Residenza o domicilio: ………
………. Telefono: ……….
Necessità di interprete: ❏ Sì ❏ No Lingua parlata: ………...…
Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:
……….. ………...
……….. ………...
……….. ………...
Situazione socio-familiare:
Madre: ………
Padre: ………
Affidamento a: ❏ un genitore ……….. ❏ Servizi sociali altro: ………:………..
Diagnosi medica: ………..
……….………
……….………
Motivo del ricovero:…...………..……….…………
……….
……….………
Parto: ❏ spontaneo ……….. ❏ cesareo ❏ E.G. …………
Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO
Interventi chirurgici pregressi: ….………..
Altre patologie concomitanti:
❏ diabete ❏ cardiache ❏ polmonari ❏ renali [ dialisi ] ❏ ipertensione ❏ gastrointestinali ❏ neurologiche [ convulsioni ]
altro: ………
Allergie: ………..
Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV
altro: ….……..………..……….
Data ……… Firma ………
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