Paziente pediatrico che necessita di intervento chirurgico caso clinico

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Paziente pediatrico che necessita di intervento chirurgico– caso clinico

Focus sulla gestione nutrizionale

Prof. Claudio Romano

Direttore UO di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica, Università di Messina

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Storia clinica

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Manuel, 13 anni

• Tetraparesi spastico-distonica associata a ritardo neuromotorio, ipoacusia e ipovisione, da esiti di kernicterus neonatale

• Alimentazione con sondino naso-gastrico (SNG) sin dai primi mesi di vita

• 2 anni → confezionamento gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

• Avviata nutrizione enterale (NE) frazionata con formula polimerica, poco tollerata per episodi di vomito

• Diagnosi di esofagite erosiva ed ernia dello hiatus, si avvia terapia con inibitori della pompa protonica (IPP)

• 6 anni → studio dello svuotamento gastrico: reflussi severi e ritardato svuotamento gastrico

• 8 anni → posizionamento di pompa intratecale al baclofene per ricorrenti episodi distonici.

S^TEP 1

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Storia clinica 2/2

• 11 anni → posizionamento PEG-J ( gastro-digiunostomia) per scarsa tolleranza alla NE per via gastrica

• NE continua con formula normocalorica ben tollerata e con buon incremento ponderale

• 12 anni → vomito caffeano, anemizzazione (Hb 7.3 mg/dl), aumento degli indici di flogosi (PCR 13 x N)

• RX addome con MDC: dislocazione PEG-J in esofago distale → trasferita c/o il nostro Centro → rimossa PEG-J

• Rx torace: «addensamento lamellare paratracheale e paracardiaco»

Rivalutazione clinico-nutrizionale presso il nostro Centro

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Presentazione del caso

^S^TEP ²

13 anni

Grave cerebropatia, GMFCS V

Peso Kg 20 (5°-10° centile per curve PCI classe V)

Intolleranza alla nutrizione enterale

per via gastrica Malattia da reflusso

gastroesofageo Dislocamento di

sonda digiunale per crisi distoniche

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DOMANDA 1

Quale gestione dal punto di vista nutrizionale può essere proposta?

A. Riposizionamento di sonda digiunale

B. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen C. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen

+ posizionamento di sonda digiunale

D. Intervento di dissociazione esofago-gastrica E. Tutte le precedenti

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DOMANDA 1 Risposta

corretta

Quale gestione dal punto di vista nutrizionale può essere proposta?

A. Riposizionamento di sonda digiunale

B. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen C. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen

+ posizionamento di sonda digiunale

D. Intervento di dissociazione esofago-gastrica E. Tutte le precedenti

COMMENTO

Tutte le precedenti è la risposta corretta per un bambino all’età di 6 anni. L’utilizzo esclusivo della plica tricipitale è raccomandato dopo avvio di programma di nutrizione artificiale.

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Scelte nutrizionali indicate per Manuel

^S^TEP ³

PESO

20 Kg

(5°-10° centile per curve PCI)

STATURA

115 cm

(< 5° centile per curve PCI)

BMI

< 1.5 z-score PLICHE

Plica

tricipitale

10° centile

si decide di riposizionare la sonda gastro-digiunale e avviare la

nutrizione enterale continua con formula normocalorica idrolizzata.

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Andamento clinico

^S^TEP ⁴

TOLLERANZA

• Buona tolleranza alla nutrizione enterale continua per via digiunale

DOPO 3 MESI

• Nuovo episodio di dislocamento della sonda digiunale

RX ADDOME CON MDC

• Sonda gastrica e digiunale dislocate a livello esofageo.

• Esofago toracico marcatamente dilatato con

evidente reflusso gastroesofageo

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DOMANDA 2

Come si procede a questo punto?

A. Riposizionamento di PEG-J

B. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen C. Nutrizione enterale

D. Intervento di dissociazione esofago-gastrica

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DOMANDA 2 Risposta

corretta

Come si procede a questo punto?

A. Riposizionamento di PEG-J

B. Intervento di fundoplicatio secondo Nissen C. Nutrizione enterale

D. Intervento di dissociazione esofago-gastrica

COMMENTO

La risposta C è quella più corretta. Il paziente, infatti, non si può alimentare per via orale a causa di:

importante disfagia, malnutrizione e rischio di polmonite ab ingestis.

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Scelta chirurgica

Evidenziate possibili complicanze della TED:

• precoci: 15%

(leakage dell’anastomosi, perforazione gastrica, occlusione intestinale e necrosi, infezione)

• tardive: 19%

(dumping syndrome, malassorbimento, reintervento)

S^TEP 5

• Viene proposto intervento di deconnessione esofago- gastrica

• Colloquio con la famiglia

TED

Total

Esophagogastric Dissociation

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Evoluzione del caso

^S^TEP ⁶

Viene eseguito intervento di TED

Piloroplastica sec Heineke-Mikulicz con mantenimento della PEG

Posizionamento di sondino naso digiunale

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DOMANDA 3

Quale programma di nutrizione enterale è il caso di proporre dopo la rimozione del

sondino nasodigiunale?

A. Nutrizione enterale continua con formula polimerica a ridotta osmolarità

B. Nutrizione enterale frazionata con formula polimerica a bassa osmolarità

C. Nutrizione enterale continua con formula idrolizzata ad alta osmolarità

D. Nutrizione enterale frazionata con formula idrolizzata ad alta osmolarità

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DOMANDA 3 Risposta

corretta

Quale programma di nutrizione enterale è il caso di proporre dopo la rimozione del

sondino nasodigiunale?

A. Nutrizione enterale continua con formula polimerica a ridotta osmolarità

B. Nutrizione enterale frazionata con formula polimerica a bassa osmolarità

C. Nutrizione enterale continua con formula idrolizzata ad alta osmolarità

D. Nutrizione enterale frazionata con formula idrolizzata ad alta osmolarità

COMMENTO

La risposta C è quella corretta, in quanto la nutrizione enterale rappresenta la I scelta per l’avvio di un programma di riabilitazione orale.

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Conclusioni

Viene avviata la nutrizione enterale continua con formula idrolisata ad alta osmolarità (accelera i tempi di svuotamento gastrico) con buona tolleranza e senza complicanze tardive di tipo metabolico (malassorbimento, dumping syndrome, pancreatite).

La TED rappresenta una buona opzione chirurgica nel bambino con grave MRGE e scarsa tolleranza alla nutrizione enterale per via gastrica.

La gestione della nutrizione enterale pre- e post-chirurgica (modalità e scelta della formula) rappresenta un aspetto principale e si correla con una riduzione del rischio di complicanze post- chirurgiche.

BIBLIOGRAFIA

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Bibliografia

1. Romano C, van Wynckel M, Hulst J, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65: 242–64.

2. Romano C, Dipasquale V, Gottrand F, Sullivan P. Gastrointestinal and nutritional issues in children with neurological disability: new perspectives. Developmental Medicine & Child Neurology (2018). Dev Med Child Neurol. 2018; 60 (9): 892-896.

3. Danielson PD, Emmens RW. Esophagogastric disconnection for gastroesophageal reflux in children with severe neurological impairment. J Pediatr Surg. 1999; 34: 84–6.

4. Islam S, Teitelbaum DH, Buntain WL, Hirschl RB. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically impaired children. J Pediatr Surg. 2004; 39: 287–91.