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L’incisione*

MOSHESCHEIN

Le incisioni cicatrizzano da un lato all’altro e non da una estremità all’altra per cui la lunghezza non è importante.

Per entrare in addome lo strumento migliore e più sicuro è il dito.

Adesso il paziente è sul tavolo operatorio, sotto anestesia e pronto per il bisturi.

Prima di lavarvi le mani, controllate attentamente l’addome rilassato. Adesso potete sentire cose che prima era impossibile apprezzare con un addome contratto e dolen- te. Potete palpare una colecisti distesa in un paziente con diagnosi di appendicite acu- ta o una massa in sede appendicolare in un paziente che deve essere sottoposto ad una colecistectomia. Questo può accadere anche nell’era degli ultrasuoni e della TC.

Generalmente, in una emergenza o durante una esplorazione, si accedeva all’addome attraverso una generosa incisione verticale che poteva benissimo essere estesa, soprattutto sulla linea mediana. In genere, l’incisione mediana sulla linea alba è veloce da eseguire ed è relativamente esangue. D’altra parte, una incisione trasversale richiede un po’ più di tempo, è più cruenta ma è associata a una mino- re incidenza di deiscenza della ferita e di laparocele. Inoltre, è noto che, nel perio- do post-operatorio, una incisione trasversale è meglio “tollerata” dal paziente e dai suoi polmoni (sembra ormai che l’incisione verticale para-mediana appartenga alla storia). Tenendo questo a mente, dovremmo essere più pragmatici che dogmatici ed adattare l’incisione ad ogni paziente e alla sua malattia.Dobbiamo prendere in considerazione l’urgenza della situazione, la sede e la natura del problema, la sicurezza (o l’incertezza) della diagnosi preoperatoria e la costituzione del paziente.

Il buon senso ci dice che il migliore accesso alla patologia intra-addominale è quello diretto. Dunque per accedere meglio al sistema biliare è spesso utilizzata una incisione trasversale sotto-costale destra. Le incisioni trasversali possono essere facilmente allargate così da ottenere una esposizione più ampia; per ottenere una eccellente visuale di tutto l’addome è possibile estendere una incisione sotto-costale destra fino al lato sinistro (come una “chevron”). Se viene repertata una appen- dice non patologica attraverso una piccola incisione trasversale con divaricazione del muscolo a livello del quadrante inferiore destro, è possibile estendere l’incisione sezionando i muscoli sulla linea mediana per ricercare una potenziale patologia intestinale o pelvica. In alternativa, se viene rilevato un processo a carico dell’addome superiore, è perfettamente giustificato chiudere la piccola incisione a livello della fossa iliaca destra per eseguirne una più appropriata.Due incisioni fatte bene sono meglio di un’unica incisione posizionata male.

1 • General Philosophy

* Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione del libro.

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L’incisione sulla linea mediana – esangue, rapida e facilmente estendibile – permette di ottenere una esposizione migliore e una maggiore versatilità; rimane la classica“incisione dell’indecisione”nel caso in cui la sede della catastrofe addominale sia sconosciuta ed è l’approccio più sicuro nei traumi.

Ne approfittiamo per dire che una laparotomia d’urgenza senza una diagnosi non è un peccato! Non vi arrendete al dogma, peraltro assai diffuso, che un paziente non può essere portato in sala operatoria se non ha il biglietto rilasciato da una TC. Un addome clinicamente acuto – quando “altre diagnosi” sono state scartate (vedi ●^❯Capp. 3 e 4) – continua ad essere una indicazione ad una laparotomia e in molti casi la parete addominale è l’unica struttura che separa il chirurgo da una diagnosi certa.

Da dove iniziare una incisione mediana e quanto deve essere lunga? (●^❯Fig. 10.1)

I chirurghi “macho” delle generazioni passate gridavano spesso: “Falla lunga. Guarisce da un lato all’altro e non da una estremità all’altra”. Oggi, nell’era della chirurgia mininvasiva, conosciamo bene i vantaggi di una incisione più piccola. Se non vi è urgenza, accedete all’addome attraverso una piccola incisione ed estendetela poi in caso di necessità: ma non accontentatevi mai di un campo operatorio che non sia adeguato e non vi affannate ad eseguire un intervento chirurgico attraverso il buco della serratura. Iniziate con una incisione mediana superiore o inferiore basandovi sulla vostra valutazione clinica; se avete dei dub- bi, iniziate in prossimità dell’ombelico, da lì date una “annusata” e poi muovete- vi verso la sede della malattia. Ricordatevi cosa disse, più di 100 anni fa, il famo- Moshe Schein

Fig. 10.1. “Quale incisione?”

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so chirurgo svizzero Theodor Kocher:“L’incisione deve essere lunga quanto basta e corta il più possibile”.

Estendere l’incisione al torace?

Molto di rado! Nella maggior parte dei casi, si può accedere ad una patologia sotto-diaframmatica con una incisione addominale. Una incisione sotto-costale associata ad una incisione mediana superiore permette di ottenere una eccellente esposizione in quasi tutte le procedure epatiche d’urgenza, eccetto che nelle lesioni delle vene retro-epatiche, dove l’inserimento di uno shunt, per via transatriale, nella vena cava richiede l’esecuzione di una sternotomia mediana – esercizio comun- que generalmente inutile. L’incisione toraco-addominale è da riservare soprattutto ai traumi toracoaddominali combinati.

Bisturi a lama fredda o bisturi elettrici?

Alcuni studi suggeriscono che le incisioni con diatermia richiedono qualche minuto in più mentre quelle con bisturi a lama fredda sono più cruente; a parte questo i risultati sono sovrapponibili. Noi utilizziamo entrambi. In una emergenza estrema, accedete immediatamente all’addome con rapidi colpi di bisturi; in altri casi, soprattutto nelle incisioni trasversali dei muscoli, è meglio utilizzare la diatermia. In chirurgia è fondamentale ottenere una emostasi adeguata ma non perdete la testa a dare la caccia ad ogni globulo rosso ed evitate di ridurre in fumo il gras- so o la cute. L’ipotesi che “dalla puzza dell’elettrobisturi Bovie in sala operatoria è possibile capire quanto un chirurgo sia incapace” non è stata comprovata da trial randomizzati a doppio cieco, tuttavia ha un senso.

Le legature emostatiche nel sottocute si comportano come un corpo estra- neo e non sono quasi mai necessarie. Infatti, la maggior parte degli “stillicidi” si interrompono spontaneamente, dopo qualche minuto, facendo pressione con una garza inumidita. Non è neanche necessario “ripulire” la fascia eliminando il gras- so laterale:più sezionate e “bruciate” e più create flogosi e tessuto necrotico causa di infezione!

Tenete a mente particolari situazioni

Se è prevista la creazione di una stomia, incidete lontano dalla sede prescelta.

Re-intervenire su un “addome impegnato” di un paziente precedentemente ope- rato può essere un problema; potete impiegare più tempo, sudare sangue, ma il vero pericolo è quello di creare delle enterotomie accidentali in un intestino ade- so alla pregressa cicatrice chirurgica. Questa è una causa frequente di fistola entero- cutanea post-operatoria (●^❯Cap. 45).

L’opinione più comune è quella di utilizzare, se possibile, la vecchia incisione per rientrare in addome: iniziate qualche centimetro al di sotto o al di sopra del- 10 • L’incisione

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l’incisione ed entrerete in addome attraverso un terreno vergine. Poi inserite un dito nella cavità peritoneale e navigate con sicurezza all’interno, scollando le aderenze dalla parete addominale che impediscono l’inserimento di un divaricatore autostatico. Fondamentalmente, sarete “entrati” in addome solo quando sarete in grado di posizionare comodamente l’autostatico per divaricare l’addome. In una grave emergenza o quando prevedete che l’addome presenti numerose aderenze cicatriziali, può essere prudente stare lontani dai guai e fare una nuova incisione.

In questo caso state attenti alle incisioni parallele molto vicine le une alle altre poi- ché la cute nel mezzo è a rischio di necrosi, sopratutto se la prima incisione è relativamente recente.

Rischi

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Quando avete fretta, ricordatevi che il fegato si trova all’estremità superiore di una lunga incisione mediana, mentre la vescica urinaria si trova in quella inferiore. Attenti a non danneggiarli.

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Quando intervenite sull’addome superiore sezionate e legate il legamento rotondo del fegato. Lasciatelo lungo: potrebbe essere usato per sollevare e retrarre il fegato. Approfittatene per sezionare il legamento falciforme esangue che decorre dalla parete addominale anteriore e dal diaframma fino al fegato. Se lo lasciate intatto, potrebbe “strappare” il fegato e causare un fastidioso sanguinamento.

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Quando eseguite una incisione trasversale sulla linea mediana non dimenti- catevi di legare o eseguire la trasfissione dei vasi epigastrici subito dietro i muscoli retti dell’addome. Questi potrebbero ritrarsi e causare un ematoma tardivo della parete addominale.

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In pazienti molto obesi, in posizione eretta l’ombelico raggiunge di solito il pube. Dopo aver sollevato il pannicolo adiposo potete praticare una incisione mediana inferiore tra il pube e l’ombelico, ma dopo l’intervento questa potrebbe macerarsi per la sudorazione del pannicolo adiposo. Perciò, nel superobeso, è possibile ottenere un accesso migliore all’addome inferiore con una incisione mediana sovra-ombelicale.

“Pregate prima di un intervento chirurgico, ma ricordatevi che Dio non può modificare una incisione errata.” (Arthur H. Keeney)

Moshe Schein