DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA GARA D APPALTO APPALTO PER IL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO CIG: [ A]

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Domanda di partecipazione – Brokeraggio.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE PER L’AMMISSIONE ALLA GARA D’APPALTO

APPALTO PER IL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO

CIG: [628659999A]

Il sottoscritto ………

C.F. ……….in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ……… della ditta

………. ………. con sede ……… Provincia

……… indirizzo ……….…….

Codice attività ………. P.IVA ………..………..

Fax:………..E-mail: ………

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME:

A. Forma di partecipazione:

 concorrente singolo;

 mandatario capogruppo

di:………

 mandante in:

 raggruppamento temporaneo ai sensi degli artt. 34, comma 1, lett. d), e 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006;

 consorzio ordinario ai sensi degli artt. 34, comma 1, lett. e), e 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006

DICHIARA B. Requisiti di idoneità professionale

CHE la propria ditta/impresa è iscritta alla CCIAA provincia

……….. come segue:

- forma giuridica ………

- anno di iscrizione ………

- durata ……….

- numero di iscrizione… ………

soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori

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tecnici:

Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Rappr.

leg.

Direttore tecnico

……… come segue:

- durata ……….

soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici:

leg.

Direttore tecnico

mbri della Unione Europea: iscrizione in albi e registri equivalenti, come disciplinati dalla normativa di riferimento;

- durata ……….

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soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici:

leg.

Direttore tecnico

C. Requisiti di Capacità tecnica e professionale

Aver svolto, nell’arco dell’ultimo triennio (2012-2013-2014), il servizio di Brokeraggio Assicurativo per Pubbliche Amministrazioni con una popolazione complessiva di 26.000 abitanti;

Gli operatori costituenti la squadra di lavoro devono possedere tutti i seguenti requisiti tecnico/professionali minimi: aver maturato un’esperienza triennale nel servizio di cui trattasi in favore di Pubbliche Amministrazioni;

Avere un massimale della polizza RC Professionale stipulata a copertura dei danni a terzi causati nell’esercizio della attività professionale, anche per negligenza ed errore dei propri dipendenti e depositata presso l’ISVAP, per un minimo di €. 1.000.000,00;

D. Elezione di domicilio:

……… indirizzo di posta elettronica;

……… numero di fax per tutte le informazione inerenti la procedura.

E. Insussistenza in capo all’operatore economico delle cause di esclusione di cui al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) dell’art. 38 del D.Lgs. n.

163/2006 e ss.mm.ii.

a) ► di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

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(Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

a) ► di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n.

267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di ………..: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4;

(Oppure)

a) ► di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di … [………… del……] … : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:

a.1. ►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett.

d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

a.2. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

a.3. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di impresa ausiliaria:

 1) ►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso

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di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;

 2) ►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;

 3) ►attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;

 a.4. ►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

b) ► che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui, rispettivamente, all’art. 6 e all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) e che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione, di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159;

c) ► che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale (art. 38, comma 1, lett. c), del Codice);

(Oppure, se presenti condanne)

c) ► tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai

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sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima;

d) ► di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii. o, altrimenti, che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice);

e) ► di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (art.

38, comma 1, lett. e), del Codice);

f) ► di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice);

g) ► di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g), del Codice);

A tal fine l’operatore economico dovrà indicare l’Agenzia delle Entrate presso la quale la Stazione Appaltante potrà effettuare i dovuti controlli:

………

h) ► che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o

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falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del Codice);

i) ► di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art.

38, comma 1, lett. i), del Codice);

A tal fine l’operatore economico dovrà indicare il CCNL applicato, il numero dei dipendenti, il numero di matricola INPS e INAIL al fine di consentire alla Stazione Appaltante di effettuare i dovuti controlli.

………

j)► di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice);

Pertanto:

 non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

Ovvero

 è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all’art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti);

A tal fine l’operatore economico dovrà indicare il Centro per l’Impiego di competenza al fine di consentire alla Stazione Appaltante di effettuare i dovuti controlli.

………

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k) ► che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali, per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

m)► di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice (nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13.05.1991, n.

152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689)

□ n) ► ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell’art. 38 del Codice;

□ i) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente;

(Oppure)

□ ii) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;

(Oppure)

□ iii) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni

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di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta.

□ Cessazioni dalle cariche.

Dichiarazione in ordine all’insussistenza di soggetti cessati dalla carica

Ovvero

Dichiarazione in ordine all’insussistenza nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di trasmissione della lettera invito, di alcuna delle ipotesi previste dall’art. 38, comma 1, lett.

c), del Codice dei Contratti;

Ovvero

Dichiarazione in ordine alla completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui l’operatore economico fornisce dimostrazione (da allegarsi).

□ Rispetto della normativa in materia di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 e al D.L. 210/2002, convertito nella Legge 22 novembre 2002, n. 266;

□ Altre dichiarazioni:

1. che il prezzo è, nel suo complesso, remunerative e tali da consentire l'offerta effettuata;

2. di aver valutato tutte le circostanze generali, particolari o locali e le clausole indicate nel capitolato che possono influire sul servizio e sulla determinazione del prezzo offerto;

3. che il servizio oggetto dell'appalto avverrà nel pieno rispetto del capitolato con la consapevolezza che l'inottemperanza a tale impegno costituirà inadempimento contrattuale ai sensi degli artt. 1453 e ss. del c.c.;

4. di aver preso integrale visione e di accettare senza riserve nè condizioni tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel disciplinare, nel Capitolato Speciale, e nella normativa richiamata in tali atti;

5. che l’impresa si impegna alla stipula di apposite polizze assicurative che garantiscano il personale utilizzato e l'utenza;

□ Trattamento dati

Dichiarazione in ordine all’informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n.

196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

H. Dichiarazioni personali esecutore del servizio ex art. 38, comma 1, lett. b), c), e m-ter) d.lgs. 163/2006 e 32 quater, c. p.

Si precisa che - a pena di esclusione - le seguenti dichiarazioni, devono essere rese

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dai soggetti di seguito indicati:

 nel caso di operatore individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;

 nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;

 nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;

 nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, presidenti, vicepresidenti, institori e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.

(barrare la casella d’interesse)

 NEL CASO DI OPERATORE INDIVIDUALE,

che il titolare Sig: ______________________________________________

che il direttore tecnico Sig: __________________________________________

(Barrare solo se esiste il direttore tecnico)

 NEL CASO DI SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO,

- che tutti soci Sig: _______________________________________________

- che il direttore tecnico Sig: ______________________________________

 NEL CASO DI SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE,

- che tutti i soci accomandatari ____________________________________________

- che il direttore tecnico __________________________________________________

 NEL CASO DI OGNI ALTRO TIPO DI SOCIETÀ O CONSORZIO - che tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza

Sig: ______________________________________

- che il direttore tecnico Sig:___________________________________

- che il socio unico persona fisica Sig: _______________________________

- ovvero che il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci Sig:________________________________________________________________________

□ Dichiarazioni personali esecutore del servizio ex art. 38, comma 1, lett. b), c), e m-ter) d.lgs. 163/2006 e 32 quater, c. p.

1. assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159 o di

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una delle cause ostative previste dall’art. 67 del del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);

2. inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di sentenza di applicazione delle pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (art. 38, comma 1, lett. c), prima parte, Codice dei Contratti);

3. inesistenza di sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), seconda parte, Codice dei Contratti);

4. che nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L.

13.05.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689 (art. 38, comma 1, lett. m-ter), Codice dei Contratti)

Si precisa che – a pena di esclusione – il dichiarante dovrà indicare ogni eventuale sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. anche nel caso in cui sia intervenuto il “beneficio della non menzione”.

Ai fini del comma 1, lettera c) dell’articolo 38, il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 2, Codice dei Contratti).

FIRMA___________________

(Si allega copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore) FIRMA___________________

(Si allega copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore)

Firma del legale rappresentante del concorrente

__________________________________________________________

Si allegano:

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 Cauzione provvisoria di Euro 291,07 (euro duecentonovantuno/07) pari al 2%

del valore presunto da corrispondere al Broker;

 Copia del versamento del contributo AVCP;

 PASSOE di cui all’art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell’AVCP.

 Copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore/i.

Si raccomanda di compilare il modello in tutte le sue parti e barrare con una crocetta tutte le voci che si vogliono DICHIARARE.