26 n M.D. Medicinae Doctor - Anno XXVII numero 8 - 2020
A ggiornAmenti
L’
osteoartrosi (OA) rappre- senta uno dei motivi più frequenti di ricorso alla medicina generale ed è tra le pato- logie a maggior impatto sociale che incidono sull’operato del Mmg.Secondo i dati Health Search 2019 la prevalenza di OA è del 20.6%, con un maggior riscontro negli ul- tra85enni e nella popolazione fem- minile. Gli scenari tipici di osteoar- trosi con cui i Mmg si confrontano più di frequente fanno riferimento ad OA precoce, OA polidistrettuale e OA a prevalente componente in- fiammatoria. Tra le cause di acces- so a visita medica dal Mmg risulta anche la lombalgia.
Osteoartrosi precoce
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Ad oggi non è ancora disponibi- le una definizione universalmen- te accettata di OA precoce e que- sto rende difficile effettuare una rapida identificazione di malattia e, di conseguenza, strategie terapeu- tiche tempestive. Tuttavia, tre con- cetti ne definiscono le caratteristi- che: insorgenza sintomatologica precoce, giovane età, alterazioni radiografiche artrosiche iniziali.Una corretta anamnesi volta all’i- dentificazione e alla correzione dei fattori di rischio modificabili, quali
sovrappeso, malallineamento o di- smetria degli arti inferiori, overuse articolare, che incidono sull’evolu- zione di patologia verso stadi più avanzati, nonché la valutazione dell’intensità del dolore e delle sue caratteristiche (nocicettivo, neuro- patico) è fondamentale per impo- stare la strategia terapeutica.
• Percorso terapeutico
L’approccio volto al controllo dei sintomi e al rallentamento della progressione strutturale di malat- tia dovrebbe essere multimodale e basato sulla personalizzazione del- le scelte terapeutiche, tenendo conto anche della riabilitazione.
Nella gestione degli episodi di do- lore una valida possibilità sono gli analgesici e i Fans, favorendo la minor dose possibile per il minor tempo possibile, valutando l’asso- ciazione o meno con IPP e la tipo- logia di Fans. In presenza di fatto- ri di rischio gastrointestinali con- clamati andrebbero considerati i Coxib (come etoricoxib). Sulla ba- se della sua sicurezza, la condro- protezione trova ampio utilizzo nella pratica clinica, anche nel lun- go termine. Considerando la lun- ga durata della malattia artrosica, la somministrazione sequenziale di più molecole o la sinergia di più composti (come glucosamina,
condroitinsolfato e collagene di ti- po II) fin dagli stati precoci di ma- lattia, sono opzioni terapeutiche estremamente utili. In queste fasi è indicata anche la viscosupple- mentazione delle articolazioni più coinvolte e sintomatiche, con una ciclicità personalizzata delle inie- zioni, considerando la safety del trattamento e la gestione dei sin- tomi nel lungo termine.
Osteoartrosi polidistrettuale
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Il dolore presente a carico di più articolazioni (mani, ginocchia, anche, rachide, ecc), spesso con un distretto più coinvolto, è la ca- ratteristica principale dell’OA poli- distrettuale. Proprio perché le ori- gini della sintomatologia potrebbe- ro essere diverse, sono fondamen- tali diagnosi differenziale e valuta- zione delle componenti etiologi- che del dolore (meccanico, infiam- matorio, muscolare, neuropatico).Le linee guida OARSI (Osteoarthri- tis Research Society International) tengono in considerazione la pre- senza di comorbidità e se più arti- colazioni sono coinvolte nello stes- so momento.
• Percorso terapeutico
A partire dalla pratica di esercizi ri- abilitativi finalizzati al rinforzo mu- scolare e dalla gestione di fattori di rischio modificabili, in primis il peso, è stato sviluppato un detta- glio di quali trattamenti risultereb- bero più indicati in pazienti affetti da OA polidistrettuale in presenza
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eumatologiaOsteoartrosi in pratica clinica:
approccio multimodale
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A ggiornAmenti
o meno di comorbidità. La terapia sistemica si avvarrà di analgesici e Fans (per es. dexibuprofene) non solo per la gestione del dolo- re, ma anche per facilitare il per- corso riabilitativo. La scelta deve prendere in considerazione le ca- ratteristiche del paziente e le eventuali controindicazioni Come per esempio in caso di fattori di ri- schio gastrointestinali conclamati andrebbero considerati i Coxib (come etoricoxib)
I condroprotettori orali (compresa loro sequenzialità e combinazione come glucosamina, condroitinsol- fato e collagene di tipo II) assumo- no oltre al ruolo di prevenzione an- che quello di trattamento. L’even- tuale componente neuropatica e/o muscolare del dolore prevede l’u- so di di neuroprotettori (vitamine del gruppo B, vitamina E, acido tiottico, boswellia, fosfolipidi, ecc) e miorilassanti.
Alla terapia sistemica può essere associata la terapia locale al fine di ridurre il carico farmacologico sistemico e/o di ottenere maggio- ri risultati terapeutici in determi- nati distretti maggiormente sinto- matici e nelle piccole articolazioni.
La terapia topica con Fans può rappresentare una valido approc- cio terapeutico, soprattutto in condizioni in cui i Fans non siano raccomandati o negli anziani in presenza di comorbidità a rischio.
La viscosupplementazione, in ba- se all’articolazione coinvolta (gi- nocchia, anca, spalla e caviglia), rappresenta un’ulteriore strategia da applicare nelle grandi articola- zioni in presenza di grado radiolo- gico KL da 1 a 3.
Osteoartrosi a
prevalente componente infiammatoria
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Dolore articolare con frequen- za, intensità e durata variabili con modici caratteri infiammatori sono le principali caratteristiche dell’OA a prevalente componente infiammatoria, con episodi di flare in corso di patologia conclamata (in questo caso vanno escluse ar- tropatie da cristalli). Fondamenta- le rimane l’analisi del sintomo do- lore associato, che presenta ca- ratteri infiammatori.• Percorso terapeutico
In corso di infiammazione acuta, il trattamento con Fans e steroidi intrarticolari è il primo step di trattamento cui è utile far seguire viscosupplementazione ciclica per prevenire ulteriori flare e mantenere una bassa sintomato- logia articolare.
La scelta del principio attivo si valuta secondo il profilo specifi- co del paziente e i suoi fattori di rischio e in casi conclamati di ri- schio gastrointestinale valutare l’uso di Coxib. I Fans possono essere sia sistemici che topici:
per l’ottimizzazione del tratta- mento topico è importante con- siderare le caratteristiche dei meccanismi transdermici, nella fattispecie la concentrazione e la forma farmaceutica per una migliore penetrazione/diffusione del principio attivo (per esempio diclofenac 4%). Può trovare ap- plicazione anche l’utilizzo di inte-
gratori ad azione antinfiammato- ria (per es. boswellia).
Lombalgia
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La diagnosi differenziale rappre- senta un passaggio fondamen- tale e il processo diagnostico in corso di dolore lombare deve con- siderare che il dolore può originare da cause strutturali, neurogeniche o extraspinali. Questo è un un pas- saggio fondamentale per determi- nare l’approccio terapeutico, che si baserà sull’associazione di più so- stanze, quali analgesici (sistemici o locali), Fans (sistemici o locali), miorilassanti. Nel caso di una com- ponente neuropatica, andranno va- lutati antidepressivi triciclici, SNRI, gabapentinoidi, Degno di conside- razione è l’uso di oppioidi forti a basso dosaggio e a breve termine, e in presenza di una componente neuropatica, può essere conside- rato l’utilizzo di tapentadolo. La ria- bilitazione gioca un ruolo impor- tante sia nelle fasi acute e subacu- te che in fase cronica.BIBLIOGRAFIA
• XII Report Health Search (2019).
www.healthsearch.it
• Bannuru RR et al. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019; 27:1578-89.
• Migliore A et al. Osteoartrosi:
percorsi diagnostico terapeutici per la pratica clinica.
GIOT 2020; 46: 211-22.
