Linee Guida Linee Guida

1

Linee Guida Linee Guida

Domenica Gazineo

2

Cosa si intende per

linee guida?

3

Linee guida

Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche.

Institute for Medicine (1992 Guidelines for clinical practice: from development to

use. National Academic Press, Washington, DC.)

4

5

Quale tipo di domanda?

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Quesito di background PICOM

PICOM PICOM

PICOM

PICOM

PICOM

PICOM PICOM

PICOM PICOM

PICOM

PICOM

PICOM PICOM PICOM

PICOM

PICOM

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Per ogni quesito

Definire l’outcome Definire il disegno

Definire come valutare le evidenze

Riassumere le evidenze (costo/beneficio) Convertire le evidenze in raccomandazioni

Ogni scelta ha un impatto sulle scelte successive.

8

Obiettivi

Assicurare il massimo grado di

appropriatezza degli interventi riducendo

al minimo la variabilità nelle decisioni

cliniche, che è legata alla carenza di

conoscenze e alla soggettività nella

definizione delle strategie assistenziali.

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Utilità delle linee guida

Per gli utenti

Per i professionisti

Per le istituzioni

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Per gli utenti

Le linee guida danno la possibilità di essere

maggiormente informati e consapevoli dei

ragionamenti scientifici a sostegno dei

trattamenti ricevuti.

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Per i professionisti

Strumento di educazione medica continua.

Miglioramento del rapporto con i cittadini- pazienti.

Tutela rispetto ai rischi medico-legali.

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Per le istituzioni

Definire e ottimizzare i processi di cura e pianificare i propri investimenti.

I diversi livelli istituzionali (Stato, Regione,

Azienda) possono ridurre le disuguaglianze nella

allocazione dei servizi, attraverso i processi di

programmazione, e facilitare il monitoraggio e la

valutazione della qualità delle prestazioni

erogate.

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14

Prevede la descrizione esplicita delle modalità per programmare l’assistenza sanitaria, ricercando sistematicamente, valutando e rendendo disponibili le migliori evidenze scientifiche, quali prove di efficacia degli interventi sanitari per pianificare le decisioni (e gli investimenti) che riguardano la salute di una popolazione”.

CULTURA DELLA RAZIONALITÀ DOCUMENTATA

In Italia è stata introdotta mediante PSN 1998-2000 e

DLGs 229/99

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Evidence Based Health Care Evidence Based Practice

EBN EBM EBPH

Evidence based midwifery Evidence based

pharmacy

Evidence based

…

Evidence based

obstetrics

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L'EBHC rappresenta l'estensione dei principi L'EBHC rappresenta l'estensione dei principi metodologici dell'EBM il cui obiettivo

metodologici dell'EBM il cui obiettivo è è migliorare il migliorare il trasferimento delle migliori evidenze dal paziente trasferimento delle migliori evidenze dal paziente individuale alla salute delle popolazioni (o di gruppi individuale alla salute delle popolazioni (o di gruppi di pazienti).

di pazienti). http://www.gimbe.org/eb/ebhc.asp

17

http://www.gimbe.org/eb/ebhc.asp

18

Chi produce linee guida?

Agenzie internazionali Agenzie nazionali

Agenzie regionali

Aziende sanitarie

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Perché?

Variabilità degli interventi professionali;

Esigenza di confronto tra attori diversi con differenti punti di vista (amministratori, pazienti, operatori);

Crisi dei sistemi sanitari;

Crescente complessità ed aumentata insorgenza di obsolescenza delle tecnologie sanitarie;

Aumentate aspettative da parte della

popolazione.

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La variabilità dei comportamenti

Fattore legato al sistema: se il sistema di finanziamento è a prestazione, i professionisti tenderanno ad eseguire maggiori prestazioni;

Fattore legato al comportamento del professionista (variabilità delle conoscenze e delle condotte);

Fattore legato alla variabilità del paziente.

21

Linee guida

“Raccomandazioni sviluppate sistematicamente per assistere

professionisti e pazienti nella scelta delle modalità assistenziali più appropriate in

specifiche situazioni cliniche"

National Research Council. Clinical Practice Guidelines: Directions for

a New Program. Washington, DC: The National Academies Press, 1990

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Linee guida

Basate sull’evidenza Non basate sull’evidenza

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Le non evidence based guide line erano diffuse

soprattutto qualche anno fa, erano fatte in

casa (senza l’ausilio di revisioni

sistematiche) ed avevano come risultato

quello di validare i comportamenti già in

atto.

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Evidence Based Guidelines

Sono tali se presentano 3 criteri:

La multidisciplinarietà del gruppo responsabile della produzione della linea guida;

Processo esplicito di ricerca bibliografica quale base per le raccomandazioni formulate;

La classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono.

Grilli et al Lancet. 2000 Jan 8;355(9198):103-6.

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Requisiti che definiscono la qualità e l’applicabilità di una linea guida basata

sulle evidenze

26

1. Revisione sistematica

Deve essere costruita mediante le migliori prove

scientifiche disponibili basandosi su revisioni

sistematiche o sull’aggiornamento di linee guida

basate su prove di efficacia già prodotte da altri

gruppi o agenzie.

27

2. Grading delle evidenze

Deve dichiarare la qualità delle informazioni utilizzate (livello di evidenza) e

l’importanza/rilevanza/fattibilità/priorità

della loro implementazione (forza delle

raccomandazioni).

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3. Multidisciplinarietà

Deve essere prodotta attraverso un processo multidisciplinare

(cittadini/pazienti): ciò migliora la qualità delle linee guida e favorisce la sua

adozione nella pratica.

29

4. Supporto decisionale

Deve esplicitare le alternative di

trattamento e i loro effetti sugli esiti.

30

5. Flessibilità

Deve essere flessibile e adattabile alle

mutevoli condizioni locali.

31

6. Criteri di valutazione

Nel produrre una linea guida dovrebbero

essere esplicitati i possibili indicatori di

monitoraggio utili a valutarne l’effettiva

applicazione.

32

7. Aggiornamento

Una linea guida dovrebbe essere aggiornata

con regolarità per evitare che le

raccomandazioni divengano obsolete.

33

8. Chiarezza e facilità di utilizzo

Una linea guida dovrebbe essere chiara,

dotata di una struttura semplice e di un

linguaggio comprensibile, esplicitando in

modo inequivocabile i punti ritenuti

fondamentali e le aree di incertezza.

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Schema di grading:

grado delle evidenze forza delle

raccomandazioni

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Quality of evidence

The quality of evidence indicates the extent to which one can be confident that an estimate of effect is correct.

La qualità delle evidenze indica la misura con cui si può essere certi che la stima dell’effetto sia corretta.

GRADE Working Group, BMJ, 2004

36

Livello delle prove

Il livello di prova (LdP) si riferisce al fatto

che un certo numero di conoscenze sia

derivato da studi pianificati e condotti in

modo tale da produrre informazioni valide

e prive di errori sistematici.

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38

Strength of recommendation

The strength of a recommendation indicates the extent to which one can be confident that adherence to the recommendation will do more good than harm.

La forza di una raccomandazione indica la misura con cui si può essere certi che l'adesione alla raccomandazione abbia effetti positivi e non dannosi.

GRADE Working Group, BMJ, 2004

39

Evidenze e Raccomandazioni

Il livello delle evidenze definisce il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base delle raccomandazioni.

La forza delle raccomandazioni chiarisce

quanta importanza si attribuisce alla loro

applicazione.

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Livello delle prove

Complessivamente, quindi, si può affermare che l’LdP dipende da:

appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori);

rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dei bias);

dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale);

appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito

utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica).

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Forza delle raccomandazioni

La forza della raccomandazione (FdR) si

riferisce invece alla probabilità che

l’applicazione nella pratica di una

raccomandazione determini un

miglioramento dello stato di salute della

popolazione, obiettivo cui la

raccomandazione è rivolta.

42

Forza delle raccomandazioni

La FdR invece dipende da:

valutazione complessiva dell’LdP secondo quanto sopra definito;

valutazione della applicabilità dello specifico

comportamento contenuto nella

raccomandazione;

tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione;

accettabilità culturale e sociale della specifica

raccomandazione.

43

ESEMPI

44

ESEMPI

45

ESEMPI

Ceveas

Ceveas

46

ESEMPI

Ceveas

Ceveas

47

American Heart Association

ESEMPI

48

Implicazioni

49

La costruzione delle

linee guida

50

51

un nuovo approccio

Un gruppo di lavoro internazionale ha iniziato nel 2000 l’ideazione di un nuovo sistema per la definizione univoca del sistema di grading, attraverso un processo esplicito e sistematico.

La definizione della forza delle raccomandazioni

si basa sulla valutazione del disegno degli studi,

della qualità degli studi, consistenza e diretta

applicabilità rispetto alla valutazione della

qualità delle evidenze per ogni outcome

importante.

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un nuovo approccio

Livello della qualità delle prove viene valutata secondo:

Disegno degli studi

Presenza di bias (qualità degli studi) Coerenza tra gli studi

Diretta applicabilità (validità esterna)

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un nuovo approccio

In relazione a questi elementi vengono individuati i seguenti livelli di evidenza:

Livello alto: è molto improbabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla fiducia nella stima dell’effetto.

Livello intermedio: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto, potendo modificare la stessa stima.

Livello basso: è probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra fiducia nella stima dell’effetto, ed è probabile che modificheranno la stima stessa.

Livello molto basso: la stima dell’effetto è molto incerta.

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un nuovo approccio

Forza delle raccomandazioni viene definita

in base ad un giudizio di bilanciamento tra

benefici, rischi, oneri, costi.

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un nuovo approccio

Per graduare il bilancio tra benefici e danni sono consigliate le seguenti definizioni:

Chiaro beneficio: l’intervento presenta più effetti positivi che negativi;

Da valutare caso per caso: ci sono equilibri importanti nel bilancio tra rischi e benefici;

Incertezza sull’effettivo beneficio: non è chiaro se l’intervento presenti più benefici che rischi;

Assenza di chiari benefici: è chiaro che l’intervento

non presenta più benefici che rischi.

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un nuovo approccio

La forza delle raccomandazioni è così espressa:

Da fare (“Do it”) o Da non fare (“Don’t do it”): indica un giudizio che verrebbe dato dalla maggior parte delle persone correttamente informate;

Probabilmente da fare (“Probably do it”) o Probabilmente da non fare (“Probably don’t do it”):

indica un giudizio che verrebbe dato dalla maggior

parte delle persone correttamente informate, ma non

da una minoranza importante.

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Modello proposto da Gimbe®

La produzione aziendale di LG di buona qualità rappresenta per un’Azienda sanitaria un progetto utopistico (per risorse, competenze e tempo) ed inutile.

La Evidence-Based Medicine rappresenta la metodologia di riferimento in tutte le fasi del modello di lavoro.

L’esplicitazione di tutte le fasi del processo è posta a garanzia di trasparenza e riproducibilità.

© GIMBE

1996-2004

58

Costruzione di una linea guida

La costruzione di linee guida basate sull’evidenza presuppone l’adozione di un preciso processo metodologico:

FASE 1: Definizione delle priorità.

FASE 2: Costruzione del GLAM.

FASE 3: FAIAU.

FASE 4: DIE.

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Scelta del tema

FASE 1: Definizione delle priorità

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Criteri per la decisione locale 1

Frequenza della condizione

Gravità in termini di morbilità-mortalità.

Variabilità della pratica corrente.

Impatto economico rilevante.

Criticità locale: rilevanza per gli operatori

impegnati in un contesto, se vi è

particolare ansia rispetto a quel tema

(condizioni di emergenza-urgenza).

61

Criteri per la decisione locale 2

Multidisciplinarità: il tema deve essere trasversale e riscontrabile nella maggior parte dei setting.

Disponibilità di evidenze di alta qualità (in

assenza di evidenze è più facile che prendano

piede le variabilità locali).

62

Fase 1: Definizione Priorità

CHI

Collegio di Direzione (priorità aziendali) Comitato di Dipartimento (priorità dipartimentali)

Comitato di Distretto (priorità distrettuali) QUANDO

Prima della definizione del budget

63

GLAM

FASE 2: Gruppo di lavoro

aziendale multiprofessionale

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Perché un gruppo di lavoro multiprofessionale

Perché la multiprofessionalità consente:

La valutazione dei benefici e degli effetti avversi e degli ostacoli degli interventi da parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi;

L’integrazione della dimensione organizzativa,

gestionale, etica ed economica accanto a

quella dell’efficacia clinica e condivisione di

tutti i nodi decisionali del percorso

assistenziale;

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Migliore integrazione ospedale-territorio;

L’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti accanto a quello degli erogatori e degli amministratori.

Perché un gruppo di lavoro

multiprofessionale

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Fase 2: Costituzione Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare

Professionisti che partecipano alla gestione diretta del problema diagnostico/terapeutico

Specialisti (sia clinici, sia dei servizi) coinvolti nella gestione della priorità definita

Professionisti del territorio (MMG, PLS, altri)

Infermieri,fisioterapisti, ostetriche, tecnici sanitari Direzione sanitaria/assistenziale

Componente di supporto metodologico (gruppo EBM - EBN)

Rappresentanti utenti

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Regole:

Coinvolgere un numero di professionisti variabile né troppo esiguo, né troppo elevato.

Il numero delle persone coinvolte deve essere dispari (9-15).

Particolare attenzione va prestata durante lo

svolgimento del lavoro: evitare la

monopolizzazione del gruppo da parte di

personalità forti o di componenti particolarmente

esperte o specialisti dell’argomento, per

consentire a tutti i partecipanti di contribuire alla

discussione in modo bilanciato.

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Perché anche i pazienti?

La loro partecipazione è importante per assicurare che siano considerati i problemi ed i punti di vista degli utilizzatori dei servizi.

Inoltre il loro coinvolgimento è molto utile nel momento della implementazione.

Possono essere coinvolti i singoli cittadini,

le loro associazioni, i caregivers dei

pazienti.

69

Costruzione della linea guida

FASE 3: FAIAU

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Costruzione Linee Guida

Costruzione Linee Guida

71

3. FAIAU

3.1 Finding: trovare

3.2 Appraising: valutare

3.3 Integrating: integrare

3.4 Adapting: adattare

3.5 Updating: aggiornare

72

La ricerca della letteratura per costruire le linee guida deve prioritariamente dirigersi verso le linee guida evidence based.

Ciò al fine di risparmiare tempo e di poter utilizzare le competenze presenti a livello internazionale.

3.1. Finding: Ricerca delle LG

73

3.1. Finding: Ricerca delle LG

Utilizzando un protocollo di ricerca standardizzato, le LG vengono ricercate in diverse banche dati (BD):

BD primarie

BD specialistiche BD di LG

Siti di società professionali ed agenzie nazionali

BD di HTA

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3.1. Finding: Ricerca delle LG

Vengono escluse le LG:

Datate 2-3 anni

Pubblicate in lingua diversa dall’inglese e

dall’italiano

75

Linee guida

Revisioni sistematiche

Studi primari

3.1 Finding

76

3.1 Finding

Se non presenti linee guida attinenti al nostro tema di interesse occorre effettuare 2 passaggi:

Nell’ambito della gestione della condizione- patologia di interesse, dovremo identificare i quesiti ai quali vogliamo trovare risposta.

Per ogni quesito cercare una revisione sistematica o, se non presente, condurla.

Per questo motivo è molto più economico e fattibile individuare linee guida inerenti al tema scelto, che siano

basate sulle evidenze.

77

•

3.2. Appraising

Valutazione critica e scelta della LG di riferimento

Viene effettuata dal GLAM, utilizzando lo strumento AGREE

In seguito a tale processo viene

selezionata una LG di riferimento.

78

3.2. Appraising

I criteri per scegliere la linea guida sono costituiti da:

Qualità metodologica (applicazione AGREE).

Anno di pubblicazione.

Setting di pubblicazione (i documenti europei

sono di più facile applicazione, rispetto a quelli

statunitensi).

79

•

3.3 Integrating

Ricerche bibliografiche aggiuntive in relazione a:

“Gap di contenuti”: proposte del GLAM relative ad aspetti non presi in considerazione dalle LG selezionata

“Gap temporali”: tutte le LG vengono

integrate con evidenze rilevanti emerse

successivamente alla loro pubblicazione

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3.3 Integrating

RISPETTO AI GAP TEMPORALI

Identificata la linea guida di riferimento, per capire a quando risale la ricerca bibliografica delle sue fonti è opportuno considerare che essa si è probabilmente conclusa almeno 12-18 mesi prima della data di pubblicazione.

Per compiere l’integrating si devono

ricercare le revisioni sistematiche o la

letteratura primaria successive.

81

3.4 Adapting

Dopo avere individuato le linee guida di

riferimento, averle valutate con AGREE,

averne scelta una come riferimento,

occorre considerare ciascuna

raccomandazione per verificarne

l’applicabilità al proprio contesto ed

eventualmente adattarla.

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4. Adapting

Adattamento locale della LG e costruzione dei percorsi assistenziali

Ad evitare che tale fase coincida con la

legittimazione di pratiche locali,

l’adattamento delle LG deve prevedere una

metodologia rigorosa ed esplicita.

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4. Adapting

Adattamento locale della LG e costruzione dei percorsi assistenziali

Su apposita scheda il GLAM:

Riporta le raccomandazioni originali della LG Rileva gli ostacoli locali alla loro applicazione

Valuta, previo feedback con la direzione aziendale, la risoluzione degli ostacoli

Modifica le raccomandazioni originali, qualora gli

ostacoli non possono essere superati

84

Quali sono i fattori che determinano la necessità di adapting?

Fattori strutturali (es. Non c’è la doccia nel reparto).

Fattori tecnologici (es. Non c’è la PET).

Fattori professionali (es. Qualità della preparazione professionale, competenze ed abilità da acquisire).

Fattori organizzativi.

85

Quali ostacoli all’applicazione locale della LG?

Fattori:

Strutturali Tecnologici

Organizzativi (disponibilità parziale 24 ore, 7 gg)

Professionali (numero, competenze)

86

Chi coinvolgere?

In questa fase possono essere coinvolti clinici non presenti nel GLAM perché si esprimano rispetto alle raccomandazioni. Ciò può essere un buon accorgimento per favorire la futura implementazione delle linee guida.

La formulazione finale delle raccomandazioni

deve tenere conto delle note effettuate con

maggiore frequenza o quelle maggiormente

significative.

87

3.5 Updating

Pianificare l’aggiornamento

Ogni linea guida sopravvive generalmente 3

anni, dopo i quali le conoscenze ed i

contesti operativi possono essere già

modificati. Per alcuni argomenti i tempi di

sopravvivenza possono essere anche molto

più ridotti.

88

5. Updating: Pianificare l’aggiornamento

Tre strategie:

Riferimento alla LG originale (se esplicitamente dichiarato)

Ricerca bibliografiche a scadenze temporali predefinite (1-2 anni)

Sorveglianza continua della letteratura

89

Quali caratteristiche del prodotto finale?

Evidence-based

Condiviso tra tutte le

professioni/specialità

Adattato al contesto locale

90

DIE

Disseminating: disseminazione

Implementing: implementazione

Evaluation: valutazione

91

Disseminating

È propedeutica ed indispensabile per la applicazione della linea guida.

Si tratta di un importante momento di momento di marketing

marketing, per cui è consigliabile

dotarsi del supporto dell’ufficio che

cura le comunicazioni con il pubblico.

92

Disseminating

Tra le barriere che ostacolano l’adeguamento dei clinici alle raccomandazioni, vi sono quelle legate alle caratteristiche formali dei documenti, che vengono giudicati «non facili da usare», «confusi» o «inadatti».

Le linee guida devono essere semplici, specifiche e facili da consultare. Devono contenere raccomandazioni autorevoli, chiare, espresse mediante un linguaggio non ambiguo e con termini ben definiti (anche attraverso un glossario).

Occorre anche che le raccomandazioni siano presentate in

una forma che ne renda facile e rapida la consultazione,

come pure l’apprendimento e la memorizzazione.

93

Diffusione = Disseminazione

Diffusione = forma passiva di comunicazione, le cui informazioni non hanno un particolare destinatario e sono, in larga misura, prive di pianificazione e di controllo in rapporto a coloro che raggiungono.

Disseminating

94

Diffusione = Disseminazione

Disseminazione = è la distribuzione delle informazioni in modo specificatamente orientato in rapporto ai destinatari, ossia verso coloro che dovranno avvantaggiarsi delle informazioni stesse.

Disseminating

95

La disseminazione si realizza mediante le presentazioni ufficiali, in presenza delle autorità, che possono essere realizzate anche in più sessioni.

In questa fase possono essere distribuite le copie cartacee o in formato informatico, le quick references, i flow chart, i remainder e la versione della linea guida per il paziente.

Disseminating

96

Implementing

È la fase più critica di tutto il processo.

Consiste nell’utilizzare strategie finalizzate a modificare la condotta professionale in modo che siano applicate le raccomandazioni.

La letteratura ha definito l’efficacia degli

interventi di implementazione.

97

Implementing: strategie ed efficacia

Diffusione dei materiali educativi

Lezioni frontali tradizionali Audit and feedback

Opinion leader locali Processi di consenso locale

Interventi mediati dai pazienti

Educational outreach visits Reminders

Meeting educazionali interattivi

Interventi multisfaccettati comprendenti due o più tra i seguenti interventi:

• Audit and feedback

• Reminders

• Processi di consenso locale

• Marketing

Strategie di scarsa o nulla efficacia

Strategie di incerta efficacia

Strategie di sicura efficacia

98

Implementing: interventi efficaci

Educational outreach visit: consiste nella visita nel reparto di esperti, appositamente formato, che si rivolge in modo specifico ad un singolo professionista.

Ha alta efficacia

nell’ambito della

prescrizione.

99

Implementing: interventi efficaci

Uso di

Uso di reminder: reminder

consiste nel fornire un

oggetto, un’immagine,

un poster, uno

strumento informatico,

che ricorda al

professionista l’uso di un

presidio o di una

condotta, nel momento

dell’azione.

100

Implementing: interventi efficaci

Meeting educazionali interattivi:

workshop, riunioni con 15-20 persone di varie professioni in cui si affronta un caso proposto, sul quale si applica la LG. Si parte da problemi concreti e viene

riconosciuta l’utilità del percorso formativo rispetto al proprio

contesto (per esempio a partire

dalla discussione di casi clinici

paradigmatici).

101

Implementing: interventi di efficacia variabile

Audit e feedback. verifica i comportamenti clinici prima e dopo l’introduzione delle linee guida ed è uno strumento di valutazione della linea guida.

L’audit è processo ciclico e viene

svolto tra pari. Inizia con la

selezione di un problema e va

verso la definizione di standard

condivisi, misura della

performance rispetto a quegli

standard, revisione degli standard

alla luce della performance ed

adattamento del sistema prima di

ripetere il ciclo.

102

Implementing: interventi di efficacia variabile

Opinion leaders locali:

personaggi che godono della stima locale e che, per questo possono

influenzare l’agire dei professionisti. Questo metodo è efficace se inserito in programmi di implementazione più

ampi.

103

Implementing: interventi di efficacia variabile

Processo di consenso locale:

è usato nel FAIAU mediante le griglie di applicabilità.

Interventi mediati dai

pazienti: il paziente

dimesso si reca dal proprio

medico recandogli le

indicazioni previste dalle

linee guida, contenenti la

tempistica degli esami da

eseguire.

104

Implementing: interventi di dimostrata inefficacia

Interventi di dimostrata inefficacia:

Distribuzione passiva del documento;

Meeting educazionali

tradizionali (lezioni

frontali);

105

Valutazione

Misura gli effetti sul campo della applicazione della linea guida.

È una parte del processo di AUDIT ed

utilizza gli indicatori.

106

Indicatori:

“Dichiarazioni quantitative che vengono usate per misurare la qualità dell’assistenza. Gli indicatori spesso sono espressi in percentuali, rapporti o altri metodi quantitativi per poter indicare quanti pazienti devono usufruire dell’atteso livello assistenziale.”

(National Centre for Clinical Audit (1997) Key points from Audit Litterature Related to

Criteria for Clinical Audit. London: NCCA.)

107

Valutazione

Gli indicatori possono essere: di struttura, di processo o di esito.

Gli indicatori di struttura sono quelli

relativi alle risorse e sono difficilmente

modificabili.

108

Valutazione

Gli indicatori di processo valutano il percorso (es. l’intervento è stato erogato in modo conforme alle linee guida?) verificando:

A. L’aderenza alle indicazioni delle linee guida;

B. L’appropriatezza prescrittiva rispetto al paziente (paziente giusto), setting, professional (l’operatore giusto), il timing appropriato.

A è la premessa di B, ma l’esito finale dipende da

tutti e due gli elementi.

109

Valutazione

Gli indicatori di esito registrano l’esito del processo, secondo diversi punti di vista:

umanistici (sintomi, qualità di vita, stato funzionale, soddisfazione), economici (diretti, sociali, intangibili), clinici (mortalità, eventi clinici, misure fisiologiche e metaboliche).

Per la definizione dell’efficacia delle linee

guida è meglio utilizzare indicatori di

processo che quelli di esito.

110

Grazie!!!

Buon lavoro