in realtà si usa di più nelle attività lavorative o sportive con i movimenti o le posizioni del polso favorenti la sua insorgenza.

Si riscontra molto spesso in soggetti che eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono lungo tempo con il polso in posizione flessa. Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti che non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lucidatura), è prodotto di attività occupazionali che richiedano frequentemente il ripetuto movimento di fare autostop col polso specie se vengono adoperati utensili. Questo determina la frizione tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite. Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi. Occorre ricordare parimenti le ricamatrici, le

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dattilografe e gli addetti ai videoterminali (negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come "malattia da mouse").

A proposito del mal di mouse che, a causa dell'esponenziale espansione dei computer, ha fatto si che i casi si moltiplicassero comprendendo non solo gli utilizzatori professionali ma anche gli hobbisti. Bisogna ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appoggiato) inducano l'abduttore lungo e l'estensore breve del pollice ad un'infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento. Ecco perché è molto importante consigliare a quanti si avvicinino all'uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie.Una menzione particolare va fatta per di più per le giovani mamme che tengono a lungo il neonato in braccio, infatti spesso si recano dal medico perché, inspiegabilmente a loro modo di vedere, hanno sviluppato questa fastidiosa sintomatologia dopo la nascita del neonato. Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti, i pongisti o i golfisti; ma anche i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso.

Tali movimenti distendono i tendini interessati determinando l'infiammazione ricordata cui, solitamente, risulta dolore e difficoltà nei movimenti del polso.

Etiologia

L'etiologia rimane incerta anche se pare correlata ai ricordati fenomeni di frizione fra i

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tendini, la guaina fibrosa ed il sottostante solco osseo creato dai movimenti del pollice e del polso. I ripetuti microtraumatismi danno luogo a quello che viene descritto dagli autori anglosassoni come "chronic trauma", sono proprio loro a far si che s'instauri la flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i procedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea.

Con il tempo e il ripetersi degli episodi infiammatori lo spazio per lo scorrimento dei tendini diventa via via più ristretto, infatti l'infiammazione che ne consegue provoca ispessimento e stenosi della guaina sinoviale del primo compartimento dei reticula estensori (ligamento carpale dorsale).

Quadro Clinico

Questa malattia provoca la comparsa di dolore al di sopra del processo stiloideo del radio, dolore che s'irradia prossimalmente all'avambraccio e distalmente al pollice.

Per evidenziare la presenza di una tendinite a questo livello bisogna invitare il paziente ad assumere con la mano la posizione dell'autostoppista, con pollice rivolto lateralmente. Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell'estensione del pollice e della deviazione radiale del polso.

In alcuni casi il dolore compare improvvisamente dopo uno strappo a carico del polso. Il dolore esacerbato dall'utilizzo della mano gradualmente s'intensifica e può,

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talvolta, essere causa di una considerevole disabilità. I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura "dura".

Obiettivamente si riscontra la presenza di una zona edematosa, alla palpazione si rileva una marcata iperestesia al di sopra del processo stiloideo del radio ed è possibile evidenziare un ispessimento della guaina fibrosa con un crepitio che possono essere rilevati lungo la guaina tendinea. L'abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore.

Il test di Finkelstein, aumento del dolore alla flessione ulnare passiva del polso, è positivo. Per eseguire tale test il pollice del paziente è tenuto a stretto contatto con il palmo della mano e il polso è deviato ulnarmente. Se presente l'infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.

Trattamento

Il trattamento consiste, innanzi tutto, nella sospensione delle attività che possano favorire l'infiammazione e far insorgere il dolore. L'applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l'eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.Può essere utile l'applicazione di uno splint removibile allo scopo di

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immobilizzare il polso e prevenire l'insorgenza di un'ulteriore irritazione e infiammazione. E' indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elettroanalgesia con ionoforesi, diadinamiche o T.E.N.S. I farmaci antiflogistici, somministrati per via generale, avranno qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale.

Nei casi più importanti invece il dolore potrà essere alleviato, ad opera dello specialista, solo dalla somministrazione per via topica di cocktails di anestetici e farmaci antiflogistici mediante mesoterapia mirata con F.A.N.S. oppure da farmaci corticosteroidei che dovranno essere iniettati all'interno della guaina tendinea per via infiltrativa.

In dipendenza del grado di flogosi, se importante, è poi possibile confezionare un apparecchio gessato di avambraccio, polso e pollice per un mese circa lasciando, eventualmente, una finestrella per il trattamento infiltrativo. L'intervento chirurgico si esegue soltanto in caso di fallimento del trattamento medico o fisioterapico oppure per controindicazioni varie. Pertanto, se il trattamento conservativo ha avuto insuccesso o nei casi cronici e recidivanti, la decompressione chirurgica della guaina tendinea rappresenta l'intervento più ovvio e curativo che potrà essere attuato dallo specialista ortopedico.Le complicanze a tale procedura chirurgica saranno: Assenza di completa liberazione tendinea;·i neuromi o la nevrite del n.radiale;· le aderenze

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tendinee; le cicatrici cheloidi. Se la patologia non è curata, è stata notata un'evoluzione in rizoartrosi (artrosi della base del pollice). La prognosi è eccellente.