DICHIARAZIONE DI INSOSTITUIBILITÀ DEI FARMACI PRESCRITTI CON ANALOGHI FARMACI IN FASCIA A) Il sottoscritto_________________________________________________________________________

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ALLEGATO A)

DICHIARAZIONE DI INSOSTITUIBILITÀ DEI FARMACI PRESCRITTI CON ANALOGHI FARMACI IN FASCIA A)

Il sottoscritto_________________________________________________________________________

in qualità di MEDICO DI MEDICINA GENERALE

del Sig._____________________________________________________________________________

Nato a ____________________________________ il_______________________________________

C E R T I F I C A

che i seguenti farmaci prescritti al sopracitato paziente NON sono collocati in fascia A) come stabilito dall’art. 8 della Legge 24/12/1993, n. 537 e successive modificazioni ed integrazioni e NON sono sostituibili con analoghi farmaci in fascia A):

Nome del farmaco: ________________________ A CURA DEL FARMACISTA:

Posologia: ________________________ N. confezioni MENSILI necessarie________

Durata della terapia: ________________________ Prezzo di ogni confezione______________

--- Nome del farmaco: ________________________ A CURA DEL FARMACISTA:

Treviglio, lì __________________________

TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO TIMBRO E FIRMA DEL FARMACISTA

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