G It Diabetol Metab 2013;33:57-60
C. Ingegnosi
1, L. Cucinotta
1,2, C. Schifilliti
1, V. Fedele
1, C. Leotta
1,31Movis ONLUS Giarre, Catania; 2Dottorato di Ricerca in Scienze Motorie, Università degli Studi di Catania;
3Università degli Studi di Catania, Catania Corrispondenza: dott.ssa Carmela Ingegnosi, Movis ONLUS, corso Messina 45, 95014 Giarre (CT) G It Diabetol Metab 2013;33:57-60
Pervenuto in Redazione il 01-03-2012 Accettato per la pubblicazione il 06-03-2013 Parole chiave: empowerment, controllo intensivo della glicemia, microinfusore
Key words: empowerment, intensive glucose control, pump insulin
Lavoro originale
Percorso di educazione
all’autocontrollo glicemico,
al calcolo dei carboidrati e all’uso del microinfusore in un gruppo
di pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2
RIASSUNTO
La terapia del diabete si avvale di quattro cardini fondamenta- li: adeguato apporto alimentare, regolare attività fisica, educa- zione all’autogestione, terapia farmacologica sostitutiva.
Scopo di questo studio è dimostrare come la motivazione a prendersi cura di sé, unita a una corretta informazione nutri- zionale, mettendo il paziente nelle condizioni di decidere con- sapevolmente e correttamente le strategie da utilizzare di volta in volta, possa influenzare positivamente il controllo metabolico della malattia e lo stato di soddisfazione per le cure.
SUMMARY
Education for self-measuring glycemia, carbohydrate counting and the use of the pump in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2
Diabetes therapy is based on four main rules: adequate nutritio- nal intake, regular exercise, self-education, pharmacological the- rapy. The present study was designed to demonstrate how motivation in self-care, together with correct nutritional informa- tion, not only enable the patient to decide what strategy to use in different situations, but can favorably influence metabolic con- trol and satisfaction with care.
Introduzione
Uno degli elementi caratterizzanti del diabete è la possibilità, non solo per il medico, ma anche per il paziente, di verifica- re in qualsiasi momento e in maniera molto semplice l’andamento della glicemia. L’automonitoraggio o autocon- trollo domiciliare della glicemia, come è a volte definito per non confonderlo con il più vasto insieme di attività che costi-
C. Ingegnosi et al.
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tuisce l’autocontrollo del diabete, rappresenta uno dei pilastri della terapia(1,2).
La letteratura evidenzia come la gestione di una malattia cronica richieda una ridefinizione del rapporto medico- paziente; la maggior parte delle cure per il controllo del dia- bete viene infatti gestita dal paziente stesso, il medico ha scarse possibilità di conoscere come il paziente si rapporti con la malattia negli intervalli tra le visite ambulatoriali.
Focalizzare quindi l’intervento terapeutico sulla compliance intesa come adesione passiva alle prescrizioni è destinato all’insuccesso proprio perché il paziente inserisce la gestio- ne della malattia nel contesto degli altri obiettivi della sua vita quotidiana e ha quindi il diritto di scegliere da sé la prio- rità degli obiettivi e come collocarli nel suo contesto esisten- ziale(3).
Perché la cura del diabete abbia successo i pazienti devono essere messi in condizione di prendere decisioni autonome attraverso un’informazione accurata e un addestramento all’empowerment. Se i pazienti vengono visti come collabo- ratori che stabiliscono essi stessi gli obiettivi, il concetto di compliance diventa irrilevante. Inoltre, quando i pazienti lavo- rano al raggiungimento di obiettivi da essi stessi stabiliti la loro motivazione è intrinseca; e poiché le motivazioni più durevoli vengono dal di dentro, usando questo approccio i pazienti sono in grado di determinare e sostenere i cambia- menti del loro comportamento(4).
Scopo dello studio è dimostrare che un intervento educativo strutturato e articolato, non solo sulla capacità del paziente a prendersi cura di sé, unito a una corretta informazione nutrizionale, all’uso di strumenti che facilitano l’autocontrollo e la terapia insulinica (come il microinfusore) mette il pazien- te in condizione di decidere consapevolmente e corretta- mente le strategie da utilizzare per gestire la malattia al meglio migliorando la qualità della vita e il controllo metabo- lico.
Materiale e metodi
Lo studio ha coinvolto una popolazione di soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1 (DMT1) e di tipo 2 (DMT2) sottopo- sta a colloqui di informazione nutrizionale, educazione all’autocontrollo e all’uso del microinfusore. Si è voluto, inol- tre, valutare l’impatto a distanza sul controllo glicometaboli- co della malattia e sulla qualità di vita. I criteri adottati per l’arruolamento sono stati l’inizio della malattia da almeno un anno, l’utilizzo del microinfusore (per il DMT1) e l’età (non inferiore ai 20 anni e non superiore ai 40 anni). Abbiamo reclutato 40 pazienti affetti da DMT1 e 10 pazienti affetti da DMT2, di entrambi i sessi (M 22, F 28), di età compresa tra 20 e 40 anni (età media 38,23 ± 1,7) seguiti dall’associazio- ne MOVIS. I pazienti affetti da DMT1 erano tutti in terapia con microinfusore, i pazienti con DMT2 seguivano un cor- retto stile di vita (alimentazione controllata e attività sportiva regolare) ed erano tutti in terapia con metformina. È stata selezionata una popolazione così eterogenea poiché si vuole dimostrare che un intervento educativo strutturato
può migliorare il compenso glicometabolico e la qualità di vita sia di pazienti diabetici insulino-trattati sia di quelli non insulino-dipendenti.
All’inizio dello studio (tempo 0) abbiamo esaminato la fre- quenza mensile delle ipoglicemie tramite Accu-Chek Smart Pix, l’emoglobina glicata (HbA1c), il colesterolo totale e frazio- nato (HDL, LDL), i trigliceridi, le transaminasi (GOT, GPT), gli elettroliti e somministrato questionari a risposta multipla sulle conoscenze nutrizionali, sull’autocontrollo, sulla terapia insu- linica, sul livello motivazionale e sulla qualità della vita(5,6). Il questionario di apprendimento nutrizionale era strutturato da undici domande a risposta multipla, che aveva lo scopo di evidenziare le conoscenze sulla gestione del DMT1 e sul- l’alimentazione, validato dal GISED. Il questionario sull’auto- controllo era costituito da otto domande a risposta multipla validato dal GISED. Il questionario sulla motivazione era una domanda a risposta multipla sulle aspettative della speri- mentazione(7), mentre il questionario sulla qualità della vita era il WHO-DTSQ validato per la popolazione italiana e dise- gnato per misurare la soddisfazione nei confronti dei tratta- menti per il diabete e può essere utilizzato sia nei pazienti con diabete di tipo 1 sia in quelli con diabete di tipo 2. Il que- stionario include otto domande, 6 delle quali sono state sommate in un unico punteggio che varia fra 0 (molto insod- disfatto) e 36 (molto soddisfatto). Le due domande restanti sono state utilizzate singolarmente ed esplorano la frequen- za percepita di episodi di ipo- e iperglicemia(8,9). Si parla di ipoglicemia quando la concentrazione ematica di glucosio è inferiore a 70 mg/dl ed è la complicanza acuta più frequente nei soggetti affetti da DMT1 e DMT2 in terapia farmacolo - gica.
I pazienti arruolati sono stati sottoposti a un training di apprendimento sul calcolo dei carboidrati (CHO), hanno rice- vuto informazioni nutrizionali e interviste motivazionali, lavo- rando mediante incontri di gruppo. Gli incontri, tenuti da medico diabetologo e dietista, sono stati strutturati nel seguente modo:
– primo incontro: somministrazione dei questionari e infor- mazioni sulla terapia insulinica;
– secondo incontro: informazioni sul riconoscimento dei carboidrati (CHO) e dove si trovano; riconoscimento della porzione e spiegazione degli strumenti (unità di misura casalinghe, misure per volumi, valutazioni visive);
– terzo incontro: formulazione di un diario alimentare con glicemie pre- e postprandiali, descrizione del pasto, iden- tificazione delle porzioni e annotazione dei CHO per sin- gola porzione;
– quarto incontro: rapporto insulina/CHO;
– quinto incontro: individuazione del rapporto insuli- na/CHO per ciascun soggetto; informazioni sull’autocon- trollo; somministrazione dei questionari.
Dopo 6 e 12 mesi sono stati svolti esami di tipo clinico-meta- bolico e verifica del quadro lipidico: frequenze mensili delle ipoglicemie, HbA1c, colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, GOT, GPT, elettroliti.
Sono stati somministrati questionari a risposta multipla sulle conoscenze nutrizionali, sull’autocontrollo, sulla terapia insu- linica, sul livello motivazionale e sulla qualità della vita.
Percorso di educazione all’autocontrollo glicemico, al calcolo dei carboidrati e all’uso del microinfusore 59
Statistica
I risultati relativi alle variabili quantitative sono presentati come media ± deviazione standard (DS). Il confronto delle variabili quantitative è stato effettuato con il test del t di Student. Un valore di p < 0,01 è stato considerato statistica- mente significativo.
Risultati
Si è osservata una riduzione significativa dei valori di HbA1c, della frequenza mensile delle ipoglicemie, dei livelli di coleste- rolo totale e dei livelli di trigliceridi (Tab. 1). Si è notato un miglioramento nella percezione riguardo allo stato di soddi- sfazione per il trattamento del diabete e nelle aspettative riguardo alle capacità di autogestione della malattia (Tab. 2) e un miglioramento sulle conoscenze nutrizionali (Tab. 3).
I questionari sull’autocontrollo hanno evidenziato buone conoscenze sin dall’inizio (Tab. 4).
Discussione
È ormai “evidenza” che un percorso di educazione mirato all’empowerment influisca positivamente sui parametri meta- bolici e sulla qualità di vita dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2.
I mezzi per facilitare il paziente nella gestione della terapia insulinica sono molti, ma per utilizzarli il paziente necessi- ta di un adeguato addestramento. Solo così egli potrà godere in pieno dei vantaggi della terapia insulinica inten- siva.
Il nostro studio dimostra che un intervento educativo strut- turato permette al paziente di migliorare non solo il controllo metabolico, ma anche la qualità della vita. Come si evince dai risultati si assiste a un miglioramento non solo del controllo glicometabolico con una riduzione signifi - cativa dei valori dell’HbA1c e di tutti i parametri emato -
chimici esaminati, ma anche della qualità della vita perce- pita.
I pazienti affetti da DM1, reclutati, utilizzando il microinfuso- re hanno il vantaggio di poter programmare differenti velo- cità di infusione basale di insulina nelle varie frazioni della giornata, a seconda delle proprie esigenze e laddove esi- stano bisogni diversificati; inoltre esso consente, di solito, di utilizzare meno insulina rispetto alla terapia multiniettiva.
Questa capacità di adattarsi alle esigenze del paziente rende il microinfusore molto utile e particolarmente indica- to per migliorare non solo il compenso glicemico ma anche la qualità della vita. Riuscire a modificare i profili basali a seconda delle proprie esigenze (effetto alba, sport, gravi- danza, viaggi ecc.) è uno straordinario passo in avanti nella gestione del diabete. Inoltre un’adeguata conoscenza del calcolo dei carboidrati facilita la gestione dei boli e sicura- mente riduce la frequenza delle ipoglicemie come dimo- strato nei risultati. I pazienti affetti da DM2 che hanno par- tecipato al percorso educativo migliorando le loro cono- scenze nutrizionali e sull’autocontrollo hanno migliorato la gestione del diabete con una conseguente riduzione di tutti i parametri metabolici valutati e principalmente hanno migliorato la loro qualità di vita come dimostrato dai que- stionari alla fine dello studio.
Pertanto, l’efficacia della terapia intensiva dipende non solo dalla qualità dell’educazione, ma anche dalla motivazione del paziente. Gli educatori dovrebbero essere in grado di tra- smettere ai pazienti le conoscenze e le competenze neces- sarie per gestire la terapia farmacologica e anche la motiva- zione e l’entusiasmo per continuare a farlo nel tempo. Se motivato il paziente cercherà di collaborare al meglio. Per rin- forzare la motivazione del paziente ed evitarne l’insicurezza è necessario che il messaggio educativo arrivi al paziente non solo chiaro, ma anche uguale da parte di tutti i membri di una stessa équipe.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Tabella 1 Dati metabolici.
T0 T6 T12 Significatività statistica
HbA1c 7,6 ± 0,9 7,0 ± 0,5 6,8 ± 0,5 p < 0,01
Frequenza mensile ipoglicemie 3,6 ± 2,2 0,75 ± 0,8 0,68 ± 0,8 p < 0,01
Colesterolo 179,1 ± 36,8 153,1 ± 22,7 142 ± 20,8 p < 0,01
Trigliceridi 112,3 ± 51,4 80 ± 38 72 ± 36 p < 0,01
Tabella 2 WHO (stato di soddisfazione per il trattamento del diabete).
T0 T6 T12 Significatività statistica
Item positivi 20,18 ± 4,3 28,30 ± 2,4 39,30 ± 2,4 p < 0,01
Item negativi 7,2 ± 2,1 3,4 ± 1,1 2,4 ± 1,1 p < 0,01
Livello motivazionale 60 ± 8 95 ± 5 98 ± 5 p < 0,01
C. Ingegnosi et al.
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Tabella 3 Questionario conoscenze nutrizionali.
T0 T6 T12 Significatività statistica
Risposte corrette 15,6 ± 4,9 27,4 ± 1,7 28,4 ± 1,7 p < 0,01
Tabella 4 Questionario autocontrollo.
T0 T6 T12 Significatività statistica
Risposte corrette 24 ± 3,7 28 ± 1,2 28 ± 1,2 p < 0,01
