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Residenza o domicilio: ….………………………..……………………………………………… ………………………………………………………………….…... Telefono: …………………. Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili: ………………………………………………………….. ………………………………………... ………………………………………………………….. ……………………………………….

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Residenza o domicilio: ….………..………

……….…... Telefono: ……….

Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

……….. ………...

……….. ………...

……….. ………...

……….. ………...

Situazione socio-familiare: ….………....………

Diagnosi medica: ………..

……….………

……….………

Motivo del ricovero:…...………..……….…………

……….

……….………

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO

Interventi chirurgici pregressi: ….………..

Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]

❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare

altro: ………

………..………

Allergie: ………..

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV

altro: ….……..………..……….

Data ……… Firma ………

Scale:

❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)

❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

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