RICHIESTA PARTECIPAZIONE GARA AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO. Il sottoscritto... nato a...

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RICHIESTA PARTECIPAZIONE GARA AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO

Il sottoscritto ... nato a ...

il ... in qualità di rappresentante legale della ditta ...………....

……….

CHIEDE

Di essere invitato alla gara informale per l’affidamento del Servizio di Brokeraggio Assicurativo.

A tal fine, consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in modo particolare delle sanzioni penali previste per coloro che rilasciano dichiarazioni non corrispondenti al vero; informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 che i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dalla Legge n.

196/2003.

DICHIARA che :

1) l’impresa è costituita in ditta individuale / società

(barrare la voce che non interessa e specificare il tipo di società) : ...………

Il Direttore Tecnico è ………

limitatamente alle società :

• società per azioni: elencare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza

• in nome collettivo : elencare tutti i soci ;

• in accomandita semplice : elencare i soci accomandatari ;

• a responsabilità limitata: elencare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza

• per gli altri tipi di società o consorzio: indicare il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci

• in caso di associazione temporanea di impresa o consorzio da costituire :

che la ditta rappresentata dal sottoscritto intende costituire in caso di aggiudicazione un raggruppamento di imprese sotto forma di ...…….. con le seguenti ditte che hanno sottoscritto la stessa offerta :

………

...………

……….………

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assumendo l’impegno a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta

………...……….. la quale stipulerà il contratto d’appalto;

• in caso di associazione temporanea o consorzio già costituito :

che la ditta rappresentata dal sottoscritto partecipa al raggruppamento d’imprese costituito sotto forma di ………... il ... (dev’essere anteriore alla data della gara) e composto dalle seguenti ditte :

...………

………..………

………..

2) di essere iscritta al Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di ..., con oggetto sociale attestante sia l’esercizio dell’attività di mediazione assicurativa, sia l’esclusione di qualsiasi altra attività che non persegua direttamente o indirettamente il raggiungimento o il consolidamento dell’oggetto sociale;

3) di essere iscritta al registro degli Intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all’art. 109 del D.Lgs. 7/9/05, n. 209 di ... col n. ...

4) di avere una polizza assicurativa di responsabilità civile, a garanzia dei danni a Terzi causati per negligenze od errori professionali dall’Impresa, nonché dai suoi dipendenti e/o collaboratori, anche occasionali (di cui agli artt. 110/112, D. Lgs. 209/2005) con un massimale non inferiore a 1.5 milione di euro, obbligandosi, in caso di aggiudicazione, di tenere in essere detta polizza per tutta la vigenza dell’incarico;

5) di avere complessivamente intermediato, nel triennio 2008-2009-2010, i seguenti premi (indicare premio, importo, Ente):

...

6) di avere gestito, nel triennio 2008, 2009, 2010, i seguenti Enti Locali (indicare Ente e popolazione):

...

7) di avere chiuso gli ultimi tre anni bilanci in attivo;

8) di non essere stato sottoposto a sanzione amministrativa, a sanzione disciplinare, a cancellazione dal registro, ai sensi delle disposizioni del D. Lgs. 7/9/05, n. 209 ad oggetto: “Codice delle

assicurazioni private”;

9) la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

10) che:

10.1) nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 e non ricorre alcuna

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delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575 del 1965;

10.2) nei confronti di tutti gli altri soggetti elencati al precedente numero 1) della presente dichiarazione:

della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575 del 1965;

la situazione giuridica relativa alla sussistenza delle misure di cui all’articolo 3 della legge n. 1423 del 1956 o alle cause ostative di cui all’articolo 10 della legge n. 575 del 1965, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione;

11) che

11.1) nei propri confronti:

non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18

sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare:

sentenze definitive di condanna passate in giudicato;

decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;

sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;

della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18

la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 , è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente

dichiarazione;

11.3) che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n.

163 del 2006, nell’anno antecedente la data dell’Avviso di ricerca operatori:

non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;

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sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati:

a) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:

Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del

non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 ,

b) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:

Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del

è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

________________________________________________________________________________

e vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.

il reato è stato depenalizzato

è intervenuta la riabilitazione

il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna

è intervenuta la revoca della condanna medesima

12) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 oppure la violazione del divieto è stata rimossa oppure la violazione è stata definitivamente accertata in data ________________ (l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione);

13) di non aver commesso gravi infrazioni definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

14) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di servizi affidati dal

Comune di Samarate, né di aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;

15) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato

……….(in cui la ditta è stabilita);

16) nei propri confronti, ai sensi del comma 1 ter, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del D.Lgs 163/2006, per aver presentato falsa

dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la

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partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

17) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o la legislazione dello Stato di residenza;

18) relativamente alla propria posizione contributiva nei confronti dell’INPS e INAIL:

a) che l’impresa RISULTA REGOLARE ai fini del DURC in quanto:

- è iscritta all’INPS, sede di _____________________________, con PC/matricola n.

_______________

- risulta regolare con il versamento dei contributi al ___________________________

- è assicurata all’INAIL con il Codice Ditta n. ________________________________

- risulta regolare con il versamento dei contributi al ___________________________

b) che non esistono inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate

c) che è stata conseguita procedura in sanatoria, positivamente definita con atto dell’Ente interessato i cui estremi risultano essere:

prot. Documento ______________ data __________ riferimento ______________________

Codice identificativo pratica (C.I.P.) ____________________________________________

19) l’Impresa non ha subito sanzioni che comportino l’interdizione a contrattare con la Pubblica Amministrazione o altra sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n.

231/2001 compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36 Bis, comma 1 del D.L. 4.7.2006 n.

223, convertito con modificazioni dalla Legge 4.8.2006 n. 248;

20) che:

20.1) non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici istituito presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991 n. 152 conv. in legge 12/7/1991 n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la data dell’Avviso di ricerca operatori;

della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici istituito presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici, segnalazioni di omessa denuncia dei reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991 n. 152 conv. in legge 12/7/1991 n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la data dell’ Avviso di ricerca operatori;

la situazione giuridica relativa alla sussistenza di segnalazioni di omessa denuncia dei reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991 n. 152 conv. in legge 12/7/1991 n. 203, emergenti da indizi a

base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la data dell’Avviso di ricerca operatori è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente

dichiarazione;

21) Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dal comma 1 bis dell’art. 38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. il quale recita: “ le cause di esclusione di cui al presente articolo non si applicano alle aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12 sexies del D.L. 8.6.1992 n. 306, convertito, con modificazioni,dalla Legge 7.8.1992 n. 356 o, dalla L. 31.5.1965 n. 575, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento”;

22) di applicare il contratto collettivo di lavoro della categoria di appartenenza e di attuare a favore dei lavoratori dipendenti (o dei soci se cooperativa) incaricati dell’esecuzione del servizio, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal predetto contratto collettivo ;

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23) che, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la ditta / impresa occupa attualmente un numero di dipendenti, computati ai sensi dell’articolo 4 della predetta legge, pari a ______ e quindi:

- inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge;

- pari o superiore a 15 (quindici), ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, oppure pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;

24) il numero di telefax o l’indirizzo di posta elettronica cui far pervenire eventuali richieste è il seguente: ………..

esonerando il Comune da ogni responsabilità in ordine alla mancata ricezione della richiesta debitamente inoltrata al predetto numero (in assenza di telefax, o posta elettronica, indicare che la richiesta venga inviata mediante telegramma).

Data... Il legale rappresentante della ditta (timbro e firma per esteso e leggibile)

N.B.: ai fini della sua regolare presentazione, la dichiarazione dev’essere corredata da copia di valido documento di riconoscimento del sottoscrittore