• Non ci sono risultati.

GIDM Caso clinico

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "GIDM Caso clinico"

Copied!
4
0
0

Testo completo

(1)

Storia clinica

La paziente è una donna di 31 anni in buone condi- zioni di salute fino al dicembre 2000, quando presen- tava una sintomatologia caratterizzata da febbre pre- valentemente serotina (T > 38 °C), preceduta da bri- vido, associata a cefalea e mialgie diffuse, e accom- pagnata da diarrea e vomito.

Dopo un iniziale trattamento antibiotico con amoxi- cillina prima e cotrimoxazolo poi, che non determi- nava alcun miglioramento della sintomatologia, la paziente eseguiva un ricovero ospedaliero, che evi- denziava un aumento della VES (55 mm/1 h), lieve anemia ipocromica (Hb 10,6 g/dL, MCH 26,2 pg), iperalfa1- e 2-globulinemia. La sierodiagnosi risultava negativa per: HIV, HBV, HCV, parvovirus B19,

Leishmaniae, R. conori, C. burneti, M. pneumoniae, B.

burgdorferi, C. pneumoniae, Legionella P. Negativa

anche la reazione di Vidal-Wright e il dosaggio degli anticorpi anti-nucleo, delle crioglobuline, con nor- malità dei fattori del complemento C3 e C4.

Risultavano nella norma anche ECG, ecocardiogram- ma, Rx torace, ecografia addominale, visita ginecolo- gica ed ecografia pelvica e ricerca sangue occulto nelle feci. Una TC torace-addome con mdc eviden- ziava un processo broncopneumonico in fase di riso- luzione, che costituiva la diagnosi di dimissione.

Dopo la dimissione la paziente presentava un’atte- nuazione della sintomatologia, che peggiorava suc- cessivamente associandosi a dimagrimento, dispep- sia e vomito, per cui la paziente si ricoverava in due diverse occasioni presso una clinica privata. Nel corso di questi ricoveri si evidenziava un peggioramento dei dati di laboratorio (Hb 8,6 g/dL, protidemia tota- le 4,3 g/dL, albuminemia 2,4 g/dL, peso corporeo 37 kg); venivano eseguite una biopsia osteomidollare che risultava nella norma e un’endoscopia superiore che dimostrava una duodenite erosiva della I e II por- zione duodenale.

Al termine dell’iter diagnostico veniva consigliato alla paziente di effettuare una consulenza presso un centro per la cura dei disordini del comportamento alimentare. In seguito alla valutazione diagnostica, effettuata con metodo patobiografico (1), veniva posta diagnosi di “anoressia nervosa”, per cui veni- va iniziata una psicoterapia. Successivamente, i familiari della paziente interpellavano uno psichia- tra che consigliava l’aggiunta di una terapia farma- cologica con paroxetina (1 cpr/die), alprazolam (20 gtt × 3 al dì), amisulpride (1/2 cpr/die) e pro- mazina (15 gtt ore 22).

Nei seguenti diciotto mesi, la paziente ha alternato fasi di miglioramento, con parziale remissione della sintomatologia, riduzione della febbre e lieve ripre- sa del peso corporeo, alternate a peggioramento delle condizioni cliniche generali, accompagnate da vomito, anoressia, febbre (T 38,5-39 °C) e decadi- mento fisico.

Finalmente, nel novembre 2002, la paziente giunge- va alla nostra osservazione per la presenza di ulterio- re dimagrimento, anoressia, astenia, associate a grave compromissione delle condizioni generali, tali da ostacolarne addirittura la deambulazione.

Esame obiettivo

All’ingresso la paziente presentava grave riduzione ponderale (35,6 kg, IMC 13,7), con facies sofferente, astenia, obnubilamento del sensorio, in parte secon- dario alla terapia psicofarmacologica. Amenorrea secondaria da circa un anno. L’esame obiettivo tora- cico e cardiaco risultavano nella norma. L’esame obiettivo addominale metteva in evidenza un addo- me globoso per meteorismo, con peristalsi presente, ma torpida. Lieve splenomegalia. Attività cardiaca rit- mica, ma tachifrequente (130 bpm). PA 90/70 mmHg in clino- e ortostatismo. Cute e mucose palli-

29

G I D M Caso clinico

24, 29-32, 2004

D IAGNOSI DI MORBO DI C ROHN

IN UNA PAZIENTE TRATTATA PER ANORESSIA NERVOSA DA DUE ANNI

M. B

OVI

, G. B

ASSOTTI

*, G. P

ERRIELLO

Dipartimento di Medicina Interna, Sezione di Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche;

*Clinica di Gastroenterologia ed Epatologia, Università degli Studi di Perugia, Perugia

(2)

de, riduzione del trofismo della cute e degli annessi.

Masse muscolari ipotoniche, ipotrofiche. Tiroide di volume normale, non formazioni nodulari palpabili.

Esami di laboratorio e strumentali

Gli esami ematobiochimici evidenziavano una mar- cata anemia normocromica-normocitica (GR 3.020.000/mmc, Hb 7,6 g/dL, MCV 87 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 28,9 g/dL) con ematocrito pari a 26%, con sideremia nella norma (44 µg/dL) e ferritina ele- vata (1193,4 ng/mL).

La VES era 86 mm/1 h, PCR 5,5 mg/dL. Era presente ipocolesterolemia (90 mg/dL), ipoprotidemia (4,8 g/dL), ipoalbuminemia (2,7 g/dL), ipopotassiemia (3,1 mEq/L), iperalfa1- e 2-globulinemia (13,5% e 17,8%), aumento della fosfatasi alcalina (415 UI/L).

Nella norma risultavano gli altri parametri ematobio- chimici, l’esame delle urine e delle feci, ormoni tiroi- dei, anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio e anti- transglutaminasi. Il ritmo del cortisolo mostrava un’attenuazione della fisiologica soppressione a mez- zanotte (16,7 mg/dL ore 8; 13,1 mg/dL ore 16; 9,5 mg/dL ore 24). Numerose emocolture eseguite durante la degenza sono risultate negative. L’ECG presentava tachicardia sinusale; nella norma l’Rx torace, la RMN ipofisaria, la TC toraco-addominale e il tampone faringeo. L’ecografia addominale mostra- va steatosi epatica diffusa con lieve splenomegalia.

L’esofagogastroduodenoscopia evidenziava a livello del bulbo e II porzione duodenale aspetto “a zolle di terra” della mucosa, con discreto numero di ulcerazio- ni, alcune aftoidi, del diametro di 3-4 mm, con lievissi- mo gemizio ematico spontaneo, valvole conniventi ridotte di altezza, interrotte bruscamente a livello delle lesioni ulcerative. Le biopsie eseguite in occassione del- l’esame mostravano aree di flogosi cronica aspecifica.

La pancolonscopia mostrava tratti con scomparsa del pattern vascolare, aree di eritema centrate da ulcere aftoidi e serpiginose di 0,1-0,5 cm. I prelievi bioptici dimostravano granulomi epitelioidi non necrotizzan- ti con cellule giganti plurinucleate. Infine, l’esame radiologico frazionato del tenue evidenziava, a livello digiuno-ileale, aspetto “ad acciottolato” e pseudo- diverticoli con ispessimento in toto della parete e del rilievo mucoso.

Diagnosi differenziale

Nonostante la precedente diagnosi di anoressia ner- vosa, la paziente non presentava i classici sintomi di

tale condizione (tab. I). Innanzitutto, non aveva timo- re che il peso corporeo potesse aumentare, né posse- deva una visione distorta della propria immagine cor- porea (2), anzi, era consapevole dell’ingravescenza del quadro clinico, che l’aveva costretta a un ennesi- mo ricovero. Inoltre, la paziente cercava di assumere pasti regolari, senza particolari limitazioni nella scelta degli alimenti, anche se presentava un rifiuto per la carne.

In secondo luogo, gli esami di laboratorio non evi- denziavano una situazione tipica dell’anoressia ner- vosa: l’aumento della VES, della PCR e l’iperalfa1-glo- bulinemia non fanno parte del quadro laboratoristico dell’anoressia nervosa, e non è di solito presente ipo- colesterolemia, anzi, la colesterolemia può risultare addirittura elevata (3).

Infine, la sintomatologia gastrointestinale, che fin dall’inizio era associata a febbre, doveva indurre a un approfondimento diagnostico sin dall’esordio della malattia, con indagini endoscopiche che dovevano riguardare tutto il tubo digerente.

Terapia

Al momento del ricovero, data la presenza di grave disidratazione e ipotensione arteriosa, si è iniziata una terapia idratante con soluzione glucosata al 10%, integrazione di potassio, e aminoacidi al 3% in infu- sione endovenosa alla velocità di 80 mL/h. Dopo 48 ore si è posizionato un catetere venoso centrale e ini- ziata una nutrizione parenterale totale con pompa alla velocità di 100 mL/h, che è stata mantenuta fino al momento della dimissione.

30

G I D M Caso clinico

24, 29-32, 2004

Tab. I. Criteri diagnostici per anoressia nervosa sec. DSM-IV

1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo entro o al di sopra del peso minimo per età e altezza (mantenimento del peso corporeo al di sotto dell’85° percentile)

2. Paura di aumentare di peso o diventare grasso nonostante il sog- getto sia sottopeso

3. Alterata visione del proprio aspetto fisico, alterata coscienza del proprio peso corporeo o sottovalutazione della gravità della per- dita di peso

4. Amenorrea da almeno tre mesi consecutivi (nelle donne post- menarca)

Esistono due diversi tipi specifici di anoressia nervosa, associata o meno all’autoinduzione di vomito, all’assunzione di lassativi, diuretici o emetici (“restricting type” o “binge-eating/purging type”) (7)

(3)

Per la presenza di obnubilamento del sensorio e transitoria compromissione dello stato di coscienza, in attesa di una diagnosi definitiva, abbiamo deciso di sospendere la terapia psico-farmacologica (vedi sopra), che la paziente assumeva da qualche mese, mantenendo solo una piccola dose di benzodiazepi- ne a scopo ansiolitico (flurazepam 1,0 mg/die). Ciò ha determinato un miglioramento dello stato di coscienza con conseguente maggiore collaborazione da parte della paziente.

Per la presenza di febbre elevata (38,5-39 °C), dopo aver prelevato esami colturali di sangue, urine, feci ed espettorato, si somministrava ceftriaxone (1 g/die ev), piperacillina (2 g ev ogni 12 ore) e paracetamolo (500 mg per os, al bisogno). Ciononostante, la febbre aveva un andamento variabile con comparsa soprat- tutto serotina che limitava molto le capacità della paziente ad alimentarsi.

In seguito agli accertamenti e alla definitiva conclu- sione diagnostica si impostava terapia con mesalazi- na (800 mg × 4/die per os), prednisone (25 mg × 2/die per os) e pantoprazolo (40 mg/die per os).

Dopo l’inizio di tale terapia è scomparsa la febbre con miglioramento delle condizioni generali con ripresa dell’alimentazione, collaborazione attiva alla fisiote- rapia giornaliera e aumento progressivo del peso cor- poreo fino a circa 50 kg.

Discussione

Il caso descritto, anche se ben definito nel suo quadro clinico, sta a indicare che è possibile confondere una malattia infiammatoria intestinale, come il morbo di Crohn, con un disturbo del comportamento alimenta- re. Fino a qualche anno fa l’anoressia nervosa veniva riconosciuta in una fase avanzata della malattia, men- tre oggi è venuta prepotentemente alla ribalta per la campagna d’informazione e sensibilizzazione sull’ar- gomento. Pertanto, è possibile sovrastimare la presen- za di questa malattia di natura psicopatologica, ma con conseguenze fisiche importanti, trascurando altre patologie organiche altrettanto gravi, che comunque devono essere considerate nella diagnosi differenziale.

Il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa costitui- scono le malattie più rappresentative di un gruppo di condizioni infiammatorie croniche, a eziologia igno- ta, che colpiscono il tratto gastrointestinale, definite

“malattie infiammatorie intestinali”. In particolare, il morbo di Crohn può interessare ogni segmento gastroenterico con una infiammazione cronica gra- nulomatosa di tutti gli strati della parete, mentre la rettocolite colpisce di solito la mucosa del colon-

retto. La complicanza più frequente del morbo di Crohn è la formazione di fistole o aderenze che impongono l’intervento chirurgico di resezione del tratto intestinale interessato. I sintomi principali sono febbre, perdita di peso, dolori addominali, anoressia, astenia, diarrea, nausea e vomito. La diarrea è spesso modesta nel morbo di Crohn, senza sangue macro- scopicamente visibile e, se il retto non è colpito, non c’è tenesmo. Il dolore addominale può essere conti- nuo e localizzato in fossa iliaca destra oppure può essere crampiforme o colico, espressione di stenosi intestinale di grado variabile. La terapia iniziale è pre- valentemente medica con l’utilizzo di mesalazina e corticosteroidi per os (4).

All’ingresso in reparto, la paziente non presentava dolori addominali, l’addome era trattabile, ma con meteorismo importante e l’anamnesi era positiva per diarrea periodica recidivante, febbre, astenia, perdita di peso importante, vomito e anoressia.

La malnutrizione è un reperto frequente in caso di malattia infiammatoria cronica intestinale in conse- guenza:

• della diminuzione dell’introito calorico legato al dolore addominale, alla nausea e all’anoressia;

• del malassorbimento legato all’infiammazione della parete o alle resezioni chirurgiche terapeuti- che oppure all’intolleranza secondaria al lattosio per deficienza di lattasi;

• dell’aumento del metabolismo basale legato alla febbre e all’infiammazione (2).

La complessa e vaga sintomatologia del morbo di Crohn presenta alcuni elementi in comune con i dis- turbi del comportamento alimentare. Infatti, sono riportati in letteratura altri casi di pazienti affetti da morbo di Crohn e trattati inizialmente in modo erra- to per anoressia nervosa (4). Sono stati descritti anche casi di pazienti con infiammazione intestinale cronica e disordini dell’alimentazione (5).

Nel 1968, Gryboski descriveva undici casi di adole- scenti che presentavano i tipici sintomi dell’anoressia nervosa (paura di ingrassare, perdita importante di peso, visione distorta della propria immagine corpo- rea), ma in realtà erano affetti da morbo di Crohn. Più recentemente, nel 1993, lo stesso autore ha osserva- to tre pazienti colpiti da malattia infiammatoria inte- stinale cronica (due casi di rettocolite e un caso di morbo di Crohn), con associazione di un disordine del comportamento alimentare (due pazienti erano affetti da bulimia nervosa e un paziente da anoressia nervosa); due di questi pazienti bevevano latte, come lassativo, pur sapendo di essere intolleranti al lattosio, e non assumevano la terapia con mesalazina e steroi- di favorendo la comparsa della diarrea (5, 6).

31

G I D M Caso clinico

24, 29-32, 2004

(4)

Più recentemente, Blanchet ha descritto tre casi di giovani, di età compresa tra i 18 e i 25 anni, curate in un reparto psichiatrico per anoressia nervosa per un periodo variabile dai 5 agli 8 anni, prima che venisse diagnosticato il morbo di Crohn (7).

In conclusione, la possibilità di confondere l’anoressia nervosa con il morbo di Crohn, per quanto remota, va tenuta presente e, data anche la possibile associa- zione delle due condizioni, è consigliabile un’attenta valutazione diagnostica di tipo internistico e psicolo- gico, per distinguere le due malattie prima di comin- ciare un programma terapeutico che ovviamente si pone obiettivi diversi. Data la gravità delle due condi- zioni e l’eventualità di complicanze anche fatali, la diagnosi precoce è un obiettivo essenziale per miglio- rare la prognosi e ridurre al minimo la probabilità di recidive.

Bibliografia

1. Chiozza LA: Perché ci ammaliamo? Ed Borla, Roma, 1988

2. Cecil RL: The eating disorders. Textbook of Medicine 21stedition. 2000, p. 1152-1154

3. Palla B, Litt IF: Medical complications of eating disor- ders in adolescents. Pediatrics 81, 613-623, 1987 4. Rickards H, Prendergast M, Booth IW: Psychiatric presen-

tation of Crohn’s disease. Diagnostic delay and increased morbidity. Br J Psychiatry 164, 256-261, 1994

5. Gryboski JD, Katz J, Sangree MH, Herskoovic T: Eleven adolescent girls with severe anorexia: Intestinal disease or anorexia nervosa? Clinical Pediatrics 7, 684-690, 1968

6. Gryboski JD: Eating disorders in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 88, 293-296, 1993 7. Blanchet C, Luton JP: Anorexia nervosa and Crohn dis-

ease: diagnostic intricacies and difficult three cases.

Press Med 31, 312-315, 2002

8. American Psychiatric Association. Diagnostic Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 4thEdition, 1994

Corrispondenza a: Dott. Gabriele Perriello, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Perugia, Via E. dal Pozzo, 06126 Perugia

Pervenuto in Redazione il 28/1/2004 – Accettato per la pubbli- cazione il 6/2/2004

32

G I D M Caso clinico

24, 29-32, 2004

Anamnesi

Da circa due anni presenta febbre serotina elevata (38,5-39 °C) periodica, perdita di peso e dell’appetito, diarrea, vomito, astenia.

Negli ultimi due mesi peggioramento della sintomatologia con anoressia e astenia ingra- vescente

Esame obiettivo

Facies sofferente, astenia importante, addo- me globoso per meteorismo, lieve splenome- galia, tachicardia (130 bpm), ipotensione (90/70 mmHg), disidratazione e pallore cuta- neo e mucoso, masse muscolari ipotrofiche, grave difficoltà alla deambulazione

VES 73, PCR 5,5, Hb 7,6, MCV 87, MCH 25, MCHC 29, Htc 26%, K 3,1 mEq/L, proteine totali 4,8 g/dL, albumina 2,7 g/dL, colesterolo tot. 90 mg/dL, fosfatasi alcalina 415 UI/L, α1- globulina 13,5%, α2-globulina 17,8%, emo- colture: neg.; ECG: tachicardia sinusale; eco addome: steatosi epatica moderata; EGDS:

duodeno con “aspetto a zolle di terra” e ulce- razioni aftoidi; colonscopia totale: mucosa con aree di ulcerazioni aftoidi e granulomi trans- murali all’esame istologico; tenue seriato:

aspetto “ad acciottolato” digiuno-ileale

Diagnosi differenziale

Esami di laboratorio e strumentali

Cause di dimagrimento più frequenti: sindro- me da malassorbimento, ipertiroidismo, neo- plasie, linfomi, diabete mellito tipo 1 all’esor- dio, anoressia nervosa

Terapia

Soluzione glucosata 10% con 40 mEq di K ev con pompa 80 mL/h, isopuramin 3% ev con pompa 80 mL/h, (terapia ev suddivisa nelle 24 h). Dopo 48 ore nutrizione parenterale da CVC con pompa 100 mL/h per l’intera degenza.

Antibioticoterapia (ceftriaxone + piperacillina 1 g + 2 g ev/die) e paracetamolo 500 mg , seguita da prednisone 50 mg/die e mesalazi- na 800 mg×4/die, pantoprazolo 40 mg/die, flurazepam 1 mg/die

Flow-chart diagnostico-terapeutica

Follow-up

Aumento del peso corporeo fino a circa 50 kg dopo due mesi e mezzo, scomparsa della feb- bre, della diarrea e del vomito, deambulazio- ne migliorata con fisioterapia

Donna di 31 anni, sottopeso, astenica, con precedente diagnosi di anores- sia nervosa

Riferimenti

Documenti correlati

MATERIALS AND METHODS: dogs wiyh clinical symtoms referable to PBH which underwent clinical and ecographic examination, biopsy and ultrasound-guided fine needle aspirate of

Al comma 1, capoverso 402-bis, aggiungere, in fine, il seguente periodo: Le risorse dei Fondi di cui ai commi 400 e 401 non impiegate per le finalità ivi indicate confluiscono

• Il rischio di queste è più elevato rispetto alla popolazione generale, quindi gli interventi sullo stile di vita diventano fondamentali. La parziale invalidità

Viene avviata la nutrizione enterale continua con formula idrolisata ad alta osmolarità (accelera i tempi di svuotamento gastrico) con buona tolleranza e senza complicanze tardive

A questo link in particolare sono disponibili le Ordinanze del Presidente della Regione Toscana specificamente inerenti la gestione dell’emergenza nelle strutture socio-sanitarie..

METASTASI ENCEFALICHE IN PAZIENTE CON MELANOMA BRAFmut (TARGETED THERAPY VS IMMUNOTERAPIA). SCELTA DELLA

NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis Distant metastasis (M). M0 No distant metastasis M1

“soddisfacente” il controllo della pressione arteriosa: infatti riferisce di effettuare misurazioni con appa- recchio elettronico automatico da braccio, e di rilevare