(all. 2)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
_l _ sottoscritto ____________________________________________________
(cognome e nome) nato a ______________________________ (provincia di _______) il ________________
dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 dPR 445/00, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, di essere in possesso dei seguenti titoli:
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Si allega fotocopia, fronte e retro, datata e firmata, del documento di identità.
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(Luogo, data)
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Firma