Scopo dello studio. Eseguire uno studio osservazionale trasversale, per descrivere il livello di controllo dei fat- tori di rischio cardiovascolare e il loro rapporto con il controllo metabolico in un campione molto ampio e rap- presentativo di soggetti con diabete di tipo 2 seguiti presso ambulatori diabetologici in Italia.
Disegno e metodi. Sono state coinvolte 261 cliniche, rappresentando così circa un terzo dell’intero numero di centri diabetologici italiani. Ogni servizio ha reclutato su una base casuale da 50 a 100 pazienti con diabete di tipo 2, di età compresa tra i 35 e i 70 anni, con diagnosi di diabete eseguita almeno sei mesi prima dell’ini- zio dello studio. Sono stati raccolti i dati demografici e clinici e sono stati misurati la pressione arteriosa, i lipi- di, l’HbA 1c , il FBG e la microalbuminuria.
Risultati. In tutto sono stati arruolati 12.222 pazienti con diabete di tipo 2 in 253 servizi esterni. Le donne hanno mostrato valori più elevati di FBG, HbA 1c , BP, lipidi ematici e anche una maggiore durata di malattia. La proporzione di pazienti con body mass index (BMI) ≥ 30 è stata del 33,3% nei maschi e 45,9% nelle femmi- ne; il 40,9% dei maschi aveva una circonferenza addominale maggiore di 102 cm, mentre il 79% delle fem- mine aveva una circonferenza superiore a 88 cm. Più di due terzi dei pazienti (74,4%) avevano valori di pres- sione sistolica ≥ 130 mmHg e un terzo (33,2%) aveva valori diastolici ≥ 85 mmHg. Il valore medio di HbA 1c era 7,6 ± 1,6% e un terzo dei pazienti (34,0%) aveva valori di HbA 1c > 8,0%. Più della metà della popolazione in studio (56,6%) aveva un colesterolo totale ≥ 200 mg/dL , il 47% aveva valori di colesterolo LDL ≥ 130 mg/dL , mentre il 28,3% dei maschi aveva valori di colesterolo HDL < 40 mg/dL e il 52,6% delle femmine aveva valo- ri < 50 mg/dL. La presenza di alterazioni lipidiche multiple era associata a valori di HbA 1c marcatamente più ele- vati sia in soggetti in terapia ipolipemizzante che non. Infine, anche incrementi moderati nei livelli di HbA 1c (>
7,5%) erano associati a un rischio significativamente aumentato di valori pressori sistolici ≥160 mmHg nelle donne (OR = 1,40; 95% IC 1,09-1,80) ma non nei maschi (OR = 1,21; 95% IC 0,96-1,54).
Conclusioni. I risultati dello studio SFIDA confermano che una elevata percentuale di pazienti con diabete di tipo 2 presenta uno scarso controllo dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare. Il raggiungimento dei target terapeutici consigliati risulta particolarmente difficile nei pazienti con inadeguato controllo metabolico.
Parole chiave. Diabete mellito, rischio cardiovascolare, sindrome metabolica.
Cardiovascular risk factors and metabolic control in type 2 diabetic subjects attending outpatients clinics in Italy: the SFIDA (Survey of risk Factors in Italian Diabetic subjects by AMD) study.
Aim of the study. To perform an observational, cross-sectional study aiming to assess the level of control of cardiovascular risk factors and its relationship with metabolic control in a very large and representative sample of type 2 diabetic subjects attending diabetes outpatient clinics (DOCs) in Italy.
Research design and methods. Two-hundred sixty-one clinics were involved, representing about one third of the whole number of DOCs in the Country. Each clinic recruited on a random basis from 50 to 100 type 2 diabetic patients aged 35-70 yrs, diagnosed more than six months before the start of the study. Demographic and clinical data were collected and blood pressure, lipids, HbA 1c , FBG, and microalbuminuria were measured.
Results. Overall, 12,222 type 2 patients were recruited in 253 outpatient clinics. Female subjects showed high- er FBG, HbA 1c , blood pressure, lipid levels, and a longer duration of disease. The proportion of patients with BMI ≥ 30 was 33.3% among males and 45.9% among females; 40.9% of male patients had a waist circum- ference greater than 102 cm, while 79% of female patients had a waist circumference over 88 cm. More than two third of the patients (74.4%) had systolic blood pressure values of ≥ 130 mmHg, and one third (33,2%)
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F ATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CONTROLLO
METABOLICO IN SOGGETTI CON DIABETE TIPO 2 SEGUITI COME PAZIENTI AMBULATORIALI IN I TALIA : LO STUDIO SFIDA
M.A. C OMASCHI 1 , C. C OSCELLI 2 , D. C UCINOTTA 3 , P. M ALINI 4 , E. M ANZATO 5 , A. N ICOLUCCI 6 ,
IN RAPPRESENTANZA DEL G RUPPO DI S TUDIO SFIDA – A SSOCIAZIONE M EDICI D IABETOLOGI (AMD)
1 Dipartimento di Medicina Interna PO Genova Ponente, ASL 3, Genova; 2 UOC di Medicina Interna, AO di Parma, Parma; 3 UO di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Messina; 4 Dipartimento di Medicina Interna, Università di Bologna; 5 Istituto di Medicina Interna, Lipid Center, Università di Padova; 6 Istituto Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro, Chieti
riassunto summar y
had diastolic values ≥ 85 mmHg. The mean value of HbA 1c was 7.6 ± 1.6, and one third of the observed pop- ulation (34.0%) had a HbA 1c level > 8.0%. More than half of the study population (56.6%) had total choles- terol levels ≥ 200 mg/dL, 47% had LDL cholesterol values of 130 mg/dL or greater, while 28.3% of males had HDL cholesterol level lower than 40 mg/dL and 52.6% of females had level lower than 50 mg/dL. The pres- ence of multiple lipid alterations was associated with markedly higher HbA 1c levels, both in subjects receiving or not lipid-lowering drugs. Finally, even moderate increases in HbA 1c levels (i.e. HbA 1c > 7.5%) were associat- ed with a statistically significant greater risk of systolic blood pressure levels ≥ 160 mmHg in women (OR = 1.40; 95% IC 1.09-1.80) but not in men (OR = 1.21; 95% IC 0.96-1.54).
Conclusions. The SFIDA study results confirm that a substantial proportion of patients with type 2 diabetes shows a poor control of major cardiovascular risk factors. The attainment of the desired therapeutic goals is particularly difficult when the metabolic control of diabetes is poor.
Key-words. Diabetes mellitus, cardiovascular risk, metabolic syndrome.
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La malattia cardiovascolare è la principale causa di morbilità e mortalità nei soggetti con diabete di tipo 2, nei quali è calcolato che il rischio è 2-4 volte più alto rispetto alla popolazione generale (1, 2). I motivi del- l’aumento del rischio cardiovascolare non sono com- pletamente spiegati: il ruolo maggiore è probabilmen- te attribuibile agli effetti deleteri dell’iperglicemia sulla struttura e sulla funzione vascolare (3) e questo ruolo è stato dimostrato da studi epidemiologici osservaziona- li: nello studio UKPDS è stato dimostrato che ogni ridu- zione del 10% nei valori medi di HbA 1c era associata a una riduzione significativa del 14% del rischio di infar- to miocardico (4). In aggiunta a ciò altri fattori di rischio ben noti, quali ipertensione arteriosa, obesità e dislipidemia, sono spesso presenti nel diabete di tipo 2 (5, 6).
È imperativo raggiungere e mantenere un controllo ottimale dei vari fattori di rischio cardiovascolare modi- ficabili associati al diabete di tipo 2, incluso il glucosio plasmatico. D’altra parte, solo una minoranza dei pazienti diabetici raggiunge il controllo desiderato (7) e questo spiega probabilmente come mai, nonostante gli sforzi, la morbilità e la mortalità cardiovascolare siano ancora così elevati in questa popolazione (2).
Viste queste premesse, l’Associazione Medici Diabe- tologi (AMD) ha deciso di eseguire un nuovo studio osservazionale trasversale con lo scopo di definire i fat- tori di rischio cardiovascolare e il controllo metabolico in un ampio e rappresentativo campione di pazienti con diabete di tipo 2 seguiti presso i servizi di diabeto- logia.
Pazienti e metodi
La commissione dello studio ha contattato numerose Unità di Diabetologia su tutto il territorio italiano e ne ha selezionati 261, cioè circa un terzo del totale di quel- le presenti nel Paese, nelle quali venivano soddisfatti i
migliori criteri di qualità dei metodi di laboratorio.
Ogni unità doveva arruolare un campione da 50 a 100 pazienti con diabete di tipo 2, fra i soggetti normal- mente afferenti alla struttura, utilizzando liste di cam- pionamento randomizzato. I pazienti dovevano avere un’età compresa tra 35-70 anni e la diagnosi di diabe- te di tipo 2 (in base ai criteri WHO 1999) doveva risali- re ad almeno 6 mesi prima dell’inizio dello studio, che è stato condotto fra il novembre 2001 e il febbraio 2002. Il personale partecipante doveva compilare un modulo cartaceo per ogni soggetto arruolato, conte- nente informazioni circa la sua storia clinica, complica- zioni micro- o macrovascolari del diabete, condizioni cliniche e i risultati di un accurato esame obiettivo (BMI kg/m 2 ; circonferenza addominale; pressione arteriosa misurata secondo i criteri delle linee guida ISH/WHO).
Infine, sono stati raccolti campioni di sangue e urina per determinare FBG, HbA 1c , colesterolo totale e HDL, TG, creatinina plasmatica e microalbuminuria. I dosag- gi sono stati eseguiti presso i laboratori dei rispettivi centri.
Le complicanze cardiovascolari comprendevano una storia pregressa di infarto del miocardio, interventi di riperfusione/rivascolarizzazione coronarica o presen- za di angina. Le complicanze cerebrali includevano pregressi episodi di ictus o TIA, mentre le complican- ze vascolari periferiche includevano claudicatio inter- mittens, interventi di rivascolarizzazione agli arti infe- riori, ulcera, gangrena e amputazione. La presenza delle complicanze micro- e macrovascolari era basata su quanto riportato dai clinici partecipanti, non essendo prevista alcuna revisione centralizzata della documentazione clinica comprovante le specifiche complicanze.
I dati sono stati rivisti nella sede centrale per verificarne la completezza e, in caso di dati erronei o mancanti, ai ricercatori veniva richiesto di fornire o correggere il dato. La mancanza occasionale di un dato, per qualsia- si ragione, veniva considerata accettabile e segnalata come “non disponibile”.
Introduzione e scopo dello studio
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Maschi Femmine
% missing n = 6517 n = 5705
Età 59,0 ± 7,5 59,7 ± 7,2 0
BMI 28,7 ± 4,2 30,2 ± 5,6 1,1
2,5° percentile 22 21,2
25° percentile 25,8 26,3
50° percentile 28,1 29,4
75° percentile 30,9 33,3
97,5° percentile 38,5 43,4
Circonferenza vita (cm) 100,9 ± 12,1 98,9 ± 13,6 5,1
2,5° percentile 79 73
25° percentile 93 90
50° percentile 100 98
75° percentile 108 107
97,5° percentile 126 128
Durata del diabete (anni) 8,2 ± 7,4 8,8 ± 7,5 1,6
FBG (mg/dL) 167 ± 51 170 ± 54 0,5
2,5° percentile 93 95
25° percentile 131 132
50° percentile 156 158
75° percentile 188 195
97,5° percentile 292 306
HbA 1c 7,5 ± 1,6 7,7 ± 1,6 1,5
2,5° percentile 5,0 5,1
25° percentile 6,4 6,6
50° percentile 7,2 7,4
75° percentile 8,2 8,5
97,5° percentile 11,1 11,5
Pressione sistolica (mmHg) 139 ± 17 141 ± 18 4,0
2,5° percentile 110 110
25° percentile 127 130
50° percentile 138 140
75° percentile 150 152
97,5° percentile 178 180
Pressione diastolica (mmHg) 82 ± 9 82 ± 9 4,0
2,5° percentile 65 63
25° percentile 77 77
50° percentile 80 80
75° percentile 87 88
97,5° percentile 100 100
Colesterolo totale (mg/dL) 205 ± 41 213 ± 40 2,0
2,5° percentile 133 140
25° percentile 177 186
50° percentile 200 209
75° percentile 226 237
97,5° percentile 288 293
Maschi Femmine
% missing n = 6517 n = 5705
HDL (mg/dL) 46 ± 12 51 ± 13 6,2
2,5° percentile 28 31
25° percentile 39 42
50° percentile 45 49
75° percentile 53 58
97,5° percentile 74 80
LDL (mg/dL) 127 ± 35 133 ± 35 4,2
2,5° percentile 64 67
25° percentile 104 109
50° percentile 125 130
75° percentile 148 155
97,5° percentile 201 206
Trigliceridi (mg/dL) 161 ± 118 151 ± 83 2,5
2,5° percentile 53 54
25° percentile 97 99
50° percentile 133 134
75° percentile 181 179
97,5° percentile 330 307
Fumo 0,1
Sì 29 13
No 38 79
Ex 33 8
Ipertensione 50,9 62,6 0,1
Dislipidemia 43,7 48,0 0,2
Complicanze cardiovascolari 19,6 14,9 0,1 Complicanze cerebrovascolari 5,1 4,2 0,1 Complicanze vascolari periferiche 12,0 7,5 0,1
Retinopatia 21,4 22,9 8,0
Trattamenti per il diabete 0
Dieta 14,3 10,4
Solfoniluree 17,4 13,7
Metformina 17,2 19,4
Solfoniluree + metformina 31,3 32,4
Insulina 8,9 9,8
Insulina + ipoglicemizzanti orali 7,6 11,8
Altri 3,3 2,4
Tab. I. Caratteristiche dei pazienti in accordo al sesso.
I valori sono espressi come medie ± SD o percentuali L’accuratezza della procedura centrale di acquisizione
dati veniva determinata con il doppio inserimento di blocchi di dati casuali.
Otto Unità sono state scartate a posteriori per l’inade-
guatezza dei dati forniti. In tale modo, sono stati con-
siderati per l’analisi 253 Centri.
Metodi statistici
Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard (DS) mentre le variabili categori- che sono state riportate come percentuali.
Le caratteristiche dei pazienti in relazione al sesso sono state confrontate usando il t-test per dati non appaiati per le variabili continue; per le variabili categoriche è stato invece usato il test del χ 2 .
Le caratteristiche dei pazienti in relazione ai quartili di HbA 1c sono state confrontate utilizzando l’analisi della varianza a una via, in caso di variabili continue, e il test del χ 2 per trend lineari, in caso di variabili categoriche.
I correlati indipendenti dei valori di HbA 1c sono stati identificati tramite regressione lineare multipla, con selezione stepwise delle variabili. I risultati dell’analisi di regressione lineare sono stati espressi come parametri β con i loro relativi errori standard (SE). Il rischio di uno scarso controllo metabolico (HbA 1c ≥ 8,0%) in base al profilo lipidico è stato stimato con la regressione logi- stica multipla. Similmente, il rischio di elevati valori pressori sistolici e diastolici e il rischio di avere multiple alterazioni lipidiche in base ai quartili di HbA 1c sono stati stimati con l’analisi di regressione logistica multi- variata. I risultati sono espressi come Odds Ratio (OR) con i relativi intervalli di confidenza del 95% (95% IC).
Gli OR sono stati aggiustati per il medesimo insieme di covariate usate nell’analisi di regressione lineare. Tutte le analisi multivariate sono state eseguite separata- mente per maschi e femmine. Inoltre, il rischio di avere livelli lipidici insoddisfacenti è stato stimato separata- mente nei pazienti trattati o non trattati con farmaci ipolipemizzanti.
Risultati
In tutto sono stati arruolati 12.222 pazienti con diabe- te di tipo 2 [6.517 maschi (53%) e 5.705 femmine (47%)]. Le caratteristiche dei pazienti in base al sesso sono riportate nella tabella I.
Le donne hanno mostrato livelli più elevati di FBG, HbA 1c , pressione arteriosa, lipemia (in particolare cole- sterolo LDL), e una più lunga durata di malattia.
Inoltre, erano più frequentemente trattate con insuli- na, da sola o in associazione con antidiabetici orali.
La prevalenza dei fumatori è risultata più elevata tra i maschi, i quali erano anche più frequentemente affetti da complicanze diabetiche macrovascolari manifeste.
La proporzione dei pazienti con BMI ≥ 30 era del 33,3% tra i maschi e 45,9% delle femmine. Il 40,9%
dei maschi aveva una circonferenza addominale > 102 cm, mentre il 79% delle femmine aveva una circonfe-
renza > 88 cm. Un terzo dei pazienti (34,0%) aveva valori di HbA 1c ≥ 8,0% (31,5% tra i maschi e 36,9% tra le femmine). Più di due terzi dei pazienti (74,4%) aveva valori sistolici ≥ 130 mmHg e un terzo (33,2%) aveva valori diastolici ≥ 85 mmHg, senza differenze significa- tive tra i due sessi.
Tra i pazienti in terapia antipertensiva (54,6%), l’84,5% aveva una pressione sistolica ≥ 130 mmHg, mentre nei soggetti non trattati la percentuale era del 62,3%. La pressione diastolica era ≥ 85 mmHg nel 43,2% dei pazienti trattati e nel 21,2% di quelli non trattati. Nell’insieme, livelli pressori < 130/85 mmHg erano presenti nel 23,2% della popolazione (nel 13,7% della popolazione in terapia e nel 34,6% dei non trattati).
Più della metà della popolazione (56,6%) aveva un colesterolo totale ≥ 200 mg/dL (52,3% tra i maschi e 62,4% tra le femmine), mentre il 47% aveva valori di colesterolo LDL ≥ 130 mg/dL (43,9% tra i maschi e 53,5% tra le femmine). Valori di HDL < 40 mg/dL sono stati riscontrati nel 28,3% dei maschi, mentre il 52,6%
delle femmine presentava valori inferiori a 50 mg/dL.
Infine, valori di trigliceridi > 150 mg/dL sono stati osservati nel 41,2% dei pazienti (42,0% dei maschi e 40,4% delle femmine).
È stata osservata una relazione positiva in entrambi i sessi tra valori incrementali di HbA 1c e BMI medio, cir- conferenza addominale, valori pressori, colesterolo totale e trigliceridi, mentre una relazione inversa era presente con il colesterolo HDL (tab. II). Livelli più ele- vati di HbA 1c erano associati con una percentuale mag- giore di fumatori tra i maschi ma non tra le femmine.
Inoltre, livelli incrementali di HbA 1c erano anche asso- ciati con maggiori percentuali di dislipidemia e com- plicazioni micro- e macrovascolari (tab. III). I livelli di HbA 1c media aumentavano in entrambi i sessi in rela- zione diretta alla presenza di ipertensione arteriosa, obesità centrale e dislipidemia (fig. 1).
Applicando l’analisi di regressione lineare multipla, i livelli di HbA 1c nei maschi aumentavano parallelamen- te a colesterolo, trigliceridi, BMI e durata del diabete.
Inoltre, essi erano più alti nei pazienti trattati con insu- lina o terapia antidiabetica orale rispetto ai pazienti trattati con sola dieta, nei fumatori, nei pazienti con malattia cardiovascolare e ipertensione. I livelli di HbA 1c erano inversamente correlati all’età e al colesterolo HDL (tab. IV).
Nelle femmine era presente lo stesso tipo di andamen- to, a eccezione del BMI, del colesterolo HDL e del fumo, che non erano associati indipendentemente al controllo metabolico. I livelli di HbA 1c erano inoltre cor- relati alla circonferenza addominale e ai valori pressori sistolici (tab. IV).
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Tab. IIa. Caratteristiche dei pazienti in accordo al sesso e ai quartili di HbA 1c . I valori sono espressi come medie (SD)
HbA 1c Circonferenza Durata Pressione Pressione Colesterolo
quartili N Età BMI vita del diabete sistolica diastolica totale HDL Trigliceridi
Maschi
< 6,4 1557 58,6 (7,5) 28,6 (4,0) 100,4 (11,7) 6,0 (6,2) 137,3 (17,1) 81,2 (8,6) 198,7 (38,9) 47,7 (12,0) 139,0 (79,5) 6,4-7,2 1738 59,3 (7,4) 28,4 (4,2) 100,2 (11,6) 7,8 (7,1) 138,6 (17,1) 81,6 (8,6) 203,4 (37,1) 46,6 (11,2) 149,7 (82,3) 7,3-8,3 1626 59,3 (7,4) 28,6 (4,1) 101,1 (12,5) 9,3 (7,7) 139,4 (17,4) 81,8 (8,5) 205,1 (39,2) 45,7 (11,1) 163,8 (119)
> 8,3 1504 58,8 (7,6) 29,1 (4,5) 101,8 (12,3) 9,9 (7,7) 139,9 (17,5) 82,3 (9,0) 212,1 (48,2) 45,3 (12,2) 192,4 (169)
p linear trend 0,54 0,001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001 0,0001 0,0001 0,0001
Femmine
< 6,6 1397 59,1 (7,5) 29,8 (5,5) 97,4 (13,5) 6,0 (6,3) 137,7 (16,9) 81,4 (9,0) 209,7 (38,8) 52,0 (12,4) 132,8 (65,3) 6,6-7,4 1463 59,8 (7,0) 30,0 (5,7) 98,5 (13,6) 8,1 (6,9) 140,3 (17,2) 81,7 (8,6) 212,1 (39,4) 50,2 (12,2) 147,7 (73,4) 7,5-8,5 1365 60,0 (7,2) 30,1 (5,5) 99,4 (13,2) 10,0 (7,6) 142,4 (18,1) 82,3 (8,9) 212,6 (38,4) 50,7 (12,9) 152,7 (86,2)
> 8,5 1391 59,6 (7,1) 30,6 (5,6) 100,0 (13,8) 11,4 (8,0) 142,9 (18,3) 82,4 (8,8) 218,2 (42,3) 50,3 (12,6) 169,6 (97,5)
p linear trend 0,04 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001 0,0001 0,003 0,0001
Tab. IIb. Caratteristiche dei pazienti in accordo al sesso e ai quartili di HbA 1c . I valori sono espressi come medie (SD)
HbA 1c Circonferenza Durata Pressione Pressione Colesterolo
quartili N Età BMI vita del diabete sistolica diastolica totale HDL Trigliceridi
Maschi
≤ 6,5 1893 58,8 (7,5) 28,6 (4,0) 100,2 (11,6) 6,2 (6,3) 137,7 (17,1) 81,3 (8,7) 198,9 (38,9) 47,6 (11,8) 139,6 (79,4) 6,6-7,5 1909 59,2 (7,3) 28,4 (4,2) 100,4 (12,0) 8,2 (7,3) 139,1 (17,3) 81,5 (8,5) 203,7 (37,6) 46,3 (11,0) 151,5 (88,5) 7,6-8,5 1325 59,2 (7,3) 28,7 (4,2) 101,3 (12,5) 9,5 (7,7) 139,4 (17,3) 82,1 (8,6) 205,4 (39,4) 45,8 (11,7) 170,9 (12,6)
> 8,5 1298 58,7 (7,7) 29,1 (4,5) 101,8 (12,3) 9,9 (7,7) 139,7 (17,5) 82,2 (9,1) 212,7 (49,2) 45,0 (12,1) 212,7 (17,4)
p linear trend 0,78 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001 0,0001 0,0001 0,0001
Femmine
≤ 6,5 1397 59,1 (7,5) 29,8 (5,5) 97,4 (13,5) 6,0 (6,3) 137,7 (16,9) 81,4 (9,0) 209,7 (38,8) 52,0 (12,4) 132,8 (65,3) 6,6-7,5 1607 59,9 (7,0) 30,1 (5,7) 98,7 (13,6) 8,1 (6,9) 140,5 (17,5) 81,7 (8,7) 212,1 (39,1) 50,2 (12,2) 147,0 (73,9) 7,6-8,5 1221 60,0 (7,2) 30,1 (5,4) 99,3 (13,1) 10,1 (7,7) 142,4 (17,9) 82,3 (8,8) 212,6 (38,6) 50,8 (13,0) 154,2 (87,9)
> 8,5 1391 59,6 (7,1) 30,6 (5,6) 100,0 (13,8) 11,4 (8,0) 142,9 (18,3) 82,4 (8,8) 218,2 (42,3) 50,3 (12,6) 169,6 (97,5)
p linear trend 0,06 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001 0,0001 0,005 0,0001
Tab. III. Caratteristiche dei pazienti in accordo al sesso e ai quartili di HbA 1c . Le misure sono espresse come percentuali
HbA 1c Fumo Storia di Storia di CHD Complicanze Vasculopatia Retinopatia Trattamento: Trattamento:
(quartili) ipertensione dislipidemia cerebrovascolari periferica insulina insulina + agenti orali Maschi
< 6,4 27,0 50,0 38,2 15,4 4,4 7,4 14,6 4,0 1,9
6,4-7,2 27,6 50,3 41,8 18,0 4,5 11,3 20,9 7,1 4,0
7,3-8,3 30,1 50,2 43,5 21,2 5,7 13,5 27,6 10,4 9,6
> 8,3 33,0 53,3 51,3 23,9 5,8 16,6 30,3 14,2 15,2
χ c 2 trend 0,0001 0,09 0,0001 0,0001 0,03 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
Femmine
< 6,6 11,8 59,4 43,8 11,3 3,2 4,9 14,1 3,9 3,7
6,6-7,4 13,4 62,9 46,4 15,1 3,3 7,0 22,2 7,5 7,2
7,5-8,5 12,2 64,8 48,9 15,6 5,7 9,2 34,7 12,3 14,0
> 8,5 12,4 63,4 52,5 17,2 4,6 8,6 35,9 15,9 22,8
χ 2 trend 0,86 0,017 0,0001 0,0001 0,007 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
La presenza di alterazioni lipidiche era associata a livel- li di HbA 1c marcatamente più elevati, sia nei soggetti in terapia con ipolipemizzanti che non. Dopo aver corret- to i dati per tutte le altre covariate, la presenza conco- mitante di colesterolo totale ≥ 240 mg/dL, trigliceridi
≥ 200 mg/dL e colesterolo HDL < 35 mg/dL era asso- ciata a una probabilità 5 volte maggiore di avere una HbA 1c > 8,0% per i maschi (OR = 4,9; 95% IC 2,9-8,5) e una probabilità 7 volte maggiore per le femmine (OR = 7,0; 95% IC 3,1-16,1) (fig. 2).
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Tab. IV. Correlati di HbA 1c :
risultati della regressione lineare multipla con selezione stepwise di variabili
Covariate
Maschi Femmine
β β
standardizzato p standardizzato p
Età -0,03 0,018 -0,05 0,001
BMI 0,04 0,006 - -
Circonferenza vita - - 0,07 0,0001
Fumo (sì vs no/ex) 0,05 0,0001 - -
Durata del diabete 0,11 0,0001 0,15 0,0001 Trattamento del diabete
solo dieta cr cr
ipoglicemizzanti orali 0,16 0,0001 0,16 0,0001 insulina ± ipoglic. orali 0,25 0,0001 0,28 0,0001 Colesterolo totale 0,07 0,0001 0,06 0,0001
HDL -0,03 0,016 - -
Trigliceridi 0,12 0,0001 0,12 0,0001
Pressione sistolica - - 0,04 0,006
Ipertensione (sì vs no) -0,03 0,022 -0,03 0,04
CVD (sì vs no) 0,04 0,005 - -
cr = categoria di riferimento
Fig. 2. Valori medi di HBA 1c in accordo al profilo lipidico in pazienti trattati o non trattati con farmaci ipolipemizzanti.
Fig. 1. Valori medi di HbA 1c in accordo al numero dei componenti della sindrome metabolica (Criteri ATP III). Pressione arteriosa
≥ 130/85 mmHg o in trattamento antipertensivo, colesterolo HDL
< 40 mg/dL nei maschi e < 50 mg/dL nelle femmine, trigliceridi
≥ 150 mg/dL, circonferenza vita > 88 cm nelle femmine e > 102 cm nei maschi.
Numero dei componenti
Maschi Femmine 8,2
8 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6,8 6,6
9
8,5
8
7,5
7
6,5 HbA 1c HbA 1c
Pazienti non trattati con farmaci ipolipemizzanti Pazienti trattati con farmaci ipolipemizzanti
9
8,5
8
7,5
7
6,5 CT < 200 &
TG < 150 &
HDL > 40
CT ≥ 200 or TG ≥ 150 or HDL ≤ 40
CT ≥ 200 &
TG ≥ 150 &
HDL ≤ 40
CT ≥ 240 &
TG ≥ 200 &
HDL < 35
CT < 200 &
TG < 150 &
HDL > 40
CT ≥ 200 or TG ≥ 150 or HDL ≤ 40
CT ≥ 200 &
TG ≥ 150 &
HDL ≤ 40
CT ≥ 240 &
TG ≥ 200 &
HDL < 35 Maschi
Femmine
Infine, incrementi anche moderati nei livelli di HbA 1c
(HbA 1c > 7,5%) erano associati a un rischio significati- vamente aumentato di avere livelli pressori sistolici ≥ 160 mmHg nelle donne (OR = 1,40; 95% IC 1,09- 1,80), ma non negli uomini (OR = 1,21; 95% IC 0,96- 1,54). Non abbiamo riscontrato differenze statistica- mente significative tra i livelli maggiori di HbA 1c e i valo- ri pressori diastolici.
Discussione
Nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale Italiano, l’ampia rete di Unità Diabetologiche, dislocate princi- palmente negli ospedali pubblici, tratta circa l’80% di persone con diabete, mentre il restante 20% viene trattato esclusivamente dai Medici di Medicina Generale (8). I protocolli e gli standard di qualità di cura sono inoltre piuttosto omogenei in tutto il Paese.
Questa tipologia di assistenza favorisce l’esecuzione di studi epidemiologici e di valutazione della qualità del- l’assistenza (9, 10). L’Associazione Italiana Medici Diabetologi (AMD), una società scientifica con più di 2000 iscritti, ha già eseguito negli ultimi anni diverse indagini conoscitive sulla realtà assistenziale italiana (11, 12).
I risultati di questo studio sottolineano come solo una minoranza dei pazienti diabetici studiati raggiunga i target prefissati in termini di peso corporeo, pressione arteriosa, livelli lipidici o emoglobina glicata. Ciò vale in particolare per la popolazione femminile, nella quale abbiamo riscontrato un’ampia percentuale di soggetti obesi, con adiposità addominale, ipertensione arterio- sa, bassi livelli di HDL ed elevati livelli di HbA 1c .
Nel loro complesso, questi dati dimostrano l’assoluta necessità di mettere in atto strategie di intervento molto più aggressive, rivolte alla riduzione del rischio cardiovascolare globale. Sul versante metabolico, la stretta correlazione fra obesità e livelli di HbA 1c richiama l’attenzione sull’importanza degli interventi sugli stili di vita e sulla necessità di moltiplicare gli sforzi per ottene- re una riduzione del peso corporeo. L’alta percentuale di soggetti con valori di HbA 1c > 8,5%, oltre due terzi dei quali in trattamento con ipoglicemizzanti orali, sot- tolinea inoltre la necessità di un approccio terapeutico più aggressivo, attraverso l’uso di dosaggi più adeguati o l’introduzione di trattamenti addizionali.
Un discorso analogo si applica ai fattori di rischio car- diovascolare. La sostanziale proporzione di soggetti con elevati valori pressori, sia fra i pazienti considerati iper- tesi, sia fra quelli non considerati come tali, riflette pro- babilmente una generale attitudine a sottostimare il ruolo di questo importante fattore di rischio, come già
documentato in altri studi (13). Si ribadisce pertanto la necessità di un più precoce e più intensivo intervento terapeutico, che spesso richiede l’impiego di due o più farmaci antipertensivi per il raggiungimento dei target desiderati. A questo proposito, è interessante notare come in questo studio il 58% dei pazienti considerati ipertesi fosse in trattamento con un solo farmaco, men- tre solo il 9% assumesse più di due farmaci.
Per quanto riguarda il profilo lipidico, solamente la metà dei partecipanti con dislipidemia diagnosticata (45%) stava al momento ricevendo terapia ipolipemiz- zante (24,7%).
Questa situazione è già stata osservata in altri studi, nei quali i pazienti diabetici dislipidemici erano trattati per l’iperlipidemia in maniera anche minore rispetto ai soggetti non diabetici (14).
La forte correlazione documentata in questo studio fra alterazioni multiple del profilo lipidico e livelli di HbA 1c , sia fra i pazienti in trattamento ipolipemizzante sia fra quelli non trattati, pone inoltre il quesito se uno stretto controllo metabolico possa anche contribuire a migliorare i parametri lipidici e a rendere più efficace la terapia ipolipemizzante. Il disegno trasversale di questo studio, tuttavia, non permette di definire se uno scarso controllo glicemico possa limitare l’effetto degli ipolipemizzanti o se per caso entrino in gioco altri fattori (15).
Infine, un approccio globale al rischio cardiovascolare non può prescindere dagli interventi mirati alla cessa- zione del fumo. Da questo punto di vista, è particolar- mente allarmante il dato riguardante gli uomini, fra i quali quasi un terzo continua a fumare, nonostante l’e- levatissimo rischio cardiovascolare conferito dalla con- comitante presenza del diabete e degli altri fattori della sindrome metabolica. Tuttavia, l’esistenza di un’ulte- riore quota del 33% di ex fumatori potrebbe testimo- niare l’effettiva messa in atto di interventi educativi specifici.
In conclusione, lo studio SFIDA fornisce una chiara indicazione sulla necessità di orientare l’assistenza dia- betologica al controllo del rischio cardiovascolare glo- bale. Solo con una stretta applicazione delle linee guida esistenti e con un’attenzione molto maggiore al raggiungimento di adeguati target terapeutici sarà infatti possibile ridurre in modo sostanziale la morbilità e la mortalità legate alle complicanze macrovascolari e i costi legati alla malattia.
Ringraziamenti
Gli autori, a nome di tutti i ricercatori dello studio SFIDA, ringraziano la NEOPHARMED Italia SpA per il sostegno dato alla realizzazione dello studio.
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Corrispondenza a: Dott. Marco A. Comaschi, Dipartimento di Medicina Interna PO Genova Ponente, ASL 3 Genova, Ospedale “La Colletta”, Via del Giappone 3, 16011 Arenzano (GE)
e-mail: m.comaschi.usl3@libero.
Pervenuto in Redazione il 22/3/2004 – Accettato per la pub- blicazione il 20/10/2004
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