Tipologie di linee guida e loro Tipologie di linee guida e loro
l h
l h
principali caratteristiche in principali caratteristiche in
t ll l tili i
t ll l tili i
rapporto alla loro utilizzazione rapporto alla loro utilizzazione
Anna Maria Marata
linee guida linee guida
Raccomandazioni di comportamento Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di processo sistematico, allo scopo di assistere i professionisti sanitari nel
d id li i l d lità di
decidere quali siano le modalità di
assistenza (diagnostica, terapeutica,
organizzativa) più appropriate in
specifiche circostanze cliniche p
Linee
Linee--guida guida Linee
Linee guida guida
per la pratica clinica per la pratica clinica per la pratica clinica per la pratica clinica
“Raccomandazioni sviluppate in modo
sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione
e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche” pp p p
Institute of Medicine, 1992
Linee guida Linee guida Linee guida Linee guida
di riferimento/indirizzo
di riferimento/indirizzo: la LG presenta i di riferimento/indirizzo
di riferimento/indirizzo: la LG presenta i principi a cui attenersi senza arrivare
alle raccomandazioni operative
lit t LG i li/i t i li
solitamente sono LG nazionali/internazionali
applicative/operative:
applicative/operative: la LG arriva a definire la scelta del farmaco la dose definire la scelta del farmaco, la dose, la modalità di somministrazione ecc.
solitamente sono LG locali
Cosa NON sono Cosa NON sono
(o non dovrebbero essere) (o non dovrebbero essere)
• protocolli da seguire e applicare protocolli da seguire e applicare rigidamente a ciascun paziente
• trattati voluminosi
• descrizioni generiche di problemi clinici
• strumenti burocratici
cosa NON sono cosa NON sono cosa NON sono cosa NON sono
le linee
le linee--guida guida le linee
le linee--guida guida
• Revisioni della letteratura
• Protocolli
• Rapporti di Technology
assessment
Conclusioni di una revisione sistematica e Conclusioni di una revisione sistematica e
d i i di li id d i i di li id raccomandazioni di una linea guida raccomandazioni di una linea guida
Quali differenze ? Quali differenze ?
Revisione sistematica Raccomandazione LG
• Risposta unica a un quesito • Indicazioni articolate su cosa fare
• Risposta unica a un quesito
specifico (anche quantitativa, se c’è la metanalisi)
• Indicazioni articolate su cosa fare in un paziente reale
• Senza contestualizzazione clinica (tipo di pazienti, alternative
possibili, etc.)
• Contestualizzazione clinica (considerando vantaggi e
svantaggi in rapporto a possibili
p , )
• Senza implicazioni organizzative
gg pp p
alternative)
• Implicazioni organizzative e strumenti per il monitoraggio strumenti per il monitoraggio
Cosa sono i protocolli Cosa sono i protocolli Cosa sono i protocolli Cosa sono i protocolli
Schemi di comportamento rigidi, pre-definiti, p g , p , localmente concordati, di comportamento
ottimale come dato di partenza per attività
li i h ti
cliniche o operative
Non a caso il termine “protocollo” viene usato
h ll i d è i t
anche nella ricerca, dove è necessario estremo rigore procedurale
rigore procedurale
Protocollo Protocollo Protocollo Protocollo
• Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito.
predefinito.
• Sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti.
• Strumenti rigidi che indicano i comportamenti ritenuti
i li i i l
ottimali: non costituiscono un supporto per le
decisioni cliniche e non sono il risultato di un
percorso sistematico di analisi dei processi
decisionali.
Di Giulio P. Gli strumenti dell’assistenza.Un
esempio
Procedura Procedura Procedura Procedura
• Sequenza dettagliata e logica di atti che q g g compongono un’azione sanitaria.
Le proced re rappresentano la forma di
• Le procedure rappresentano la forma di standardizzazione più elementare, dato che si riferiscono ad una successione logica di azioni, allo scopo di raccomandare la modalità allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale per eseguire una tecnica.
• Le procedure codificano in modo rigido l’agire
del professionista e non prevedono spazi di
discrezionalità.
Linee guida, procedure e protocolli condividono l’obiettivo:
l obiettivo:
ridurre la variabilità di comportamento tra gli operatori.
Linee guida per la gestione e Linee guida per la gestione e Linee guida per la gestione e Linee guida per la gestione e trattamento delle LDP
trattamento delle LDP
(Nazionale, Regionale, Aziendale) (Nazionale, Regionale, Aziendale)
Protocollo
Protocollo perper ilil trattamentotrattamento d ll
d ll (( i ài à ii )) delle
delle LDPLDP (Unità(Unità operativa)operativa)
Procedura: detersione delle Procedura: detersione delle LDP (Infermieri UO)
LDP (Infermieri UO)
Esempio di una linea guida di p g riferimento:
L d ( l )
Linea guida (nazionale) di antibioticoprofilassi di antibioticoprofilassi
perioperatoria nell’adulto perioperatoria nell adulto
www.snlg.it
Modalità di classificazione delle evidenze e di Modalità di classificazione delle evidenze e di definizione della forza delle raccomandazioni definizione della forza delle raccomandazioni
chiaramente definito
chiaramente definito
Dichiarazione esplicita del metodo Dichiarazione esplicita del metodo
applicato per la sua produzione
applicato per la sua produzione
Quesiti e problemi che la LG affronta Quesiti e problemi che la LG affronta p p
1.
quali sono i fattori di rischio per le infezioni del sitochirurgico e come condizionano la scelta di adottare una profilassi antibiotica?
22.
quali sono i benefici e i rischi della profilassi antibiotica perioperatoria?33.
per quali interventi esistono prove che la profilassiantibiotica riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico?
4.
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e ii d ll i i i ?
tempi della sua somministrazione?
+
problemi legati alla implementazione localep g pLa LG di profilassi antibiotica:
La LG di profilassi antibiotica:
NON fornisce le raccomandazioni
NON fornisce le raccomandazioni sugli interventi per i quali non esistono studi clinici di provata esistono studi clinici di provata efficacia oppure esistono studi
eseguiti con metodologia non corretta eseguiti con metodologia non corretta.
NON affronta in modo sistematico la
questione delle singole specifiche scelte
focalizza gli aspetti più strettamente legati
alla sua implementazione.
per quali interventi
per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di la profilassi antibiotica riduce il rischio di
infezioni del sito chirurgico?
parere del dai primi 100 DRG per l
frequenza
panel
per quali interventi
per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di
profilassi antibiotica riduce il rischio di
infezioni del sito chirurgico?
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare
profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi
quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?
somministrazione?
quale tipo di antibiotico
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per
l fil i i t i i ti l li
la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua
somministrazione?
quale tipo di antibiotico
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per
l fil i i t i i ti l li
la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua
somministrazione?
quale tipo di antibiotico
quale tipo di antibiotico è raccomandabile per
l fil i i t i i ti l li
la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua
somministrazione?
Esempio di modello per l’implementazione locale Esempio di modello per l’implementazione locale
personalizzabile personalizzabile
scaricabile da SNLGscaricabile da SNLG
scaricabile da SNLG scaricabile da SNLG
con ipertesti con ipertestiCon aree grigie che
i d i i i
esprimono decisioni non
supportate da forti evidenze in cui la LG non esprime una
raccomandazione precisa, ma solo un suggerimento; i gruppi di implementazione locale p
dovranno decidere
Esempio di modello per l’implementazione locale Esempio di modello per l’implementazione locale
Applicazione
dell’indice di rischio
gli antibiotici senza indicazioni registrate vengono segnalati vengono segnalati
Linee guida adattate localmente Linee guida adattate localmente g g
Passaggio operativo (implicazioni organizzative Passaggio operativo (implicazioni organizzative, benefici attesi, indicatori di monitoraggio) da linee guida “centrali” a progetti specifici di
guida centrali a progetti specifici di miglioramento della pratica clinica locale Valenza scientifica culturale-informativa
Formalizzazione degli impegni assistenziali della struttura (carta dei servizi)
Portano a una analisi dello storico e dell’esistente i tt t d d d fi iti
rispetto a standard definiti
Esempio di linee guida Esempio di linee guida
d tt t l l t
d tt t l l t
adattate localmente
adattate localmente
la CAP
la CAP
la CAP
la CAP
Esempio di linee guida Esempio di linee guida
d tt t l l t d tt t l l t
adattate localmente;
adattate localmente;
la CAP la CAP
principali argomenti trattati principali argomenti trattati
• etiologiag
• resistenze locali agli antibiotici dei principali patogeni
dei principali patogeni
• criteri di gravità e rischio di complicanze
complicanze
• iter diagnostico
• raccomandazioni terapeutiche
• Indicatori per il monitoraggioIndicatori per il monitoraggio
LG locale LG locale
Definizione la CAP la CAP
La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell’infezione e alla presenza di un infiltrato alla p p radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile.
Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si
manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi*. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie;
dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie;
talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia,
f l f i t l t l h i di f bb
cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre.
* Il paziente degente presso una casa di riposo o simili da più di 14 giorni presenta dal punto di vista eziologico e delle resistenze agli antibiotici
caratteristiche intermedie fra il paziente ricoverato in ospedale e il paziente che vive presso la propria abitazione.p p p Si dovrà quindi tenere conto di ciò q nella scelta della terapia empirica.
LG locale LG locale
la CAP la CAP
Eziologia
la CAP la CAP
Eziologia
Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati p p p p l’agente eziologico più frequente è lo Streptococcus
pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più
il d di i li i
rilevante da un punto di vista clinico.
Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono:
l’Haemophilus influenzae lo Staphylococcus aureus la l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la
Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l’Enterobacter, l’, Escherichia coli, la , Pseudomonas aeruginosag .
II principali patogeni in funzione della condizione clinicaprincipali patogeni in funzione della condizione clinica Predisponente (da LG ATS modificata)
Predisponente (da LG ATS modificata)
LG l l LG l l la CAP la CAP LG locale LG locale
Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato
(da LG ATS modificata) (da LG ATS modificata)
G l l G l l la CAP la CAP LG locale LG locale
Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con
polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT
la CAP la CAP LG locale LG locale
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community Acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT
M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50.
Algoritmo decisionale per Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima Pazienti sottoposti a prima
visita visita visita visita
LG l l LG l l la CAP la CAP LG locale LG locale
Algoritmo Algoritmo
decisionale per decisionale per
Pazienti sottoposti a Pazienti sottoposti a Pazienti sottoposti a Pazienti sottoposti a prima visita
prima visita
LG locale LG locale la CAP la CAP
Algoritmo Algoritmo
decisionale per decisionale per Pazienti sottoposti Pazienti sottoposti Pazienti sottoposti Pazienti sottoposti a visita al PS
a visita al PS
la CAP la CAP LG locale LG locale la CAP la CAP
la CAP la CAP
LG locale LG locale
Iter diagnostico
la CAP la CAP
LG locale LG locale
la CAP
la CAP
Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG
della
della BritishBritish ThoracicThoracic Society (da LG BTS modificata)Society (da LG BTS modificata)
Esempio di specifiche
raccomandazioni nel contesto di raccomandazioni nel contesto di interventi migliorativi
Linea guida applicativa:
“P t ll ”?!
“Protocollo”?!
Linea guida (provinciale) Linea guida (provinciale) di profilassi della TVP
di profilassi della TVP i CHIRURGIA
in CHIRURGIA
ORTOPEDICA
ORTOPEDICA
Il gruppo di lavoro ha:
Il gruppo di lavoro ha:
Il gruppo di lavoro ha:
Il gruppo di lavoro ha:
analizzato le LG esistenti
scelto una LG di riferimento
)
(condividendone le caratteristiche di validità interna
)
valutato il ruolo del fondaparinux
valutato il ruolo del fondaparinux
individuato un modello di implementazione
individuato un modello di implementazione
locale definendo gli indicatori
Esempio di specifiche raccomandazioni nel Esempio di specifiche raccomandazioni nel
contesto di interventi migliorativi contesto di interventi migliorativi
A.S.O.
S. Giovanni Battista di Torino
“Molinette”
g g
ACC A i C ll f Ch
Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia
ACC: American College of Chest Physicians
Abbiamo usato la 7° e visionato l’8° Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
Aprile 2001
Una volta definito il rischio per quello Una volta definito il rischio per quello
specifico paziente nel retro della scheda si potrà scegliere il trattamento più
adeg ato per q el li ello di rischio e per adeguato per quel livello di rischio e per quel paziente
q p
S
S TRATEGIE TRATEGIE P P REVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA REVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA
A
STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA
Documento di indirizzo Documento di indirizzo
Formalizazione di intenti condivisa e sottoscritta a livello centrale (governo o regione)
Valenza scientifica culturale-informativa
Non contiene azioni, ma orientamenti di politica sanitaria su tematiche specifichep
“Di indirizzo” in quanto declinabile in obiettivi contesto-specifici (ad
bi tti i i DG di i )
es. obiettivi per i DG di una regione).
Può indurre a adattare localmente una linea guida (o a produrre una Può indurre a adattare localmente una linea guida (o a produrre una serie di raccomandazioni specifiche) su un’area clinica particolare.
Operatività immediata
Un esempio di documento di indirizzo sull’ictus p
(sottoscritto dalla CSR nel febbraio 2005)
Progetto di Ricerca Finalizzata Progetto di Ricerca Finalizzata
“COME GARANTIRE L’APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKE”COME GARANTIRE L’APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKE”COME GARANTIRE L APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKECOME GARANTIRE L APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKE
15 Regioni Partecipanti:
15 Regioni Partecipanti:
Emilia
Emilia--Romagna; Sicilia, Calabria, Basilicata, Abruzzo, Lazio, Marche, Umbria, Toscana, Romagna; Sicilia, Calabria, Basilicata, Abruzzo, Lazio, Marche, Umbria, Toscana, Liguria Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria, Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia Liguria, Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia
Obiettivi
1. Confrontare le esperienze regionali sui percorsi assistenziali dei pazienti con stroke;
2. Analizzare i determinanti del ritardo evitabile all’accesso alla terapia trombolitica nei
i ti t k i h i
pazienti con stroke ischemico;
3. Definizione degli interventi clinico-riabilitativi e delle caratteristiche organizzative minime utili a disegnare e/o implementare la rete “Stroke Care” nelle regioni
minime utili a disegnare e/o implementare la rete Stroke Care nelle regioni partecipanti;
4. Valutazione del grado di implementazione della rete attraverso la definizione di un 4. Valutazione del grado di implementazione della rete attraverso la definizione di un
sistema di indicatori clinico-organizzativi;
5. Predisposizione (e sperimentazione) di interventi formativi volti a mantenere elevato il livello di qualificazione professionale e la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti con stroke
documento di indirizzo ictus
Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 “ Come garantire l’applicazione degli Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 “ Come garantire l’applicazione degli Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 Come garantire l applicazione degli Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 Come garantire l applicazione degli interventi efficaci nella assistenza allo stroke”
interventi efficaci nella assistenza allo stroke”
Panel multidisciplinare nazionale (1 rappresentante clinico e 1 amministrativo per ognuna delle 15 regioni partecipanti)
Revisione sistematica di LG sull’ictus (fase pre-
d li d li t d li )
Regione capofila: Emilia-Romagna
1
ospedaliera, ospedaliera, post-ospedaliera) Consenso del panel sulle principali2 1
Consenso del panel sulle principali raccomandazioni delle LG
2
Bozza documento di indirizzo
3
documento di indirizzo ictus
documento di indirizzo ictus
(CSR febbraio 2005)
Cosa sono i “Documenti di Consenso”
Cosa sono i Documenti di Consenso (Consensus Conference)
Tentativi da parte di un gruppo di esperti onesti di raggiungere un accordo su ciò che riteniamo di sapere e ciò che non sappiamo ancora su importanti argomenti ancora su importanti argomenti clinici
D. Rennie, JAMA 1981 ,
criticità criticità criticità criticità
Le linee guida (in generale) possono non essere strumenti di governo clinico “pronti all’uso”
Trasformare le linee guida in strumenti utilizzabili g per programmi di informazione e organizzazione
dei servizi sanitari non è “automatico”
di icomenti d no cliniStrum govern
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
g
Edit i l Editorials
Clinical guidelines - An ambitious national strategy West E, Newton J
BMJ 1997;315:324 (9 August)
“The potential conflict between local and
national guidelines is not explored yet this
national guidelines is not explored, yet this
may be one of the most difficult problems.”
numero delle linee guida indicizzate su clearinghouse
clearinghouse
www.guideline.gov
Cosa è il Technology Assessment (TA)
(TA)
Insieme di attività primariamente mirate a valutare le conseguenze (b fi i ti) d ll i t
(benefici e costi) della assistenza sanitaria e delle decisioni di
sanitaria e delle decisioni di politica sanitaria
politica sanitaria.
“HTA: The bridge between evidence
“HTA: The bridge between evidence
d li ki ”
d li ki ”
and policy making”
and policy making”
(Battista & Hodge, 1999) (Battista & Hodge, 1999)
C
Conoscenze (ricerca)
Decisioni (Politica
(ricerca) Sanitaria)
Obiettivo
Obiettivo:: produrre produrre le le informazioni informazioni necessarie necessarie per per d
d d i i d i i i i ii t i t i di di l t l t f f d t d t prendere
prendere decisioni decisioni in in materia materia di di salute salute fondate fondate su su una
una trasparente trasparente base base scientifica scientifica..
Esempi di
Esempi di Technology Technology Assessment Assessment Esempi di
Esempi di Technology Technology Assessment Assessment
Impatto di interventi di screening
Impatto di interventi di screening
Impatto di nuove tecnologie diagnostiche p g g
Costo-efficacia dell’uso di specifici farmaci
Impatto di nuove tecniche chirurgiche
Costo-efficacia di interventi di riabilitazione
Impatto di interventi educativo-informativi
Impatto di interventi educativo-informativi
“The bridge between evidence
“The bridge between evidence and policy making”
and policy making”
(Battista & Hodge, 1999) (Battista & Hodge, 1999)
( g , )
( g , )
ma c’è ponte e ponte!!
ma c’è ponte e ponte!!
BMJ 1999;319:652-3
Potrà funzionare? Efficacy: can it work?
in circostanze ideali l’intervento produce più effetti positivi che in circostanze ideali l intervento produce più effetti positivi che negativi?
validità interna
BMJ 1999;319:652-3
Funzionerà in pratica? Funzionerà in pratica? p p
Effectiveness: does it work Effectiveness: does it work in practice?in practice?
l’intervento analizzato è trasferibile nella pratica clinica abituale?
validità esterna
BMJ 1999;319:652-3
Vale il costo? Vale il costo? Efficiency: Is it worth it? Efficiency: Is it worth it?
Vale il costo? Vale il costo? Efficiency: Is it worth it? Efficiency: Is it worth it?
gli effetti che l’intervento produce sono vantaggiosi rispetto alle risorse che utilizza?
Il rapporto
costo/beneficio
costo/beneficio
73
