GIMLavoro originale

Le alterazioni del metabolismo lipidico sono molto frequenti nel diabete mellito e spesso sono secondarie a un insoddisfacente controllo della malattia.

Quando queste persistono, nonostante un buon controllo del diabete, si deve ipotizzare una forma primitiva.

Le alterazioni lipidiche sono uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare e la macroangiopatia rappre- senta la maggior causa di mortalità e morbilità dei pazienti diabetici.

Allo scopo di valutare le conoscenze personali dei pazienti diabetici sul problema delle alterazioni lipidiche, è stato distribuito un questionario da compilare con una serie di affermazioni su definizione, cura e prevenzione delle dislipidemie.

Il questionario è stato compilato dai pazienti dell’Ambulatorio di Diabetologia dell’Ospedale di Tradate, duran- te il tempo di attesa per la visita di controllo, nel periodo compreso tra aprile e settembre 2000.

Sono stati coinvolti 700 pazienti (53% uomini, 47% donne), di cui il 15% con diabete mellito tipo 1, 85% con diabete tipo 2, 53% obesi, 46% dislipidemici, 13% con cardiopatia ischemica.

Dalla elaborazione dei dati emerge un elevato livello di conoscenza sul rischio cardiovascolare connesso con alti valo- ri di colesterolemia e sulla utilità dei presidi dietetici e della riduzione ponderale. Le conoscenze errate riguardano il controllo della colesterolemia nei giovani, l’utilità dell’olio di pesce e il livello desiderabile di colesterolo nell’adulto.

Parole chiave. Dislipidemia, ipercolesterolemia, informazione, popolazione generale.

The knowledge about cholesterol of a diabetic population of an out patient clinic.

The alterations of lipidic metabolism are very frequent in diabetes mellitus and are often secondary to a bad control of the disease. When they are present for a long time in spite of a good control of diabetic disease we have to consider a primitive form.

Lipidic alterations are one of the most important risk factor for cardiovascular disease and the macroangiopa- thy represents the most important mortality and morbidity cause in diabetic patients.

To estimate the knowledge of a sample of diabetic patients about lipidic alterations they were asked to answer a true or false test containing a series of statements concerning definition, treatment and prevention of dys- lipidemia. This test was filled in by the patients of the diabetological outpatient clinic of Tradate’s Hospital (Italy) during the time just before their control visit; in the period ranging from April to September 2000.

700 patients were joined up (53% men, 47% women), 15% of them with type 1 diabetes mellitus, 85% with type 2, 53% with obesity, 46% with dyslipidemia and 13% with cardiovascular disease.

The data collected have shown a high degree of knowledge on the cardiovascular risk associated with hyper- cholesterolemia, and with the usefulness of dietetic measures and weight reduction. The wrong concepts refer the control of cholesterol levels in the young, the usefulness of fish oil and the desirable level of cholesterol.

Key-words. Dyslipidemia, hypercholesterolemia, information, general population.

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L E CONOSCENZE SUL COLESTEROLO

DELLA POPOLAZIONE DIABETICA AFFERENTE A UN S ^{ERVIZIO DI} D IABETOLOGIA

A. M ARGIOTTA , M.R. M ANNA , M.C. B ONACINA

Unità Operativa di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Presidio Ospedaliero di Tradate (VA), Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”

riassunto summar y

L’incidenza della patologia diabetica sta assumendo proporzioni epidemiche nel mondo. In questi pazienti il rischio di patologia cardiovascolare è aumentato di 2- 4 volte rispetto alla popolazione generale e ciò costi-

tuisce un rilevante problema clinico-assistenziale (1, 2).

L’elevato rischio cardiovascolare del paziente diabetico è determinato dalla complessa interazione fra le altera- zioni metaboliche specifiche della malattia diabetica,

Introduzione

quali iperglicemia, iperinsulinemia e insulino-resisten- za e i fattori di rischio presenti anche nella popolazione generale. Tali fattori sono rappresentati da età, eredita- rietà, sesso, dislipidemia, ipertensione arteriosa, fumo, obesità e sedentarietà (3, 4).

Tra questi un ruolo rilevante è da attribuire alla dislipi- demia. La maggior parte dei pazienti con diabete mel- lito tipo 2 presenta un’alterazione del quadro lipidico caratterizzata da ipertrigliceridemia, aumento delle VLDL, diminuzione del colesterolo HDL e preponderan- za di LDL piccole e dense. Queste anomalie sono impor- tanti fattori di rischio cardiovascolare (5, 6). Spesso la dislipidemia è secondaria a uno scarso controllo meta- bolico, qualora però persista in condizioni di buon com- penso deve essere ipotizzata una forma primitiva (7).

Negli ultimi anni si è resa evidente la necessità di accurati programmi di prevenzione in quanto il rischio di un evento cardiovascolare nei diabetici in età media è uguale a quello dei non diabetici che abbiano già avuto un evento. Da questo deriva che i programmi di prevenzione primaria nei diabetici hanno un miglior rapporto costo/beneficio e si devo- no proporre obiettivi più rigorosi rispetto ai program- mi per la popolazione generale (8).

La consapevolezza e la conoscenza, della popolazione, riguardo ai fattori di rischio per l’aterosclerosi sono essenziali per una soddisfacente prevenzione primaria e secondaria (9). Da una indagine telefonica svolta sulla popolazione americana sopra i 40 anni si è appre- so che il 91,2% considera importante avere livelli di colesterolo nella norma. D’altra parte solo il 49% cono- sce il valore della colesterolemia; il 53% non conosce o sovrastima il valore desiderabile di colesterolo totale e solo il 40,2% è a conoscenza delle linee guida per la gestione della colesterolemia (9).

In un altro studio condotto nel 2002 in cinque nazioni europee (Francia, Germania, Italia, Svezia e Regno Unito) è emerso che solo il 51% della popolazione è a conoscenza del fatto che l’ipercolesterolemia sia un fat- tore di rischio cardiovascolare. Va sottolineato che la presenza di patologia cardiovascolare o di fattori di rischio nei soggetti intervistati non sembra alterare la percezione del rischio rispetto ai soggetti sani. Tedeschi e svedesi sembrano avere una maggior conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare. Consapevolezza sulle differenze tra colesterolo LDL e HDL sono molto scarse in tutti i Paesi a eccezione dell’Italia. Dalle interviste si deduce che solo il 33% della popolazione è a cono- scenza dei propri livelli di colesterolo e il 50% non ha mai discusso del problema col medico curante (10).

Da questi dati si evince come sia necessaria un’educa- zione nei confronti della popolazione generale sui fat- tori di rischio principali, in modo da attuare un’efficace

prevenzione primaria delle patologie cardiovascolari.

Il nostro studio aveva lo scopo di valutare le cono- scenze base riguardo definizione, cura e prevenzione dell’ipercolesterolemia di una popolazione di pazien- ti diabetici con cultura e istruzione media, afferenti a un centro di diabetologia di una provincia industria- lizzata del nord Italia. Va sottolineato che tali pazienti venivano istruiti periodicamente, durante le visite di controllo, sui principali fattori di rischio cardiovasco- lare e su un adeguato stile di vita.

Materiali e metodi

A 700 pazienti con diabete mellito è stato distribuito un questionario da compilare durante il tempo d’atte- sa per la visita di controllo presso l’Ambulatorio di Diabetologia dell’Ospedale di Tradate (VA). Il periodo di studio era compreso tra il mese di aprile e quello di settembre 2000.

Il campione era costituito per il 53% da uomini e per il 47% da donne. L’età dei soggetti intervistati era così suddivisa:

• fino a 40 anni: 4%

• 40-49 anni: 5%

• 50-59 anni: 20%

• 60-69 anni: 35%

• 70-80 anni: 30%

• 81 anni e oltre: 6%

Il 15% dei soggetti presentava un diabete mellito tipo 1, l’85% diabete mellito tipo 2. Era presente obesità nel 53% dei soggetti, cardiopatia ischemica nel 13%, dis- lipidemia nel 46% e di questi il 12% era in terapia ipo- lipemizzante (fig. 1).

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Fig. 1. Patologie associate al diabete, presenti nella popolazione

studiata, espresse in percentuale. CPI = cardiopatia ischemica.

Non sono stati valutati il grado di istruzione né il tipo di occupazione dei pazienti.

Sul totale dei test, 695 erano compilati in modo com- pleto e 5 non sono risultati idonei per l’analisi dei risultati. Il questionario “colesterolo e malattie del cuore” era la traduzione dell’analogo americano pro- dotto dall’American Heart Association per screening sulla popolazione generale nel 1999 (11) ed era caratterizzato da 10 affermazioni, inerenti definizio- ne, cura e prevenzione delle dislipidemie, a cui rispondere con “vero” o “falso” (tab. I).

Risultati

Dall’elaborazione dei dati emergono i seguenti risultati:

1. Il livello di correttezza delle conoscenze appare ele- vato; il 90% dei pazienti ha infatti risposto corretta- mente ad almeno 6 affermazioni su 10 e quasi il 50% a 8 su 10.

2. Le conoscenze errate riguardano principalmente le seguenti aree:

• necessità di controllare la colesterolemia in tutti i ragazzi (65%);

• capacità dei supplementi dietetici a base di olio di pesce di abbassare il colesterolo nel sangue (54%);

• valore del livello desiderabile di colesterolo negli adulti (52%).

3. La maggior percentuale di risposte corrette riguarda la consapevolezza che gli alti valori di colesterolo nel sangue sono uno dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e che è possibile agire su di essi (98%), come pure che per abbassare il livello di colesterolo nel sangue occorre mangiare meno grassi totali e colesterolo e, se si è in sovrappeso, dimagrire (98%). Molto alta anche la percentuale dei pazienti che è consapevole che abbassando il colesterolo si fa prevenzione secondaria in coloro che hanno già avuto un attacco di cuore (97%).

4. Il 48% dei pazienti conosce i valori di colesterolo al di sopra dei quali aumenta significativamente il rischio cardiovascolare.

Nella figura 2 sono riportate le percentuali di risposte corrette sul totale del campione. Non è stata effettuata un’indagine statistica tenendo conto delle comorbilità.

Discussione

La somministrazione di test, questionari elettronici o telefonici, rappresenta oggi una modalità semplice, a basso costo e rapida per ottenere informazioni epide- miologiche in svariati campi (12).

I dati di questo studio hanno evidenziato una buona conoscenza da parte dei soggetti presi in esame riguar- do ai pericoli dell’ipercolesterolemia. Il livello di corret- tezza delle risposte appare elevato, considerando che il 90% dei soggetti ha risposto correttamente a 6 su 10 affermazioni e quasi il 50% a 8 su 10.

Di fatto, l’elevata percentuale di risposte esatte mostra come quasi tutti sono consapevoli che alti valori di colesterolo nel sangue siano un fattore di rischio delle malattie cardiovascolari e che è possibile agire su di essi attraverso una dieta equilibrata e dimagrendo, se è presente una condizione di obesità o sovrappeso. I nostri dati sembrano essere in accordo con lo studio di Nash e coll. (9) nel quale si evidenzia che quasi la tota- lità degli intervistati ritiene importante avere valori di colesterolemia nella norma; mentre si discosta dallo studio di Erhardt e coll. in cui solo la metà della popo- lazione ritiene che l’ipercolesterolemia sia un fattore di rischio (10).

Nello studio di Nash (9) il 53% della popolazione non conosce o sovrastima i normali livelli di colesterolo.

Tale dato sembra sovrapponibile al nostro, in quanto il

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Tab. I. Questionario

“colesterolo e malattie del cuore”

1. Gli alti valori di colesterolo nel sangue sono uno dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari su cui è possibile agire (V)

2. Per abbassare il livello del colesterolo occorre eliminare completa- mente la carne dalla propria dieta (F)

3. Per gli adulti è desiderabile qualsiasi livello di colesterolo inferiore a 240 mg/dL (F)

4. I supplementi dietetici a base di olio di pesce sono raccomandati per abbassare il colesterolo nel sangue (F)

5. Per abbassare il livello di colesterolo occorre mangiare meno grassi saturi, grassi totali, colesterolo e, se si è in sovrappeso, dimagrire (V) 6. I grassi saturi alzano il colesterolo nel sangue più di ogni altro ali-

mento (V)

7. Tutti gli oli di origine vegetale abbassano i livelli di colesterolo (F) 8. Abbassare i livelli di colesterolo può aiutare chi ha già avuto un attac-

co di cuore (V)

9. Tutti i ragazzi devono controllare i livelli di colesterolo nel sangue (F) 10. Le donne non si devono preoccupare del colesterolo e delle malat-

tie cardiache (F)

V = vero; F = falso

52% dei nostri pazienti non conosce il valore desidera- bile di colesterolemia.

Se a ciò si aggiunge il rilievo che solo il 33% della popo- lazione conosce il proprio valore di colesterolo totale (9), sembra indispensabile uno sforzo maggiore da parte della classe medica nell’educazione dei pazienti e una puntuale verifica della comprensione delle infor- mazioni trasmesse.

Di fatto alcuni passi in questa direzione sono già stati fatti, visto che Pieper e coll. hanno rilevato come negli ultimi decenni la percentuale dei soggetti che era a conoscenza della propria colesterolemia è passata dal 17% dei primi anni ’80 al 50,7% dei primi anni ’90 (13).

Altre risposte del nostro questionario con un’alta per- centuale di errore riguardano la necessità di controlla- re la colesterolemia nei ragazzi (65% di errore) e l’utili- tà dei supplementi dietetici a base di olio di pesce per abbassare il colesterolo (54%).

Non si sono ottenute differenti percentuali di risposta in relazione al tipo di diabete né alla concomitante pre- senza di altre patologie quali obesità, cardiopatia ische- mica e dislipidemia, a indicare come tali conoscenze siano indipendenti dalla presenza o meno di comorbi- dità. Tale evidenza è stata anche riportata nel lavoro di Erhardt (10) eseguito su cinque nazioni europee. Non si sono evidenziate differenze di risposta in base all’età.

Valutando i nostri dati e quelli della letteratura si può concludere che la popolazione media ha una discreta conoscenza del rischio cardiovascolare associato a ipercolesterolemia, ma molto deve essere ancora appreso.

L’importanza di un’attenta informazione e di un aggiu- stamento dello stile di vita rappresenta anche uno dei cardini fondamentali per la prevenzione dell’ipercole- sterolemia, come affermato dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) (14, 15).

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Fig. 2. Percentuali di risposte corrette, per ogni affermazione del questionario, sul totale della popolazione studiata.

Sembrano essere utili incontri di prevenzione nell’am- bito delle strutture ambulatoriali che seguono pazienti con diabete mellito, ipertensione e dislipidemia. Si può ottenere un maggior successo nella divulgazione delle informazioni se tali riunioni sono aperte anche ai fami- liari dei pazienti (16), sottolineando che certe abitudi- ni di vita errate coinvolgono l’intera famiglia e non solo il singolo individuo.

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Corrispondenza a: Dott. Angelo Margiotta, Unità Operativa di Diabetologia, Presidio Ospedaliero di Tradate, Piazza A.

Zanaboni, 21049 Tradate (VA)

Pervenuto in Redazione il 19/12/2003 – Accettato per la pubblicazione il 20/7/2004

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