Istituto Nazionale di Fisica Nucleare Laboratori Nazionali di Leg
1naro
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE USCITA DI SERVIZIO NELL’AMBITO DELLA CIRCOSCRIZIONE
Il sottoscritto _____________________________________________________________
chiede di recarsi a _________________________________________________________
causale __________________________________________________________________
in data ___________________________________________________________________
chiede di essere autorizzato a servirsi di auto LNL
auto propria
dipendente INFN
targa ___________________ km presunti ______________
non dipendente
targa ___________________ km presunti ______________
per il seguente motivo
Trasporto persone ______________________________________________________
Trasporto materiale
Mezzo economicamente più vantaggioso e più celere
Altro _________________________________________________________________
Dichiarazione
A tal fine dichiara di sollevare l’INFN da ogni responsabilità per i danni che l’ uso dell’auto possa arrecare a sé, a persone o a cose, in particolare a terzi e ai trasportati. Dichiara inoltre che l’autovettura è assicurata per la responsabilità civile verso terzi ai sensi della legge.
Spesa a carico (servizio/esperim.)_________________
Il Caposervizio Il Richiedente
_________________ _________________
Si autorizza Il Direttore
