ALLEGATO 1a) - FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE IN CARTA SEMPLICE

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ALLEGATO 1a) - FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE IN CARTA SEMPLICE

Il/la sottoscritto/a ________________________________, in qualità di legale rappresentante/procuratore (barrare l’ipotesi che non ricorre) della ditta _______________________________________________________________________________,

Codice Fiscale e Partita

IVA___________________________________________________________,

sede legale in _____________________________, via

_____________________________________________________________________________

telefono _________________ fax al quale si intendono ricevere eventuali comunicazioni relative

alla presente procedura (OBBLIGATORIO)

__________________________________________________,

e-mail (preferibilmente posta elettronica certificata) _______________________riferimento aziendale per la pratica __________________________

CHIEDE

di partecipare alla gara informale indetta dalla Procura della Repubblica di Pavia, per l’individuazione del contraente cui affidare l’esecuzione del servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente, per i seguenti Enti: Procura della Repubblica di Pavia, Tribunale di Pavia e Ufficio di Sorveglianza di Pavia – durata triennale

Luogo e data

__________________________________

Firma del legale rappresentante e/o procuratore ___________________________________

Si allega copia della carta di identità in corso di validità del sottoscrittore.

In caso di sottoscrizione da parte di procuratore si allega copia conforme all’originale della relativa procura.

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal professionista, se trattasi di persona fisica, o dal legale rappresentante dell’impresa o consorzio stabile o dai legali rappresentanti della società di professionisti.

(2)

ALLEGATO 1b) - FAC SIMILE DI AUTOCERTIFICAZIONE IN CARTA SEMPLICE Il/la sottoscritto/a ________________________________, in qualità di legale rappresentante/procuratore (barrare l’ipotesi che non ricorre) della ditta _______________________________________________________________________________,

IVA___________________________________________________________,

________________________________________________________________________________

__________________________________________________,

e-mail (preferibilmente posta elettronica certificata) _______________________riferimento aziendale per la pratica __________________________

CHIEDE

di partecipare alla gara informale indetta dalla Procura della Repubblica di Pavia, per l’individuazione del contraente cui affidare l’esecuzione del servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente, per i seguenti Enti: Procura della Repubblica di Pavia, Tribunale di Pavia e Ufficio di Sorveglianza di Pavia – durata triennale

A TAL FINE DICHIARA

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle norme speciali in materia

□ di accettare di porre in essere le attività elencate nel capitolato, nonchè di accettare e condividere il cronoprogramma di cui alla Parte prima dell’Avviso;

□ di essere in possesso dei requisiti per lo svolgimento dell’incarico di Medico Competente di cui all’art. 38 del D.Lgs 81/2008;

□ di avere svolto negli ultimi 3 anni (2013-2014-2015) servizi attinenti l’oggetto del presente capitolato in almeno 3 Pubbliche Amministrazioni con almeno 100 dipendenti.

Indicare le Pubbliche Amministrazioni ed il numero di dipendenti al 31/12/2015:

1. ________________________

2. ________________________

3. ________________________

4. ________________________

5. ________________________

6. ________________________

7. ________________________

8. ________________________

9. ________________________

10. ________________________

(3)

□ di garantire una pronta reperibilità in n. 1 ora in caso di emergenze/urgenze e/o visite ispettive con le seguenti modalità (ad esempio dislocazione sede operativa, presenza di professionisti collaboratori, ecc.): ______________________________________________

__________________________________________________________________________

□ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero di non essere oggetto di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;

(ovvero, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale) si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’articolo 186-bis del R.D.

1942 n. 267, giusto decreto del Tribunale di ____________________ del _________________ : per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale mandataria di un raggruppamento di imprese e allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato articolo 186-bis;

□ che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all' art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall' art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011. L'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società.

□ Che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18.

Oppure, se presenti, Indica tutte le sentenze di condanna passata in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione delle pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima (da riportare in allegato).

L'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti:

del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente Avviso Pubblico, qualora

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l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;

□ di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 55/90 e ss.mm.ii. L’esclusione ha la durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa.

□ di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP.

□ di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;

□ di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito; ai sensi dell’articolo 38 comma 2 del d. lgs. 163/2006 si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento dei imposte e tasse per un importo superiore al quello di cui all’articolo 48-bis comma 1 e 2bis del D.P.R. 29.09.1973 n. 602 e costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all’obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili;

□ che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara per l’affidamento di subappalti;

□ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell’articolo 38, comma 2, del d. lgs. 163/2006 si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento Unico di regolarità contributiva (DURC) di cui all’articolo 2 comma 2 del decreto legge 25.09.202 n. 20, convertito, con modificazioni, della legge 22 novembre 2002 n. 266;

□ di essere in regola, ove dovuto, con il disposto della L. 68/99 per la disciplina del diritto al lavoro di disabili;

□ che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del d. lgs. 2001/231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 14 del d.lgs. 2008/81;

□ che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo

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deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla trasmissione della Lettera di Invito e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio;

□ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

ovvero

o di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

ovvero

o di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

□ che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 6 del d. lgs. 2011 n. 159 e ss.mm. e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente;

□ di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001 n. 383 e ss.mm.ii

ovvero, qualora si sia avvalso

o di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001 numero 383 e ss.mm.ii ma che gli stessi si sono conclusi;

□ che l’impresa applica a favore dei propri dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai vigenti contratti di lavoro (CCNL) e degli accordi locali integrativi degli stessi applicabili, alla data dell’offerta, alla categoria e nella località in cui si svolge il servizio, con il preciso obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettarne le condizioni per tutta la durata del contratto; le società cooperative che svolgono attività ricomprese nell’ambito di applicazione di cui ai contratti di categoria applicano ai propri soci lavoratori, ai sensi dell’articolo 3 comma 1 della legge 3 aprile 2001 n. 142, i trattamenti economici complessivi non inferiori a quelli dettati dai contratti collettivi stipulati dalle organizzazioni datoriali e sindacali comparativamente più rappresentative a livello nazionale nella categoria;

□ di aver preso esatta cognizione della presente procedura e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione, di accettare, senza condizione o riserva, le disposizioni contenute nel presente avviso, di avere conoscenza di tutte le circostanze che influiscono nella determinazione dell’offerta, di giudicare remunerativa l’offerta presentata;

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□ di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi agli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;

□ che l’offerta tiene conto degli oneri previsti per garantire l’esecuzione dei servizi nel pieno rispetto delle norme di sicurezza ed igiene del lavoro, nonché degli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalle legge e dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo sede dell’appalto;

□ di essere in grado di eseguire in proprio, mediante maestranze dipendenti, tutti i servizi compresi nell’appalto o, in alternativa, le parti di servizi che intende subappaltare, tenendo peraltro conto che, a norma delle disposizioni vigenti, non saranno autorizzati subappalti di importo complessivamente superiore al 30% dell’importo di affidamento dell’appalto;

□ che l’impresa possiede i mezzi e il personale necessario per l’esecuzione dell’appalto in questione;

□ di indicare le posizioni INPS e INAIL;

___________________________________________________________________

□ di indicare il domicilio fiscale, il codice fiscale, la partita IVA, l’indirizzo di posta elettronica (preferibilmente posta elettronica certificata) e/o il numero di fax il cui utilizzo autorizza, ai sensi dell’articolo 79 comma 5 del Codice per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara;

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

□ di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

□ di possedere, ovvero di impegnarsi ad accendere in caso di aggiudicazione del contratto, una polizza assicurativa di responsabilità civile contro terzi con un massimale di € 3.000.000,00 e una validità non inferiore alla durata del contratto;

□ di essere in grado di dare immediatamente inizio al servizio oggetto del presente Avviso Pubblico;

□ di aver fatturato nell’ultimo quinquennio (2010-2014) un importo totale per servizi analoghi a quanto richiesto nel Capitolato Tecnico pari ad € 105.000,00

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Indicare importi fatturato per servizi analoghi:

2010: € ___________________

2011: € ___________________

2012: € ___________________

2013: € ___________________

2014: € ___________________

□ di aver realizzato negli ultimi due esercizi finanziari un fatturato totale annuo di almeno € 315.000,00

Indicare importi fatturato totale:

2013: € ___________________

2014: € ___________________

Luogo e data

__________________________________

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal professionista, se trattasi di persona fisica, o dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa o consorzio stabile o dai legali rappresentanti della società di professionisti. Nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea, dette dichiarazioni devono essere sottoscritte da tutti i soggetti che costituiscono/costituiranno l’

associazione.

Si allega copia della carta di identità in corso di validità del/dei sottoscrittore/i.

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ALLEGATO 2 - FAC SIMILE DI OFFERTA ECONOMICA Marca

da Bollo da

€ 16,00

Gara informale indetta dalla Procura della Repubblica di Pavia, per l’individuazione del contraente cui affidare l’esecuzione del servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente, per i seguenti Enti: Procura della Repubblica di Pavia, Tribunale di Pavia e Ufficio di Sorveglianza di Pavia – durata triennale.

OFFERTA ECONOMICA

Il/la sottoscritto/a ____________________________________, in qualità di legale rappresentante/procuratore (barrare l’ipotesi che non ricorre) _______________________________________________________________________________,

IVA___________________________________________________________________,

______________________________________________

_________________________________________________________________

e-mail ___________________________________________

PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA Per l’appalto di servizi in epigrafe:

Servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente - PROCURA DELLA REPUBBLICA – IMPORTO ANNUO

€ _______________ (in cifre) (dicasi ________________________________

virgola__________________ (in lettere) (IVA esente ai sensi dell’articolo 10 del DPR 633/1972)

Servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente - TRIBUNALE DI PAVIA – IMPORTO ANNUO

€ _______________ (in cifre) (dicasi ________________________________

Servizio di sorveglianza sanitaria, comprensivo della funzione di Medico Competente - UFFICIO DEL GIUDICE DI SORVEGLIANZA – IMPORTO ANNUO

€ _______________ (in cifre) (dicasi ________________________________

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TOTALE ANNUO: (Somma dei tre importi sopra indicati – valevole per determinare l’offerta più bassa)

€ _______________ (in cifre) (dicasi ________________________________

virgola__________________ (in lettere) (IVA esente ai sensi dell’articolo 10 del DPR 633/1972)

In caso di difformità tra l’importo in numeri e l’importo in lettere prevarrà l’importo più favorevole per la Stazione Appaltante.

E DICHIARA INOLTRE

 che quanto risulta dall’Avviso e dal Capitolato Tecnico definisce in modo adeguato e completo l’oggetto delle prestazioni e consente di acquisire tutti gli elementi per l’esatta valutazione delle stesse e dei relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte del servizio;

 di possedere l’organizzazione e le risorse tecniche, umane e finanziarie necessarie per eseguire il servizio alle condizioni tutte di cui al Capitolato Tecnico ed allo schema di Contratto e di essersi assicurato o di potersi assicurare la fornitura dei materiali e l’impiego di mano d’opera occorrenti per soddisfare pienamente le esigenze del servizio e gli eventuali imprevisti;

 di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, degli obblighi connessi con le disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il contratto, anche in virtù di quanto disposto dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e dal Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenze;

 di aver preso conoscenza di tutte le circostanze e delle condizioni contrattuali che possono influire sia sull’esecuzione del servizio sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

 che la presente offerta è irrevocabile e vincolante per l’impresa che rappresenta fino a 180 giorni successivi alla data di scadenza del termine ultimo fissato per la ricezione delle offerte;

 di aver preso atto che detta offerta non sarà in alcun modo vincolante per il Committente;

 che nella formulazione della presente offerta ha tenuto conto di eventuali maggiorazioni di prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando sin da ora a qualsiasi azione od eccezione in merito, salvo quanto espressamente previsto nel Capitolato Tecnico;

 che si impegna a rispettare e a far rispettare dai propri dipendenti e collaboratori il vincolo di riservatezza relativamente a tutte le informazioni, i dati, le documentazioni e le notizie relative all’Amministrazione appaltante che non siano destinate alla pubblica diffusione ed a porre in essere, a tal fine, tutte le necessarie misure di prevenzione necessarie per evitare la diffusione e l’utilizzo di informazioni riservate.

Luogo e data

__________________________________

La presente offerta economica deve essere sottoscritte dal professionista, se trattasi di persona fisica, o dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa o consorzio stabile o dai legali rappresentanti della società di professionisti.

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Si allega copia della carta di identità in corso di validità del/dei sottoscrittore/i.