Prostata C 47

Prostata

Ilario Menchi, Francesca Resi, Paolo Innocenti, Roberto Carpi

La grande maggioranza delle patologie prostatiche, e in particolare l’iperplasia pro- statica benigna e il carcinoma, hanno naturale massima incidenza nell’età avanzata. I quadri di queste affezioni descritti nei normali testi di Diagnostica per Immagini sono dunque sostanzialmente analoghi anche nei soggetti geriatrici. È frequente tuttavia che l’età avanzata e le condizioni generali comportino un diverso atteggiamento nell’in- terpretazione dei quadri in immagini e nelle conseguenti scelte terapeutiche.

Pertanto, riportando in sintesi i quadri in Diagnostica per Immagini delle princi- pali patologie prostatiche, cercheremo di evidenziare i rilievi peculiari dell’età geriatrica e definirne gli atteggiamenti diagnostici quando diversi dai consueti.

Iperplasia prostatica benigna

L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è una malattia caratterizzata da ingrossamento della prostata che comporta sintomi delle basse vie urinarie (LUTS, lower urinary tract

Questa patologia, i cui primi sintomi appaiono normalmente nella quinta decade di vita, ha la massima espressione statistica nella sesta-settima decade. È dimostrato che oltre gli ottanta anni la ghiandola prostatica non tende più all’aumento volumetrico.

L’incremento nell’età avanzata dei disturbi disurici è in massima parte dovuto a scom- penso della dinamica vescicale [2-4].

I disturbi legati all’ipertrofia prostatica sono del tutto caratteristici e consentono di solito con il semplice esame clinico e la uroflussimetria di effettuare non solo la diagnosi ma anche di emettere un giudizio di gravità. Lo sgocciolamento e la cattiva qualità del mitto sono sintomi iniziali, la pollachiuria, la disuria e la nicturia indicano solitamen- te un maggior grado di ostruzione cervico-uretrale la cui gravità è correlata alla gravità del sintomo stesso (caratteristica la frequenza delle minzioni diurne e notturne), l’oc- correnza di episodi urosettici o di ritenzione acuta e la minzione per rigurgito sono indici di severità del quadro e della necessità di una sollecita valutazione chirurgica.

In ogni caso la Diagnostica per Immagini è indispensabile per fornire il corrispettivo morfologico dell’ostruzione cervico-uretrale clinicamente e flussimetricamente evi- dente e per definirne meglio la gravità [5-9].

La metodica per Immagini da utilizzare è l’ecografia sovrapubica che deve essere eseguita in ogni paziente con sintomi sospetti per IPB. L’ecografia con sonda endoret- tale è invece da riservare a quesiti particolari [10].

All’ecografia sovrapubica si richiede di valutare:

a) Il residuo dopo minzione. Convenzionalmente si considera patologico un residuo

postminzionale superiore a 50 cc. La valutazione del residuo dopo minzione, appa- rentemente semplice, è in realtà uno dei momenti più delicati dello studio dell’ostru- zione cervico-uretrale nel maschio. È noto che una eccessiva replezione preminzio- nale comporta svuotamento incompleto della vescica e quindi residuo spesso falsa- mente elevato. Questo è particolarmente vero nell’anziano, dove le alterazioni parafi- siologiche della dinamica della minzione, spesso indipendenti dal grado di ostruzio- ne, vengono esaltate dall’eccessiva replezione. In questi soggetti sarebbe opportuno iniziare l’esame ecografico senza preliminare carico idrico, limitandosi a chiedere, ove possibile, astensione dalla minzione nelle due ore precedenti l’esame stesso. In questo modo si è in grado di conoscere il residuo postminzionale più vicino al reale e quin- di di ottenere un dato molto importante alla gestione clinica del paziente ostruito. È chia- ro che se nell’esame così iniziato non si ottenesse un grado di replezione sufficiente a un buono studio della vescica, si dovrà procedere successivamente alla somministra- zione di graduali quantità di acqua fino a ottenere un seppur minimo desiderio di minzione.Altro accorgimento, apparentemente banale, ma spesso disatteso, è di chie- dere al paziente di urinare senza fretta, ripetendo nella circostanza dell’esame le pro- cedure che è solito mettere in atto nella consuetudine domiciliare (minzione in più tempi, minzione seduto ecc.). Queste devono essere riferite nel referto conclusivo.

b) Lo stato della parete vescicale. Frequentemente in soggetti “ostruiti” si riscontrano le

tipiche alterazioni della parete vescicale, note come vescica da “sforzo”, dovute all’i- pertrofia detrusoriale e allo sfiancamento dello strato muscolare che causa la forma- zione di pseudodiverticoli, intramurali negli stadi iniziali ed estroflessi, anche di cospi- cue dimensioni, negli stadi avanzati. Questi rilievi possono accompagnarsi a calcoli intravescicali e sono particolarmente frequenti nei soggetti geriatrici. Definire e descri- vere queste alterazioni è importante per la programmazione terapeutica e per la valu- tazione prognostica; infatti nei portatori di vescica da sforzo e ancor più di divertico- li è minore il recupero funzionale dopo adenomectomia. La presenza di vescica da sfor- zo, se di grado avanzato, può porre notevoli difficoltà nel rilievo o riconoscimento delle neoplasie uroteliali non infrequentemente concomitanti nei soggetti geriatrici. Si deve condurre un accurato esame ecografico, quando possibile, a diversi gradi di riempi- mento, studiando i sospetti aggetti endovescicali in tutti gli assi di scansione per defi- nirne la morfologia nodulare o a placca, caratteristica della neoplasia, da differenzia- re rispetto a “speroni”di ispessimento peridiverticolare o ispessimento diffuso tipici della vescica da sforzo. Nei casi dubbi risulta di aiuto la citologia urinaria (Fig. 1).

Fig. 1. Evidente ispessimento della parete vesci- cale per ipertrofia detrusoriale. In questi qua- dri è difficile il rilievo di contemporanee neo- plasie uroteliali. Presenza di catetere a perma- nenza (C )

c) Le dimensioni e la morfologia dell’adenoma prostatico. È intuitiva l’importanza di

definire le dimensioni della ghiandola prostatica. L’esplorazione rettale (ER), inda- gine semplice ed economica e comunque routinariamente eseguita in questo tipo di pazienti, sottostima notevolmente il volume prostatico in quanto è in grado di valutare esclusivamente la faccia posteriore della ghiandola. Il metodo migliore per valutare volume e morfologia prostatica è sicuramente l’ecografia transrettale (ETR).

Il disagio del paziente e gli elevati costi legati al tempo dell’esame e alla necessità di operatori esperti ne consigliano tuttavia l’impiego solo in casi selezionati. Infatti la semplice ecografia sovrapubica, che abbiamo detto doversi comunque eseguire in questi pazienti per valutare il residuo e lo stato della parete vescicale, è in grado di fornire informazioni accurate circa il volume della prostata e la sua morfologia. È dimostrato che la valutazione sovrapubica del volume prostatico con l’ecografia è ostacolata dall’ eccessiva replezione vescicale, da evitare comunque nello studio di que- sti pazienti. Difficile, inoltre, lo studio della prostata per via sovrapubica nei sog- getti obesi. Il calcolo del volume prostatico è normalmente eseguito attraverso le tre misure, latero-laterale e antero-posteriore in scansione il più possibile assiale, e il maggior asse sagittale, utilizzando gli algoritmi di calcolo presenti in tutte le appa- recchiature ecografiche che, volendo, sono in grado di effettuare la conversione volu- me-peso. È buona pratica misurare separatamente la porzione adenomatosa e descri- verne la morfologia. È infatti noto che i sintomi ostruttivi non sono correlati sem- plicemente al volume della prostata ma anche alla sua morfologia [11-14].

Grossi noduli di IPB originanti dalle due zone transizionali a dare adenoma biloba- to, magari di dimensioni cospicue ma totalmente intraprostatico, possono dare mino- ri sintomi di piccoli noduli a origine dalla zona periuretrale che aggettano in vesci- ca e con meccanismo a valvola ostruiscono l’imbuto minzionale (cosiddetto terzo lobo) (Figg. 2, 3).

La descrizione precisa della morfologia dell’adenoma è inoltre utile per la scelta del

Fig. 2. Ecografia sovrapubica. Adenoma prostatico trilobato con evidente terzo lobo subcorti- cale (frecce) a origine dalla porzione periuretrale

tipo di intervento chirurgico. Il piccolo o medio terzo lobo periuretrale viene soli- tamente rimosso per via transuretrale (TURP, trans uretral resection prostate) [15, 16].

Questo intervento, a minor morbilità e più conservativo, viene frequentemente preso in considerazione nei soggetti in età avanzata che, per patologie concomitanti, sono generalmente a maggior rischio operatorio.

La necessità di un preciso studio morfologico può rendere utile in alcuni di questi pazienti l’esecuzione di ecografia transrettale, che definisce in modo sicuramente miglio- re rispetto all’ecografia sovrapubica la morfologia dei noduli di IPB [17]. L’ecografia transrettale deve invece essere sempre eseguita nel sospetto, normalmente originato da alterazioni rilevate alla ER o da elevati valori dell’antigene prostatico specifico (PSA), di carcinoma prostatico [18-20].

Carcinoma prostatico

Il carcinoma prostatico è, nei paesi occidentali, il secondo tumore per frequenza nel sesso maschile.

L’incidenza di questo tumore è notevolmente aumentata in questi ultimi anni, in Ita- lia e nei paesi industrializzati in genere, in conseguenza dell’uso estensivo del dosaggio del PSA che ha comportato la diagnosi di un numero elevato di tumori nella fase pre- clinica. A questo non ha fatto riscontro, per ora almeno, una variazione della mortali- tà. Questo pone il dubbio che l’uso del PSA finisca per rilevare un numero elevato di tumori “latenti”, cioè destinati, in assenza di procedure di screening (il dosaggio del PSA), a non manifestarsi clinicamente nella vita [21, 22].

Del resto è ben documentata l’esistenza, in larghe serie di autopsie in pazienti tra 60 e 80 anni morti per altre cause, di oltre il 30% di carcinomi “latenti”.

Il forte rischio della “sovradiagnosi” da un lato e la constatazione che comunque questa neoplasia costituisce la seconda causa di morte nel maschio dall’altro, identifi- cano la diagnosi di carcinoma prostatico come uno dei problemi più ardui e contro- versi dell’oncologia moderna.

Questo è particolarmente vero nel paziente geriatrico in cui una eccessiva aggressi- vità diagnostica aumenta, rispetto al soggetto giovane, il rischio di accertare una note- vole quantità di tumori latenti che la ridotta aspettativa di vita non renderebbe mai cli- nicamente evidenti [23, 24].

Fig. 3. Ecografia sovrapubica. Adenoma pro- statico bilobato intraprostatico (frecce)

Diagnosi

Al momento della diagnosi la maggior parte delle neoplasie prostatiche è clinicamen- te asintomatica. Il sospetto diagnostico, infatti, viene il più delle volte posto in seguito a visita urologica eseguita per disturbi legati alla concomitante iperplasia prostatica o al dosaggio del PSA eseguito per prevenzione secondaria.

Nei soggetti geriatrici senza storia di disturbi da IPB o già sottoposti ad adenomec- tomia e non sottoposti a dosaggio routinario del PSA il carcinoma prostatico può esse- re diagnosticato nella fase sintomatica e dunque notevolmente avanzata.

La sintomatologia locale è dominata da disuria e stranguria ingravescente dovuta all’estensione della malattia al trigono vescicale che può provocare ematuria e dolori addominali tipo colica da uropatia ostruttiva alta, conseguente a interessamento degli osti ureterali [10].

Una parte di questi pazienti giunge all’osservazione clinica per anuria ostruttiva e insufficienza renale acuta correlata. La semplice esplorazione rettale conduce in questi casi alla corretta diagnosi. L’ecografia renale individua la idroureteronefrosi conse- guente all’infiltrazione trigonale o da compressione linfonodale e ha il compito di gui- dare il posizionamento, spesso in urgenza, della derivazione pielostomica.

Una parte di questi pazienti presenta come sintomo di esordio il dolore scheletrico da metastatizzazione ossea.

La maggiore attenzione sanitaria cui, attualmente, sono sottoposti i soggetti in età anche molto avanzata, rende questi quadri di esordio sempre più rari, per cui la dia- gnostica del carcinoma prostatico nell’anziano ricalca gli algoritmi normalmente uti- lizzati nel soggetto più giovane.

Il sospetto di carcinoma prostatico si pone in base a:

- dosaggio del PSA;

- esplorazione rettale;

- ecografia transrettale.

La diagnosi è sempre istologica e si ottiene con la agobiopsia ecoguidata [25].

L’esplorazione rettale dovrebbe costituire sempre il primo approccio diagnostico al paziente che presenti sintomatologia prostatica.Con l’ER si possono ovviamente apprezzare alterazioni soltanto della porzione posteriore della prostata che, secondo l’anatomia zona- le di Mc Neal, corrisponde alla gran parte della porzione periferica dove è localizzato circa il 70% dei tumori prostatici. L’ER ha il notevole limite di essere fortemente operatore-dipen- dente e di essere, anche in mani esperte, poco specifica anche se molto sensibile [26, 27].

Il PSA è ritenuto un marcatore fondamentale nella diagnosi di carcinoma prostati- co. Tuttavia, se non vi è dubbio che valori molto elevati di PSA (sopra i 20 ng/ml) siano indicativi di pressoché certa neoplasia prostatica, l’interpretazione dei valori interme- di crea notevoli problemi nei criteri decisionali.

I problemi sono legati al metodo, non sempre standardizzato, al valore soglia (recen- temente la letteratura nordamericana ha abbassato il valore soglia che indica il prelie- vo bioptico da 4 ng/ml a 2,5 ng/ml), alla grande incidenza di valori compresi tra 4 e 10, con conseguente elevato numero di biopsie.

Sono stati pertanto proposti nel tempo molti metodi per aumentare l’efficienza dia- gnostica del marcatore; i più significativi sono:

– PSA-density che esprime il rapporto tra il PSA e il volume della prostata misurato eco-

graficamente e che consentirebbe di considerare normali valori di PSA tra 4 e 10 in relazione all’aumento del volume prostatico;

– rapporto tra PSA libero e totale, alto nell’iperplasia e basso nel carcinoma; da utilizzare soltanto per valori di PSA totale compresi tra 4 e 20;

– PSA-velocity che considera, oltre al valore assoluto del PSA totale, il suo incremen- to nel tempo. Un tasso di incremento costante nel tempo (20% annuo) sembra indi- cativo di carcinoma;

– PSA-age. Basandosi sul rilievo che il PSA è più elevato nei soggetti più anziani pro- pone intervalli di riferimento aggiustati per età, con l’obbiettivo di aumentarne la spe- cificità nei soggetti anziani.

Tra questi, il più affidabile è indubbiamente il PSA-velocity, mentre il PSA correlato all’età può risultare molto utile a diminuire l’aggressività diagnostica nei soggetti anzia- ni [28-33].

L’ecografia transrettale (ETR) ha complessivamente una bassa sensibilità e specifi- cità nel rilievo della neoplasia prostatica.

La recente letteratura dimostra come l’ETR sia in grado di evidenziare la neoplasia pro- statica in percentuale non superiore al 50% dei casi. Una buona parte di questi, inoltre, ha un rilievo all’esplorazione rettale o presenta un PSA alterato.A questo si deve aggiungere che circa il 40% delle alterazioni considerate caratteristiche per neoplasia ,cioè il nodulo o la plac- ca ipoecogena, sono in realtà sostenute da alterazioni non neoplastiche [34, 35] (Fig. 4-6).

Fig. 4. Ecografia prostatica lineare (a) e trasversale (b). Evidente nodulo prostatico ipoecogeno carat- teristico di carcinoma (freccia)

a b

Fig. 5. Ecografia transrettale (ETR) lineare: evidente lesione ipoecogena a placca (frecce) da car- cinoma prostatico che interessa le vescicole seminali

Per questi motivi l’ETR è attualmente da considerare un esame di secondo livello, da porre cioè in atto quando ER o PSA risultino sospetti.

L’ETR è da ritenersi indispensabile per guidare la biopsia.

La metodica per immagini che ha maggiore accuratezza nel rilievo di neoplasia prostatica è indubbiamente la risonanza magnetica (RM) condotta con bobina endorettale o con bobine phased-array ed eventualmente associata a spettroscopia. I recenti dati della lette- ratura riportano accuratezza, nella diagnosi di neoplasia, compresa tra l’80 e il 90% [36, 37].

La neoplasia prostatica appare all’esame RM come nodulo a bassa intensità di segna- le nelle scansioni fortemente pesate in T2 (Fig. 7).

La spettroscopia, utilizzando colina e citrato, aumenta l’accuratezza globale dell’esame standard nel rilevo di lesione; recenti studi propongono l’utilizzo di colina, creatina, lisina in grado di aumentare ulteriormente l’accuratezza della metodica.

La scarsa disponibilità di apparecchiature idonee, in particolare per la spettrosco- pia che, come è noto, necessita delle alte intensità di campo nonché di operatori dedi- cati (si è dimostrata una notevole differenza di risultati nella lettura tra radiourologi e radiologi generalisti), non ne rendono tuttavia, almeno per ora, opportuna l’introduzione nel percorso diagnostico.

Se ne propone, da parte della letteratura di questi ultimi anni, l’eventuale impiego ai fini diagnostici in soggetti giovani con PSA alterato, ER ed ETR negative e ripetute biopsie sistematiche negative prima di rebiopsia [38, 39].

Fig. 6. Ecografia transrettale lineare: deforma- zione dei profili ghiandolari (freccia) per carci- noma prostatico isoecogeno. Il reperto era bene evidente all’esplorazione rettale

Fig. 7. Risonanza magnetica (RM), scansione assiale,T2 pesata, condotta con bobina endo- rettale. Lamina ipointensa basale destra (frec- ce) suggestiva di carcinoma prostatico. Coesi- ste adenoma bilobato centrale

La biopsia prostatica è indispensabile per la diagnosi e deve dunque essere esegui- ta in tutti i casi in cui ER o PSA indichino il sospetto di neoplasia. La non buona accu- ratezza dell’ecografia nel rilievo di lesione non permette di inserire con sicurezza la lesione ecografica a PSA ed ER negative tra le sicure indicazioni alla biopsia. La con- comitanza di alterazione ecografica con il dato dell’esplorazione rettale o del PSA indi- ca il prelievo mirato sulla lesione, in aggiunta ai prelievi randomizzati ritenuti comun- que indispensabili per aumentare la detection rate e rendere più affidabile la valuta- zione anatomo-patologica del grado di differenziazione. Deve essere usato un tipo di ago che consenta il prelievo istologico, con calibro non inferiore ai 18 G [40-42].

Il numero di prelievi suggerito in letteratura varia tra un minimo di 6 a un massimo di 18. Nella nostra esperienza utilizziamo uno schema che prevede un minimo di 8 e un massimo di 12 prelievi eseguiti con tecnica randomizzata; a questi vanno aggiunti gli eventuali prelievi mirati quando si evidenzi una lesione focale [43].

Nei soggetti anziani è opportuno limitare il numero dei prelievi. Esistono alcuni nomogrammi che suggeriscono la scalare riduzione dei prelievi in maniera diretta- mente proporzionale all’età del paziente e inversamente al volume della prostata.

È possibile raggiungere la prostata introducendo l’ago per via transperineale o per via transrettale; non esiste un vero e proprio motivo per preferire l’una o l’altra soluzione se non la confidenza dell’operatore nella tecnica prescelta. Con buona esperienza di entrambe le tecniche noi preferiamo, solitamente, la via transperineale in quanto esen- te dalle complicanze settiche talora presenti nella via transrettale per contaminazione del tessuto prostatico dai microrganismi fecali.

La diagnosi nel paziente in età avanzata

Nel soggetto anziano i criteri decisionali devono essere guidati dall’attenta valutazione delle condizioni del paziente e delle patologie concomitanti e relative terapie attuate. Non è probabilmente sensato attuare un algoritmo rigidamente precostituito, seppure aggiu- stato per fascia di età. Non esistono attualmente in letteratura sufficienti evidenze che inducano a raccomandazioni di livello significativo. In linea generale si possono propor- re i seguenti criteri, che, è bene precisare, sono basati sull’esperienza personale e sulla conoscenza della Letteratura anche se non supportata da livelli di evidenza significativa:

– devono essere le condizioni generali del paziente, più che l’età, a ispirare ogni crite- rio decisionale che deve essere dunque “personalizzato” in relazione alla aspettativa di vita e alla qualità di questa;

– il prelievo bioptico deve essere sempre eseguito nel caso di lesione fortemente sospet- ta all’esplorazione rettale, indipendentemente dai valori di PSA. Si possono limita- re i prelievi privilegiando la zona sospetta ed evitando quelli randomizzati;

– si deve eseguire il prelievo bioptico per valori di PSA superiori a 20 ngr/ml anche in assenza di rilievo all’ER, limitandone il numero a un massimo di 8. In caso di esame istologico negativo si può proporre la vigile attesa monitorizzando i valori del PSA nel tempo (PSA-velocity), con l’eccezione di evidenti metastasi ossee che impongo- no comunque la ripetizione del prelievo;

– in presenza di alterazione ecografica sospetta si esegue prelievo mirato sulle lesio- ne solo per valori di PSA superiori a 20 ngr/ml;

– non vi è forse spazio, in questi pazienti, all’utilizzo della RM per scopi diagnostici.

Stadiazione

La corretta stadiazione è importante per la prognosi e per stabilire la migliore strate- gia terapeutica (la stadiazione del carcinoma prostatico secondo il sistema TNM è ripor- tata nella Tabella 1).

Le diverse opzioni terapeutiche del carcinoma prostatico tengono conto in prima istanza dell’aspettativa di vita del paziente. Secondo i protocolli in atto si dovrebbe proporre la chirurgia radicale a chi si riconosca una aspettativa di vita di almeno 15 anni. Per questo il carcinoma prostatico diagnosticato nell’età avanzata normal- mente non necessita della diagnostica per immagini per scopi di stadiazione. Attual- mente, infatti, si preferisce programmare la scelta terapeutica in base a un algoritmo piuttosto semplice che si basa sul dato statistico che lo stadio patologico è correla- bile al valore del PSA e al grado di differenziazione ottenuto con biopsia sistemati- ca [44-46].

Tabella 1. Classificazione TNM (tumor, node and metastases) del carcinoma prostatico (UICC 2002)

Tumore primitivo (T)

TX Il tumore primitivo non può essere definito T0 Nessun segno del tumore primitivo

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini

T1a Tumore scoperto casualmente nel 5% o meno del tessuto asportato T1b Tumore scoperto casualmente in più del 5% del tessuto asportato T1c Tumore diagnosticato mediante agobiopsia (es. a causa del PSA elevato) T2 Tumore limitato alla prostata

T2a Tumore che interessa la metà o meno di un lobo

T2b Tumore che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi T2c Tumore che interessa entrambi i lobi

T3 Tumore che si estende attraverso la capsula prostatica T3a Estensione extraprostatica (mono- o bilaterale) T3b Tumore che invade la/e vescichetta/e seminale/i

T4 Tumore fisso che invade strutture adiacenti oltre alle vescichette seminali: collo della vescica, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica.

Linfonodi regionali (N)

NX I linfonodi regionali non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali

N1 Metastasi in linfonodo(i) regionale(i) Metastasi a distanza (M)

MX La presenza di metastasi a distanza non può essere accertata M0 Non metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza

M1a Metastasi in linfonodo(i) extraregionale(i) M1b Metastasi ossee

M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee

Questo algoritmo nella maggior parte dei casi appare in grado di fornire le infor- mazioni necessarie a una ragionata e consapevole scelta terapeutica. La diagnostica per immagini, che ha ottime potenzialità nella stadiazione, viene riservata a quei casi in cui l’algoritmo di stadiazione probabilistica non fornisca sufficienti indicazioni per confermare o escludere la chirurgia radicale o la brachiterapia. I soggetti in età avan- zata non fanno dunque normalmente parte di questi casi.

Il progressivo notevole miglioramento delle condizioni e qualità di vita nell’età avan- zata inducono tuttavia a proporre non infrequentemente la soluzione chirurgica a que- sti soggetti. È dunque probabilmente opportuno, in casi selezionati, l’utilizzo della dia- gnostica per immagini a scopo stadiante anche nei soggetti geriatrici in quanto a mag- gior rischio chirurgico.

L’ecografia è stata proposta negli anni passati come metodica potenzialmente in grado di definire lo stadio del carcinoma prostatico. L’incapacità dell’ecografia a indi- viduare la capsula anatomica ha fatto proporre segni di penetrazione capsulare legati alle dimensioni della lesione ipoecogena percepibile e al bulging e, come segni di inte- ressamento vescicolare, l’asimmetria delle vescicole stesse e obliterazione dello spazio vescico-vescicolare. Molteplici studi dei successivi anni hanno definito che l’ecografia non è metodica affidabile per determinare la stadiazione locale del carcinoma prosta- tico [44, 45].

La RM, secondo i dati della letteratura recente, ha buona accuratezza nella defini- zione dello stadio locale, in particolare nella valutazione dell’interessamento delle vesci- cole seminali.

I risultati migliori si ottengono con l’utilizzo di bobina endorettale o phased-array con ulteriore incremento diagnostico dall’uso combinato della spettroscopia con coli- na. Se comparata con ecografia e tomografia computerizzata [46], la RM risulta di gran lunga il miglior metodo per definire l’estensione del tumore a uno (T1) o a entrambi i lobi (T2) prostatici e l’interessamento delle vescicole seminali (T3) o delle strutture adiacenti (T4). La letteratura riporta tuttavia una grande variabilità (50-92%) nell’ac- curatezza dello stadio locale con RM. Studi recenti hanno dimostrato che l’accuratez- za della metodica è fortemente dipendente dall’esperienza del lettore. L’uso combina- to della spettroscopia sembra ridurre la variabilità tra i lettori. I segni principali da ricercare per la diagnosi di estensione extracapsulare sono l’asimmetria del fascio neu- rovascolare, l’asimmetria dei contorni della ghiandola, i margini speculari e irregolari della lesione, l’obliterazione dell’angolo retroprostatico [47, 48] (Figg. 8, 9).

Fig. 8. RM, scansione T2 pesata, condotta con bobina endorettale. Nodulo ipointenso peri- ferico sinistro con margini sfrangiati da evi- dente diffusione extracapsulare (frecce)

I segni invece di interessamento vescicolare sono l’ispessimento focale della parete vescicolare se in continuità con il tumore, focalità ipointensa all’interno della vescico- la seminale nelle forme iniziali, sostituzione della normale struttura vescicolare da parte di lamina o nodulo ipointenso nelle forme avanzate [49].

Follow-up

Il monitoraggio del carcinoma prostatico è in tutti i soggetti, indipendentemente dal- l’età, affidato al dosaggio del PSA. Solo quando l’innalzamento del PSA indica una ripre- sa biochimica di malattia è giustificato il ricorso alla diagnostica per immagini [50].

In questo ambito giocano un ruolo importante la scintigrafia ossea, per definire la presenza di metastasi, e l’ecografia addominale, non soltanto per cercare la progres- sione locale, ma anche per lo studio della via urinaria alla ricerca di iniziale dilatazio- ne della via escretrice per interessamento ureterale o linfonodale. Nei pazienti geriatrici, solitamente in terapia farmacologica, difficilmente è giustificato il ricorso ad altre meto- diche di immagine cui si ricorre quando, a fronte di una ripresa biochimica, si debba dis- criminare tra ripresa locale e a distanza.

Fig. 9. RM, acquisizione sagittale,T2 pesata, con bobina endorettale. Lesione ipointensa da car- cinoma (C) con piccola lamina ipointensa (frec- cia) che interessa la vescicola seminale omo- laterale (stadio T3)

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