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Allegato 1) domanda di partecipazione

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Academic year: 2022

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(1)

Allegato 1) domanda di partecipazione

Alla Direzione Regionale INAIL per il Lazio

via Nomentana, 74 00161 Roma (RM)

lazio@postacert.inail.it

PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI N. 5 INCARICHI di COLLABORAZIONE AUTONOMA ESTERNA (ex art. 7 decreto legislativo del 30 marzo 2001, n. 165) A PROFESSIONISTI ODONTOIATRI PER PRESTAZIONI A FAVORE DEGLI INFORTUNATI E TECNOPATICI ASSISTITI DALLE SEDI INAIL DEL LAZIO

(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)

Il sottoscritto _________________________________________________________

nato a _____________________________________________il_________________

residente in Via __________________________________________________ n. ___

Comune di ___________________________________ Provincia di _____ CAP_____

nella qualità di ________________________________________________________

con studio (o sede legale) in Via __________________________________________

del Comune di __________________________________Provincia di ____________

Codice fiscale ________________________Partita Iva n. _____________________

DICHIARA

di voler partecipare alla selezione comparativa per il conferimento dell’incarico di

“ODONTOIATRA” nella qualità di (barrare l’ipotesi che ricorre):

(2)

□ persona fisica

□ persona giuridica

(solo nel caso di persona giuridica)

Partecipando nella qualità di rappresentante legale di persona giuridica, il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di “ODONTOIATRA” è il dott.

__________________________________________.

In fede: _______________ ___________________________________

(data) (firma)

Si allega alla presente:

□ Dichiarazione unica

□ Curriculum vitae in formato europeo

□ Dichiarazione per affidamento incarico

□ Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità

□ Patto d’integrità

□ Dichiarazione antimafia

Altro:

________________________________________________________________

In fede: _______________ ___________________________________

(data) (firma)

Riferimenti

Documenti correlati

di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,

_____ incarichi a professionisti medici odontoiatri, ai sensi del T.U. in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 445/2000) e della decadenza dai

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso

2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso

Partecipando nella qualità di rappresentante legale di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di “ODONTOIATRA” è

a) attestazione di regolare esecuzione da parte della Sede INAIL competente;.. b) presentazione di regolare fattura, in modalità elettronica come di seguito specificato,

PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI di COLLABORAZIONE (ex art. 165) A PROFESSIONISTI ODONTOIATRI PER PRESTAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 445), e della decadenza