T. Fusco pdf

A p p r o f o n d i m en ti p r ati c i in en d o c r i n o l o g i a p ed i atr i c a

S I N D R OM E M ETA BOL I CA I N ETA ’ PED I ATR I CA

D r T . F u sc o p l s (C E )

S in d r o m e m e ta b o lic a

 S ’ i n ten d e u n a c o n d i z i o n e ad ez i o p ato g en esi m u l ti f atto r i al e ad esp r essi v i tà f en o ti p i c a v ar i ab i l e c ar atter i z z ata d a u n a c o stel l az i o n e d i f atto r i a r i sc h i o c ar d i o v asc o l ar e c h e c o m p r en d e al ter az i o n i f u n z i o n al i d el m etab o l i sm o g l u c i d i c o , li p i d i c o , e p r o ti d i c o

w w w .t h el an c et.c o m - v o l . 69 I n ter n at i o n al D i ab et es F ed er at i o n (I D F )25 g i u g n o 2007

2

F a tto r i d i r is c h io

I n su l i n o r esi sten z a H O M A -I R su p er i o r e a 3

I p er tr i g l i c er i d em i a

I p er ten si o n e ar ter i o sa

S teato si ep ati c a

S in d r o m e m e ta b o lic a

P r ev al en z a 7-1 0% .

L a d i ag n o si p u ò esser e ef f ettu ata so l o i n so g g etti d i età d i età su p er i o r e a 1 0 an n i

S M i n età p ed i atr i c a: au m en ta l a m o r b i l i tà e m o r tal i tà p er l e c o m p l i c an z e c ar d i o v asc o l ar i ed ater o sc l er o ti c h e se n o n si in ter v i en e c o n ad eg u ata p r ev en z i o n e.

4

D ia g n o s i

E tà > 6 < 1 0 an n i

W ai st c i r c u m f er en c e 90° /l e p er sesso ed età≥

N o n p u ò esser e f atta la d i ag n o si , m a d o v r eb b er o esser e ef f ettu ati u l ter i o r i c o n tr o l l i in p r esen z a d i f am i l i ar i tà p er : S M , D M , d i sl i p i d em i a, m al atti e c ar d i o c asc o l ar i ,

i p er ten si o n e ar ter i o sa o o b esi tà

D ia g n o s i

E tà > 1 0 < 1 6 an n i

w aist cir cu m fer en ce ≥ 90°/le e al m en o d u e d ei seg u en ti c r i ter i :

T r i g l i c er i d i : au m en tati

H D L -c o l est er o l o : d i m i n u i te

p r essi o n e ar t er i o sa: au m en tata

I p erg l i c em i a (è r ac c o m an d ato O G T T )

w w w .th el an c et.c o m V o l 369, Ju n e 23, 2007

6

C r ite r i c lin ic i

 B M I

 W ai st C i r c u m f er en c e

 S tad i o p u b er al e

 P r essi o n e ar ter i o sa:

C o m p lic a n z e m e ta b o lic h e d e ll’o b e s ità d a in d iv id u a r e p r e c o c e m e n te

 G licem ia a digiu no >126 m g / d l

 I nsu linem ia basale

 OG T T

 I nsu lino r esistenza H OM A -I R › 3

 H bA 1C

 A ssetto lip idico: T G au m en tati H D L -co l estero l o d i m i n u i te

 Fu nzionalità ep atica: A L T , G G T , A L P au m en tate

 A u m en tati : A C T H , cor tisolo h 8:00, 17 O H cor ticoster oid i u r in ar i, 17 k etoster oidi, andr ogeni su r r enalici :deidr oep ian dr oster on e ( D H A ) , andr osten edione, testoster one,

 au m entati estr ogeni extr agh iandolar i ( estr adiolo)

 S H B G dim inu ito

 I G F1 au m entato G H dim inu ito

 T 3 au m en tato ; T S H e T 4 n o r m al i ;

 ip er om ocisteinem ia

H O M A (H omeostasis Model Assessment of Insulin Sensitivity) [G l i a d i g i u n o (m m o l /l ) x in su b as (M u i /m l )]/22,5 8

C a r a tte r is tic h e c lin ic h e d i o b e s ità s e c o n d a r ia

B assa statu r a o r i d o tta v el o c i tà d i c r esc i ta c o n età o ssea r i tar d ata

B assa statu r a e R i tar d o M en tal e

I m p r o v v i so au m en to d el l ’ ap p eti to o p eso e/o p eso n o n ac c o m p ag n ato d al sen so d i saz i età

C ar atter i sti c h e an o m al e: d i sm o r f i sm i ,an o m al i e c ar d i ac h e, I V e V m etac ar p o r i d o tti , ip o g en i tal i sm o , etc .

O b esi tà m o r b i g en a d al l a n asc i ta e/o d i sf u n z i o n i en d o c r i n e-i p o f i sar i e

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Apparato cutaneo

A c n e, in ter tr i g i n e

S tr i e r u b r ae

A c an th o si s n i g r i c an s

I r su ti sm o

1 0

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Apparato scheletrico

D o l en z i a c r o n i c a al l e c av i g l i e

V al g i sm o d el l e g i n o c c h i a

P i atti sm o d ei p i ed i

E p i f i si o l i si d el l a testa d el f em o r e

T i b i a v ar a (M o r b o d i B l u n t)

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Apparato cardio-vascolare

A u m en tata r i c h i esta m etab o l i c a g i ttata si sto l i c a I p er ten si o n e A r ter i o sa

A u m en tata m assa san g u i g n a c i r c o l an te A u m en to

d el l a p r essi o n e d i r i em p i m en to e d el v o l u m e tel ed i asto l i c o v en tr i c o l ar e si n i str o I p er tr o f i a v en tr i c o l ar e si n i str a

1 2

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Apparato respiratorio

A p n ea o str u tti v a n o ttu r n a: d i f f i c o l tà d i ap p r en d i m en to , so n n o l en z a d i u r n a (p o l i so n n o )

R i d u z i o n e d el l a c o m p l i an c e p o l m o n ar e: f ac i l e af f ati c ab i l i tà e d i sp n ea d u r an te l’eser c i z i o f i si c o

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Apparato gastroenterico

A u m en tata esc r ez i o n e b i l i ar e d i c o l ester o l o : li ti asi b i l i ar e

S teato si ep ati c a

S teato ep ati te

R ef l u sso g astr o eso f ag eo , sti p si

1 4

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente S istema Immunitario

M aggior e facilità alle infezioni: la lep ti n a sem b r a g i o c ar e u n r u o l o c h i av e n el c o l l eg ar e lo stato n u tr i z i o n al e c o n la f u n z i o n e d ei T li n f o c i ti

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente S NC

C ef al ee r i c o r r en ti e v o m i to se si r i sc o n tr a p ap i l l ed em a al l ’esam e d el F O so n o u n ’ in d i c az i o n e al l a p r o sec u z i o n e d eg l i ac c er tam en ti ip er ten si o n e en d o c r an i c a

b en i g n a (P seu d otu m or C er ebr i)

1 6

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente S istema endocrino

P seu d o i p o g en i tal i sm o - d i f f er en z i ar e d a u n ip o g o n ad i sm o v er o (l u n g h ez z a p en e: tr a o sso p u b i c o e g l an d e 2,5 – 3 c m ; v o l . testi c o l ar e 0,5 – 1 m l )≤ ≤

P seu d o g i n ec o m asti a o ad i p o m asti a

D i stu r b i m estr u al i : m en o r r ag i e, m etr o r r ag i e, m en o m etr o r r ag i e, o l i g o m en o r r ea e ir su ti sm o

I R – O G T T p ato l o g i c o (d i ab ete m el l i to )

Complicanze dell’obesità rilevate clinicamente Tumori

I p er i n su l i n em i a e ip er l ep ti n em i a asso c i ate al l ’o b esi tà p o sso n o sv o l g er e u n r u o l o si a q u al i sti m o l i d el l a c r esc i ta c el l u l ar e c h e n el l a r eg o l az i o n e d el l a d i f f er en z i az i o n e

C an cr o d el colon

C ar cin om a m am m ar io C ar cin om a endom etr iale

1 8

O b ie ttiv i d i d ia g n o s i e p r e v e n z io n e

D iagnosi dif fer en ziale O b esi tà p r i m i ti v a o sec o n d ar i a

D iagnosi delle com p lican ze

I p er t.ar t., in to l l er an z a g l u c i d i c a, D M T 2

D iagnosi di distu r bo del com p or tam en to

alim entar e

P r ev en z i o n e p r i m ar i a:

R i d u r r e l ’ i n c i d en z a d el l ’ o b esi tà, o ssi a i l n u m er o d i n u o v i c asi p er an n o

P r ev en zion e secon dar ia

R i d u r r e l a p r ev al en z a d el l ’ o b esi tà, o ssi a i l n u m er o d i c asi g i à p r esen ti n el l a c o m u n i tà

P r ev en zion e ter ziar ia

S tab i l i z z ar e o r i d u r r e l e c o m p l i c an z e

P r e v e n z io n e m ir a ta : s o tto g r u p p i d i s o g g e tti o b e s i a m a g g io r r is c h io

N eo n ati p i c c o l i o c o n el ev ato p eso p er età g estaz i o n al e (su p er i o r e a 97° c l e d el p eso p er l’E G )

A d i p o si ty R eb o u n d

F am i l i ar i tà

P u b er tà

20

N e o n a ti p ic c o li o d i e le v a to p e s o a lla n a s c ita

Fetal P r ogr am m in g:

S i a u n o stato d i m al n u tr i z i o n e c h e d i i p er n u tr i z i o n e m ater n a p o r ter eb b er o attr av er so v i e f i n al i m etab o l i c h e c o m u n i a “ programmare” sf av o rev o l m en te lo sv i l u p p o f u n zi o n al e d el p an c r eas, p er c h é ag i r eb b er o i n u n p er i o d o c ar atter i z z ato d a r ap i d a d i v i si o n e c el l u l ar e e c r esc i ta d ei tessu ti . Q u esto p r i m i ti v o ad attam en to d el f eto f av o r i r eb b e l o sv i l u p p o d i p ato l o g i e q u al i al ter az i o n i d el l ’asse g l u c i d i c o - i n su l i n i c o e d ei li v el l i d i li p o p r o tei n e c i r c o l an ti .

N ei p r i m i m esi d i v i ta l a p er c en tu al e d i m assa ad i p o sa r ad d o p p i a

D al p r i m o an n o d i v i ta si r i d u c e

D o p o i sei an n i r i c o m i n c i a ad au m en tar e (A diposity rebou nd)

22

A d ip o s ity r e b o u n d

U n a len ta r idu zione dell’adip osità dop o il p r im o ann o o u n p r ecoce incr em en to ad u n ’età < 6 ann i son o associati ad u n r isch io m aggior e

F a m ilia r ità

D u r an te l ’ev o l u z i o n e, g l i al l el i p r ed i sp o n en ti p er l a f o r m az i o n e d ei d ep o si t i en erg et i c i (p i ù v an tag g i o si n ei p er i o d i d i c ar esti a) so n o stati sel ez i o n ati d al l a sp ec i e p er c h é u ti l i ai f i n i d el l a so p r av v i v en z a

O g g i g i o r n o , i n u n a so c i età q u an to m ai o b eso g en a, l ’az i o n e d i q u est i g en i c o m p o r ta c o n seg u en z e n eg ati v e

L’in ter azion e tr a p r edisp osizione genetica e am biente sta au m en tando in m odo p er m issiv o la for m azione del fenotip o obesità

24

P u b e r tà

La p u ber tà n on r isolv e m ai il p r oblem a

Te r a p ia

N u tr izionale: h a l o sco p o p ri n ci p al e d i f av o ri re i l r ag g i u n g i m en to d i u n b i l an c i o en erg eti c o e d i n u tr i en ti c h e p r o m u o v a l ’u ti l i z z az i o n e o ssi d ati v a d ei tr i g l i c er i d i d ep o si tati n el tessu to ad i p o so

M otor ia: f o rn i re i n d i cazi o n i su ti p o , q u an ti tà e d u rata d el l ’atti v i tà f i si c a

C om p or tam en tale: i d en ti f i care i co m p o rtam en ti ch e f av o r i sc o n o l ’ o b esi tà, i m p ar ar e a m o d i f i c ar l i o so sti tu i r l i c o n c o m p o r tam en ti p i ù ad eg u ati

26

C r ite r i d i s c e lta p e r l’in d ic a z io n e a l m a n te n im e n to o a l c a lo p o n d e r a le

M an ten i m en to : età < 8 an n i

B M I 85-95° c en ti l e c o m p l i c an z e : n o

v . i.p o n d . <+ 2 u B M I / 6 m esi

C al o : età >o = 8 an n i

B M I >o = 95° c en ti l e c o m p l i c an z e : si

T r a tta m e n to fa r m a c o lo g ic o ?

S i p r ef i g g e l o sc o p o d i f o r n i r e l e i n d i c az i o n i e i l i m i ti d el l a ter ap i a f ar m ac o l o g i c a e c h i r u rg i c a

I nibizione della fam e: sibutramina, diethylpropione, leptina, topiramato

I nibizione dell’assor bim ento di n u tr ienti: ^orlistat,

glucomannano

A ttiv azion e della ter m ogenesi: sibutramina, efedrina, caffeina

I ncr em ento della sensibilità all’insu lin a:

metformina

I ncr em ento del tr ofism o della m assa gr assa:

growth hormone

28

S ib u tr a m in a

P osologia: 5-1 5 m g /d i e (A c t i v a-R ed u c tase-R ed u c ti l )

M eccan ism o d’azione: ag i sc e in i b en d o il r eu p tak e

d el l a ser o to n i n a e d el l a n o r ep i n ef r i n a au m en tan d o il lo r o to n o a l i v el l o d el l a S N C

M o d i f i c a l’u p tak e n eu r o n al e d el l a tr i p tam i n a a seg u i to d el l ’assu n z i o n e d i c ar b o i d r ati e d el l a ti r o si n a d o p o

assu n z i o n e d i p r o tei n e. T al e f ar m ac o è ip o ti z z ab i l e si a in g r ad o d i in d u r r e u n ’ az i o n e an o r essan te b i l an c i ata p er

c ar b o i d r ati e p r o tei n e

E ff.coll.: d ep ressi o n e, d i f f i co l tà d i ad d o rm en tam en to ,

D ie tilp r o p io n , fe n te r m in a , m a z in d o l

I n c o m m er c i o al l ’ester o , l’ u l ti m o sp er i m en tato c o n q u al c h e su c c esso n el l a si n d r o m e d i P r ad er-W i l l i

30

L e p tin a

S c o p er ta n el 1 994, è u n o r m o n e p r o d o tt o d ag l i ad i p o c i ti c h e m o d u l a l’i n tak e al i m en tar e tr am i te l’i n i b i z i o n e a li v el l o

c en tr al e d i u n f att o r e o r essi g en o : il n eu r o p ep ti d e Y (N P Y )

R i su l tat i si g n i f i c ati v i si so n o o tten u ti in so g g etti c o n d ef i c i t c o n g en i to d i lep ti n a, m a an c h e in 8 ad u l t i o b esi c o n li v el l i d i l ep ti n a n o r m al i , tr attati p er 24 sett i m an e c o n 0,3 m g /k g /d i e d i l ep ti n a r i c o m b i n an t e s.c .

L ’ attu al e r i c er c a f ar m ac o l o g i c a è o r i en tata a sv i l u p p ar e m o l ec o l e at ti v e su l r ec et to r e d el l a lep ti n a: l’ A x o k i n e si è

d i m o str ata ef f i c ac e n el tr att am en to d el l ’ o b esi tà e d el d i ab ete.

To p ir a m a to

1 -9 m g /k g /d i e (T o p am ax )

F ar m ac o an ti ep i l etti c o c h e ag i sc e i c an al i d el so d i o ed eser c i ta u n ef f etto an o r essan te, p r o b ab i l m en te sti m o l an d o l a li b er az i o n e d i A M PA

32

O r lis ta t

I n i b i to r e en z i m ati c o d el l e li p asi g astr o i n testi n al i

(X en i c al ) 1 20 m g in 3 d o si /d i e

N eg l i ad u l ti e n eg l i ad o l esc en ti il c al o p o n d er al e è r i su l tato atto r n o al 5%

L ’ u so p r o l u n g ato r i d u c e: il r ec u p er o d el p eso , i v al o r i d i p r essi o n e d i asto l i c o , i v al o r i d i L D L -c o l ester o l o ,

l ’i n su l i n em i a a d i g i u n o

E f f .c o l l .: steato r r ea, in c o n ti n en z a f ec al e, r i d o tti li v el l i d el l e v i tam i n e li p o so l u b i l i

G lu c o m a n n a n o

L a p o so l o g i a è: an n i d i età + 5 g r /d i e

A g i sc e au m en tan d o i l sen so d i saz i età p er c h é l e f i b r e sti m o l an o i l C C K e G L P

R al l en tan o lo sv u o tam en to g astr i c o

R i d u c o n o l a d i g esti o n e en z i m ati c a d el l ’ am i d o n el p i c c o l o i n testi n o c o n : r i d u z i o n e d ei li v el l i d i g l u c o si o ed in su l i n em i a p o st-p r an d i al e

A u m en tan o l’ o ssi d az i o n e d eg l i ac i d i g r assi

N el c o l o n au m en tan o l a l i b er az i o n e d i b u ti r r ato e p r o p i o n ato c h e attr av er so i l si stem a p o r tal e ep ati c o r ag g i u n g o n o i l f eg ato e r i d u c o n o l a g l i c o g en o l i si ep ati c a, sti m o l an o l’ i n c r ez i o n e d i G L P -1 1

E f f .c o l l .: r i d u c o n o l’ asso r b i m en to d i m i c r o n u tr i en ti – m i n . e v i t.

34

C h ir u r g ia B a r ia tr ic a

M en tr e l ’ap p r o c c i o d i eteti c o e c o g n i ti v o -c o m p o r tam en tal e è ap p l i c ab i l e i n tu tti i c asi d i o b esi tà, l a ter ap i a f ar m ac o l o g i c a e/o c h i r u rg i c a r esta l i m i tata so l o i n u n n u m er o sel ez i o n ato d i c asi

C h i r u rg i a p l asti c a: li p o su z i o n e, r esez i o n e c h i r u rg i c a

C h i r u rg i a g astr o -i n testi n al e: b en d ag g i o g astr i c o , d i v er si o n e b i l i o -p an c r eati c a

36

C o n c lu s io n e

I l p ed i atr a c h e seg u e i l b am b i n o d al l a n asc i ta c o n v i si te m ed i c h e p er i o d i c h e è i n g r ad o d i r i c o n o sc er e p r ec o c em en te l ’ eso r d i o d el so v r ap p eso e d el l ’ o b esi tà; i n q u esta f ase si i n stau r a d i ag n o si e tr attam en to , tan to p iù ef ficace qu anto p iù è p r ecoce, p erch é so l o i n q u esta età è p o ssi b i l e o tten er e c am b i am en ti c o m p o r tam en tal i e n u tr i z i o n al i p er m an en ti e d u r atu r i