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Deiscenza della sutura della parete addominale
MOSHESCHEIN
L’intestino fuoriesce perché non avete chiuso accuratamente l’addome o perché non c’è più posto all’interno...
Può capitare che, visitando un paziente sottoposto ad una laparotomia per occlusione intestinale 5 giorni prima, troviate le garze imbibite di un liquido rosa chiaro.
“Cambia più spesso la medicazione” borbottate al medico interno. Il giorno dopo, mentre siete a pranzo, siete chiamati in reparto dalla caposala: “Dottore, l’in- testino del sig. Hirsch è sparpagliato per tutto il letto. Per favore venga subito…”.
Una situazione davvero imbarazzante.
Definizioni
Una deiscenza della sutura della parete addominale può essere completa o parziale: quest’ultima è senza dubbio l’evenienza più frequente.
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Deiscenza parziale (occulta, latente): è la separazione dei margini della fascia muscolare della ferita senza eviscerazione o esposizione completa dei visceri sotto- stanti. Si manifesta di solito qualche giorno dopo l’intervento chirurgico con filtra- zione di liquido peritoneale siero-ematico dalla ferita. Quando i margini della feri- ta sono separati o se, come frequentemente accade, è presente una infezione, pos- sono essere visibili la fascia, i punti sulla fascia muscolare allentati e a volte anche un’ansa intestinale ricoperta di fibrina.–
Deiscenza completa: è una diastasi completa dei margini della cute e della fascia muscolare. Le anse intestinali, se non sono adese le une alle altre da aderen- ze, possono eviscerarsi e “sparpagliarsi”.Eziologia
Fattori multipli locali, sistemici e meccanici possono contribuire all’instau- rarsi di una deiscenza di ferita addominale: ileo, distensione, infezione profonda della ferita, patologia polmonare, instabilità emodinamica, stomia nella via di accesso all’addome (incisione chirurgica), età >65 anni, ipoalbuminemia, infe- zione sistemica, obesità, uremia, tumori maligni, ascite, terapia con steroidi e 1 • General Philosophy
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ipertensione. Questi fattori compromettono la cicatrizzazione o aumentano la pressione intra-addominale: tutti i pazienti con deiscenza della ferita presentano uno o più di questi fattori. La deiscenza, sia essa completa o parziale, si associa ad un alto tasso di mortalità. Secondo l’opinione più comune, la deiscenza è soltan- to il marker di fattori locali e sistemici di base e perciò non è direttamente respon- sabile delle percentuali di morbilità e di mortalità.Tuttavia, come vedrete di seguito, il trattamento di una deiscenza influisce sull’esito.
Come prevenire una deiscenza?
È possibile prevenire una deiscenza:
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Optando per una incisione “adeguata” (●❯Cap. 10)–
Chiudendo “correttamente” la parete addominale (●❯Cap. 38)–
Non chiudendo un addome che dovrebbe essere lasciato aperto (●❯Capp. 36 e 46) Generalmente, risulta che le incisioni verticali, specie quelle sulla linea mediana, siano associate a un rischio maggiore di deiscenza rispetto a quelle tra- sversali. In termini meccanici, esistono 3 cause principali di deiscenza: cedimen- to della sutura, scivolamento di un nodo o lacerazione dei tessuti (il punto di sutura taglia i tessuti). Quest’ultima evenienza è quella che si verifica più di fre- quente. Per favore, rileggete il ●❯Cap. 38 per imprimervi nel cervello come una cor- retta chiusura addominale possa prevenire una deiscenza della parete. E ricordate:è meglio lasciare aperto un addome che con molta probabilità potrebbe “scoppia- re”(vedi ●❯Capp. 36 e 46).
Nota: Per evitare un aumento della pressione intra-addominale ed una suc- cessiva deiscenza della fascia muscolare, potete evitare di suturare la fascia, limi- tandovi a chiudere soltanto la cute. Questo è ciò che facciamo noi in certe situa- zioni ad alto rischio dopo, ad esempio, una laparotomia per ischemia intestinale o un’occlusione intestinale causata da un laparocele complesso. Suturiamo il tessuto sottocutaneo con dei grossi punti riassorbibili e la cute con del nylon 2-0, che vie- ne lasciato in sede per almeno 2 settimane.Un laparocele “programmato” è più tol- lerabile di una deiscenza della fascia muscolare!
Trattamento
Nei testi di chirurgia “di riferimento” è consigliato eseguire una chiusura immediata della deiscenza. Ad esempio nel libro di Schwartz leggiamo che: “se il paziente è in grado di tollerare l’intervento, è indicato eseguire una revisione chirurgica secondaria”. Tuttavia... non è specificato quale tipo di paziente “non è in grado di tollerare l’intervento”. Secondo le linee guida pubblicate dall’American College of Surgeons: “se una deiscenza è significativa conviene con un intervento chirurgico richiudere immediatamente la ferita”. Un testo sul- le complicanze in chirurgia suggerisce che: “quando le garze sono imbevute di Moshe Schein
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liquido rosa-salmone... quando un difetto della fascia muscolare o un’ansa inte- stinale sono palpabili sotto la cute... è necessario posizionare una fascia di con- tenzione e portare subito il paziente in sala operatoria”. Inoltre: “se non si riesce a riparare la deiscenza si avrà una eviscerazione nella maggior parte dei casi…
una ri-sutura, invece, avrà sicuramente successo”. In un altro testo di chirurgia generale di recente pubblicazione è puntualizzato che: “una deiscenza della feri- ta addominale è indubbiamente una urgenza chirurgica” che richiede la ri-sutu- ra della fascia (●❯Fig. 47.1).
In base alle linee guida appena menzionate, il paziente è riportato in sala operatoria, dove l’addome viene richiuso con “suture di ritenzione” (vedi ●❯Cap.
38). Allora, perché la mortalità è così alta? Molti ritengono ancora che: “attual- mente, la maggior parte dei decessi associati a deiscenza è il risultato di una patologia primitiva in atto piuttosto che l’esito diretto di questa complicanza”.
Tuttavia, esistono numerosi dati che ci rammentano che questa ipotesi è falsa.
Sembra, invece, che il trattamento “raccomandato” di una deiscenza, ovvero la ri-sutura, svolga un ruolo significativo nell’M&M (mortalità e morbilità) asso- ciate.
Riteniamo che reinserire forzatamente l’intestino disteso in una cavità di dimensioni limitate, possa uccidere il paziente. Il fattore letale che determina una elevata percentuale di mortalità non è tanto la deiscenza, quanto l’intervento di riparazione, che determina ipertensione intra-addominale che, a sua volta, si riper- cuote negativamente sull’apparato cardiovascolare, respiratorio, renale e sulle fun- zioni intestinali, con conseguente MOF ed exitus del paziente (●❯Cap. 36).
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Fig. 47.1. “Dotto’, tiri più forte!”
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Approccio consigliato per trattare una deiscenza
Invece di “spingere” i visceri fuoriusciti nello spazio limitato della cavità addo- minale, siate selettivi ed usate i seguenti criteri di giudizio:
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Una deiscenza completa richiede un reintervento per ridurre il contenuto addominale eviscerato. Non potete lasciare l’intestino nel letto del paziente. Potete tentare di richiudere la fascia quando all’origine della deiscenza vi è una chiusura di parete con tecnica scorretta o il cedimento della sutura e quando le circostanze locali lo permettono – ma solo se è possibile avvicinare i bordi della fascia, senza esercitare una eccessiva tensione. Se non è possibile, lasciate l’addome tempora- neamente aperto, usando uno dei dispositivi di chiusura addominale temporanea (TAC) descritti nel ●❯Cap. 46. Personalmente, evitiamo di richiudere l’addome anche quando la parete addominale è fragile o quando permane la causa dell’evi- scerazione – una infezione intra-addominale persistente. Qual è l’utilità di richiu- dere l’addome se sono ancora presenti i fattori che hanno determinato l’evisce- razione?–
Una deiscenza parziale può invece essere trattata in maniera conservativa.Molti chirurghi si sentono obbligati a riportare il paziente in sala operatoria e a ri- suturare la fascia. Ma che fretta c’è? Nella nostra esperienza non solo questo è inu- tile ma può anche complicare le cose. Il decorso naturale di una ferita andata incon- tro ad una deiscenza parziale è di guarire per seconda intenzione, con o senza la for- mazione di un laparocele. Suturare nuovamente una ferita così fragile in un pazien- te compromesso comporta il rischio aggiuntivo di un’anestesia e di una nuova esplorazione addominale senza però prevenire un eventuale laparocele.
Quest’ultimo, se sintomatico, può sempre essere riparato in elezione, successiva- mente. Se l’intestino è parzialmente esposto, dobbiamo avvicinare i margini della cute per ricoprirlo. Altrimenti, la ferita deve essere trattata come ogni altra ferita aperta (●❯Cap. 49) fino a completa guarigione.
Riassumendo: considerate la deiscenza un sintomo piuttosto che una malat- tia. Intervenite chirurgicamente su una deiscenza completa con eviscerazione; sutu- rate la fascia o usate un dispositivo TAC, selettivamente. È meglio trattare conser- vativamente la maggior parte delle deiscenze parziali.
Generalmente, la deiscenza di una sutura di parete addominale rappresenta una decompressione spontanea di un’ipertensione intra-addominale, perciò la potremmo addirittura definire una complicanza “che reca giovamento”.
Moshe Schein
